Durante la administración Obama se propusieron varias reformas de la atención sanitaria , entre ellas, las más importantes en materia de costes y cobertura, como la obesidad, la prevención y el tratamiento de enfermedades crónicas, la medicina defensiva o la reforma de la responsabilidad civil, los incentivos que recompensan una mayor atención en lugar de una mejor, los sistemas de pago redundantes, la política fiscal, el racionamiento, la escasez de médicos y enfermeras, la intervención frente a los cuidados paliativos, el fraude y el uso de tecnología de diagnóstico por imagen, entre otras.
La primera de estas propuestas de reforma que aprobó el Congreso de los Estados Unidos es la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , que se originó en el Senado y luego fue aprobada por la Cámara de Representantes en forma enmendada el 21 de marzo de 2010 (con una votación de 219 a 212). [1] [2] El presidente Barack Obama firmó las reformas y las convirtió en ley el 23 de marzo de 2010. [3] Reuters y CNN resumieron las reformas y el año en que entraron en vigor. [4] [5]
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Se han sugerido diversos tipos de reformas específicas para mejorar el sistema de atención de salud de los Estados Unidos, que van desde un mayor uso de la tecnología sanitaria hasta el cambio de las normas antimonopolio que rigen a las compañías de seguros de salud y la reforma de la responsabilidad civil, pasando por el racionamiento de la atención. También se han sugerido diferentes estrategias generales. [9]
En septiembre de 2012, el Instituto de Medicina informó que aproximadamente 750 mil millones de dólares por año en costos de atención médica en Estados Unidos son evitables o desperdiciados. Esto incluye: servicios innecesarios (210 mil millones de dólares anuales); prestación ineficiente de atención (130 mil millones de dólares); costos administrativos excesivos (190 mil millones de dólares); precios inflados (105 mil millones de dólares); fallas de prevención (55 mil millones de dólares) y fraude (75 mil millones de dólares). [10]
En un discurso pronunciado en junio de 2009, el presidente Barack Obama esbozó su estrategia de reforma. Mencionó el mantenimiento electrónico de registros médicos, la prevención de enfermedades costosas, la reducción de la obesidad, la reorientación de los incentivos médicos de la cantidad a la calidad de la atención, la agrupación de los pagos por tratamiento de enfermedades en lugar de por servicios específicos, una mejor identificación y comunicación de los tratamientos más rentables y la reducción de la medicina defensiva. [11]
El presidente Obama describió su plan con más detalle en un discurso pronunciado en septiembre de 2009 ante una sesión conjunta del Congreso. Su plan menciona: neutralidad del déficit; no permitir que las compañías de seguros discriminen en función de condiciones preexistentes; limitación de los gastos de bolsillo; creación de una bolsa de seguros para particulares y pequeñas empresas; créditos fiscales para particulares y pequeñas empresas; comisiones independientes para identificar fraudes, despilfarro y abusos; y proyectos de reforma de las prácticas fraudulentas, entre otros temas. [12] [13]
En noviembre de 2009, el entonces director de la OMB, Peter Orszag, describió aspectos de la estrategia de la administración Obama durante una entrevista: "Para ayudar a contener el crecimiento de los costos [ de Medicare y Medicaid ] a largo plazo, necesitamos un nuevo sistema de atención médica que tenga información digitalizada... en el que esa información se use para evaluar qué funciona y qué no de manera más inteligente, y en el que paguemos por calidad en lugar de cantidad, al mismo tiempo que fomentamos la prevención y el bienestar". También abogó por la agrupación de pagos y las organizaciones de atención responsable , que recompensan a los médicos por el trabajo en equipo y los resultados de los pacientes. [14]
Denis Cortese, presidente y director ejecutivo de Mayo Clinic, ha defendido una estrategia global para orientar los esfuerzos de reforma. Sostuvo que Estados Unidos tiene la oportunidad de rediseñar su sistema de atención sanitaria y que existe un amplio consenso en cuanto a que la reforma es necesaria. Articuló cuatro "pilares" de esa estrategia: [15]
En un artículo publicado en The New Yorker , el cirujano Atul Gawande también hizo una distinción entre el sistema de prestación de servicios, que se refiere a cómo se proporcionan los servicios médicos a los pacientes, y el sistema de pago, que se refiere a cómo se procesan los pagos por los servicios. Sostuvo que la reforma del sistema de prestación de servicios es fundamental para controlar los costos, pero que la reforma del sistema de pago (por ejemplo, si el gobierno o las aseguradoras privadas procesan los pagos) es considerablemente menos importante, pero atrae una parte desproporcionada de la atención. Gawande sostuvo que las mejoras y los ahorros espectaculares en el sistema de prestación de servicios llevarán "al menos una década". Recomendó cambios que aborden la sobreutilización de la atención médica; la reorientación de los incentivos hacia el valor en lugar de las ganancias; y el análisis comparativo del costo del tratamiento entre varios proveedores de atención médica para identificar las mejores prácticas. Sostuvo que este sería un proceso iterativo y empírico y que debería ser administrado por un "instituto nacional para la prestación de servicios de atención médica" para analizar y comunicar las oportunidades de mejora. [16]
En un informe publicado por el Commonwealth Fund en diciembre de 2007 se examinaron 15 opciones de políticas federales y se llegó a la conclusión de que, en conjunto, tenían el potencial de reducir los futuros aumentos del gasto en atención sanitaria en 1,5 billones de dólares durante los próximos diez años. Estas opciones incluían un mayor uso de la tecnología de la información sanitaria, la investigación y los incentivos para mejorar la toma de decisiones médicas, la reducción del consumo de tabaco y de la obesidad, la reforma del pago a los proveedores para fomentar la eficiencia, la limitación de la exención fiscal federal para las primas de seguros de salud y la reforma de varios cambios del mercado, como la reconfiguración de las tasas de referencia para los planes Medicare Advantage y la autorización al Departamento de Salud y Servicios Humanos para negociar los precios de los medicamentos. Los autores basaron su modelo en el efecto de combinar estos cambios con la aplicación de la cobertura universal. Los autores concluyeron que no existen soluciones mágicas para controlar los costos de la atención sanitaria y que será necesario un enfoque multifacético para lograr un progreso significativo. [17]
Durante febrero de 2010, el presidente Obama actualizó su propuesta de reforma, con modificaciones a los proyectos de ley que se habían aprobado hasta ese momento. [18]
En 2010, el gasto en salud representó el 17,6% del PIB en Estados Unidos, una cifra ligeramente inferior a la de 2009 (17,7%) y, con diferencia, la mayor proporción de la OCDE, y ocho puntos porcentuales más que el promedio de la OCDE, que es del 9,5%. Después de Estados Unidos se situaron los Países Bajos (con el 12,0% del PIB) y Francia y Alemania (ambos con el 11,6% del PIB). En 2010, Estados Unidos gastó 8.233 dólares en salud per cápita, dos veces y media más que el promedio de la OCDE, que es de 3.268 dólares (ajustado a la paridad de poder adquisitivo). Después de Estados Unidos se situaron Noruega y Suiza, que gastaron más de 5.250 dólares per cápita. Los estadounidenses gastaron más del doble que países europeos relativamente ricos, como Francia, Suecia y el Reino Unido. [19] [20]
La tasa anual de aumento de los costos se desaceleró durante 2010 y 2011. Las causas son controvertidas y van desde demoras relacionadas con la recesión en las visitas al médico hasta tendencias más a largo plazo de moderación de las primas de seguros y reducción del gasto en estructuras y equipos. [21]
En 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid informaron que la tasa de aumento de los costos anuales de atención médica ha disminuido desde 2002. Sin embargo, los costos per cápita siguen aumentando. Los aumentos de los costos per cápita han sido en promedio de 5,4% anual desde 2000. Los costos en relación con el PIB han aumentado de 13,8% en 2000 a 17,9% en 2009, pero se mantuvieron en ese nivel en 2010 y 2011. [22]
Diversos estudios han intentado explicar la reducción de la tasa de incremento anual. Entre las razones se incluyen las siguientes:
El aumento de los costes sanitarios también contribuye al estancamiento salarial , ya que las empresas pagan prestaciones en lugar de salarios. Bloomberg informó en enero de 2013: "Si hay un consenso entre los economistas de la salud sobre algo, es que las prestaciones sanitarias proporcionadas por los empleadores se pagan con los salarios. Si el seguro médico fuera más barato o el mercado estuviera estructurado de modo que la mayoría de las personas compraran cobertura sanitaria para sí mismas en lugar de obtenerla con sus trabajos, las personas cobrarían más y los aumentos serían mayores". [25]
El presidente Obama ha propuesto un "Grupo Asesor Independiente de Medicare" (IMAC, por sus siglas en inglés) para que haga recomendaciones sobre la política de reembolso de Medicare y otras reformas. La investigación comparativa de la eficacia sería una de las muchas herramientas que utilizaría el IMAC. El concepto del IMAC fue respaldado en una carta de varios destacados expertos en políticas de atención de la salud, tal como lo resume el director de la OMB, Peter Orszag: [26]
Su apoyo a la propuesta del IMAC pone de relieve lo que la mayoría de los analistas de salud serios han reconocido desde hace algún tiempo: que avanzar hacia un sistema de salud que enfatice la calidad en lugar de la cantidad requerirá un esfuerzo continuo, y que un objetivo clave de la legislación debería ser establecer estructuras (como el IMAC) que faciliten ese cambio a lo largo del tiempo. Y, en última instancia, sin una estructura establecida que ayude a contener los costos de la atención médica a largo plazo a medida que evoluciona el mercado de la salud, nada más que hagamos en materia de política fiscal importará mucho, porque, con el tiempo, el aumento de los costos de la atención médica abrumará el presupuesto federal.
