La neovascularización corneal (NVC) es el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos desde el plexo pericorneal hacia el tejido corneal avascular como resultado de la falta de oxígeno. [1] Mantener la avascularidad del estroma corneal es un aspecto importante de la fisiología corneal saludable, ya que es necesario para la transparencia corneal y la visión óptima. Una disminución de la transparencia corneal provoca un deterioro de la agudeza visual. El tejido corneal es avascular por naturaleza y la presencia de vascularización, que puede ser profunda o superficial, siempre está relacionada patológicamente. [2]
La neovascularización corneal es una afección que amenaza la visión y que puede ser causada por inflamación relacionada con infección, lesión química, enfermedades autoinmunes , hipersensibilidad inmunitaria, trasplante corneal posterior y afecciones traumáticas, entre otras patologías oculares. Las causas comunes de CNV dentro de la córnea incluyen tracoma , úlceras corneales , queratoconjuntivitis flictenular , queratitis rosácea, queratitis intersticial , queratitis esclerosante, quemaduras químicas y uso de lentes de contacto durante períodos prolongados de tiempo. [3] Las presentaciones superficiales de CNV generalmente se asocian con el uso de lentes de contacto, mientras que las presentaciones profundas pueden ser causadas por enfermedades oculares inflamatorias crónicas y del segmento anterior. [4]
La neovascularización corneal se ha vuelto más común en todo el mundo, con una tasa de incidencia estimada de 1,4 millones de casos por año, según un estudio de 1998 realizado por el Massachusetts Eye and Ear Infirmary. El mismo estudio descubrió que el tejido del veinte por ciento de las córneas examinadas durante los trasplantes de córnea presentaba algún grado de neovascularización, lo que afectaba negativamente el pronóstico de las personas que se sometían a procedimientos de queratoplastia . [1]
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En etapas avanzadas, la neovascularización corneal puede amenazar la visión, por lo que se recomiendan exámenes oculares de rutina (anuales) para pacientes que usan lentes de contacto. [4]
Las causas de la CNV pueden ser de naturaleza congénita (como la aniridia ) o adquiridas. Con frecuencia, las afecciones inflamatorias, infecciosas, degenerativas, traumáticas o iatrogénicas (por ejemplo, lentes de contacto) pueden ser responsables de la CNV adquirida. [1]
Algunas de las principales enfermedades inflamatorias adquiridas incluyen el rechazo del injerto después de una queratoplastia, enfermedades del injerto o del huésped del nuevo tejido, conjuntivitis atópica, rosácea , penfigoide ocular , síndrome de Lyell y síndrome de Stevens-Johnson . [3]
Las infecciones responsables de CNV varían desde las bacterianas ( clamidia , sífilis , pseudomonas ) y virales (por ejemplo, virus del herpes simple y herpes zóster ) hasta las fúngicas ( cándida , aspergillus , fusarium ) y parasitarias ( onchocerca volvolus ). [1]
Las enfermedades degenerativas como el pterigión y la degeneración marginal de Terrien también pueden ser responsables. [1]
Las causas traumáticas de CNV incluyen ulceración , quemaduras alcalinas y deficiencia de células madre. [1]
Una de las causas más comunes de neovascularización corneal es la patología iatrogénica por el uso prolongado de lentes de contacto . Esto es especialmente probable con lentes hechas con materiales de hidrogel más antiguos como HEMA ( metacrilato de 2-hidroxietilo ) tanto para uso diario como prolongado. Estos materiales de hidrogel más antiguos tienen una transmisibilidad de oxígeno relativamente baja, por lo que la córnea se queda sin oxígeno; esto conduce a la entrada de capilares sanguíneos en la córnea transparente, en un intento de proporcionar más oxígeno al área afectada. Estimaciones más antiguas citan entre 128.000 y 470.000 casos de CNV inducidos por lentes cada año, pero esta cifra puede estar disminuyendo debido a la creciente popularidad de las lentes desechables diarias. [5]
El riesgo de CNV es elevado en ciertos casos en pacientes que se someten a una queratoplastia penetrante sin inflamación activa ni defectos epiteliales. Por ejemplo, es más probable que la afección se presente en pacientes con blefaritis activa, en pacientes que reciben nudos de sutura en los estromas receptores y en pacientes con una gran área receptora. [1]
El crecimiento de nuevos vasos sanguíneos está mediado por la regulación positiva de las citocinas angiogénicas . La enzima metaloproteinasa degrada la membrana basal y la matriz extracelular de la córnea, mientras que las enzimas proteolíticas permiten que las células epiteliales vasculares entren en la capa estromal de la córnea.
