La miositis por cuerpos de inclusión ( IBM ) ( / m aɪ oʊ ˈ s aɪ t ɪ s / ) (a veces llamada miositis esporádica por cuerpos de inclusión , sIBM ) es la enfermedad muscular inflamatoria más común en adultos mayores. [2] La enfermedad se caracteriza por debilidad y desgaste lentamente progresivos de los músculos proximales (ubicados en el torso o cerca de él ) y los músculos distales (cerca de las manos o los pies), más evidentes en los flexores de los dedos y los extensores de la rodilla . [3] IBM a menudo se confunde con una clase completamente diferente de enfermedades, llamadas miopatías hereditarias con cuerpos de inclusión (hIBM). [4] [5] La "M" en hIBM es una abreviatura de "miopatía", mientras que la "M" en IBM es de "miositis". [6] En IBM, dos procesos parecen ocurrir en los músculos en paralelo, uno autoinmune y el otro degenerativo. La inflamación es evidente por la invasión de las fibras musculares por las células inmunes . La degeneración se caracteriza por la aparición de agujeros , depósitos de proteínas anormales e inclusiones filamentosas en las fibras musculares. [7] La IBMs es una enfermedad rara, con una prevalencia que oscila entre 1 y 71 personas por millón. [8] [9]
La debilidad aparece lentamente (durante meses o años) de manera asimétrica y progresa de manera constante, lo que lleva a una debilidad grave y atrofia de los músculos de brazos y piernas. IBM es más común en hombres que en mujeres. [10] Los pacientes pueden volverse incapaces de realizar las actividades de la vida diaria y la mayoría requiere dispositivos de asistencia dentro de los 5 a 10 años posteriores a la aparición de los síntomas. [11] sIBM no afecta significativamente la esperanza de vida , [1] aunque puede ocurrir muerte relacionada con desnutrición e insuficiencia respiratoria . [12] El riesgo de sufrir lesiones graves debido a caídas aumenta. [1] No existe un tratamiento eficaz para la enfermedad a partir de 2019. [1]
IBM significa " miositis por cuerpos de inclusión", no " miopatía por cuerpos de inclusión". " [6] El 'cuerpo de inclusión' se refiere a un hallazgo histológico de vacuolas con borde en el tejido muscular. [6] Sin embargo, IBM no se refiere al conjunto de enfermedades que presentan estos cuerpos de inclusión. Se refiere a una entidad patológica específica. [ 6]
Múltiples enfermedades genéticas que presentan cuerpos de inclusión se han agrupado en " miopatías hereditarias con cuerpos de inclusión (hIBM)". [6] La miopatía se utiliza porque la inflamación no es un hallazgo destacado. Existe inconsistencia en qué entidades patológicas individuales entran en la categoría de hIBM. [6] El término " miositis esporádica por cuerpos de inclusión " (sIBM) se introdujo como una forma de referirse a IBM para evitar confusión con hIBM. [6] Sin embargo, un autor desaconseja el uso de sIBM, ya que implica que IBM y hIBM difieren sólo en la herencia; en realidad tienen mecanismos y manifestaciones de enfermedad no relacionados. [6]
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sIBM causa debilidad muscular progresiva. [1] La forma en que sIBM afecta a los individuos es variable, incluida la edad de inicio (que generalmente varía desde los cuarenta años en adelante) y la tasa de progresión. Debido a esta variabilidad, no existe un "caso de libro de texto". [13]
Los primeros síntomas comunes incluyen tropezones y caídas frecuentes y dificultad para subir escaleras. Puede ocurrir caída del pie en uno o ambos pies. [14] Parte de la causa de esta disfunción es la afectación temprana de los músculos cuádriceps . [1] La debilidad del músculo tibial anterior es responsable de la caída del pie. Otro síntoma temprano común es la dificultad para manipular los dedos, como dificultad con tareas como girar los pomos de las puertas o agarrar las llaves. La debilidad de la flexión de los dedos y la dorsiflexión del tobillo ocurre tempranamente. [1] sIBM también afecta preferentemente a los flexores de la muñeca , bíceps y tríceps . [1]