Tanto el director ejecutivo de Mayo Clinic, el Dr. Denis Cortese, como el cirujano y autor Atul Gawande han sostenido que estos paneles serán fundamentales para reformar el sistema de prestación de servicios y mejorar el valor. El columnista del Washington Post, David Ignatius, también ha recomendado que el presidente Obama contrate a alguien como Cortese para que desempeñe un papel más activo en la conducción de las iniciativas de reforma. [27]
La sobreutilización se refiere a cuando un paciente utiliza en exceso a un médico o cuando un médico solicita más pruebas o servicios de los que pueden ser necesarios para tratar una condición particular de manera efectiva. Pueden estar disponibles varias alternativas de tratamiento para una condición médica dada, con costos significativamente diferentes pero sin diferencia estadística en el resultado. Tales escenarios ofrecen la oportunidad de mantener o mejorar la calidad de la atención, al mismo tiempo que se reducen significativamente los costos, a través de la investigación de efectividad comparativa. Según el economista Peter A. Diamond y la investigación citada por la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), el costo de la atención médica por persona en los EE. UU. también varía significativamente según la geografía y el centro médico, con poca o ninguna diferencia estadística en el resultado. [28] La investigación de efectividad comparativa ha demostrado que es posible lograr reducciones significativas de costos. El ex director de la OMB, Peter Orszag, afirmó: "Casi el treinta por ciento de los costos de Medicare podrían ahorrarse sin afectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreas de alto y mediano costo pudiera reducirse al nivel de las áreas de bajo costo". [16]
Gawande escribió que Obamacare contiene una variedad de programas piloto que pueden tener un impacto significativo en el costo y la calidad a largo plazo, aunque estos no han sido considerados en las estimaciones de costos de la CBO. Afirmó que estos programas piloto cubren casi todas las ideas que defienden los expertos en atención médica, excepto la reforma de la mala praxis y los agravios. Describió cómo Estados Unidos se enfrentó a un problema de costos con la agricultura, con casi el 40% de los ingresos disponibles de los hogares absorbidos por los costos de los alimentos en 1900. Con un panel de supervisión central (el USDA) y muchos programas piloto, Estados Unidos pudo mejorar enormemente la productividad de su producción de alimentos y reducir estos costos con el tiempo. Escribió:
Medicare y Medicaid pagan actualmente a los médicos la misma cantidad, independientemente de los resultados. Pero hay un programa piloto para aumentar los pagos a los médicos que ofrecen atención de alta calidad a un menor costo, mientras que se reducen los pagos a los que ofrecen atención de baja calidad a un mayor costo. Hay un programa que pagaría bonificaciones a los hospitales que mejoren los resultados de los pacientes después de una insuficiencia cardíaca, neumonía y cirugía. Hay un programa que impondría sanciones financieras a las instituciones con altas tasas de infecciones transmitidas por los trabajadores de la salud. Otro más probaría un sistema de sanciones y recompensas a escala de la calidad de la atención médica domiciliaria y de rehabilitación. Otros experimentos intentan alejar a la medicina del pago por servicio en su conjunto. Una disposición de pago agrupado pagaría a los equipos médicos sólo una tarifa de treinta días por todos los servicios ambulatorios y hospitalarios relacionados, por ejemplo, con una operación. Esto daría a los médicos un incentivo para trabajar juntos para facilitar la atención y reducir las complicaciones. Un piloto iría aún más lejos, alentando a los médicos a unirse en "Organizaciones de Atención Responsable" que se responsabilicen de todas las necesidades de sus pacientes, incluida la prevención, de modo que menos pacientes necesiten operaciones en primer lugar. A estos grupos se les permitiría conservar parte de los ahorros que generan, siempre que cumplan con los umbrales de calidad y servicio. El proyecto de ley también incluye ideas para introducir cambios en otras partes del sistema. Algunas disposiciones intentan mejorar la eficiencia mediante reformas administrativas, por ejemplo, exigiendo a las compañías de seguros que creen un formulario único y estandarizado para el reembolso de los seguros, a fin de aliviar la carga administrativa de los médicos. Hay pruebas de varios tipos de programas de bienestar comunitario. La legislación también mantiene un programa de paquete de estímulo que financia la investigación de eficacia comparativa (comparación de los tratamientos existentes para una enfermedad con otros), porque menos fracasos de los tratamientos deberían significar menores costos. [29]
Un mayor uso de la atención preventiva (por ejemplo, visitas regulares al médico) es una forma de reducir el gasto en atención sanitaria. Las puntuaciones oficiales de las propuestas de atención sanitaria universal indican que la mayor parte de sus ahorros se obtendrían de la prestación de atención preventiva a las personas sin seguro. [30] Los médicos canadienses, que ofrecen atención sanitaria universal, incluida la atención preventiva, descubrieron que podrían reducir sus gastos totales de atención sanitaria en un 40% simplemente aumentando las medidas de atención preventiva adecuadas y reduciendo las inapropiadas. [31] Un solo paciente de cáncer sin seguro diagnosticado en la etapa cuatro puede incurrir en más de medio millón de dólares en facturas hospitalarias en unos pocos meses, que deben ser asumidas por todos los demás consumidores de atención sanitaria, cuando el mismo diagnóstico en la etapa uno con detección preventiva costaría mucho menos. [32] Sin embargo, la atención preventiva se proporciona normalmente a muchas personas que nunca enfermarían, y para aquellos que se habrían enfermado, se compensa parcialmente con los costos de atención sanitaria durante años adicionales de vida. [33]
La prevención de la obesidad y el sobrepeso representa una oportunidad importante para reducir los costos. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades informaron que aproximadamente el 9% de los costos de atención médica en 1998 fueron atribuibles al sobrepeso y la obesidad, o hasta $92.6 mil millones en dólares de 2002. Casi la mitad de estos costos fueron pagados por el gobierno a través de Medicare o Medicaid. [34] Sin embargo, para 2008, los CDC estimaron que estos costos casi se habían duplicado a $147 mil millones. [35] Los CDC identificaron una serie de condiciones costosas que es más probable que ocurran debido a la obesidad. [36] Los CDC publicaron una serie de estrategias para prevenir la obesidad y el sobrepeso, incluyendo: hacer que los alimentos y bebidas saludables estén más disponibles; apoyar la elección de alimentos saludables; alentar a los niños a ser más activos; y crear comunidades seguras para apoyar la actividad física. [37] [38] Se estima que el 25,6% de los adultos estadounidenses en 2007 eran obesos, frente al 23,9% en 2005. Las tasas de obesidad estatales oscilaron entre el 18,7% y el 30%. Las tasas de obesidad eran aproximadamente iguales entre hombres y mujeres. [39] Algunos han propuesto un llamado " impuesto a la grasa " para proporcionar incentivos para un comportamiento más saludable, ya sea mediante la imposición del impuesto sobre productos (como los refrescos) que se cree que contribuyen a la obesidad, [40] o sobre las personas en función de las medidas corporales, como se hace en Japón. [41] Un estudio publicado en octubre de 2010 tenía una estimación de costos similar, de $168 mil millones, casi el 17% de los costos médicos de EE. UU. Esto es un estimado de $2,400 por persona obesa. El estudio fue realizado por investigadores de las universidades de Cornell y Emory. [42]
Sin embargo, a diferencia de los costos anuales, los costos a lo largo de la vida pueden ser más altos entre las personas sanas, que viven más. Un estudio en los Países Bajos indicó que: "Hasta los 56 años, los costos anuales de salud eran más altos para las personas obesas y más bajos para las personas sanas. A edades más avanzadas, los costos anuales más altos los incurrió el grupo de fumadores. Sin embargo, debido a las diferencias en la esperanza de vida (la esperanza de vida a los 20 años era 5 años menor para el grupo de obesos y 8 años menor para el grupo de fumadores, en comparación con el grupo de personas sanas), el gasto total en salud a lo largo de la vida fue mayor para las personas sanas, más bajo para los fumadores e intermedio para las personas obesas". [43]
