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Transferencia de embrión

La transferencia de embriones se refiere a un paso en el proceso de reproducción asistida en el que los embriones se colocan en el útero de una mujer con la intención de establecer un embarazo . Esta técnica, que se utiliza a menudo en relación con la fertilización in vitro (FIV), puede utilizarse en humanos o en otros animales, en cuyas situaciones y objetivos pueden variar.

La transferencia de embriones se puede realizar en el día dos o tres, o más tarde en la etapa de blastocisto , que se realizó por primera vez en 1984. [1]

Los factores que pueden afectar el éxito de la transferencia de embriones incluyen la receptividad endometrial, la calidad del embrión y la técnica de transferencia de embriones.

Fresco versus congelado

Los embriones pueden ser "frescos" a partir de óvulos fertilizados del mismo ciclo menstrual , o "congelados", es decir, han sido generados en un ciclo anterior y sometidos a criopreservación embrionaria , y se descongelan justo antes de la transferencia, que entonces se denomina "Transferencia de embriones congelados" (FET). El resultado del uso de embriones criopreservados ha sido uniformemente positivo, sin aumento de defectos congénitos o anomalías del desarrollo, [2] también entre óvulos frescos y congelados utilizados para la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). [3] De hecho, las tasas de embarazo aumentan después de la FET y los resultados perinatales se ven menos afectados, en comparación con la transferencia de embriones en el mismo ciclo en el que se realizó la hiperestimulación ovárica . [4] Se cree que el endometrio no está preparado de manera óptima para la implantación después de la hiperestimulación ovárica y, por lo tanto, la transferencia de embriones congelados se realiza durante un ciclo separado para centrarse en optimizar las posibilidades de una implantación exitosa. [4] Los niños nacidos de blastocistos vitrificados tienen un peso al nacer significativamente mayor que los nacidos de blastocistos no congelados. [5] Cuando se transfiere un ovocito congelado-descongelado, la posibilidad de embarazo es esencialmente la misma ya sea que se transfiera en un ciclo natural o en uno con inducción de la ovulación . [6]

Probablemente haya poca o ninguna diferencia entre la FET y las transferencias de embriones frescos en términos de tasa de nacidos vivos y tasa de embarazos en curso, y el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica puede ser menor utilizando la estrategia de "congelar todo". [7] El riesgo de tener un bebé grande para la edad gestacional y una tasa de natalidad más alta, además de los trastornos hipertensivos maternos del embarazo, puede aumentar utilizando una estrategia de "congelar todo". [7] 

preparación uterina

En el ser humano, el revestimiento del útero ( endometrio ) debe prepararse adecuadamente para que el embrión pueda implantarse. En un ciclo natural, la transferencia de embriones tiene lugar en la fase lútea , en un momento en el que el revestimiento no está suficientemente desarrollado en relación con el estado de la hormona luteinizante actual. En un ciclo estimulado o en el que se transfiere un embrión "congelado", la mujer receptora podría recibir primero preparaciones de estrógeno (aproximadamente 2 semanas) y luego una combinación de estrógeno y progesterona para que el revestimiento se vuelva receptivo al embrión. El momento de la receptividad es la ventana de implantación . Una revisión científica realizada en 2013 llegó a la conclusión de que no es posible identificar un método de preparación del endometrio en la transferencia de embriones congelados como más eficaz que otro. [8]

La evidencia limitada también respalda la eliminación del moco cervical antes de la transferencia. [9]

Momento

La transferencia de embriones se puede realizar después de varias duraciones de cultivo de embriones , lo que confiere diferentes etapas en la embriogénesis . Las principales etapas en las que se realiza la transferencia de embriones son la etapa de escisión (día 2 a 4 después de la co-incubación ) o la etapa de blastocisto (día 5 o 6 después de la co-incubación ). [10]

Debido a que in vivo un embrión en etapa de escisión todavía reside en la trompa de Falopio y se sabe que el entorno nutricional del útero es diferente al de la trompa, se postula que esto puede causar estrés en el embrión si se transfiere el día 3, lo que resulta en un potencial de implantación reducido. Un embrión en etapa de blastocisto no tiene este problema ya que es el más adecuado para el ambiente uterino [1]

