En psicología y neurociencia , la disfunción ejecutiva , o déficit de la función ejecutiva , es una alteración de la eficacia de las funciones ejecutivas , que es un grupo de procesos cognitivos que regulan, controlan y gestionan otros procesos cognitivos. [1] La disfunción ejecutiva puede referirse tanto a déficits neurocognitivos como a síntomas conductuales . Está implicada en numerosas psicopatologías y trastornos mentales , así como en cambios a corto y largo plazo en el control ejecutivo no clínico. La disfunción ejecutiva es el mecanismo subyacente a la parálisis del TDAH , [2] y en un contexto más amplio, puede abarcar otras dificultades cognitivas como la planificación, la organización, el inicio de tareas y la regulación de las emociones. Es una característica central del TDAH y puede dilucidar muchos otros síntomas reconocidos. [3]
El funcionamiento ejecutivo es un concepto teórico que representa un dominio de procesos cognitivos que regulan, controlan y gestionan otros procesos cognitivos. El funcionamiento ejecutivo no es un concepto unitario; es una descripción amplia del conjunto de procesos involucrados en ciertas áreas del control cognitivo y conductual. [1] Los procesos ejecutivos son parte integral de la función cerebral superior , particularmente en las áreas de formación de objetivos, planificación, acción dirigida a objetivos, autocontrol , atención , inhibición de respuesta y coordinación de la cognición compleja y el control motor para un desempeño efectivo. [4] Se observan déficits de las funciones ejecutivas en todas las poblaciones en diversos grados, pero la disfunción ejecutiva grave puede tener efectos devastadores en la cognición y el comportamiento tanto en contextos individuales como sociales en el día a día. [5]
La disfunción ejecutiva se produce en menor grado en todos los individuos, tanto a corto como a largo plazo. En poblaciones no clínicas, la activación de los procesos ejecutivos parece inhibir la activación posterior de los mismos procesos, lo que sugiere un mecanismo para las fluctuaciones normales en el control ejecutivo. [6] El deterioro del funcionamiento ejecutivo también se asocia con el envejecimiento normal y clínico. [7] El deterioro de los procesos de memoria a medida que las personas envejecen parece afectar a las funciones ejecutivas, lo que también apunta al papel general de la memoria en el funcionamiento ejecutivo. [8]
La disfunción ejecutiva parece implicar sistemáticamente alteraciones en la conducta orientada a la tarea, lo que requiere un control ejecutivo en la inhibición de las respuestas habituales y la activación de objetivos. [9] Este control ejecutivo es responsable de ajustar la conducta para conciliar los cambios ambientales con los objetivos para una conducta eficaz. [10] Las deficiencias en la capacidad de cambio de conjunto son una característica notable de la disfunción ejecutiva; el cambio de conjunto es la capacidad cognitiva de cambiar dinámicamente el foco entre puntos de fijación en función de los cambios de objetivos y estímulos ambientales. [11] Esto ofrece una explicación parsimoniosa de la aparición frecuente de conducta impulsiva, hiperactiva, desorganizada y agresiva en pacientes clínicos con disfunción ejecutiva. Un estudio de 2011 confirma que hay una falta de autocontrol, mayor impulsividad y mayor desorganización con la disfunción ejecutiva, lo que conduce a mayores cantidades de conducta agresiva. [12]
La disfunción ejecutiva, particularmente en la capacidad de memoria de trabajo , también puede conducir a diversos grados de desregulación emocional , que puede manifestarse como depresión crónica , ansiedad o hiperemocionalidad . [13] Russell Barkley propuso un modelo híbrido del papel de la desinhibición conductual en la presentación del TDAH , que ha servido como base para muchas investigaciones tanto del TDAH como de las implicaciones más amplias del sistema ejecutivo. [14]
Otros síntomas comunes y distintivos de la disfunción ejecutiva incluyen la conducta de utilización , que es la manipulación/uso compulsivo de objetos cercanos debido simplemente a su presencia y accesibilidad (en lugar de una razón funcional); y la conducta de imitación , una tendencia a confiar en la imitación como medio principal de interacción social . [15] La investigación también sugiere que el cambio de conjunto ejecutivo es un co-mediador con la memoria episódica de la precisión de la sensación de saber (FOK), de modo que la disfunción ejecutiva puede reducir la precisión de FOK. [16]
Existen algunas evidencias que sugieren que la disfunción ejecutiva puede producir efectos beneficiosos y también desadaptativos. Abraham et al. [17] demuestran que el pensamiento creativo en la esquizofrenia está mediado por la disfunción ejecutiva y establecen una etiología firme para la creatividad en el psicoticismo, señalando una preferencia cognitiva por el pensamiento asociativo descendente más amplio frente al pensamiento orientado a objetivos, que se asemeja mucho a aspectos del TDAH. Se postula que hay elementos de psicosis presentes tanto en el TDAH como en la esquizofrenia/ esquizotipia debido a la superposición de dopamina . [18]
La causa de la disfunción ejecutiva es heterogénea [19], ya que muchos procesos neurocognitivos están involucrados en el sistema ejecutivo y cada uno puede verse comprometido por una variedad de factores genéticos y ambientales. El aprendizaje y el desarrollo de la memoria a largo plazo juegan un papel en la gravedad de la disfunción ejecutiva a través de la interacción dinámica con las características neurológicas. Los estudios en neurociencia cognitiva sugieren que las funciones ejecutivas están ampliamente distribuidas por todo el cerebro, aunque se han aislado algunas áreas como contribuyentes principales. La disfunción ejecutiva también se estudia ampliamente en la neuropsicología clínica, lo que permite establecer correlaciones entre dichos síntomas disejecutivos y sus correlatos neurológicos. Un estudio de 2015 confirmó que la disfunción ejecutiva tiene una correlación positiva con los trastornos del desarrollo neurológico, como el trastorno del espectro autista (TEA) o el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). [20]