En abril de 2012, nueve grupos de médicos identificaron 45 pruebas que se utilizaban habitualmente pero que no aportaban beneficios comprobados a los pacientes o que podían resultar perjudiciales. Esto se hizo a instancias del Dr. Howard Brody, que publicó esta recomendación en un artículo de 2010. Los nueve grupos (sociedades médicas) elaboraron las listas tras meses de análisis y revisiones de la literatura médica por parte de comités de expertos. El consejo editorial del New York Times escribió: "Eliminar la atención innecesaria no es racionar. Es una medicina sólida y una economía sólida". [44]
Una propuesta de julio de 2012 defendía que los consumidores de atención sanitaria siempre tuvieran "piel en el juego", de modo que sus costos aumentaran a medida que se prestaran más servicios. [45]
En mayo de 2005, la CBO informó: "El gasto de Medicare está altamente concentrado, y un pequeño número de beneficiarios representa una gran proporción de los gastos anuales del programa Medicare. En 2001, el 5 por ciento más costoso de los beneficiarios inscritos en el sector de pago por servicio (FFS) de Medicare representaba el 43 por ciento del gasto total, mientras que el 25 por ciento más costoso... representaba el 85 por ciento del gasto... Estos beneficiarios de alto costo, en comparación con los beneficiarios del 75 por ciento inferior en términos de su gasto, eran ligeramente mayores, tenían más probabilidades de sufrir enfermedades crónicas, como enfermedad de la arteria coronaria y diabetes, y más probabilidades de morir en un año determinado". [46] Esta concentración ofrece oportunidades para centrarse en enfermedades clave y enfoques de tratamiento. Peter Orszag escribió en mayo de 2011: "La verdad es que limitar los costos futuros de la atención médica requerirá una variedad de enfoques, pero en particular significará mejorar la información que los proveedores tienen sobre sus pacientes y las mejores prácticas, y los incentivos que se les dan para brindar una mejor atención, especialmente en casos costosos". [47]
El representante Paul Ryan (republicano) ha propuesto la Hoja de Ruta para el Futuro de Estados Unidos , que consiste en una serie de reformas presupuestarias. Su versión de enero de 2010 del plan incluye la transición de Medicare a un sistema de vales, lo que significa que las personas recibirían un vale que podrían utilizar para comprar un seguro de salud en el mercado privado. Esto no afectaría a quienes están cerca de jubilarse o actualmente inscritos en Medicare. [48] Se incluye una serie de gráficos y cuadros que resumen el impacto del plan. [49] Los economistas han elogiado y criticado características particulares del plan. [50] [51] La CBO también calificó parcialmente el proyecto de ley. [52]
Los beneficiarios de Medicaid también podrían recibir créditos fiscales o subsidios para comprar su propio seguro privado, lo que reduciría los incentivos para que permanezcan en el programa. [45]
Algunos conservadores abogan por reformas de libre mercado, como la ruptura de los monopolios estatales sobre seguros y licencias y la autorización a los consumidores de adquirir seguros de salud autorizados por otros estados. [53] [54]
La GAO informó en 2002 (utilizando datos de 2000) las siguientes estadísticas sobre la competencia de seguros en los mercados estatales: "El número medio de aseguradoras con licencia en el mercado de grupos pequeños por estado fue de 28, con un rango de 4 en Hawai a 77 en Indiana. La cuota de mercado media de la aseguradora más grande fue de alrededor del 33 por ciento, con un rango de alrededor del 14 por ciento en Texas a alrededor del 89 por ciento en Dakota del Norte. Las cinco aseguradoras más grandes, cuando se combinaron, representaron tres cuartas partes o más del mercado en 19 de los 34 estados que proporcionaron información, y representaron más del 90 por ciento en 7 de estos estados. Veinticinco de los 37 estados que proporcionaron información identificaron a una aseguradora Blue Cross and Blue Shield (BCBS) como la aseguradora más grande que ofrece seguro médico en el mercado de grupos pequeños, y en todos menos uno de los 12 estados restantes, una aseguradora BCBS estaba entre las cinco más grandes. La cuota de mercado media de todas las aseguradoras BCBS en los 34 estados que proporcionaron información fue de alrededor del 34 por ciento, con un rango de "Alrededor del 3 por ciento en Vermont y alrededor del 89 por ciento en Dakota del Norte; en 9 de estos estados, las compañías de BCBS combinadas representan la mitad o más del mercado". [55]
La GAO informó en 2008 (usando datos de 2007 en su mayor parte) las siguientes estadísticas: "El número medio de operadores autorizados en el mercado de grupos pequeños por estado fue de 27. La cuota de mercado media del operador más grande en el mercado de grupos pequeños fue de alrededor del 47 por ciento, con un rango de alrededor del 21 por ciento en Arizona a alrededor del 96 por ciento en Alabama. En 31 de los 39 estados que proporcionaron información sobre la cuota de mercado, el operador principal tenía una cuota de mercado de un tercio o más. Los cinco operadores más grandes en el mercado de grupos pequeños, cuando se combinaron, representaron tres cuartas partes o más del mercado en 34 de los 39 estados que proporcionaron esta información, y representaron el 90 por ciento o más en 23 de estos estados. Treinta y seis de los 44 estados que proporcionaron información sobre el operador principal identificaron a un operador de Blue Cross and Blue Shield (BCBS) como el operador más grande, y en todos menos uno de los 8 estados restantes, un operador de BCBS estaba entre los cinco operadores más grandes. La cuota de mercado media de todos los operadores de grupos pequeños fue de alrededor del 47 por ciento, con un rango de alrededor del 21 por ciento en Arizona a alrededor del 96 por ciento en Alabama. "Las compañías de BCBS en los 38 estados que suministraron esta información representaron aproximadamente el 51 por ciento, con un rango de menos del 5 por ciento en Vermont y Wisconsin y más del 90 por ciento en Alabama y Dakota del Norte... la participación de mercado media de todas las compañías de BCBS en los 38 estados que informaron esta información en 2008 fue de aproximadamente el 51 por ciento, en comparación con el 44 por ciento informado en 2005 y el 34 por ciento informado en 2002 para los 34 estados que suministraron información en cada uno de estos años". [56]
El economista Paul Krugman sostuvo que permitir la competencia interestatal crearía una "carrera hacia el abismo", en la que "los estados con las regulaciones más débiles -por ejemplo, aquellos que permiten a las compañías de seguros negar cobertura a las víctimas de violencia doméstica- establecerían los estándares para la nación en su conjunto. El resultado sería afligir a los afligidos, hacer que las vidas de los estadounidenses con condiciones preexistentes sean aún más difíciles". [57]
Los críticos han argumentado que el sistema de atención sanitaria tiene varios incentivos que impulsan el comportamiento costoso. Dos de ellos son: [58]
Gawande argumentó: "Nuestro sistema de pago por servicio, que distribuye pagos separados para todo y todos los involucrados en el cuidado de un paciente, tiene todos los incentivos equivocados: recompensa el hacer más por encima de hacer bien, aumenta el papeleo y la duplicación de esfuerzos, y desalienta a los médicos a trabajar juntos para obtener los mejores resultados posibles". [59]
Gawande citó a un cirujano que afirmó: "Tomamos un camino equivocado cuando los médicos dejaron de ser médicos y se convirtieron en hombres de negocios". Gawande identificó diversos enfoques para aumentar los ingresos e incentivos basados en las ganancias que utilizaban los médicos en áreas de alto costo que pueden haber causado la sobreutilización de la atención médica. Contrastó esto con áreas de menor costo que utilizaban médicos asalariados y otras técnicas para recompensar el valor, refiriéndose a esto como una "batalla por el alma de la medicina estadounidense". [16]
Una opción consiste en una serie integrada de proveedores de atención sanitaria que cobren una prima o una tarifa fija a los pacientes por participar en la red, en lugar de una tarifa por cada servicio individual. Esto modifica el incentivo del médico de solicitar más servicios a resolver el problema de manera eficiente (es decir, más atención para una atención más rentable). La red de proveedores también compraría seguros para casos catastróficos (de costo extremadamente alto). [60]
Los críticos han argumentado que los costos de mala praxis médica (seguros y demandas, por ejemplo) son significativos y deberían abordarse mediante una reforma de responsabilidad civil . [61]
