La reparación o reconstrucción de la válvula aórtica es la reconstrucción tanto de la forma como de la función de una válvula aórtica disfuncional . Se utiliza con mayor frecuencia para el tratamiento de la insuficiencia aórtica . [1] También puede ser necesaria para el tratamiento del aneurisma aórtico y, con menor frecuencia, de la estenosis aórtica congénita .
La reparación de la válvula aórtica será posible en ausencia de calcificación o encogimiento (retracción) de la válvula aórtica. Por lo tanto, la estenosis aórtica congénita puede tratarse mediante la reparación de la válvula aórtica. [2] En el caso de la estenosis aórtica adquirida, el reemplazo valvular será la única opción realista. En la mayoría de los casos, la reparación de la válvula aórtica se realizará en caso de regurgitación aórtica (insuficiencia). [3] La reparación de la válvula aórtica también puede realizarse en el tratamiento del aneurisma aórtico o la disección aórtica si el aneurisma o la disección afectan la aorta cerca de la válvula. [4]
Indicaciones para la reparación de la válvula aórtica:
El objetivo de la operación es mejorar la expectativa de vida y tratar la insuficiencia cardíaca como consecuencia de la disfunción de la válvula aórtica. El objetivo también puede ser evitar complicaciones de la aorta (ruptura o disección) en el tratamiento del aneurisma. La reparación es una alternativa más reciente al reemplazo; en muchos casos, el reemplazo será la única opción realista debido a la destrucción grave de la válvula. [6]
Si bien el reemplazo de la válvula aórtica es un procedimiento seguro y reproducible, aún puede estar asociado con la aparición a largo plazo de las llamadas complicaciones relacionadas con la válvula. La probabilidad de estas complicaciones depende de la edad del paciente y del tipo de operación. [7] Las complicaciones típicas son la formación de coágulos sanguíneos en la válvula o el desprendimiento de trombos (embolia); las complicaciones hemorrágicas son comúnmente una consecuencia de la medicación "diluyente de la sangre" necesaria para prevenir los coágulos ( anticoagulación ). Las válvulas de reemplazo biológicas/de tejido tienen una tendencia a degenerarse, y también existe un mayor riesgo de infecciones de la prótesis valvular ( endocarditis valvular protésica ).
En comparación con los resultados del reemplazo valvular, habrá una tendencia mínima a la formación de coágulos después de la reparación de la válvula aórtica y, por lo general, no es necesaria la anticoagulación, lo que minimiza la posibilidad de complicaciones hemorrágicas. La probabilidad de infección de la válvula aórtica reparada es mucho menor en comparación con lo que se observa después del reemplazo valvular aórtico. [8] Un procedimiento de reparación puede no durar para siempre, pero en muchos casos la durabilidad de una reparación de la válvula aórtica superará notablemente la de una prótesis biológica. [6]
Los detalles del procedimiento de reparación de la válvula aórtica dependen de la posibilidad de malformación congénita de la válvula, del tipo y grado de deformación secundaria y de la existencia de un aneurisma aórtico. El objetivo del procedimiento es la restauración de una forma normal de la válvula aórtica, lo que conducirá a una función casi normal y a una buena durabilidad de la reparación. Un ecocardiograma transesofágico durante la operación y antes de la reparación será importante para definir la deformación exacta de la válvula aórtica y, por lo tanto, el mecanismo de regurgitación. [ cita requerida ]
Para adaptarse mejor a la compleja geometría de la válvula aórtica, estos procedimientos se realizan generalmente mediante cirugía a corazón abierto. Los procedimientos mínimamente invasivos limitan la capacidad de juzgar con precisión la forma de la válvula aórtica y conducirán a una mayor incertidumbre con respecto a la función y la durabilidad de la reparación de la válvula aórtica. En cuanto al reemplazo de la válvula aórtica, la máquina de circulación extracorpórea generalmente se conecta al paciente a través de la aorta y la aurícula derecha . El corazón se detiene mediante cardioplejía y se analiza cuidadosamente la forma de la válvula aórtica. Actualmente, se encuentran disponibles valores predichos documentados para ciertos aspectos de la forma de la válvula aórtica. [9] Utilizando estos parámetros y un buen ecocardiograma transesofágico, se puede determinar el mecanismo preciso de regurgitación en la mayoría de los casos. [10]
La estenosis valvular aórtica congénita puede tratarse mediante la reparación de la válvula aórtica si no hay calcificación relevante. [2] En este escenario, la válvula aórtica casi siempre será unicúspide y la configuración de la válvula debe modificarse como parte del procedimiento para mejorar la apertura de la válvula. Debido a la forma unicúspide de la válvula, el concepto de reparación será similar al de la válvula unicúspide regurgitante.