Los procesos ejecutivos están estrechamente integrados con las capacidades de recuperación de la memoria para el control cognitivo general; en particular, la información sobre objetivos y tareas se almacena tanto en la memoria a corto como en la de largo plazo, y un desempeño eficaz requiere un almacenamiento y una recuperación eficaces de esta información. [10]
La disfunción ejecutiva caracteriza muchos de los síntomas observados en numerosas poblaciones clínicas. En el caso de la lesión cerebral adquirida y las enfermedades neurodegenerativas, existe una etiología neurológica clara que produce síntomas disejecutivos. Por el contrario, los síndromes y trastornos se definen y diagnostican en función de su sintomatología más que de su etiología. Así, mientras que la enfermedad de Parkinson, una afección neurodegenerativa , causa disfunción ejecutiva, un trastorno como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad es una clasificación que se da a un conjunto de síntomas determinados subjetivamente que implican disfunción ejecutiva; los modelos de los años 1990 y 2000 indican que dichos síntomas clínicos son causados por disfunción ejecutiva. [14] [19]
El funcionamiento ejecutivo no es un concepto unitario. [1] Se han realizado muchos estudios en un intento de identificar las regiones exactas del cerebro que conducen a la disfunción ejecutiva, lo que produjo una gran cantidad de información, a menudo contradictoria, que indica una distribución amplia e inconsistente de dichas funciones. Una suposición común es que los procesos de control ejecutivo alterados están asociados con la patología en las regiones cerebrales prefrontales . [21] Esto está respaldado en cierta medida por la literatura primaria, que muestra tanto la activación prefrontal como la comunicación entre la corteza prefrontal y otras áreas asociadas con las funciones ejecutivas, como los ganglios basales y el cerebelo . [19] [22]
En la mayoría de los casos de disfunción ejecutiva, los déficits se atribuyen a daño o disfunción del lóbulo frontal, o a una alteración en la conectividad frontosubcortical. [1] La neuroimagen con PET y fMRI ha confirmado la relación entre la función ejecutiva y la patología frontal funcional. [1] Los estudios de neuroimagen también han sugerido que algunas funciones constituyentes no están localizadas discretamente en las regiones prefrontales. [23] Los estudios de imágenes funcionales que utilizan diferentes pruebas de función ejecutiva han implicado que la corteza prefrontal dorsolateral es el sitio primario de activación cortical durante estas tareas. [24] Además, los estudios PET de pacientes con enfermedad de Parkinson han sugerido que las pruebas de función ejecutiva están asociadas con una función anormal en el globo pálido [1] y parecen ser el resultado genuino del daño de los ganglios basales . [1]
Con una carga cognitiva sustancial, las señales fMRI indican una red común de cortezas frontal, parietal y occipital, tálamo y cerebelo. [25] Esta observación sugiere que la función ejecutiva está mediada por redes dinámicas y flexibles que se caracterizan utilizando análisis de integración funcional y conectividad efectiva. [1] El circuito completo que subyace a la función ejecutiva incluye un circuito directo y uno indirecto. [24] El circuito neuronal responsable del funcionamiento ejecutivo está, de hecho, ubicado principalmente en el lóbulo frontal. [24] Este circuito principal se origina en la corteza prefrontal dorsolateral/corteza orbitofrontal y luego se proyecta a través del cuerpo estriado y el tálamo para regresar a la corteza prefrontal. [ 24]
No es sorprendente que las placas y los ovillos en la corteza frontal puedan causar alteraciones en las funciones, así como daños en las conexiones entre la corteza prefrontal y el hipocampo . [21] Otro punto importante es el hallazgo de que las imágenes de resonancia magnética estructural vinculan la gravedad de las lesiones de la sustancia blanca con los déficits en la cognición. [26]
La perspectiva emergente sugiere que los procesos cognitivos se materializan a partir de redes que abarcan múltiples sitios corticales con funciones estrechamente colaborativas y superpuestas. [23] Un desafío para la investigación futura será mapear las múltiples regiones cerebrales que podrían combinarse entre sí en una gran cantidad de formas, dependiendo de los requisitos de la tarea. [23]
Se han identificado ciertos genes con una clara correlación con la disfunción ejecutiva y psicopatologías relacionadas. Según Friedman et al. (2008), [27] la heredabilidad de las funciones ejecutivas está entre las más altas de cualquier rasgo psicológico. Se ha demostrado repetidamente que el gen del receptor de dopamina D4 ( DRD4 ) con polimorfismo de repetición 7' (7R) se correlaciona fuertemente con el estilo de respuesta impulsiva en pruebas psicológicas de disfunción ejecutiva, particularmente en TDAH clínico . [28] El gen de la catecol-o-metil transferasa ( COMT ) codifica una enzima que degrada los neurotransmisores de catecolamina (DA y NE), y su polimorfismo Val158Met está vinculado con la modulación de la cognición y el comportamiento orientados a la tarea (incluido el cambio de conjunto [29] ) y la experiencia de recompensa, que son aspectos importantes del funcionamiento ejecutivo. La COMT también está vinculada a la respuesta al metilfenidato (medicación estimulante) en niños con TDAH. [30] Los polimorfismos DRD4/7R y COMT/Val158Met también están correlacionados con la disfunción ejecutiva en la esquizofrenia y el comportamiento esquizotípico. [31]
El lóbulo prefrontal controla dos dominios relacionados de la función ejecutiva. El primero es la mediación de las capacidades implicadas en la planificación, la resolución de problemas y la comprensión de la información, así como en la participación en los procesos de memoria de trabajo y atención controlada. En este sentido, el lóbulo prefrontal está involucrado en el manejo de situaciones básicas y cotidianas, especialmente aquellas que involucran funciones metacognitivas. [32] El segundo dominio implica la capacidad de satisfacer necesidades biológicas a través de la coordinación de la cognición y las emociones, que están asociadas con las áreas frontal y prefrontal. [32]