El monto de estos costos es un tema de debate. Philip Howard sostuvo que las demandas por mala praxis son un factor importante de los costos médicos. [62] Un estudio de 2005 estimó el costo en alrededor del 0,2%, y en 2009 la aseguradora WellPoint Inc. dijo que "la responsabilidad no estaba impulsando las primas". [63] Un estudio de 2006 encontró que los neurólogos en los Estados Unidos ordenaban más pruebas en situaciones clínicas teóricas planteadas que sus homólogos alemanes; los médicos estadounidenses son más propensos a temer litigios, lo que puede deberse a la enseñanza de estrategias defensivas que se informan con mayor frecuencia en los programas de enseñanza de los Estados Unidos. [64] Contando tanto los costos directos como los indirectos, otros estudios estiman que el costo total de la mala praxis "está vinculado" a entre el 5% y el 10% de los costos médicos totales de los Estados Unidos. [63]
Un informe de 2004 de la Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que los costos de mala praxis médica representaban el 2 por ciento del gasto de salud de Estados Unidos y que "incluso reducciones significativas" harían poco por reducir el crecimiento de los gastos de atención médica. [63] Un informe de la CBO de 2009 estimó que se podrían ahorrar aproximadamente 54 mil millones de dólares en diez años limitando las demandas por mala praxis médica. Un paquete de reforma de responsabilidad civil que incluye topes a las indemnizaciones del jurado de 500.000 dólares por daños punitivos y 250.000 dólares por daños por "dolor y sufrimiento" reduciría las primas de seguro de responsabilidad civil en aproximadamente un 10 por ciento. [65]
En agosto de 2009, el médico y ex presidente del Comité Nacional Demócrata Howard Dean explicó por qué la reforma de responsabilidad civil no se incluyó en los proyectos de ley de reforma de la atención sanitaria que se estaban considerando en el Congreso: "Cuando se aprueba un proyecto de ley tan enorme como ese, cuanto más cosas se le ponen, más enemigos se crean, ¿no es así?... Y la razón por la que la reforma de responsabilidad civil no está en el proyecto de ley es porque las personas que lo escribieron no querían enfrentarse a los abogados litigantes además de a todos los demás con los que se estaban enfrentando. Esa es la pura y simple verdad". [66] [67]
Otros han argumentado que incluso una reforma exitosa de la responsabilidad civil podría no conducir a una menor responsabilidad agregada. Por ejemplo, el actual sistema de honorarios contingentes desvía los litigios hacia casos de alto valor mientras ignora los casos menores meritorios; alinear los litigios más estrechamente con el mérito podría aumentar el número de pequeñas indemnizaciones, compensando cualquier reducción en las indemnizaciones grandes. [68] Un estudio de Nueva York encontró que solo el 1,5% de la negligencia hospitalaria dio lugar a demandas; además, la CBO observó que "los proveedores de atención médica generalmente no están expuestos al costo financiero de su propio riesgo de mala praxis porque tienen un seguro de responsabilidad, y las primas de ese seguro no reflejan los registros o estilos de práctica de los proveedores individuales, sino factores más generales como la ubicación y la especialidad médica". [69] Dado que la responsabilidad total es pequeña en relación con la cantidad que los médicos pagan en primas de seguro de mala praxis, se han propuesto mecanismos alternativos para reformar el seguro de mala praxis. [70]
En 2004, la CBO estudió las restricciones a las indemnizaciones por mala praxis propuestas por la administración de George W. Bush y los miembros del Congreso; la CBO concluyó que "la evidencia disponible hasta la fecha no constituye un argumento sólido para afirmar que la restricción de la responsabilidad por mala praxis tendría un efecto significativo, ya sea positivo o negativo, en la eficiencia económica". [69] Los datos empíricos y los informes publicados desde entonces han demostrado que algunos de los costos médicos más altos se registran ahora en estados donde la reforma de responsabilidad civil ya había hecho que las primas y las demandas por mala praxis cayeran sustancialmente; en cambio, los procedimientos innecesarios y perjudiciales son causados por un sistema "que a menudo está impulsado a maximizar los ingresos por sobre las necesidades de los pacientes". [71] [72] [73]
Una opción propuesta incluye tribunales sanitarios especializados en lugar del sistema de jurado. Tribunales de este tipo existen en otras disciplinas. En los tribunales sanitarios administrativos, un juez experto decidiría los casos basándose en las mejores prácticas médicas, redactando una opinión que estaría sujeta a apelación ante un tribunal sanitario de apelación. También habría un requisito de divulgación completa por parte de los hospitales, y todos los hechos se incorporarían al sistema sanitario para que los proveedores aprendieran de sus errores. [74] Este enfoque ha sido rechazado por los abogados litigantes y los grupos de presión. [60]
Estados Unidos se enfrenta a una escasez de médicos y enfermeras que se prevé que empeore a medida que el país envejezca, lo que puede hacer subir el precio de estos servicios. En un artículo publicado en The Washington Post , el cardiólogo Arthur Feldman citó varios estudios que indican que Estados Unidos se enfrenta a una escasez "crítica" de médicos, incluidos unos 1.300 cirujanos generales para 2010. [75]
La Academia Estadounidense de Médicos de Familia predice una escasez de 40.000 médicos de atención primaria (incluyendo medicina familiar, medicina interna, pediatría y obstetricia/ginecología) para el año 2020. El número de estudiantes de medicina que eligen la especialidad de atención primaria ha disminuido un 52% desde 1997. Actualmente, sólo el 2% de los graduados de las facultades de medicina eligen la atención primaria como carrera. Una enmienda al proyecto de ley de salud del Senado incluye $2 mil millones en fondos durante 10 años para crear 2.000 nuevas plazas de formación de residentes orientadas a la medicina de atención primaria y la cirugía general. En un artículo publicado en Forbes, un médico argumentó que se trata de una "pequeña curita en el mejor de los casos", y abogó por la devolución total de los préstamos y puestos garantizados al graduarse. [76]
En mayo de 2011, los médicos escribieron un artículo de opinión en el New York Times en el que afirmaban que los médicos suelen graduarse con una deuda media de 155.000 dólares de la facultad de medicina, y que más del 80% tiene algún tipo de deuda. Esto lleva a algunos médicos a dedicarse a especialidades mejor remuneradas en lugar de a la atención primaria. Como especialistas, prescriben tratamientos más caros. Se necesitarían unos 2.500 millones de dólares al año para que la facultad de medicina fuera gratuita, lo que los autores estimaron en una milésima parte de los costes totales anuales de la atención sanitaria. Hacer que la facultad de medicina fuera gratuita ayudaría a solucionar la escasez, en su opinión. [77]
En 2002, Estados Unidos tenía 2,3 médicos por cada 1.000 personas, lo que lo ubicaba en el puesto 52. Alemania y Francia tenían aproximadamente 3,4 y se ubicaban entre los 25 primeros . [78] El promedio de la OCDE en 2008 fue de 3,1 médicos por cada 1.000 personas, mientras que Estados Unidos tenía 2,4. [79]
La Asociación Estadounidense de Colegios de Enfermeras citó estudios que estimaban que la escasez de enfermeras registradas llegaría a 230.000 en 2025 a medida que Estados Unidos envejece, con más de 135.000 puestos vacantes durante 2007. Un 30% más de enfermeras tendrían que graduarse anualmente para satisfacer la demanda. Un estudio de Price Waterhouse propuso varias estrategias para abordar la escasez de enfermeras, incluyendo el desarrollo de más asociaciones público-privadas, subvenciones federales y estatales para estudiantes y educadores de enfermería, la creación de entornos de trabajo saludables, el uso de la tecnología como herramienta de formación y el diseño de funciones más flexibles para enfermeras de práctica avanzada dado su uso cada vez mayor como proveedores de atención primaria. [80]
Newsweek escribió: "Últimamente, algunos responsables de las políticas han argumentado que, en lugar de tener un médico de atención primaria, más personas, especialmente pacientes jóvenes y sanos con necesidades médicas simples, deberían ver a una enfermera o asistente médico que administre atención de rutina y le pase los problemas más complejos a un médico cuando surjan. 'Si solo vienes para que te controlen la presión arterial y el pulso, en realidad no necesitas ver a un médico, y es posible que tampoco necesites ver a una enfermera', dice David Barrett, presidente y director ejecutivo de la Clínica Lahey en Burlington, Massachusetts. "Hay sargentos militares de tres rayas con títulos de dos años que pueden proporcionar una excelente atención primaria. No hay absolutamente ninguna razón para obligar a todos los proveedores de atención primaria a tener un médico" [81].