El tratamiento tradicional de la estenosis aórtica congénita es la valvuloplastia con balón o la comisurotomía quirúrgica. Con frecuencia, ambos abordajes no eliminan el estrechamiento de la válvula; además, darán lugar a un grado variable de regurgitación de la válvula aórtica, lo que supone una carga adicional para el corazón. En ambas intervenciones se abre parte del tejido valvular; no se tienen en cuenta los aspectos peculiares de la forma de las válvulas aórticas unicúspides. [11] El abordaje de reparación difiere de la comisurotomía principalmente en que no solo se divide el tejido valvular para mejorar la apertura, sino que también se crea al menos una comisura adicional (punto de suspensión de la válvula) para la válvula aórtica. De este modo, se crea una válvula bicúspide que da como resultado un funcionamiento casi normal de la válvula aórtica.
El concepto más reproducible es la creación de una válvula aórtica bicúspide con dos comisuras normales y dos cúspides . Se retira o se desprende tejido de la válvula aórtica de la aorta en los lugares donde es claramente anormal. Se determina la ubicación de una segunda comisura de altura normal; utilizando un parche o el tejido de la cúspide original, luego se suturan las cúspides a la pared aórtica para crear cúspides de tejido suficiente y forma adecuada que lleguen a la nueva comisura.
En las válvulas aórticas tricúspides, la anatomía es básicamente normal; si hay un aneurisma de la aorta ascendente, habrá que aplicar los principios del aneurisma aórtico. Sin aneurisma, la causa de la regurgitación es con frecuencia el estiramiento de uno o dos de los componentes de la válvula (valvas). Este estiramiento puede combinarse con la presencia de fenestraciones tisulares congénitas. Además, el agrandamiento del anillo aórtico puede contribuir a la disfunción valvular. La contracción de las valvas es menos frecuente en los países industriales; actualmente no es bien tratable mediante reparación. [ cita requerida ]
En el tratamiento quirúrgico, se determina con exactitud el grado de estiramiento de las cúspides y luego se corrige con suturas. El agrandamiento del anillo requiere su reducción de tamaño y estabilización mediante una anuloplastia. En el caso de la dilatación anular, el anillo debe reducirse; actualmente, la mayor experiencia existe con una sutura fuerte que se coloca alrededor del anillo y se ata al tamaño deseado. El estiramiento se corrige con suturas plicantes hasta el punto de que todas las cúspides tengan una configuración normal. Al final de la operación, los márgenes de las cúspides deben estar a una altura idéntica. [ cita requerida ]
En la anatomía de la válvula aórtica bicúspide, existe una fusión congénita de dos cúspides. Esta cúspide fusionada está expuesta a una tensión mayor de lo normal y, como consecuencia, se estirará con el tiempo. Esto da lugar a una insuficiencia valvular aórtica. El agrandamiento del anillo es muy frecuente en este contexto y aumenta la tendencia a las fugas. Como resultado de una disfunción de larga duración, la cúspide normal también puede sufrir deformación y estiramiento. En la mitad de los individuos afectados también hay un aneurisma de la aorta ascendente que debe tratarse adecuadamente. [ cita requerida ]
Dado que la anatomía bicúspide suele tener una función valvular casi normal (a menos que esté deformada), se la deja bicúspide; el procedimiento de reparación simplemente corrige las deformaciones secundarias que llevaron a la regurgitación. De manera similar a las válvulas aórticas tricúspides, se deben medir las cúspides para descartar la contracción. El anillo suele estar agrandado, por lo que se debe reducir y estabilizar mediante una anuloplastia. [12] La redundancia de tejido por estiramiento se corrige mediante suturas.
La válvula aórtica unicúspide no sólo puede producir estenosis (estrechamiento) relevante, sino que también puede provocar principalmente regurgitación. En una proporción de los individuos afectados, puede haber un aneurisma de la aorta ascendente que también puede necesitar tratamiento. El procedimiento de reparación cambiará la configuración de la válvula creando al menos una comisura adicional. Comúnmente, la válvula unicúspide se cambia a una configuración bicúspide; la función valvular resultante será cercana a la normal. El tejido de las cúspides se reseca cuando es claramente anormal. Usando tejido de parche, las cúspides se agrandan para que alcancen la segunda (nueva) comisura. Si el anillo está agrandado, debe reducirse y estabilizarse. [12]
La insuficiencia aórtica en una válvula cuadricúspide suele deberse a la comisura adicional (cuarta), que retiene el tejido de la cúspide y evita que se cierre adecuadamente. En la actualidad, el concepto más fiable para la reparación de una válvula cuadricúspide parece ser su conversión en una válvula tricúspide. [13] En algunos casos, puede ser adecuada una configuración bicúspide. Para lograr esta cúspide, se separa tejido de la aorta y luego se lleva la válvula a la forma adecuada.