Los embriones que alcanzan la etapa celular del día 3 pueden someterse a pruebas para detectar defectos genéticos cromosómicos o específicos antes de una posible transferencia mediante diagnóstico genético preimplantacional (PGD). La transferencia en la etapa de blastocisto confiere un aumento significativo en la tasa de nacidos vivos por transferencia, pero también confiere una disminución en el número de embriones disponibles para la transferencia y la criopreservación de embriones , por lo que las tasas acumuladas de embarazo clínico aumentan con la transferencia en la etapa de escisión. [6] [ necesita actualización ] No está claro si existe alguna diferencia en la tasa de nacidos vivos entre la transferencia el día dos o el día tres después de la fertilización. [11]

Los gemelos monocigóticos no aumentan después de la transferencia de blastocistos en comparación con la transferencia de embriones en etapa de escisión . [12]

Hay probabilidades significativamente mayores de parto prematuro ( odds ratio 1,3) y anomalías congénitas ( odds ratio 1,3) entre los nacimientos que alcanzaron la etapa de blastocisto en comparación con la etapa de escisión. [10] Debido al aumento de la mortalidad de embriones femeninos debido a modificaciones epigenéticas inducidas por el cultivo extendido, [13] la transferencia de blastocistos conduce a más nacimientos de varones (56,1 % de hombres) en comparación con la transferencia de 2 o 3 días (una proporción de sexos normal de 51,5 % de hombres).

Selección de embriones

Los laboratorios han desarrollado métodos de clasificación para juzgar la calidad de los ovocitos y los embriones . Para optimizar las tasas de embarazo , existe evidencia significativa de que un sistema de puntuación morfológica es la mejor estrategia para la selección de embriones. [14] Desde 2009, cuando se aprobó para uso clínico el primer sistema de microscopía de lapso de tiempo para FIV, los sistemas de puntuación morfocinética han demostrado mejorar aún más las tasas de embarazo . [15] Sin embargo, cuando se comparan todos los diferentes tipos de dispositivos de imágenes embrionarias de lapso de tiempo , con o sin sistemas de puntuación morfocinética, con la evaluación de embriones convencional para la FIV, no hay evidencia suficiente de una diferencia en los nacidos vivos, el embarazo, la muerte fetal o el aborto espontáneo. para elegir entre ellos. [16] Un pequeño estudio prospectivo aleatorizado realizado en 2016 informó una peor calidad de los embriones y más tiempo del personal en un dispositivo automatizado de imágenes de embriones con lapso de tiempo en comparación con la embriología convencional. [17] Se están realizando esfuerzos activos para desarrollar un análisis de selección de embriones más preciso basado en inteligencia artificial y aprendizaje profundo. El algoritmo de clasificación inteligente de ranking embrionario (ERICA) [18] es un claro ejemplo. Este software de aprendizaje profundo sustituye las clasificaciones manuales por un sistema de clasificación basado en el estado genético previsto de un embrión individual de forma no invasiva. [19] Los estudios sobre esta área aún están pendientes y los estudios de viabilidad actuales respaldan su potencial. [20]

Procedimiento

El procedimiento de transferencia de embriones comienza colocando un espéculo en la vagina para visualizar el cuello uterino, el cual se limpia con solución salina o medio de cultivo. Se carga un catéter de transferencia con los embriones y se entrega al médico después de confirmar la identidad del paciente. El catéter se inserta a través del canal cervical y se avanza hacia la cavidad uterina. [21] Se utilizan varios tipos de catéteres para este proceso; sin embargo, existe buena evidencia de que el uso de un catéter de transferencia blando versus uno duro puede aumentar las posibilidades de embarazo clínico. [22]