Durante el curso de la enfermedad, la movilidad del paciente se ve progresivamente restringida, ya que le resulta difícil agacharse, alcanzar cosas y caminar rápidamente. Muchos pacientes dicen que tienen problemas de equilibrio y se caen fácilmente, ya que los músculos no pueden compensar una postura desequilibrada. Debido a que sIBM debilita e inestable los músculos de las piernas, los pacientes son muy vulnerables a sufrir lesiones graves por tropiezos o caídas. Aunque el dolor no ha sido tradicionalmente parte de la descripción del "libro de texto", muchos pacientes informan dolor muscular severo, especialmente en los muslos. [ cita necesaria ]
La dificultad progresiva para tragar ( disfagia ) está presente en el 40 al 85% de los casos de IBM y a menudo conduce a la muerte por neumonía por aspiración . [15]
IBM también puede provocar una disminución de la capacidad de realizar ejercicio aeróbico. Esta disminución es probablemente una consecuencia del estilo de vida sedentario que conduce a la atrofia muscular por desuso que a menudo se asocia con los síntomas de IBM (es decir, debilidad muscular progresiva, disminución de la movilidad y aumento del nivel de fatiga). Por tanto, un foco de tratamiento debe ser la mejora de la capacidad aeróbica. [dieciséis]
Los pacientes con IBMs normalmente eventualmente necesitan recurrir a un bastón o un andador y, en la mayoría de los casos, una silla de ruedas eventualmente se convierte en una necesidad.
"El curso progresivo del s-IBM conduce lentamente a una discapacidad grave. Las funciones de los dedos pueden verse muy afectadas, como manipular bolígrafos, llaves, botones y cremalleras, tirar de manijas y agarrar firmemente los apretones de manos. Levantarse de una silla se vuelve difícil. Caminar se vuelve más precario: pueden producirse caídas repentinas, que a veces provocan lesiones importantes en el cráneo u otros huesos, incluso por caminar sobre terrenos mínimamente irregulares o por otros desequilibrios menores fuera o en casa, debido a la debilidad de los músculos cuádriceps y glúteos que privan al paciente. del mantenimiento automático de la postura. Un pie caído puede aumentar la probabilidad de tropezar. Puede ocurrir disfagia , generalmente causada por una constricción del esófago superior que a menudo puede mejorarse sintomáticamente, durante varios meses o años, mediante la dilatación con bujía realizada por un médico gastrointestinal o otorrinolaringólogo. A veces puede producirse debilidad muscular". [17]
Se desconoce la causa de IBM. IBM probablemente sea el resultado de la interacción de una serie de factores genéticos y ambientales. [18]
Hay dos teorías principales sobre cómo se causa el sIBM. Una hipótesis sugiere que la reacción inmune a la inflamación, causada por un desencadenante desconocido (probablemente un virus no descubierto o un trastorno autoinmune) es la causa principal de la IBMs y que la degeneración de las fibras musculares y las anomalías proteicas son características secundarias. [19] A pesar de los argumentos "a favor de una respuesta inmune adaptativa en la IBMs, una hipótesis puramente autoinmune para la IBMs es insostenible debido a la resistencia de la enfermedad a la mayoría de las inmunoterapias". [20]
La segunda escuela de pensamiento defiende la teoría de que la IBMs es un trastorno degenerativo relacionado con el envejecimiento de las fibras musculares y que las acumulaciones anormales y potencialmente patógenas de proteínas en las miofibrillas desempeñan un papel causal clave en la IBMs (aparentemente antes de que el sistema inmunológico entre en juego). Esta hipótesis enfatiza la acumulación intracelular anormal de muchas proteínas, la agregación y el plegamiento incorrecto de proteínas, la inhibición del proteosoma y el estrés del retículo endoplásmico (RE). [17]
Una revisión analiza las "limitaciones de la teoría de la lesión de las miofibras IBM mediada por beta-amiloide". [21]
