Una miringotomía es un procedimiento quirúrgico en el que se realiza una incisión en el tímpano (membrana timpánica) para aliviar la presión causada por la acumulación excesiva de líquido o para drenar pus del oído medio . Se puede insertar un tubo de timpanostomía a través del tímpano para mantener el oído medio aireado durante un tiempo prolongado y evitar la reacumulación de líquido. Sin la inserción de un tubo, la incisión suele cicatrizar espontáneamente en dos o tres semanas. Según el tipo, el tubo se extruye de forma natural en un plazo de 6 a 12 meses o se retira durante un procedimiento menor. [1]
Las personas que necesitan una miringotomía suelen tener una trompa de Eustaquio obstruida o disfuncional que no puede realizar el drenaje o la ventilación de la forma habitual. Antes de la invención de los antibióticos, la miringotomía sin colocación de sonda también se utilizaba como tratamiento principal de la otitis media aguda grave (infección del oído medio). [1]
Las palabras miringotomía , timpanotomía , timpanostomía y timpanocentesis tienen significados similares. Las dos primeras siempre son sinónimas y la tercera se usa a menudo como sinónima. [2] La idea central de cada una es cortar un orificio en el tímpano para permitir que el líquido pase a través de él. A veces se hace una distinción entre miringotomía/timpanotomía y timpanostomía, en paralelo con la distinción general entre una -otomía (corte) y una -ostomía (creación de un estoma con cierto grado de permanencia o semipermanencia). En esta distinción, solo una timpanostomía implica tubos de timpanostomía y crea un estoma semipermanente. Esta distinción en el uso no siempre se hace. La palabra timpanocentesis especifica que se está realizando una centesis (la extracción de líquido [3] ).
Etimológicamente, miringotomía ( myringo- , del latín myringa "tímpano", [4] + -tomía ) y timpanotomía ( tympano- + -tomía ) significan ambas "corte del tímpano", y timpanostomía ( tympano- + -stomía) significa "hacer un estoma en el tímpano".
En 1649, Jean Riolan el Joven perforó accidentalmente el tímpano de un paciente mientras lo limpiaba con una cuchara para oídos . Sorprendentemente, la audición del paciente mejoró. También hay informes de los siglos XVII y XVIII que describen experimentos separados que exploraban la función del tímpano. [5] En particular, los experimentos con animales de Thomas Willis fueron ampliados por Sir Astley Cooper , quien presentó dos artículos a la Royal Society en 1801 sobre sus observaciones de que la miringotomía podía mejorar la audición. [6] En primer lugar, demostró que dos pacientes con perforaciones de ambos tímpanos podían oír perfectamente bien, a pesar de la sabiduría convencional de que esto resultaría en sordera. En segundo lugar, demostró que la sordera causada por la obstrucción de la trompa de Eustaquio podía aliviarse mediante una miringotomía, que igualaba la presión en cada lado de la membrana timpánica. [ cita requerida ]
El uso generalizado e inadecuado del procedimiento hizo que posteriormente dejara de utilizarse. Sin embargo, Hermann Schwartze lo volvió a introducir en el siglo XIX. Se reconoció un problema inherente, a saber, la tendencia de la membrana timpánica a curarse espontánea y rápidamente, revirtiendo los efectos beneficiosos de la perforación. Para evitarlo, se colocó un tubo de timpanostomía, inicialmente hecho de lámina de oro, a través de la incisión para evitar que se cerrara. En 1819, el médico francés Antoine Saissy (1756-1822) intentó mantener abierta la miringotomía sin éxito con catgut. [7] [8] Ádám Politzer , un otólogo nacido en Hungría que ejercía en Viena, experimentó con caucho en 1886. El otólogo alemán Rudolf Voltolini (1819-1889) creó en 1874 un ojal hecho de oro y más tarde uno de aluminio. [8] [9] El tubo de vinilo que se utiliza hoy en día fue introducido por Beverly Armstrong en 1954. [8]
Existen numerosas indicaciones para la timpanostomía en el grupo de edad pediátrica, [1] [10] las más frecuentes incluyen la otitis media crónica con derrame (OME) que no responde a los antibióticos y la otitis media recurrente . Las indicaciones para adultos [1] [11] [12] difieren un poco e incluyen disfunción de la trompa de Eustaquio con signos y síntomas recurrentes, que incluyen pérdida auditiva fluctuante, vértigo , tinnitus y una bolsa de retracción grave en la membrana timpánica . Los episodios recurrentes de barotrauma , especialmente con el vuelo, el buceo o el tratamiento con cámara hiperbárica , pueden merecer consideración. [ cita requerida ]
La miringotomía se realiza generalmente como un procedimiento ambulatorio. En los niños se prefiere la anestesia general , mientras que en los adultos es suficiente la anestesia local . Se lava el oído y se realiza una pequeña incisión en el tímpano. A continuación, se aspira el líquido presente, se inserta el tubo elegido y se tapona el oído con algodón para controlar cualquier sangrado leve que pueda producirse. Esto se conoce como miringotomía convencional (o con bisturí frío ) y suele curarse en uno o dos días. [13]