Existe buena y consistente evidencia del beneficio de la guía ecográfica , [9] es decir, realizar una ecografía abdominal para asegurar la correcta colocación, que está a 1-2 cm del fondo uterino. [23] Hay evidencia de un aumento significativo en el embarazo clínico utilizando guía ecográfica en comparación con solo el "toque clínico", así como la realización de la transferencia con medios de transferencia enriquecidos con ácido hialurónico. [24] Generalmente no se requiere anestesia. Las transferencias de un solo embrión en particular requieren exactitud y precisión en su colocación dentro de la cavidad uterina. El objetivo óptimo para la colocación del embrión, conocido como punto de máximo potencial de implantación (MIP), se identifica mediante ecografía 3D/4D. [25] Sin embargo, existe evidencia limitada que respalda la deposición de embriones en la porción media del útero. [9] [24]

Tras la inserción del catéter, se expulsa el contenido y se depositan los embriones. La evidencia limitada respalda la realización de transferencias de prueba antes de realizar el procedimiento con embriones. [9] Después de la expulsión, el tiempo que el catéter permanece dentro del útero no tiene ningún efecto sobre las tasas de embarazo. [26] La evidencia limitada sugiere evitar la presión negativa del catéter después de la expulsión. [9] Después de retirarlo, el catéter se entrega al embriólogo, quien lo inspecciona en busca de embriones retenidos.

En el proceso de transferencia intrafalopiana del cigoto (ZIFT), los óvulos se extraen de la mujer, se fertilizan y luego se colocan en las trompas de Falopio de la mujer en lugar de en el útero.

número de embriones

Una cuestión importante es cuántos embriones se deben transferir, ya que la colocación de múltiples embriones conlleva el riesgo de embarazos múltiples. Si bien los médicos anteriores colocaban múltiples embriones para aumentar las posibilidades de embarazo, este enfoque ha caído en desgracia. Las sociedades profesionales y las legislaturas de muchos países han emitido directrices o leyes para restringir esta práctica. [27] Existe evidencia baja a moderada de que realizar una transferencia doble de embriones durante un ciclo logra una tasa de nacimientos vivos más alta que una transferencia de un solo embrión; pero realizar dos transferencias de un solo embrión en dos ciclos tiene la misma tasa de nacidos vivos y evitaría embarazos múltiples. [28]

El número adecuado de embriones a transferir depende de la edad de la mujer, de si se trata del primer, segundo o tercer intento completo de FIV y de si hay embriones de máxima calidad disponibles. Según una directriz del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) de 2013, el número de embriones transferidos en un ciclo debe elegirse como se muestra en la siguiente tabla: [29]

e-SET

La técnica de seleccionar solo un embrión para transferirlo a la mujer se llama transferencia electiva de embrión único ( e-SET ) o, cuando los embriones están en la etapa de blastocisto, también se puede llamar transferencia electiva de blastocisto único (eSBT) . [30] Reduce significativamente el riesgo de embarazos múltiples, en comparación con, por ejemplo, la doble transferencia de embriones (DET) o la doble transferencia de blastocistos (2BT), con una tasa de gemelas de aproximadamente el 3,5 % en sET en comparación con aproximadamente el 38 % en DET, [31] o 2% en eSBT en comparación con aproximadamente 25% en 2BT. [30] Al mismo tiempo, las tasas de embarazo no son significativamente menores con eSBT que con 2BT. [30] Es decir, la tasa acumulada de nacidos vivos asociada con la transferencia de un solo embrión fresco seguida de una transferencia de un solo embrión congelado y descongelado es comparable con la que ocurre después de un ciclo de transferencia doble de embriones frescos. [11] Además, la SET tiene mejores resultados en términos de edad gestacional media en el momento del parto, modo de parto, peso al nacer y riesgo de necesidad de una unidad de cuidados intensivos neonatales que la DET. [31] El e-SET de embriones en la etapa de escisión reduce la probabilidad de nacimiento vivo en un 38% y de nacimientos múltiples en un 94%. [32] La evidencia de ensayos controlados aleatorios sugiere que aumentar el número de intentos de e-SET (fresco y/o congelado) da como resultado una tasa acumulada de nacidos vivos similar a la de DET. [32]