Dalakas ( 2006) sugirió que una cadena de eventos causa IBM: algún tipo de virus, probablemente un retrovirus , desencadena la clonación de células T. Estas células T parecen ser impulsadas por antígenos específicos para invadir las fibras musculares. En las personas con IBMs, las células musculares muestran "banderas" que le indican al sistema inmunológico que están infectadas o dañadas (los músculos expresan de manera ubicua antígenos MHC clase I) y este proceso inmunológico conduce a la muerte de las células musculares. La estimulación crónica de estos antígenos también provoca estrés dentro de la célula muscular en el retículo endoplásmico (RE) y este estrés del RE puede ser suficiente para provocar una respuesta autosostenida de las células T (incluso después de que un virus se haya disipado). Además, este estrés del ER puede provocar un plegamiento incorrecto de las proteínas. El RE se encarga de procesar y plegar las moléculas que transportan antígenos. En IBM, las fibras musculares están sobrecargadas con estas moléculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) que transportan las piezas de proteína del antígeno, lo que genera más estrés en el RE y más plegamiento incorrecto de las proteínas. [19]
Una respuesta autosostenida de las células T convertiría a la sIBM en un tipo de trastorno autoinmune. Cuando se estudió detenidamente, no ha sido posible detectar una infección viral en curso en los músculos. Una teoría es que una infección viral crónica podría ser el factor desencadenante inicial que puso a IBM en marcha. Ha habido un puñado de casos de IBM (aproximadamente 15) que han mostrado evidencia clara de un virus llamado HTLV-1 . El virus HTLV-1 puede causar leucemia , pero en la mayoría de los casos permanece latente y la mayoría de las personas terminan siendo portadoras del virus de por vida. Una revisión dice que la mejor evidencia apunta hacia una conexión con algún tipo de retrovirus y que una infección retroviral combinada con el reconocimiento inmunológico del retrovirus es suficiente para desencadenar el proceso de inflamación. [19]
sIBM no se hereda ni se transmite a los hijos de los pacientes de IBM. Hay características genéticas que no causan directamente la IBM, pero que parecen predisponer a una persona a contraer IBM; tener esta combinación particular de genes aumenta la susceptibilidad a contraer IBM. Alrededor del 67% de los pacientes con IBM tienen una combinación particular de genes de antígeno leucocitario humano en una sección del haplotipo ancestral 8.1 en el centro de la región MHC de clase II. sIBM no se transmite de generación en generación, aunque la región de susceptibilidad de los genes sí puede transmitirse. [19]
También existen varias formas raras de miopatía hereditaria por cuerpos de inclusión que están relacionadas con defectos genéticos específicos y que se transmiten de generación en generación. Dado que estas formas no muestran características de inflamación muscular, se clasifican como miopatías en lugar de formas de miositis. Debido a que no muestran inflamación como síntoma principal, de hecho pueden ser enfermedades similares, pero diferentes, a la miositis esporádica por cuerpos de inclusión. Hay varios tipos diferentes, cada uno de los cuales se hereda de diferentes maneras. Véase miopatía hereditaria por cuerpos de inclusión . [24]
Una revisión de 2007 concluyó que no hay indicios de que los genes responsables de las condiciones familiares o hereditarias estén involucrados en la IBMs. [25]
Los niveles elevados de creatina quinasa (CK) en la sangre (como máximo ~10 veces lo normal) son típicos en sIBM, pero los individuos afectados también pueden presentar niveles normales de CK. Los estudios de electromiografía (EMG) muestran anomalías variables como aumento de la actividad de inserción, [26] aumento de la actividad espontánea (potenciales de fibrilación y ondas agudas), [1] y potenciales de unidad motora grandes/anchos o cortos/estrechos. [1] En EMG, los patrones de reclutamiento se pueden reducir o aumentar. Los hallazgos pueden variar incluso dentro del mismo músculo de un individuo afectado. [1] La biopsia muscular puede mostrar varios hallazgos comunes que incluyen células inflamatorias que invaden las células musculares, degeneración vacuolar y cuerpos de inclusión de agregaciones de múltiples proteínas. [27] sIBM es un desafío para el patólogo e incluso con una biopsia, el diagnóstico puede ser ambiguo. [28]