Una nueva variante (llamada timpanolaserostomía o timpanostomía asistida por láser ) utiliza un láser de CO2 y se realiza con un láser controlado por computadora y un monitor de video para señalar la ubicación precisa del orificio. El láser tarda una décima de segundo en crear la abertura, sin dañar la piel circundante ni otras estructuras. Esta perforación permanece permeable durante varias semanas y proporciona ventilación del oído medio sin necesidad de colocar un tubo. [14]
Aunque las miringotomías láser mantienen la permeabilidad un poco más que las miringotomías con bisturí frío (dos a tres semanas para láser y dos a tres días para bisturí frío sin inserción de tubo), [15] no han demostrado ser más efectivas en el manejo del derrame. Un estudio controlado aleatorizado encontró que las miringotomías láser son seguras pero menos efectivas que el tubo de ventilación en el tratamiento de la OME crónica. [16] La ocurrencia múltiple en niños, una fuerte historia de alergias en niños, la presencia de derrames mucoides espesos y la historia de inserción de tubo de timpanostomía en adultos, hacen probable que la timpanostomía láser sea ineficaz. [13]
Existen varios tubos de timpanostomía disponibles. Los tubos de metal tradicionales han sido reemplazados por tubos más populares de silicona, titanio, polietileno, oro, acero inoxidable o fluoroplástico. Los más recientes están recubiertos con antibióticos y fosforilcolina . [ cita requerida ]
Hay poca evidencia científica que oriente el cuidado del oído después de la inserción de tubos. Un único ensayo aleatorizado encontró un beneficio estadístico al usar dispositivos de protección auditiva al nadar, aunque la magnitud del beneficio fue bastante pequeña. [17] En ausencia de evidencia sólida, la opinión general ha estado en contra del uso de dispositivos de protección auditiva. Sin embargo, se recomienda protección como algodón cubierto con vaselina, tapones para los oídos o masilla para los oídos para nadar en agua sucia (lagos, ríos, océanos o piscinas sin cloro) para prevenir infecciones de oído. Para bañarse, lavarse con champú o nadar en aguas superficiales en piscinas cloradas, no se recomienda protección auditiva.
La colocación de tubos no es una cura. Si la enfermedad del oído medio ha sido grave o lo suficientemente prolongada como para justificar la colocación de tubos, existe una gran posibilidad de que el niño continúe teniendo episodios de inflamación del oído medio o acumulación de líquido. Puede haber drenaje temprano a través del tubo ( otorrea del tubo ) en aproximadamente el 15% de los pacientes en las primeras dos semanas después de la colocación, y desarrollándose en el 25% más de tres meses después de la inserción, aunque generalmente no es un problema a largo plazo. [18] La otorrea se considera secundaria a la colonización bacteriana. El organismo más comúnmente aislado es Pseudomonas aeruginosa , mientras que el más problemático es Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) . Algunos médicos usan gotas antibióticas tópicas en el período posoperatorio, pero la investigación muestra que esta práctica no erradica la biopelícula bacteriana . [1] Un estudio de laboratorio demostró que los tubos cubiertos con el antibiótico vancomicina impidieron la formación in vitro de biopelículas de SAMR en comparación con los que no estaban recubiertos, [19] aunque todavía no se ha realizado ningún estudio en humanos. La comparación de los tubos de timpanostomía fluoroplásticos recubiertos con fosforilcolina con los tubos de timpanostomía fluoroplásticos sin recubrimiento no mostró diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de otorrea posoperatoria, bloqueo del tubo o extrusión. [20]
La evidencia sugiere que los tubos de timpanostomía sólo ofrecen una mejora auditiva a corto plazo en niños con OME simple que no tienen otros problemas médicos graves. Aún no se ha demostrado ningún efecto sobre el desarrollo del habla y el lenguaje. [21]
Un estudio retrospectivo de las tasas de éxito en 96 adultos y 130 niños con otitis media tratados con miringotomía con láser de CO2 mostró una tasa de curación de alrededor del 50 % a los seis meses en ambos grupos. [13] Hasta la fecha, no se han publicado revisiones sistemáticas.
La tuboplastia de Eustaquio con dilatación con balón (BDET), un nuevo tratamiento, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la OME secundaria a la disfunción de la trompa de Eustaquio . [22] [23] [24] Sin embargo, el número de pacientes en los estudios citados, 22 y 8 respectivamente y 18 en el estudio timpanométrico, es extremadamente pequeño y simplemente apunta a la necesidad de estudios grandes y bien controlados.