Desde una perspectiva evolutiva, se ha planteado la hipótesis de que el sistema ejecutivo puede haber evolucionado para servir a varios propósitos adaptativos. [33] El lóbulo prefrontal en los humanos se ha asociado tanto con funciones ejecutivas metacognitivas como con funciones ejecutivas emocionales. [32] La teoría y la evidencia sugieren que los lóbulos frontales en otros primates también median y regulan la emoción, pero no demuestran las habilidades metacognitivas que se demuestran en los humanos. [32] Esta singularidad del sistema ejecutivo para los humanos implica que también había algo único en el entorno de los humanos ancestrales, lo que dio lugar a la necesidad de funciones ejecutivas como adaptaciones a ese entorno. [33] Algunos ejemplos de posibles problemas adaptativos que se habrían resuelto con la evolución de un sistema ejecutivo son: intercambio social, imitación y aprendizaje observacional, comprensión pedagógica mejorada, construcción y uso de herramientas y comunicación efectiva. [33]
En la misma línea, algunos han argumentado que las capacidades metacognitivas únicas demostradas por los humanos han surgido del desarrollo de un sistema de lenguaje (simbolización) y una cultura sofisticados. [32] Además, en un contexto de desarrollo, se ha propuesto que cada capacidad de función ejecutiva se originó como una forma de comportamiento público dirigido al entorno externo, pero luego se volvió autodirigida y, finalmente, se volvió privada para el individuo, a lo largo del desarrollo de la autorregulación. [33] Estos cambios en la función ilustran la estrategia evolutivamente destacada de maximizar las consecuencias sociales de largo plazo sobre las de corto plazo, a través del desarrollo de un control interno del comportamiento. [33]
Existen varias medidas que se pueden emplear para evaluar las capacidades de funcionamiento ejecutivo de un individuo. Aunque un profesional no capacitado que trabaje fuera de un entorno institucionalizado puede realizar legalmente y de manera competente muchas de estas medidas, un profesional capacitado que administre la prueba en un entorno estandarizado arrojará los resultados más precisos. [34]
La prueba del reloj (CDT, por sus siglas en inglés) es una breve tarea cognitiva que pueden utilizar los médicos que sospechan una disfunción neurológica basándose en la historia clínica y el examen físico. Es relativamente fácil capacitar a personal no profesional para que administre una CDT. Por lo tanto, se trata de una prueba que se puede administrar fácilmente en entornos educativos y geriátricos y se puede utilizar como una medida precursora para indicar la probabilidad de déficits adicionales/futuros. [35] Además, no se percibe que las diferencias generacionales, educativas y culturales afecten la utilidad de la CDT. [36]
El procedimiento de la TDC comienza con la instrucción al participante de dibujar un reloj que marque una hora específica (generalmente 11:10). Una vez completada la tarea, el administrador de la prueba dibuja un reloj con las manecillas colocadas en la misma hora específica. Luego se le pide al paciente que copie la imagen. [37] Los errores en el dibujo del reloj se clasifican de acuerdo con las siguientes categorías: omisiones, perseveraciones, rotaciones, extravíos, distorsiones, sustituciones y adiciones. [35] La memoria, la concentración, la iniciación, la energía, la claridad mental y la indecisión son todas medidas que se califican durante esta actividad. [38] Las personas con déficits en el funcionamiento ejecutivo a menudo cometerán errores en el primer reloj, pero no en el segundo. [35] En otras palabras, no podrán generar su propio ejemplo, pero mostrarán competencia en la tarea de copia.
El mecanismo cognitivo implicado en la tarea Stroop se denomina atención dirigida. La tarea Stroop requiere que el participante participe y permite la evaluación de procesos como el manejo de la atención, la velocidad y la precisión de la lectura de palabras y colores y la inhibición de estímulos competitivos. [39] El estímulo es una palabra de color que está impresa en un color diferente al que se lee la palabra escrita. Por ejemplo, la palabra "rojo" está escrita en una fuente azul. Uno debe clasificar verbalmente el color en el que se muestra/imprime la palabra, mientras que ignora la información proporcionada por la palabra escrita. En el ejemplo mencionado anteriormente, esto requeriría que el participante dijera "azul" cuando se le presente el estímulo. Aunque la mayoría de las personas mostrarán cierta lentitud cuando se les da un texto con un color de fuente incompatible, esto es más grave en individuos con déficits en la inhibición. La tarea Stroop aprovecha el hecho de que la mayoría de los humanos son tan competentes en la lectura de palabras de colores que es extremadamente difícil ignorar esta información y, en su lugar, reconocer y decir el color en el que está impresa la palabra. [40] La tarea Stroop es una evaluación de la vitalidad y la flexibilidad atencionales. [39] Las variaciones más modernas de la tarea Stroop tienden a ser más difíciles y a menudo intentan limitar la sensibilidad de la prueba. [41]
Otra prueba destacada de disfunción ejecutiva se conoce como la prueba de trazado de líneas . Esta prueba se compone de dos partes principales (parte A y parte B). La parte B se diferencia de la parte A específicamente en que evalúa factores más complejos de control motor y percepción. [42] La parte B de la prueba de trazado de líneas consta de múltiples círculos que contienen letras (AL) y números (1-12). El objetivo del participante para esta prueba es conectar los círculos en orden, alternando entre números y letras (por ejemplo, 1-A-2-B) de principio a fin. [43] Se requiere que el participante no levante el lápiz de la página. La tarea también se cronometra como un medio para evaluar la velocidad de procesamiento. [44] Las tareas de cambio de conjunto en la parte B tienen bajas demandas de selección motora y perceptiva y, por lo tanto, proporcionan un índice más claro de la función ejecutiva. [42] A lo largo de esta tarea, algunas de las habilidades de la función ejecutiva que se miden incluyen impulsividad, atención visual y velocidad motora. [44]
La prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) se utiliza para determinar la competencia de un individuo en razonamiento abstracto y la capacidad de cambiar las estrategias de resolución de problemas cuando sea necesario. [39] Estas habilidades están determinadas principalmente por los lóbulos frontales y los ganglios basales , que son componentes cruciales del funcionamiento ejecutivo; [45] lo que hace que el WCST sea una buena medida para este propósito. [46]
El WCST utiliza una baraja de 128 cartas que contiene cuatro cartas de estímulo. [39] Las figuras de las cartas difieren en cuanto a color, cantidad y forma. A continuación, se les da a los participantes una pila de cartas adicionales y se les pide que hagan coincidir cada una con una de las cartas anteriores. Por lo general, los niños de entre 9 y 11 años pueden demostrar la flexibilidad cognitiva necesaria para esta prueba. [47]
La amplia gama de funciones del sistema ejecutivo depende de, y es instrumental en, una amplia gama de procesos neurocognitivos. La presentación clínica de disfunción ejecutiva grave que no está relacionada con una enfermedad o trastorno específico se clasifica como un síndrome disejecutivo , y a menudo aparece después de un daño a los lóbulos frontales de la corteza cerebral . [48] Como resultado, la disfunción ejecutiva está implicada etiológicamente y/o comórbidamente en muchas enfermedades psiquiátricas, que a menudo muestran los mismos síntomas que el síndrome disejecutivo. Se ha evaluado e investigado ampliamente en relación con los trastornos del desarrollo cognitivo, los trastornos psicóticos , los trastornos afectivos y los trastornos de conducta , así como con las enfermedades neurodegenerativas y la lesión cerebral adquirida (LCA).
El síndrome de dependencia ambiental es un síndrome disejecutivo caracterizado por una dependencia conductual significativa de las señales ambientales y se caracteriza por una conducta de imitación y utilización excesiva. [49] Se ha observado en pacientes con una variedad de etiologías, incluyendo LCA, exposición al tartrato de fendimetrazina, [50] accidente cerebrovascular y varias lesiones del lóbulo frontal. [49]
La esquizofrenia se describe comúnmente como un trastorno mental en el que una persona se desconecta de la realidad debido a interrupciones en el patrón de pensamiento y percepción. [51] Aunque la etiología no se entiende completamente, está estrechamente relacionada con la actividad dopaminérgica y está fuertemente asociada con elementos neurocognitivos y genéticos de disfunción ejecutiva. [31] Las personas con esquizofrenia pueden demostrar amnesia para partes de su memoria episódica . El daño observado en la memoria explícita, a la que se accede conscientemente, generalmente se atribuye a los pensamientos fragmentados que caracterizan el trastorno. [51] Se sugiere que estos pensamientos fragmentados producen una organización igualmente fragmentada en la memoria durante la codificación y el almacenamiento, lo que dificulta la recuperación. Sin embargo, la memoria implícita generalmente se conserva en pacientes con esquizofrenia.
Los pacientes con esquizofrenia muestran un rendimiento conservado en las medidas de atención y concentración visual y verbal, así como en el recuerdo inmediato de dígitos, lo que sugiere que los déficits observados no pueden atribuirse a déficits en la atención o la memoria a corto plazo . [52] Sin embargo, el rendimiento deteriorado se midió en medidas psicométricas que se supone evalúan la función ejecutiva de orden superior. La memoria de trabajo y los deterioros en la realización de múltiples tareas son típicamente característicos del trastorno. [17] Las personas con esquizofrenia también tienden a demostrar déficits en la inhibición de la respuesta y la flexibilidad cognitiva. [53]
Los pacientes a menudo muestran déficits notables en el componente ejecutivo central de la memoria de trabajo, tal como lo conceptualizaron Baddeley y Hitch . Sin embargo, el desempeño en tareas asociadas con el bucle fonológico y el bloc de dibujo visoespacial generalmente se ve menos afectado. [51] [54] Más específicamente, los pacientes con esquizofrenia muestran deterioro en el componente ejecutivo central de la memoria de trabajo, específico para tareas en las que se requiere el sistema visoespacial para el control ejecutivo central. [52] El sistema fonológico parece estar más generalmente a salvo en general.
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se caracteriza por una tríada de síntomas centrales (falta de atención, hiperactividad e impulsividad ). Las personas con TDAH suelen experimentar problemas de organización, disciplina y establecimiento de prioridades, y estas dificultades suelen persistir desde la infancia hasta la edad adulta. [55] Tanto en niños como en adultos con TDAH, se ha encontrado una disfunción ejecutiva subyacente que afecta a las regiones prefrontales y otras estructuras subcorticales interconectadas. [55] Como resultado, las personas con TDAH suelen tener un peor rendimiento que los controles emparejados en control de interferencias, flexibilidad mental y fluidez verbal. [14] [55] [56] Además, en los casos de TDAH se observa un deterioro más central en la autorregulación. [14] Sin embargo, algunas investigaciones han sugerido la posibilidad de que la gravedad de la disfunción ejecutiva en personas con TDAH disminuya con la edad a medida que aprenden a compensar los déficits antes mencionados. [55] Por lo tanto, se cree que una disminución de la disfunción ejecutiva en adultos con TDAH en comparación con niños con TDAH refleja estrategias compensatorias empleadas por los adultos (por ejemplo, el uso de horarios para organizar tareas) en lugar de diferencias neurológicas.