La Oficina de Presupuesto del Congreso ha descrito cómo el tratamiento fiscal de las primas de seguros puede afectar el comportamiento: [82]
Un factor que perpetúa las ineficiencias en la atención de la salud es la falta de claridad en cuanto al costo del seguro médico y quién lo asume, especialmente el seguro médico basado en el empleo. Los pagos de los empleadores por el seguro médico basado en el empleo y casi todos los pagos de los empleados por ese seguro están excluidos de los impuestos sobre la renta y la nómina individuales. Aunque tanto la teoría como la evidencia sugieren que los trabajadores en última instancia financian su seguro basado en el empleo a través de un menor salario neto, el costo no es evidente para muchos trabajadores... Si aumenta la transparencia y los trabajadores ven cuánto se les está reduciendo el ingreso por las contribuciones de los empleadores y qué están pagando esas contribuciones, podría haber un cambio más amplio en la conciencia de los costos que cambie la demanda.
Peter Singer escribió en The New York Times que la actual exclusión de las primas de seguros de la compensación representa un subsidio de 200 mil millones de dólares para la industria de seguros privados y que probablemente no existiría sin ella. [83] En noviembre de 2009, The Economist estimó que gravar el seguro de salud provisto por el empleador (que actualmente está exento de impuestos) agregaría 215 mil millones de dólares por año a los ingresos fiscales federales. [84]
El seguro médico proporcionado por el empleador recibe beneficios fiscales sin límite máximo. Según la OCDE, "alienta la compra de planes de seguro más generosos, en particular planes con una pequeña participación en los costos, lo que exacerba el riesgo moral". [85] Los consumidores desean un acceso sin restricciones a los servicios médicos; también prefieren pagar a través del seguro o de los impuestos en lugar de hacerlo de su propio bolsillo. Estas dos necesidades crean desafíos de eficiencia en cuanto a costos para la atención médica. [86] Algunos estudios no han encontrado una relación consistente y sistemática entre el tipo de financiamiento de la atención médica y la contención de costos. [87]
Algunos han propuesto un "impuesto especial" para los planes de seguro de alto costo " Cadillac ". [88] [89] Un estudio publicado en Health Affairs en diciembre de 2009 concluyó que los planes de salud de alto costo no brindan beneficios inusualmente altos a los afiliados. Los investigadores descubrieron que solo el 3,7% de la variación en el costo de la cobertura familiar en los planes de salud patrocinados por el empleador es atribuible a diferencias en el valor actuarial de los beneficios. Solo el 6,1% de la variación es atribuible a la combinación del diseño de los beneficios y el tipo de plan (por ejemplo, PPO, HMO, etc.). Las variaciones regionales y de la industria del empleador en el costo de la atención médica explican parte de la variación, pero la mayor parte no se explica. Los investigadores concluyen "... que los analistas no deberían equiparar los planes de alto costo con los planes Cadillac, . . . [s]in ajustes apropiados, un simple límite puede exacerbar las desigualdades actuales en lugar de mejorarlas" [90].
También se ha sugerido la posibilidad de incluir subsidios fiscales para ayudar a las personas a comprar su propio seguro de salud como una forma de aumentar las tasas de cobertura. Las investigaciones confirman que los consumidores del mercado de seguros de salud individuales son sensibles al precio. Parece que la sensibilidad al precio varía entre los subgrupos de población y, en general, es mayor para las personas más jóvenes y las de menores ingresos. Sin embargo, las investigaciones también sugieren que es poco probable que los subsidios por sí solos resuelvan el problema de las personas sin seguro en los EE. UU. [91] [92]
La Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO) clasifica a Medicare como un programa gubernamental de "alto riesgo" debido a su vulnerabilidad a pagos indebidos. [93] [94] [95] Las estimaciones de fraude o "pagos indebidos" a Medicare varían. La Oficina de Administración y Presupuesto informó que se hicieron 54 mil millones de dólares en "pagos indebidos" a Medicare (24 mil millones de dólares), Medicaid (18 mil millones de dólares) y Medicaid Advantage (12 mil millones de dólares) durante el año fiscal 2009. Esto representó el 9,4% de los 573 mil millones de dólares gastados en estas categorías. [96] La GAO informó en 2000: "La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos ha informado que 13.5 mil millones de dólares de pagos de reclamaciones de honorarios por servicios de Medicare procesados para el año fiscal 1999 pueden haber sido pagados indebidamente por razones que van desde errores involuntarios hasta fraude y abuso manifiestos". [97] Menos del 5% de las reclamaciones de Medicare son auditadas. [98] La CBO informó en octubre de 2014 que es difícil cuantificar el fraude en la atención médica relacionado con los programas gubernamentales. La CBO informó que: "Según el HHS, desde 2009 el grupo de trabajo HEAT Medicare ha presentado cargos penales y civiles contra más de 1.700 acusados que facturaron falsamente al programa Medicare más de 5.500 millones de dólares". Sin embargo, la facturación falsa es una medida parcial del fraude, ya que gran parte de él no se detecta. [99]
Según CBS News, el fraude al Medicare representa unos 60.000 millones de dólares en pagos al año y "se ha convertido en uno de los delitos más rentables de Estados Unidos, si no el más rentable". [100] Los delincuentes crean empresas falsas y luego facturan al Medicare servicios fraudulentos prestados a pacientes válidos del programa que nunca reciben los servicios. Estos costes aparecen en los extractos del programa que se entregan a los titulares de la tarjeta. El programa paga más de 430.000 millones de dólares al año a través de más de 1.000 millones de reclamaciones, lo que dificulta su aplicación. [100] Su presupuesto de aplicación es "extremadamente limitado", según un funcionario del programa. El fiscal general de Estados Unidos, Eric Holder, dijo en una entrevista: "Es evidente que es necesario realizar más auditorías y que deben hacerse en tiempo real". [100] La administración Obama está proporcionando al Medicare 200 millones de dólares adicionales para luchar contra el fraude como parte de su paquete de estímulo, y miles de millones de dólares para informatizar los registros médicos y mejorar las redes, lo que debería ayudar al programa a identificar reclamaciones fraudulentas. [100]
En julio de 2010, el presidente Obama promulgó la Ley de 2010 para la eliminación y recuperación de pagos indebidos , que incluye aproximadamente 110.000 millones de dólares en pagos no autorizados de todo tipo, incluidos Medicare y Medicaid. El presidente Obama ha ordenado a su administración que reduzca estos pagos en 50 millones de dólares anuales para 2012, menos del 1%. [101]
La reforma o reestructuración del mercado de seguros de salud privados se sugiere a menudo como un medio para lograr la reforma de la atención sanitaria en los EE.UU. La reforma del mercado de seguros tiene el potencial de aumentar el número de estadounidenses con seguro, pero es poco probable que reduzca significativamente la tasa de crecimiento del gasto en atención sanitaria. [102] Es importante considerar cuidadosamente los principios básicos de los seguros cuando se considera la reforma del mercado de seguros, a fin de evitar consecuencias imprevistas y garantizar la viabilidad a largo plazo del sistema reformado. [103] Según un estudio realizado por el Urban Institute , si no se implementa de manera sistemática con las salvaguardas adecuadas, la reforma del mercado tiene el potencial de causar más problemas de los que resuelve. [102]