El agrandamiento de la aorta ascendente puede provocar insuficiencia valvular aórtica debido a que la tensión hacia afuera de las valvas impide su cierre adecuado. La insuficiencia también puede deberse (en parte) a una malformación congénita de la válvula aórtica o al estiramiento concomitante de una válvula aórtica tricúspide. La expectativa de vida puede verse limitada por una insuficiencia aórtica grave. El aneurisma de la aorta ascendente también puede llegar a ser tan grande que puede desarrollar una ruptura o disección como complicaciones potencialmente mortales. [ cita requerida ]
La operación debe abordar el aneurisma reemplazando la parte agrandada de la aorta. Dado que la válvula aórtica es muy sensible en su forma y función a cualquier cambio de las dimensiones de la aorta, en la mayoría de los casos la operación también tendrá que abordar la válvula, es decir, aplicar los principios de la reparación de la válvula aórtica. Este principio se aplica tanto a las válvulas aórticas tricúspides como a las bicúspides o unicúspides. [14] [15]
El objetivo de la operación es eliminar el aneurisma y preservar o reparar la válvula aórtica. La operación puede incluir el reemplazo de la raíz aórtica. El reemplazo de la raíz generalmente no es necesario si su diámetro es menor de 40 a 45 mm. En esos casos, el reemplazo de la aorta ascendente es suficiente. Si el diámetro de la raíz supera los 45 mm, habrá que reemplazarla en muchos casos. Actualmente se utilizan principalmente dos técnicas quirúrgicas, [16] [17] y ambas conducen a resultados similares. [18] [19] Con ambas técnicas, la válvula aórtica debe evaluarse cuidadosamente después del reemplazo de la raíz; la reparación de cualquier anomalía de la válvula aórtica es necesaria para lograr una función valvular buena y duradera. [19] [20]
Hay dos opciones: reemplazo aórtico tubular ascendente o reemplazo de la raíz aórtica.
Reemplazo aórtico ascendente tubular
Se divide la aorta por encima de la válvula y la raíz aórticas. A continuación, se sutura el injerto avascular a la raíz aórtica. La forma de la válvula aórtica puede haber cambiado con esta maniobra, por lo que debe controlarse cuidadosamente. A menudo, en ese punto se hace evidente el estiramiento de una cúspide, que deberá corregirse con suturas (ver 3.3.1, 3.3.2).
Reemplazo de la raíz aórtica
Después de que el corazón se ha detenido, la aorta agrandada se retira cerca de la línea de inserción de las cúspides de la válvula aórtica. Los orígenes de las arterias coronarias deben separarse de la aorta. Para el procedimiento, según Magdi Yacoub [16] se adapta un injerto para crear 3 lengüetas que reemplazan la pared aórtica aneurismática en la raíz. Luego, el injerto se sutura a las líneas de inserción de las cúspides. Algunos cirujanos combinan este procedimiento con una anuloplastia . [12] [21] Para el procedimiento según Tirone David , [17] la válvula aórtica se moviliza aún más de los tejidos circundantes. Luego, el injerto avascular se coloca alrededor de la válvula y la válvula se fija dentro del injerto con suturas.
Con ambas técnicas, la forma de la válvula aórtica debe evaluarse cuidadosamente después de completar el reemplazo de la raíz. [22] En la mayoría de los casos, se encontrará algún estiramiento de la cúspide que, si no se corrige, provocará prolapso y regurgitación relevante posteriormente. Por lo tanto, con frecuencia será necesario un procedimiento de reparación de la válvula aórtica de acuerdo con los principios de la reparación de la válvula aórtica tricúspide o bicúspide.
A diferencia de la sustitución valvular con prótesis mecánicas, no es necesaria la inhibición del sistema de coagulación sanguínea ( anticoagulación ) después de la reparación de la válvula aórtica. La dilución de la sangre puede ser necesaria sólo si se produce o persiste una fibrilación auricular para prevenir la formación de coágulos sanguíneos en la aurícula izquierda. [ cita requerida ]
Después del reemplazo de la válvula aórtica, se recomienda la administración profiláctica de antibióticos para intervenciones que afecten la boca y la garganta (por ejemplo, cirugía dental). [4] No está claro si esto también es necesario después de la reparación de la válvula aórtica.
Los primeros intentos de reparación de la válvula aórtica se llevaron a cabo incluso antes de que se desarrollaran las prótesis valvulares cardíacas. En 1912, el cirujano francés Theodore Tuffier ensanchó una válvula aórtica estenótica (estrechada). Los colegas de Dwight Harken informaron en 1958 sobre su experiencia con la reparación de la válvula aórtica para la regurgitación aórtica mediante el estrechamiento del anillo de la válvula aórtica . [23] En aquellos tiempos, tanto los cirujanos como los cardiólogos tenían información mínima sobre la naturaleza exacta y la gravedad de la disfunción de la válvula aórtica. Esto cambió con el desarrollo de la ecocardiografía por Inge Edler y Carl Hellmuth Hertz a principios de la década de 1950. No obstante, el desarrollo de las prótesis valvulares cardíacas hizo que el reemplazo fuera el enfoque estándar debido a su reproducibilidad. La primera válvula de jaula esférica fue implantada en 1961 por los cirujanos estadounidenses Albert Starr y Lowell Edwards [24] , y en las décadas siguientes se desarrollaron y utilizaron muchas prótesis mecánicas y biológicas. Los resultados positivos con la reparación de la válvula mitral estimularon a los cirujanos en las décadas de 1980 y 1990 a desarrollar técnicas quirúrgicas que pudieran aplicarse a las diferentes causas de insuficiencia aórtica. En los años posteriores se introdujeron mejoras graduales; hoy en día muchas válvulas aórticas regurgitantes pueden tratarse mediante reparación.