Aunque el TDAH se ha conceptualizado típicamente en un paradigma de diagnóstico categórico, también se ha propuesto que este trastorno se debe considerar dentro de un modelo de comportamiento más dimensional que vincula las funciones ejecutivas con los déficits observados. [56] Los defensores argumentan que las concepciones clásicas del TDAH localizan falsamente el problema en la percepción (entrada) en lugar de centrarse en los procesos internos involucrados en la producción de un comportamiento apropiado (salida). [56] Además, otros han teorizado que el desarrollo apropiado de la inhibición (algo que se ve que falta en los individuos con TDAH) es esencial para el desempeño normal de otras habilidades neuropsicológicas como la memoria de trabajo y la autorregulación emocional. [14] Por lo tanto, dentro de este modelo, los déficits en la inhibición se conceptualizan como evolutivos y el resultado de sistemas ejecutivos que operan de manera atípica.
Tanto el TDAH como la obesidad son trastornos complejos y cada uno produce un gran impacto en el bienestar social de un individuo. [57] El hecho de que se trate de un trastorno tanto físico como psicológico ha reforzado la idea de que las personas obesas con TDAH necesitan más tiempo de tratamiento (con los costes asociados) y tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones físicas y emocionales. [57] La capacidad cognitiva para desarrollar una autoconstrucción integral y la capacidad de demostrar una regulación emocional capaz es un déficit central observado en las personas con TDAH y está vinculado a los déficits en la función ejecutiva. [57] En general, el bajo funcionamiento ejecutivo observado en personas con TDAH se ha correlacionado con tendencias a comer en exceso, así como con la alimentación emocional. [57] Este interés particular en la relación entre el TDAH y la obesidad rara vez se evalúa clínicamente y puede merecer más atención en futuras investigaciones.
El autismo se diagnostica en función de la presencia de un desarrollo marcadamente anormal o deteriorado en la interacción social y la comunicación y un repertorio marcadamente restringido o repetitivo de movimientos, actividades y/o intereses estereotípicos. Es un trastorno que se define según el comportamiento, ya que no se conocen marcadores biológicos específicos. [51] Debido a la variabilidad en la gravedad y el deterioro del funcionamiento que exhiben las personas autistas, el trastorno suele conceptualizarse como existente a lo largo de un continuo (o espectro) de gravedad.
Las personas autistas suelen mostrar deterioro en tres áreas principales del funcionamiento ejecutivo: [58] [59] [60] [61]
Aunque ha habido cierto debate, la inhibición ya no se considera generalmente un déficit de la función ejecutiva en las personas autistas. [58] [61] Los individuos autistas han demostrado un rendimiento diferencial en varias pruebas de inhibición, y los resultados se han tomado como indicios de una dificultad general en la inhibición de una respuesta habitual. [61] Sin embargo, el rendimiento en la tarea Stroop , por ejemplo, no se ha visto afectado en relación con los controles emparejados. Una explicación alternativa ha sugerido que los individuos autistas aprueban las pruebas de función ejecutiva que demuestran una lógica clara. [61] Desde este punto de vista, es el diseño de las medidas de inhibición lo que se ha implicado en la observación del rendimiento deteriorado, en lugar de que la inhibición sea un déficit central.
En general, los individuos autistas muestran un desempeño relativamente estable en tareas que no requieren mentalización . [51] Estas incluyen: uso de palabras de deseo y emoción, secuenciación de imágenes conductuales y reconocimiento de expresiones faciales emocionales básicas. Por el contrario, los individuos autistas generalmente demostraron un desempeño deficiente en tareas que sí requieren mentalización. [51] Estas incluyen: creencias falsas, uso de palabras de creencias e ideas, secuenciación de imágenes mentalistas y reconocimiento de emociones complejas como la intriga.
El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por altibajos (manía) y depresiones. Estos cambios de humor a veces se alternan rápidamente (cambios en cuestión de días o semanas) y a veces no tan rápidamente (en cuestión de semanas o meses). [60] Un estudio de 2006 proporcionó evidencia sólida de deterioro cognitivo en individuos con trastorno bipolar, particularmente en la función ejecutiva y el aprendizaje verbal. [64] Además, estos déficits cognitivos parecen ser consistentes en todas las culturas, [64] lo que indica que estos deterioros son característicos del trastorno y no atribuibles a diferencias en los valores, normas o prácticas culturales. Los estudios de neuroimagen funcional han implicado anomalías en la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada anterior como volumétricamente diferentes en individuos con trastorno bipolar. [64]
Las personas afectadas por el trastorno bipolar presentan déficits en el pensamiento estratégico, el control inhibitorio, la memoria de trabajo, la atención y la iniciación que son independientes del estado afectivo. [60] [65] En contraste con el deterioro cognitivo más generalizado demostrado en personas con esquizofrenia, por ejemplo, los déficits en el trastorno bipolar son típicamente menos graves y más restringidos. Se ha sugerido que una "desregulación estable de la función prefrontal o del circuito subcortical-frontal [del cerebro] puede ser la base de las alteraciones cognitivas del trastorno bipolar". [66] Se sugiere que la disfunción ejecutiva en el trastorno bipolar está asociada particularmente con el estado maníaco, y se explica en gran medida en términos del trastorno del pensamiento formal que es una característica de la manía. [66] Es importante señalar, sin embargo, que los pacientes con trastorno bipolar con antecedentes de psicosis demostraron un mayor deterioro en las mediciones del funcionamiento ejecutivo y la memoria de trabajo espacial en comparación con los pacientes bipolares sin antecedentes de psicosis [65], lo que sugiere que los síntomas psicóticos están correlacionados con la disfunción ejecutiva.