El uso de la transferencia de un solo embrión es mayor en Suecia (69,4%), pero tan bajo como el 2,8% en Estados Unidos. El acceso a financiación pública para ART, la disponibilidad de buenas instalaciones de criopreservación , la educación eficaz sobre los riesgos del embarazo múltiple y la legislación parecen ser los factores más importantes para el uso regional de la transferencia de un solo embrión. [33] Además, la elección personal juega un papel importante, ya que muchas parejas subfértiles tienen una fuerte preferencia por los gemelos. [33]

Procedimientos complementarios

No está claro si el uso del cierre mecánico del canal cervical después de la transferencia de embriones tiene algún efecto. [34]

Existe evidencia considerable de que el reposo prolongado en cama (más de 20 minutos) después de la transferencia de embriones se asocia con menores posibilidades de embarazo clínico. [35]

El uso de ácido hialurónico como medio de adherencia del embrión puede aumentar las tasas de nacidos vivos. [34] Puede haber poco o ningún beneficio al tener la vejiga llena, la eliminación del moco cervical o el lavado de la cavidad endometrial o endocervical en el momento de la transferencia de embriones. [34] Los antibióticos complementarios en forma de amoxicilina más ácido clavulánico probablemente no aumentan la tasa de embarazo clínico en comparación con ningún antibiótico. [34] El uso de Atosiban, G-CSF y hCG en el momento de la transferencia de embriones mostró una tendencia hacia una mayor tasa de embarazo clínico. [36]

Para la transferencia de embriones congelados-descongelados o la transferencia de embriones procedentes de ovodonación , no se requiere hiperestimulación ovárica previa de la receptora antes de la transferencia, que puede realizarse en ciclos ovulatorios espontáneos. Aún así, también existen varios protocolos para la transferencia de embriones congelados-descongelados, como protocolos con hiperestimulación ovárica , protocolos en los que el endometrio se prepara artificialmente con estrógenos y/o progesterona . Existe cierta evidencia de que en ciclos en los que el endometrio se prepara artificialmente con estrógeno o progesterona, puede ser beneficioso administrar un fármaco adicional que suprima la producción de hormonas por los ovarios, como la administración continua de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa). [37] Para la donación de óvulos , hay evidencia de una tasa de embarazo más baja y una tasa de cancelación del ciclo más alta cuando la suplementación con progesterona en la receptora comienza antes de la recuperación de los ovocitos del donante, en comparación con el día en que comenzó la recuperación de los ovocitos o el día después. . [6]

El líquido seminal contiene varias proteínas que interactúan con las células epiteliales del cuello uterino y del útero , induciendo una tolerancia inmune gestacional activa . Hay resultados significativamente mejores cuando las mujeres están expuestas al plasma seminal alrededor del momento de la transferencia de embriones, con significación estadística para el embarazo clínico, pero no para las tasas de embarazo en curso o de nacidos vivos con los datos limitados disponibles. [38]

Hacer un seguimiento

Las pacientes generalmente comienzan a tomar medicación con progesterona después de la recuperación del óvulo (también llamado ovocito). Si bien las inyecciones intramusculares diarias de progesterona en aceite (PIO) han sido la vía de administración estándar, las inyecciones de PIO no están aprobadas por la FDA para su uso durante el embarazo. Un metaanálisis reciente demostró que la vía intravaginal con una dosis y frecuencia de dosificación adecuadas es equivalente a las inyecciones intramusculares diarias. [39] Además, un estudio reciente de casos emparejados que comparó la progesterona vaginal con las inyecciones de PIO mostró que las tasas de nacidos vivos eran casi idénticas con ambos métodos. [40] Una duración de la administración de progesterona de 11 días da como resultado casi las mismas tasas de natalidad que duraciones más largas. [41]

En algunos casos, las pacientes también reciben medicamentos con estrógenos después de la transferencia de embriones. La prueba de embarazo se realiza normalmente dos semanas después de la extracción de óvulos.