Cuando se produce una inflamación ocular, las células epiteliales y endoteliales de la córnea , los macrófagos y ciertas células inflamatorias producen factores de crecimiento angiogénicos, a saber, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y los factores de crecimiento de fibroblastos . El VEGF allana el camino para la formación de nuevos vasos sanguíneos al regular positivamente la producción de metaloproteinasas de matriz por las células endoteliales en el plexo vascular limbar. [4]
Los tratamientos para la neovascularización corneal se realizan principalmente fuera del laboratorio, lo que genera una multitud de complicaciones. Es posible que no siempre se obtengan los resultados deseados con la terapia médica, por lo que puede ser necesario un procedimiento invasivo para prevenir una mayor disminución de la avascularidad corneal.
En el caso de la hipoxia relacionada con las lentes de contacto , el primer paso hasta que un médico trate la neovascularización corneal es dejar de usarlas. Las lentes de contacto modernas, rígidas, permeables al gas y de hidrogel de silicona , tienen un nivel mucho más alto de transmisibilidad de oxígeno, lo que las convierte en alternativas eficaces para ayudar a prevenir la neovascularización corneal.
La administración tópica de esteroides y antiinflamatorios no esteroides es el tratamiento de primera línea para las personas con NVC. La administración de esteroides puede aumentar el riesgo de infección, glaucoma , cataratas y recurrencia del herpes simple . Sin embargo, los antiinflamatorios aumentan el riesgo de ulceración y ablandamiento de la córnea.
Dado que el VEGF desempeña un papel importante en la vasculogénesis y la neovascularización patológica asociada con las enfermedades oculares, un posible tratamiento para la CNV es inhibir la actividad del VEGF al competir la unión del VEGF con un anticuerpo anti-VEGF neutralizante específico. Los inhibidores del VEGF incluyen pegaptanib sódico, ranibizumab y bevacizumab fuera de etiqueta que se utilizan actualmente para el tratamiento de varias enfermedades de la retina. [6] Se ha demostrado que los anticuerpos anti-VEGF como la aplicación de ranibizumab o bevacizumab reducen la neovascularización corneal. Tanto ranibizumab como bevacizumab utilizan el mismo mecanismo e inhiben todas las isoformas de VEGF. [6] La reducción significativa en la invasión de vasos sanguíneos en crecimiento en términos de área neovascular y calibre de los vasos sugiere que el tratamiento con ranibizumab induce el adelgazamiento de los vasos sanguíneos, sin embargo, no hay un cambio significativo en la longitud del vaso sanguíneo. [6] El uso de anticuerpos anti-VEGF para tratar la CNV tiene algunas limitaciones, como que no es una cura y puede requerir tratamientos repetidos para mantener los efectos positivos a lo largo del tiempo. La administración tópica y/o subconjuntival de bevacizumab o ranibizumab ha demostrado seguridad y eficacia a corto plazo, [4] sin embargo, no se han documentado efectos a largo plazo. La terapia anti-VEGF es actualmente un tratamiento experimental.
Si la córnea se inflama debido a la neovascularización corneal, la supresión de las enzimas puede bloquear la CNV al comprometer la integridad estructural de la córnea. La neovascularización corneal se puede suprimir con una combinación de administración oral de doxiciclina y corticosteroides tópicos .
Opciones quirúrgicas
Las soluciones invasivas para la neovascularización corneal se reservan cuando las terapias médicas no proporcionan los resultados deseados.
Los tratamientos con láser, como los láseres argón y Nd:YAG , pueden obstruir la invasión de los tejidos sanguíneos y la ablación de los tejidos de la córnea . [7] La irradiación o los daños a los tejidos adyacentes causados por el procedimiento pueden provocar hemorragia corneal y adelgazamiento de la córnea. La obstrucción de los vasos sanguíneos puede resultar infructuosa debido a la profundidad, el tamaño y el alto flujo sanguíneo de los vasos. Al mismo tiempo, el daño térmico de los láseres puede desencadenar una respuesta inflamatoria que puede exagerar la neovascularización.
Un tratamiento eficaz es la terapia fotodinámica , sin embargo, este tratamiento tiene una aceptación clínica limitada debido a los altos costos y a las muchas complicaciones potenciales que conlleva, que también están relacionadas con la ablación láser. Las complicaciones pueden incluir la irradiación de un tinte fotosensible previamente inyectado que induce apoptosis y necrosis del endotelio y la membrana basal.
La diatermia y la cauterización son tratamientos en los que se inserta una aguja de electrólisis en los vasos nutricios del limbo. Los vasos se obstruyen con una corriente coagulante mediante el uso de una unidad de diatermia unipolar o mediante cauterización térmica. [7]
Se ha logrado una reducción de la neovascularización en ratas mediante la instilación tópica de triamcinolona y doxiciclina disponibles comercialmente . [8]
Existe cierta evidencia que sugiere que el fármaco bloqueador del receptor de angiotensina II, telmisartán, prevendrá la neovascularización corneal. [2]
Los últimos avances en el tratamiento incluyen la aplicación tópica de bevacizumab , un anti-VEGF. [9]
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