La enfermedad de Parkinson (EP) implica principalmente daño a las estructuras cerebrales subcorticales y generalmente se asocia con dificultades de movimiento, además de problemas con la memoria y los procesos de pensamiento. [51] Las personas afectadas por EP a menudo muestran dificultades en la memoria de trabajo , un componente del funcionamiento ejecutivo. Los déficits cognitivos encontrados en el proceso temprano de EP parecen involucrar principalmente las funciones fronto-ejecutivas. [67] Además, estudios del papel de la dopamina en la cognición de pacientes con EP han sugerido que los pacientes con EP con suplementación inadecuada de dopamina tienen un mayor deterioro en su desempeño en medidas de funcionamiento ejecutivo. [68] Esto sugiere que la dopamina puede contribuir a los procesos de control ejecutivo. Se ha informado de mayor distracción, problemas en la formación de conjuntos y en el mantenimiento y cambio de conjuntos de atención, déficits en funciones ejecutivas como la planificación autodirigida, la resolución de problemas y la memoria de trabajo en pacientes con EP. [67] En términos de memoria de trabajo específicamente, las personas con EP muestran déficits en las áreas de: a) memoria de trabajo espacial; b) aspectos ejecutivos centrales de la memoria de trabajo; c) pérdida de recuerdos episódicos ; d) localización de eventos en el tiempo. [51] [67] [68]
Los medicamentos a base de metilfenidato y anfetaminas son tratamientos de primera línea para el TDAH. [71] [72] En promedio, estos estimulantes son más efectivos para tratar los síntomas centrales del TDAH, incluida la disfunción ejecutiva, que el tratamiento psicosocial solo. [73] [74] Su eficacia en el tratamiento del TDAH se encuentra entre las más altas de cualquier medicamento psicotrópico para tratar cualquier condición psiquiátrica. [71] El tratamiento con metilfenidato [73] u otros medicamentos para el TDAH [74] reduce los síntomas centrales del TDAH igualmente bien con o sin tratamiento psicosocial. Sin embargo, el tratamiento psicosocial puede conferir otros beneficios. [74]
Desde 1997, se ha practicado experimental y clínicamente el tratamiento psicosocial para adultos con disfunción ejecutiva, y en particular trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). El tratamiento psicosocial aborda las múltiples facetas de las dificultades ejecutivas y, como sugiere el nombre, cubre los déficits académicos, laborales y sociales. El tratamiento psicosocial facilita mejoras marcadas en los principales síntomas de la disfunción ejecutiva, como la gestión del tiempo, la organización y la autoestima. [75] Se ha descubierto que un tipo de tratamiento psicosocial es particularmente útil, el Entrenamiento Conductual para Padres (BPT). El Entrenamiento Conductual para Padres (BPT) ayuda a los padres a aprender, con la ayuda de un profesional de la salud mental capacitado, cómo ayudar a su hijo a comportarse mejor. Esto describe el uso adecuado de la recompensa y el castigo con el niño, principalmente utilizando métodos de refuerzo positivo y negativo en lugar de castigo. Por ejemplo, eliminar un refuerzo positivo como el elogio, en lugar de agregar un castigo. [76] Los tratamientos psicosociales también son efectivos para adultos con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Un estudio muestra que existen varias intervenciones psicosociales útiles que también ayudan a los adultos con TDAH a vivir mejor. Entre ellas se incluyen el entrenamiento de atención plena, la terapia conductual basada en la cognición y la educación para ayudar a los participantes a reconocer conductas problemáticas en sus vidas. [77]
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento que se sugiere con frecuencia para la disfunción ejecutiva, pero ha demostrado una eficacia limitada. Sin embargo, un estudio de TCC en un entorno de rehabilitación grupal mostró un aumento significativo en los resultados positivos del tratamiento en comparación con la terapia individual. Los síntomas informados por los propios pacientes en 16 ítems diferentes relacionados con el TDAH y la disfunción ejecutiva se redujeron después del período de tratamiento. [78]
Se ha estudiado el uso de estímulos auditivos en el tratamiento del síndrome disejecutivo. La presentación de estímulos auditivos provoca una interrupción en la actividad actual, lo que parece ayudar a prevenir el "descuido de objetivos" al aumentar la capacidad de los pacientes para controlar el tiempo y concentrarse en los objetivos. Ante tales estímulos, los sujetos ya no tenían un cociente intelectual inferior al promedio de su grupo de edad. [79]
Los pacientes con lesión cerebral adquirida también han sido expuestos a entrenamiento de gestión de objetivos (GMT). Las habilidades de GMT están asociadas con tareas de papel y lápiz que son adecuadas para pacientes que tienen dificultad para establecer objetivos. A partir de estos estudios se ha demostrado la eficacia de GMT y el tratamiento de la disfunción ejecutiva debido a LCA. [80]