Dado que la mayoría de los estadounidenses con cobertura privada la reciben a través de planes patrocinados por el empleador, muchos han sugerido requisitos de "pago o participación" por parte del empleador como una forma de aumentar los niveles de cobertura (es decir, los empleadores que no proporcionen seguro tendrían que pagar un impuesto en su lugar). Sin embargo, las investigaciones sugieren que las propuestas actuales de pago o participación tienen una capacidad limitada para aumentar la cobertura entre los trabajadores pobres. Estas propuestas generalmente excluyen a las pequeñas empresas, no distinguen entre las personas que tienen acceso a otras formas de cobertura y las que no, y aumentan los costos generales de compensación para los empleadores. [104]
En octubre de 2009, el Wall Street Journal informó que, si bien los requisitos para adquirir un seguro de salud eran centrales en las propuestas tanto de la Cámara de Representantes como del Senado, estos mandatos de cobertura estaban "bajo fuego desde ambos extremos del espectro político, con algunos liberales diciendo que las sanciones son demasiado duras para aquellos que se niegan a hacerlo y los conservadores denunciando todo el concepto". [105] Sin embargo, según el artículo, "[l]os expertos en políticas de salud... dicen que hay una buena razón para el mandato". [105] Las reformas propuestas prohibirían a las aseguradoras de salud negar cobertura a personas con condiciones médicas preexistentes. [105] Las aseguradoras dijeron que, para evitar que las primas aumenten para todos, es necesario que las personas más saludables paguen a los fondos de seguros para equilibrar el costo de estos individuos con costos más altos. [105]
En contra de obligar a las personas a comprar una cobertura, el Cato Institute ha afirmado que la ley de Massachusetts que obliga a todos a comprar un seguro ha aumentado los costos: "Las primas están creciendo entre un 21 y un 46 por ciento más rápido que el promedio nacional, en parte porque el mandato individual de Massachusetts ha prohibido de hecho los planes de salud asequibles". [106] Dicen que "el mandato da a los políticos un enorme poder para dictar el contenido del plan de salud de cada estadounidense, un poder que los proveedores de atención médica inevitablemente capturan y utilizan para aumentar el nivel requerido de seguro" y afirman que los proveedores tuvieron éxito en persuadir a los legisladores para que incluyeran 16 mandatos de beneficios adicionales en el paquete de beneficios requerido durante los primeros tres años después de que se promulgó el mandato de cobertura. [106] También dicen que al prohibir el uso del estado de salud en los precios, la ley de Massachusetts "aumenta aún más las primas para los jóvenes y saludables" y, como resultado de la selección adversa , expulsa del mercado los planes de salud más completos. [106] La conclusión a la que llegan es que "la disposición más amplia... es un 'mandato individual' que hace obligatorio el seguro de salud. Massachusetts demuestra que un mandato de ese tipo expulsaría a millones de personas de sus planes de salud de bajo costo y las obligaría a pagar primas más altas". [106]
Marcia Angell , defensora de la atención sanitaria de pagador único y ex editora en jefe del New England Journal of Medicine , escribió en el blog de opinión del New York Times "Room for Debate" que un mandato de cobertura no sería necesario dentro de un sistema de pagador único y que incluso dentro del contexto del sistema actual estaba "preocupada por la noción de un mandato individual". [107] Describió los mandatos de Massachusetts como "una ganancia inesperada para la industria de seguros" y escribió: "Las primas están aumentando mucho más rápido que los ingresos, los paquetes de beneficios se están volviendo más escasos y los deducibles y copagos están aumentando". [107]
En abril de 2009, el Boston Globe informó que el número de personas que buscaban atención en salas de emergencia y el costo de las visitas a las salas de emergencia aumentaron después de que entraron en vigencia los mandatos de 2006 (comparando 2005 con 2007). [108] El número de visitas aumentó un 7% durante ese período, mientras que los costos aumentaron un 17%. [108] Los funcionarios estatales advirtieron que era demasiado pronto para determinar si el nuevo mandato de cobertura del estado no había logrado reducir el uso de las salas de emergencia, pero varios médicos y formuladores de políticas dijeron que era poco probable que un mandato de cobertura por sí solo pudiera resolver los problemas de hacinamiento y uso excesivo de las salas de emergencia. [108] En agosto de 2009, el Boston Globe informó que Massachusetts tenía "las primas de seguro médico familiar más caras del país". [109] Las primas en Massachusetts aumentaron un 40 por ciento entre 2003 y 2008, en comparación con un aumento promedio nacional del 33%. [109] El informe no desglosó el monto del aumento desde 2006, pero como las reformas de Massachusetts a menudo se toman como modelo para la reforma nacional, "los defensores de varios lados del tema dijeron que el informe subraya la urgencia de incluir controles de costos en cualquier reforma federal o estatal a gran escala". [109] Karen Davenport, directora de política de salud en el Center for American Progress , ha argumentado que "antes de hacer obligatoria la cobertura, necesitamos reformar el mercado de seguros de salud, fortalecer los programas de seguros de salud públicos y financiar subsidios de primas para personas que no pueden pagar la cobertura por sí mismas". [107]
Al abordar la cuestión cuando se propuso en 1994, la CBO escribió: "Un mandato que exigiera a todas las personas comprar un seguro de salud sería una forma de acción federal sin precedentes. El gobierno nunca ha exigido a las personas que compren algún bien o servicio como condición para residir legalmente en los Estados Unidos". [110] También hay desacuerdo sobre si los mandatos federales serían constitucionales, [105] [111] y las iniciativas estatales que se opongan a los mandatos federales pueden dar lugar a litigios y demoras. [112]
El 28 de junio de 2012, la Corte Suprema de Estados Unidos confirmó la constitucionalidad de la disposición sobre mandato individual. [113]
El presidente Barack Obama sostiene que la atención sanitaria en Estados Unidos está racionada en función de los ingresos, el tipo de empleo y las condiciones médicas preexistentes, y que casi 46 millones de personas no tienen seguro. Sostiene que a millones de estadounidenses se les niega la cobertura o se enfrentan a primas más elevadas como resultado de condiciones médicas preexistentes. [114]
Peter Singer y David Leonhardt han señalado por separado que el racionamiento de la atención sanitaria no es una opción, sino una necesidad económica. Todos los recursos sanitarios son finitos y deben asignarse de una forma u otra. La cuestión es cuál es la forma más sensata de hacerlo. [83] [115]