Reproducción de terceros

No es necesario que la transferencia embrionaria se realice a la hembra que aportó los óvulos. De esta forma, otra hembra cuyo útero esté adecuadamente preparado puede recibir el embrión y quedar embarazada. La transferencia de embriones se puede utilizar cuando una mujer tiene óvulos pero no útero y quiere tener un bebé biológico; necesitaría la ayuda de una portadora gestacional o una madre sustituta para llevar el embarazo. Además, una mujer que no tiene óvulos pero sí útero puede utilizar la FIV con donante de óvulos , en cuyo caso otra mujer proporcionaría óvulos para la fertilización y los embriones resultantes se colocarían en el útero de la paciente. La fertilización se puede realizar con el esperma de la pareja de la mujer o con esperma de un donante. Los embriones "sobrantes" que se crean para otra pareja que se somete a un tratamiento de FIV pero que luego exceden las necesidades de esa pareja también pueden transferirse (lo que se denomina donación de embriones ). Los embriones pueden crearse específicamente utilizando óvulos y esperma de donantes y luego pueden transferirse al útero de otra mujer. Una madre sustituta puede tener un bebé producido mediante transferencia de embriones para otra pareja, aunque ni ella ni la pareja que lo encarga estén biológicamente relacionados con el niño. La reproducción por terceros es controvertida y está regulada en muchos países. Las personas que inician acuerdos de subrogación gestacional deben entender un tipo de relación completamente nuevo que no se ajusta a ninguno de los guiones tradicionales que utilizamos para categorizar las relaciones como parentesco, amistad, pareja romántica o relaciones de mercado. [42] Las madres sustitutas tienen la experiencia de llevar un bebé que consideran que no es de su propia familia, mientras que las madres intencionadas tienen la experiencia de esperar nueve meses de embarazo y hacer la transición a la maternidad desde fuera del cuerpo de la embarazada. Esto puede conducir a nuevas conceptualizaciones del cuerpo y del yo. [42]

Historia

La primera transferencia de un embrión de un ser humano a otro que resultó en un embarazo se informó en julio de 1983 y posteriormente condujo al anuncio del primer nacimiento humano el 3 de febrero de 1984. [43] Este procedimiento se realizó en el Centro Médico Harbor UCLA [44] bajo la dirección del Dr. John Buster y la Facultad de Medicina de la Universidad de California en Los Ángeles.

En el procedimiento, un embrión que apenas comenzaba a desarrollarse fue transferido de una mujer en la que había sido concebido mediante inseminación artificial a otra mujer que dio a luz al bebé 38 semanas después. El esperma utilizado en la inseminación artificial procedía del marido de la mujer que dio a luz al bebé. [45] [46]

Este avance científico estableció estándares y se convirtió en un agente de cambio para las mujeres con infertilidad y para las mujeres que no querían transmitir trastornos genéticos a sus hijos. La transferencia de embriones de donantes ha brindado a las mujeres un mecanismo para quedar embarazadas y dar a luz a un niño que contendrá la estructura genética de su marido. Aunque la transferencia de embriones de donantes, tal como se practica hoy en día, ha evolucionado desde el método no quirúrgico original, ahora representa aproximadamente el 5% de los nacimientos registrados mediante fertilización in vitro.

Antes de esto, miles de mujeres que eran infértiles tenían la adopción como el único camino hacia la paternidad. Esto preparó el escenario para permitir un debate abierto y sincero sobre la donación y transferencia de embriones. Este avance ha dado paso a la donación de embriones humanos como una práctica común similar a otras donaciones como la sangre y las donaciones de órganos importantes. En el momento de este anuncio, el evento fue captado por los principales medios de comunicación y alimentó un sano debate y discusión sobre esta práctica que impactó el futuro de la medicina reproductiva al crear una plataforma para futuros avances en la salud de la mujer.