La comprensión de cómo la disfunción ejecutiva moldea el desarrollo tiene implicaciones en la manera en que conceptualizamos las funciones ejecutivas y su papel en la formación del individuo. Se ha sugerido que los trastornos que afectan a los niños, como el TDAH, junto con el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, el autismo de alto funcionamiento y el síndrome de Tourette, implican déficits en el funcionamiento ejecutivo. [81] El principal foco de investigación en la década de 2000 se había centrado en la memoria de trabajo, la planificación, el cambio de conjunto, la inhibición y la fluidez. Esta investigación sugiere que existen diferencias entre los grupos de control emparejados, los grupos clínicos y los que funcionan normalmente, en las mediciones del funcionamiento ejecutivo. [81]
Algunas investigaciones han sugerido que existe un vínculo entre la capacidad de un niño para obtener información sobre el mundo que lo rodea y la capacidad de ignorar las emociones para comportarse adecuadamente. [82] En un estudio, se pidió a los niños que realizaran una tarea de una serie de pruebas psicológicas, y su desempeño se utilizó como medida de la función ejecutiva. [82] Las pruebas incluyeron evaluaciones de: funciones ejecutivas (autorregulación, monitoreo, atención, flexibilidad en el pensamiento), lenguaje, sensoriomotor, visoespacial y aprendizaje, además de percepción social. Los hallazgos sugirieron que el desarrollo de la teoría de la mente en niños más pequeños está vinculado a las habilidades de control ejecutivo, con un desarrollo deteriorado en individuos que muestran signos de disfunción ejecutiva. [82]
Se ha hecho conocido que los niños pequeños con problemas de conducta muestran una capacidad verbal y unas funciones ejecutivas deficientes. [83] La distinción exacta entre el estilo de crianza y la importancia de la estructura familiar en el desarrollo del niño todavía no está del todo clara. Sin embargo, en la infancia y la niñez temprana, la crianza es una de las influencias externas más críticas en la reactividad del niño. [84] En el estudio de Mahoney sobre la comunicación materna, los resultados indicaron que la forma en que las madres interactuaban con sus hijos explicaba casi el 25% de la variabilidad en la tasa de desarrollo de los niños. [85] Cada niño es único, lo que hace que la crianza sea un desafío emocional que debería estar más estrechamente relacionado con el nivel de autorregulación emocional del niño (persistencia, frustración y cumplimiento). [84] Un enfoque prometedor que se estaba investigando en 2006 entre niños con discapacidad intelectual y sus padres es la enseñanza receptiva. La enseñanza receptiva es un plan de estudios de intervención temprana diseñado para abordar las necesidades cognitivas, lingüísticas y sociales de los niños pequeños con problemas de desarrollo. [86] Basada en el principio del "aprendizaje activo", [86] la enseñanza receptiva es un método que fue aplaudido en la década de 1980 por su capacidad de adaptación a los cuidadores individuales, a los niños y a sus necesidades combinadas . [85] El efecto de los estilos de crianza en el desarrollo de los niños es un área importante de investigación que parece estar en constante evolución y en constante cambio. No hay duda de que existe un vínculo destacado entre la interacción de los padres y el desarrollo del niño, pero la mejor técnica de crianza de los hijos sigue variando entre los expertos.
Es más probable que los problemas de flexibilidad estén relacionados con la ansiedad [87] y es más probable que los problemas de metacognición estén relacionados con la depresión [88] .
En el entorno del aula, los niños con disfunción ejecutiva suelen demostrar déficits de habilidades que pueden clasificarse en dos grandes dominios: a) habilidades de autorregulación; y b) habilidades orientadas a objetivos. [89] La siguiente tabla es una adaptación del resumen de McDougall [89] y proporciona una descripción general de los déficits específicos de la función ejecutiva que se observan comúnmente en un entorno de aula. También ofrece ejemplos de cómo es probable que estos déficits se manifiesten en la conducta.
Habilidades de autorregulación
Habilidades orientadas a objetivos
Los docentes desempeñan un papel crucial en la implementación de estrategias destinadas a mejorar el éxito académico y el funcionamiento en el aula de las personas con disfunción ejecutiva. En un entorno de aula, el objetivo de la intervención debería ser, en última instancia, aplicar un control externo, según sea necesario (por ejemplo, adaptar el entorno para que se adapte al niño, proporcionar apoyo de los adultos) en un intento de modificar las conductas problemáticas o complementar los déficits de habilidades. [90] En última instancia, las dificultades de la función ejecutiva no deberían atribuirse a rasgos o características de personalidad negativos (por ejemplo, pereza, falta de motivación, apatía y terquedad), ya que estas atribuciones no son ni útiles ni precisas.
En el desarrollo de estrategias de intervención se deben tener en cuenta varios factores, entre ellos, el nivel de desarrollo del niño, las discapacidades comórbidas, los cambios ambientales, los factores motivadores y las estrategias de entrenamiento. [89] [90] También se recomienda que las estrategias adopten un enfoque proactivo para gestionar los déficits de conducta o de habilidades (cuando sea posible), en lugar de adoptar un enfoque reactivo. [89] Por ejemplo, saber en qué situaciones puede tener dificultades un estudiante a lo largo del día puede ayudar al docente a planificar cómo evitar estas situaciones o cómo adaptarse a las necesidades del estudiante.