El ex secretario de Comercio republicano Peter G. Peterson también ha sostenido que alguna forma de racionamiento es inevitable y deseable considerando el estado de las finanzas de Estados Unidos y los billones de dólares de pasivos no financiados del Medicare. Estimó que entre el 25% y el 33% de los servicios de salud se proporcionan a personas en los últimos meses o años de vida y abogó por restricciones en los casos en que no se pueda mejorar la calidad de vida. También recomendó que se establezca un presupuesto para los gastos de salud del gobierno, mediante el establecimiento de topes de gasto y reglas de pago por uso que requieran aumentos de impuestos para cualquier gasto incremental. Ha indicado que será necesaria una combinación de aumentos de impuestos y recortes de gastos. Todas estas cuestiones se abordarían bajo la égida de una comisión de reforma fiscal. [116]
El racionamiento por precio significa aceptar que no existe un triaje según las necesidades. Así, en el sector privado se acepta que algunas personas se sometan a cirugías costosas, como trasplantes de hígado, o a otras que no ponen en peligro su vida, como la cirugía estética, mientras que otras no consiguen atención más barata y mucho más rentable, como la atención prenatal, que podría salvar la vida de muchos fetos y recién nacidos. Algunos lugares, como Oregón, por ejemplo, racionan explícitamente los recursos de Medicaid en función de las prioridades médicas. [117]
Los políticos de derechas tienden a tener miedo de que los gobiernos elegidos democráticamente se involucren en las decisiones sobre el racionamiento. El ex presidente de la Cámara de Representantes Newt Gingrich (republicano por Georgia) sostuvo que los planes de reforma apoyados por el presidente Obama amplían el control del gobierno sobre las decisiones sanitarias, a lo que se refirió como un tipo de racionamiento sanitario. [118] El senador Charles Grassley (republicano por Iowa) presenta argumentos similares al afirmar, por ejemplo, que personas como el difunto senador Edward Kennedy recibían en Estados Unidos una atención sanitaria que se les habría negado en países que tienen una atención sanitaria controlada por el gobierno, [119] una afirmación que la revista The Economist calificó de "peligrosa" y continuó diciendo que "la realidad es que Estados Unidos, como Gran Bretaña, ya hace un uso extensivo del racionamiento". [120]
La Oficina de Presupuesto del Congreso ha llegado a la conclusión de que un mayor uso de la tecnología de la información sanitaria tiene un gran potencial para reducir significativamente el gasto sanitario general y lograr grandes mejoras en la calidad de la atención sanitaria, siempre que el sistema esté integrado. El uso de la tecnología de la información sanitaria en un entorno no integrado no permitirá obtener todos los ahorros previstos. [121]
Una aplicación de la tecnología sanitaria es la creación de registros o bases de datos para relacionar los tratamientos con los resultados. Se podrían identificar los tratamientos útiles y evitar los menos útiles para reducir los costos. [122]
El sistema de pago se refiere a la facturación y el pago de los servicios médicos, que es distinto del sistema de prestación a través del cual se prestan los servicios. Las más de 1.300 compañías de seguros de salud de los Estados Unidos tienen diferentes formas y procesos de facturación y reembolso, lo que requiere enormes costos por parte de los proveedores de servicios (principalmente médicos y hospitales) para procesar los pagos. Por ejemplo, la Clínica Cleveland, considerada un sistema hospitalario de bajo costo y de mejores prácticas, tiene 1.400 empleados de facturación para apoyar a 2.000 médicos. [123] Además, las compañías de seguros tienen sus propias funciones de gastos generales y márgenes de ganancia, muchos de los cuales podrían eliminarse con un sistema de pagador único. El economista Paul Krugman estimó en 2005 que la conversión del actual sistema de seguros privados a un sistema de pagador único permitiría un ahorro de costos de 200 mil millones de dólares por año, principalmente a través de los gastos generales de las compañías de seguros. [124] Un grupo de defensa estimó que el ahorro podría alcanzar los 400 mil millones de dólares anuales para 2009 y más allá. [125]
Los defensores de la reforma de la atención sanitaria sostienen que la transición a un sistema de pagador único permitiría reasignar el dinero que actualmente se gasta en los gastos administrativos necesarios para que cientos de compañías de seguros [126] de Estados Unidos puedan ofrecer una atención universal. [127] Un estudio de la Facultad de Medicina de Harvard y el Instituto Canadiense de Información sobre la Salud, citado a menudo , determinó que aproximadamente el 31 por ciento de los dólares estadounidenses destinados a la atención sanitaria, o más de 1.000 dólares por persona al año, se destinaban a gastos administrativos de la atención sanitaria. [128] Otras estimaciones son inferiores. Un estudio de los costes de facturación y relacionados con los seguros (BIR) que soportan no sólo las aseguradoras sino también los médicos y los hospitales concluyó que los BIR entre las aseguradoras, los médicos y los hospitales de California representaban entre el 20 y el 22 por ciento del gasto de los seguros privados en los centros de atención aguda de California. [129]
Los defensores del sistema de pagador único sostienen que la transición a un sistema de atención sanitaria de pagador único en los Estados Unidos proporcionaría cobertura universal, daría a los pacientes la libre elección de proveedores y hospitales y garantizaría una cobertura integral y un acceso igualitario a todos los procedimientos médicamente necesarios, sin aumentar el gasto general. Según esta opinión, la transición a un sistema de pagador único también eliminaría la supervisión de los revisores de la atención gestionada, lo que restablecería la relación tradicional entre médico y paciente. [130] Entre las organizaciones que apoyan la atención sanitaria de pagador único en los Estados Unidos se encuentra Physicians for a National Health Program (PNHP), una organización de unos 17.000 médicos, estudiantes de medicina y profesionales de la salud estadounidenses. [131]
Durante 2009, Medicare gastó 11.700 millones de dólares en imágenes médicas, como tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Entre 2005 y 2009, el uso de escáneres creció a una tasa anual del 14%, pero puede haber disminuido desde entonces debido a una combinación de incentivos cambiantes y saturación del uso. Inicialmente, los pacientes exigentes insistían en hacerse escáneres; los médicos temían demandas por mala praxis si se negaban; y los médicos y hospitales querían maximizar los ingresos. Un estudio indicó que el cambio de incentivos puede haber reducido el crecimiento de los costos. Entre 2006 y 2010, la proporción de trabajadores con franquicias superiores a 1.000 dólares aumentó del 10% al 27%. El aumento de los gastos de bolsillo ha hecho que los pacientes y los médicos sean más conscientes de los costos. Además, una combinación de notificación previa, copagos más elevados de los pacientes y reembolsos restringidos puede haber contribuido a frenar el crecimiento de los costos. [132]
Las comparaciones internacionales en materia de atención sanitaria han demostrado que Estados Unidos gasta más per cápita que otras naciones de desarrollo similar, pero está por debajo de países similares en diversos indicadores de salud, lo que sugiere ineficiencia y despilfarro. Además, Estados Unidos tiene un nivel significativo de infraseguro y pasivos inminentes no financiados significativos derivados del envejecimiento demográfico y de sus programas de seguro social Medicare y Medicaid (Medicaid proporciona atención gratuita a largo plazo a los ancianos pobres). El impacto fiscal y humano de estas cuestiones ha motivado propuestas de reforma.