Este trabajo estableció las bases técnicas y el marco ético-legal que rodean el uso clínico de la donación de ovocitos y embriones humanos , una práctica clínica convencional que ha evolucionado durante los últimos 25 años. [45] [46]

Eficacia

La transferencia de la etapa de blastocisto fresco (días 5 a 6) parece ser más efectiva que la transferencia de la etapa de escisión (días 2 o 3) en las tecnologías de reproducción asistida . El estudio Cochrane mostró una pequeña mejora en la tasa de nacidos vivos por pareja para las transferencias de blastocistos. Esto significaría que para una tasa típica del 31% en las clínicas que utilizan ciclos en etapas tempranas de escisión, la tasa aumentaría del 32% al 41% de nacidos vivos si las clínicas utilizaran la transferencia de blastocistos. [47] Una revisión sistemática reciente mostró que, junto con la selección del embrión, las técnicas seguidas durante el procedimiento de transferencia pueden dar como resultado un embarazo exitoso. Las siguientes intervenciones están respaldadas por la literatura para mejorar las tasas de embarazo:

• Guiado por ecografía abdominal para transferencia de embriones

• Eliminación del moco cervical

• Uso de catéteres blandos para transferencia de embriones

• Colocación de la punta de transferencia de embriones en la zona superior o media (central) de la cavidad uterina, a más de 1 cm del fondo de ojo, para la expulsión del embrión.

• Deambulación inmediata una vez completado el procedimiento de transferencia de embriones [48]

Transferencia de embriones en animales.

Las técnicas de transferencia de embriones permiten que el ganado hembra de alta calidad tenga una mayor influencia en el avance genético de un rebaño o rebaño de la misma manera que la inseminación artificial ha permitido un mayor uso de toros superiores. [49] La ET también permite el uso continuo de animales como yeguas de competición para continuar entrenando y exhibiendo, mientras se producen potros . Los aspectos epidemiológicos generales de la transferencia de embriones indican que la transferencia de embriones brinda la oportunidad de introducir material genético en poblaciones de ganado y al mismo tiempo reduce en gran medida el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Los recientes avances en el sexado de embriones antes de su transferencia e implantación tienen un gran potencial en la industria láctea y otras industrias ganaderas. [50]

La transferencia de embriones también se utiliza en ratones de laboratorio . Por ejemplo, los embriones de cepas genéticamente modificadas que son difíciles de criar o costosos de mantener pueden almacenarse congelados y sólo descongelarse e implantarse en una madre pseudopreñada cuando sea necesario.

El 19 de febrero de 2020, nació en el zoológico de Columbus en Ohio el primer par de cachorros de guepardo concebidos mediante transferencia de embriones de una madre sustituta de guepardo. [51]

Transferencia de embriones congelados en animales

Embriones bovinos in vitro.

El desarrollo de diversos métodos de criopreservación de embriones bovinos [52] [53] mejoró la técnica de transferencia de embriones con una tecnología considerablemente eficiente, que ya no depende de la disponibilidad inmediata de los receptores adecuados. Las tasas de embarazo son ligeramente menores que las logradas con embriones frescos. [54] Recientemente, el uso de crioprotectores como el etilenglicol ha permitido la transferencia directa de embriones bovinos. [55] [56] El primer ternero bovino cruzado vivo del mundo producido en condiciones tropicales mediante transferencia directa (DT) de embriones congelados en medios congelados de etilenglicol nació el 23 de junio de 1996. El Dr. Binoy Sebastian Vettical de Kerala Livestock Development Board Ltd ha produjo el embrión almacenado congelado en medio congelado de etilenglicol mediante una técnica de congelación lenta programable (SPF) y lo transfirió directamente al ganado receptor inmediatamente después de descongelar la paja congelada en agua para el nacimiento de este ternero. En un estudio, embriones bovinos cruzados producidos in vivo almacenados congelados en medios congelados con etilenglicol se transfirieron directamente a receptores en condiciones tropicales y alcanzaron una tasa de embarazo del 50 por ciento. [57] En una encuesta de la industria de transferencia de embriones de América del Norte, las tasas de éxito de la transferencia directa de embriones fueron tan buenas como las logradas con glicerol . [58] Además, en 2011, más del 95% de los embriones congelados y descongelados fueron transferidos mediante transferencia directa. [59]

Referencias

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