Las personas con disfunción ejecutiva tienen una velocidad de procesamiento cognitivo más lenta y, por lo tanto, a menudo tardan más en completar las tareas que las personas que demuestran capacidades típicas de la función ejecutiva. Esto puede ser frustrante para el individuo y puede servir para impedir el progreso académico. Se ha sugerido que los trastornos que afectan a los niños, como el TDAH, junto con el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, el autismo de alto funcionamiento y el síndrome de Tourette, implican déficits de la función ejecutiva. [61] El principal foco de investigación en la década de 2000 se había centrado en la memoria de trabajo, la planificación, el cambio de conjunto, la inhibición y la fluidez. Esta investigación sugiere que existen diferencias entre los controles emparejados con un funcionamiento típico y los grupos clínicos, en las mediciones de la función ejecutiva. [61]
Además, algunas personas con TDAH informan que experimentan frecuentes sensaciones de somnolencia. [91] Esto puede dificultar su atención para las conferencias, las lecturas y la realización de tareas. También se ha descubierto que las personas con este trastorno requieren más estímulos para procesar la información al leer y escribir. [61] El procesamiento lento puede manifestarse en el comportamiento como una señal de falta de motivación por parte del alumno. Sin embargo, el procesamiento lento refleja un deterioro de la capacidad para coordinar e integrar múltiples habilidades y fuentes de información. [91]
La principal preocupación de las personas con autismo en lo que respecta al aprendizaje es la imitación de habilidades. [61] Esto puede ser una barrera en muchos aspectos, como el aprendizaje de las intenciones de los demás, los estados mentales, el habla, el lenguaje y las habilidades sociales generales. [61] Las personas con autismo tienden a depender de las rutinas que ya dominan y tienen dificultades para iniciar nuevas tareas no rutinarias. Aunque se estima que entre el 25 y el 40 % de las personas con autismo también tienen una discapacidad de aprendizaje, muchas demostrarán una memoria de memoria y de conocimientos factuales impresionante. [61] Como tal, la repetición es el método principal y más exitoso para la enseñanza a las personas con autismo. [91]
Mantenerse atento y concentrado es un proceso difícil para las personas con síndrome de Tourette. Las personas afectadas por este trastorno tienden a distraerse fácilmente y a actuar de manera muy impulsiva. [92] Por eso es muy importante tener un entorno tranquilo con pocas distracciones para lograr el mejor ambiente de aprendizaje. Concentrarse es particularmente difícil para quienes padecen el síndrome de Tourette comórbido con otros trastornos como el TDAH o el trastorno obsesivo-compulsivo , ya que dificulta mucho la concentración. [92] Además, se puede encontrar que estas personas repiten palabras o frases de manera constante, ya sea inmediatamente después de aprenderlas o después de un período de tiempo prolongado. [92]
La disfunción prefrontal se ha encontrado como un marcador de conducta delictiva persistente. [93] La corteza prefrontal está involucrada con funciones mentales que incluyen; rango afectivo de emociones, previsión y autocontrol. [93] Además, hay una escasez de control mental mostrado por individuos con una disfunción en esta área sobre su conducta, flexibilidad y autocontrol reducidos y su dificultad para concebir consecuencias conductuales, que pueden concluir en conducta inestable (o delictiva). [93] [94] En un estudio de 2008 realizado por Barbosa y Monteiro, se descubrió que los delincuentes reincidentes que se consideraron en este estudio tenían disfunción ejecutiva. [93] En vista del hecho de que las anormalidades en la función ejecutiva pueden limitar cómo las personas responden a los programas de rehabilitación y resocialización [93] estos hallazgos de los delincuentes reincidentes están justificados. Se han discernido relaciones estadísticamente significativas entre la conducta antisocial y los déficits de la función ejecutiva. [95] Estos hallazgos se relacionan con la inestabilidad emocional que está conectada con la función ejecutiva como un síntoma perjudicial que también puede estar vinculado con la conducta criminal. Por el contrario, no está claro en cuanto a la especificidad de la conducta antisocial con los déficits de la función ejecutiva en contraposición a otros déficits neuropsicológicos generalizados. [95] La deficiencia incontrolable de la función ejecutiva tiene una mayor expectativa de conducta agresiva que puede resultar en un acto criminal. [96] [97] La lesión orbitofrontal también obstaculiza la capacidad de evitar riesgos, hacer juicios sociales y puede causar agresión refleja. [96] Una réplica común a estos hallazgos es que la mayor incidencia de lesiones cerebrales entre la población criminal puede deberse al peligro asociado con una vida delictiva. [93] Junto con este razonamiento, se asumiría que algún otro rasgo de personalidad es responsable de la indiferencia hacia la aceptabilidad social y la reducción de la aptitud social.
Además, algunos piensan que la disfunción no puede ser la única responsable. [96] Existen factores ambientales que interactúan y que también influyen en la probabilidad de acción criminal. Esta teoría propone que los individuos con este déficit son menos capaces de controlar los impulsos o prever las consecuencias de acciones que parecen atractivas en el momento (ver arriba) y que también suelen estar provocadas por factores ambientales. Hay que reconocer que las frustraciones de la vida, combinadas con una capacidad limitada para controlar los acontecimientos de la vida, pueden causar fácilmente agresión y/u otras actividades criminales.
Los estimulantes, un tratamiento de primera línea para esta afección, se encuentran entre los medicamentos psicotrópicos más eficaces y más estudiados. ... Existe una variedad de opciones de tratamiento exitosas. De estas, los estimulantes se consideran tratamientos de primera línea para el TDAH, respaldados por décadas de investigación y un historial de respuesta sólida, buena tolerabilidad y seguridad a lo largo de la vida.
El presente metaanálisis investigó la eficacia del metilfenidato de acción corta, los tratamientos psicosociales y su combinación en los síntomas del TDAH y el TOD/CD, el comportamiento social y el funcionamiento académico en niños en edad escolar con TDAH... Con respecto a los síntomas del TDAH, tanto el metilfenidato como las condiciones combinadas fueron igualmente eficaces en la reducción de los síntomas, y se informaron mejoras muy grandes después del tratamiento. Aunque el tamaño del efecto ponderado medio de la condición de tratamiento psicosocial fue de moderado a grande, esta modalidad de tratamiento fue significativamente menos efectiva que las otras dos modalidades de tratamiento.
Para los síntomas del TDAH, nuestro tratamiento farmacológico cuidadosamente diseñado fue superior al tratamiento conductual y a la atención comunitaria de rutina que incluía medicación. Nuestro tratamiento combinado no produjo beneficios significativamente mayores que el tratamiento farmacológico para los síntomas centrales del TDAH, pero puede haber proporcionado ventajas modestas para los síntomas no relacionados con el TDAH y los resultados positivos en el funcionamiento.
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