Según las estadísticas de 2009 del Banco Mundial, Estados Unidos tenía los costos de atención médica más altos en relación con el tamaño de la economía (PIB) en el mundo, a pesar de que se estima que 50,2 millones de ciudadanos (aproximadamente el 15,6% de la población estimada de 312 millones en septiembre de 2011) carecían de seguro. [133] En marzo de 2010, el multimillonario Warren Buffett comentó que los altos costos que pagan las empresas estadounidenses por la atención médica de sus empleados las colocan en desventaja competitiva. [134]
Además, se estima que 77 millones de baby boomers están llegando a la edad de jubilación, lo que combinado con importantes aumentos anuales en los costos de atención médica por persona colocará una enorme presión presupuestaria sobre los gobiernos estatales y federales de los EE. UU., en particular a través del gasto en Medicare y Medicaid (Medicaid proporciona atención a largo plazo para los ancianos pobres). [135] Mantener la salud fiscal a largo plazo del gobierno federal de los EE. UU. depende en gran medida de que se controlen los costos de atención médica. [136]
Además, el número de empleadores que ofrecen seguros de salud ha disminuido y los costos de los seguros de salud pagados por el empleador están aumentando: de 2001 a 2007, las primas para la cobertura familiar aumentaron un 78%, mientras que los salarios aumentaron un 19% y los precios aumentaron un 17%, según la Kaiser Family Foundation . [137] Incluso para aquellos que están empleados, el seguro privado en los EE. UU. varía mucho en su cobertura; un estudio del Commonwealth Fund publicado en Health Affairs estimó que 16 millones de adultos estadounidenses estaban subasegurados en 2003. Los subasegurados tenían significativamente más probabilidades que aquellos con un seguro adecuado de renunciar a la atención médica, reportar estrés financiero debido a las facturas médicas y experimentar brechas de cobertura para artículos como medicamentos recetados. El estudio encontró que el subaseguramiento afecta desproporcionadamente a aquellos con ingresos más bajos: el 73% de los subasegurados en la población del estudio tenían ingresos anuales por debajo del 200% del nivel federal de pobreza. [138] Sin embargo, un estudio publicado por la Kaiser Family Foundation en 2008 concluyó que el plan típico de la organización de proveedores preferidos (PPO) de los grandes empleadores en 2007 era más generoso que Medicare o la opción estándar del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales . [139] Un indicador de las consecuencias de la cobertura de salud inconsistente de los estadounidenses es un estudio en Health Affairs que concluyó que la mitad de las quiebras personales involucraban facturas médicas, [140] aunque otras fuentes lo disputan. [141]
La falta de un seguro médico puede provocar pérdidas de salud. Un estudio de 2009 determinó que en Estados Unidos se producen más de 44.800 muertes adicionales al año debido a la falta de seguro médico. [142] En términos más generales, un análisis de 1997 estimó que el número total de personas que mueren por falta de atención médica en Estados Unidos, ya sea aseguradas o no, es de casi 100.000 al año. [143] Un estudio de los efectos de la ley de atención médica universal de Massachusetts (que entró en vigor en 2006) determinó una caída del 3% en la mortalidad entre las personas de 20 a 64 años (1 muerte por cada 830 personas con seguro). Otros estudios, como los que examinaron la distribución aleatoria del seguro de Medicaid a las personas de bajos ingresos en Oregón en 2008, no encontraron cambios en la tasa de mortalidad. [144]
El costo del seguro ha sido una motivación principal en la reforma del sistema de salud de los EE. UU., y se han propuesto muchas explicaciones diferentes sobre las razones de los altos costos de los seguros y cómo remediarlos. Una crítica y motivación para la reforma de la atención médica ha sido el desarrollo del complejo médico-industrial . Esto se relaciona con los argumentos morales para la reforma de la atención médica, enmarcando la atención médica como un bien social, uno que es fundamentalmente inmoral negar a las personas en función del estado económico. [145] La motivación detrás de la reforma de la atención médica en respuesta al complejo médico-industrial también se deriva de cuestiones de inequidad social, promoción de la medicina sobre la atención preventiva. [146] El complejo médico-industrial, definido como una red de compañías de seguros de salud, compañías farmacéuticas y similares, juega un papel en la complejidad del mercado de seguros de los EE. UU. y una delgada línea entre el gobierno y la industria dentro de él. [147] Asimismo, las críticas a los mercados de seguros que se llevan a cabo bajo un modelo capitalista de libre mercado también incluyen que se promueven soluciones médicas, en lugar de medidas de atención médica preventiva, para mantener este complejo médico-industrial. [147] Los argumentos a favor de un enfoque basado en el mercado para el seguro de salud incluyen el modelo de Grossman, que se basa en un modelo competitivo ideal, pero otros lo han criticado, argumentando que fundamentalmente, esto significa que las personas en niveles socioeconómicos más altos recibirán una mejor calidad de atención médica. [146]
Tasa de personas sin seguro
Otro motivo de preocupación es la tasa de personas sin seguro en los EE.UU. En junio de 2014, Gallup –Healthways Well–Being realizó una encuesta y descubrió que la tasa de personas sin seguro está disminuyendo. El 13,4 por ciento de los adultos estadounidenses no tienen seguro en 2014. Esto es una disminución del porcentaje del 17,1 por ciento en enero de 2014 y se traduce en aproximadamente entre 10 y 11 millones de personas que obtuvieron cobertura. La encuesta también examinó los principales grupos demográficos y descubrió que cada uno está haciendo progresos en la obtención de un seguro de salud. Sin embargo, los hispanos, que tienen la tasa más alta de personas sin seguro de cualquier grupo racial o étnico, están rezagados en su progreso. Con la nueva reforma de la atención médica, se esperaba que los latinos fueran los principales beneficiarios de la nueva ley de atención médica. Gallup descubrió que la mayor caída en la tasa de personas sin seguro (2,8 puntos porcentuales) se produjo entre los hogares con ingresos inferiores a 36.000 dólares al año. [148] [149] [150]
En diciembre de 2011, el administrador saliente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Donald Berwick , afirmó que entre el 20% y el 30% del gasto en atención sanitaria es un desperdicio. Enumeró cinco causas del desperdicio: (1) el exceso de tratamiento de los pacientes, (2) la falta de coordinación de la atención, (3) la complejidad administrativa del sistema de atención sanitaria , (4) las normas engorrosas y (5) el fraude. [151]
Se estima que entre el 3% y el 10% de todos los gastos de atención médica en Estados Unidos son fraudulentos. En 2011, Medicare y Medicaid realizaron pagos indebidos (incluidos errores y fraudes) por 65.000 millones de dólares. Las medidas del gobierno para reducir el fraude incluyen pagos fraudulentos por 4.200 millones de dólares recuperados por el Departamento de Justicia y el FBI en 2012, sentencias de prisión más largas especificadas por la Ley de Atención Médica Asequible y Patrullas de Medicare para Personas Mayores (voluntarios capacitados para identificar y denunciar fraudes). [152]
La Federación Internacional de Planes de Salud ofrece una encuesta anual comparativa de los costos de medicamentos, dispositivos y servicios médicos en los distintos países. Según su informe de 2013, Estados Unidos paga considerablemente más que otros países en 22 de las 23 categorías. Por ejemplo, el costo promedio de un reemplazo de cadera en Estados Unidos fue de 40.364 dólares, mientras que en otros países el costo oscilaba entre 3.365 dólares (Argentina) y 27.810 dólares (Australia). Una resonancia magnética costó en promedio 1.121 dólares en Estados Unidos, frente a 280 dólares en Francia. [153] Las razones de estas diferencias se deben a precios más altos por unidad de servicio, más que a un mayor volumen de uso. En otros países, los gobiernos intervienen con más fuerza a la hora de fijar los precios. En países como Canadá y Gran Bretaña, los precios los fija el gobierno. En otros, como Alemania y Japón, los fijan los proveedores y las aseguradoras sentados en una sala y llegando a un acuerdo, y el gobierno interviene para fijar los precios si no lo logran. [154]
Los partidarios del proyecto en el Congreso sostienen que los medicamentos fabricados en el extranjero por empresas estadounidenses podrían importarse y comprarse más baratos en Estados Unidos. Los fabricantes de medicamentos sostienen que ciertos países extranjeros tienen controles de precios, que recuperan cobrando precios más altos en Estados Unidos. El portavoz de la Casa Blanca, Robert Gibbs, dijo que el presidente Obama apoya la importación de medicamentos, siempre que se puedan abordar las preocupaciones de seguridad relacionadas con los mismos. Esto se debe a que los medicamentos fabricados fuera del país pueden estar sujetos a diferentes estándares. Según Bloomberg News, los fabricantes de medicamentos acordaron en junio de 2009 contribuir con 80.000 millones de dólares en 10 años, en gran medida para ayudar a los ancianos a pagar los medicamentos, a cambio de evitar otras propuestas que ponen en peligro los beneficios, como la importación de medicamentos. [155]
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