Históricamente, el diagnóstico de miositis por cuerpos de inclusión dependía de los resultados de la biopsia muscular. Los anticuerpos contra la 5'-nucleotidasa citoplasmática (cN1A; NT5C1A ) se han asociado fuertemente con la afección. [1] Sin embargo, otras afecciones inflamatorias, como el lupus, pueden tener un anti-NT5C1A positivo. [1] A partir de 2019, queda por establecer si una prueba de anticuerpos anti-NT5C1A positiva puede hacer que la biopsia muscular sea innecesaria. [1]
Las imágenes musculares pueden ayudar a establecer el patrón de afectación muscular y la selección del sitio de la biopsia. [1]
La IBM a menudo se diagnostica inicialmente erróneamente como polimiositis . Por lo general, se completa un ciclo de prednisona sin mejoría y, finalmente, se confirma la IBMs. La debilidad de la sIBM aparece durante meses o años y progresa de manera constante, mientras que la polimiositis aparece en semanas o meses. También se debe considerar la distrofia muscular (p. ej., distrofia muscular de cinturas ). [ cita necesaria ] sIBM puede confundirse con desacondicionamiento físico. [1]
Las miopatías hereditarias pueden imitar la IBMs, tanto en signos y síntomas como en la apariencia de las biopsias musculares. Más tarde se descubre que un pequeño porcentaje de las personas diagnosticadas inicialmente con sIBM tienen mutaciones patogénicas en los genes VCP y SQSTM1 , que se sabe que causan hIBM. [1]
IBM tiene un patrón distintivo de afectación muscular que lo distingue entre las miopatías inflamatorias. [6] La característica de IBM es la debilidad de la flexión de los dedos, la extensión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo. [6] Otras miopatías inflamatorias causan un patrón de debilidad de los músculos proximales, como debilidad en la flexión, abducción y extensión de la cadera, así como abducción del hombro. [6] IBM y otras miopatías inflamatorias causan debilidad del bíceps/tríceps. [6]
No existe un tratamiento estándar para retardar o detener la progresión de la enfermedad a partir de 2019. [1] Los pacientes con IBM s no responden de manera confiable a los medicamentos antiinflamatorios , inmunosupresores o inmunomoduladores . [31] La mayor parte del manejo de enfermedades es atención de apoyo . [1] La prevención de caídas es una consideración importante. [1] No existe consenso sobre las pautas de ejercicio ; sin embargo, se recomienda la fisioterapia para enseñar al paciente un programa de ejercicios en casa, para enseñarle cómo compensar durante el entrenamiento de la movilidad: la marcha con un dispositivo de asistencia, los traslados y la movilidad en la cama. [32] Un régimen de ejercicio minimiza preferentemente el riesgo de lesión del paciente y corresponde a los objetivos del paciente. [1] [33]
Cuando se describió originalmente la IBMs, la característica principal observada fue la inflamación muscular. También se sabía que otros dos trastornos presentaban inflamación muscular, y la IBMs se clasificó junto con ellos. Son dermatomiositis (DM) y polimiositis (PM) y las tres enfermedades se denominaron miositis idiopática (de origen desconocido) o miopatías inflamatorias. [34]
Parece que la IBMs y la polimiositis comparten algunas características, especialmente la secuencia inicial de activación del sistema inmunológico; sin embargo, la polimiositis aparece durante semanas o meses, no muestra la degeneración muscular ni las anomalías proteicas posteriores como se observa en la IBM y, además, la polimiositis tiende a responder bien a los tratamientos, IBM no. La IBM a menudo se confunde con polimiositis (se diagnostica erróneamente como). Es probable que la polimiositis que no responde al tratamiento sea IBM. [35]
La dermatomiositis comparte una serie de síntomas físicos y rasgos histopatológicos similares a los de la polimiositis, pero exhibe una erupción cutánea que no se observa en la polimiositis o la sIBM. Puede tener diferentes causas fundamentales no relacionadas con la polimiositis o la IBMs. [36]
Las mutaciones en la proteína que contiene valosina (VCP) causan proteinopatía multisistémica (MSP), que puede presentarse (entre otras) como una forma rara de miopatía por cuerpos de inclusión. [37]
La prevalencia de la enfermedad en un metanálisis riguroso realizado en 2017 fue de 46 pacientes por millón. [6] La prevalencia más temprana publicada fue en 2000 y se estimó en 5 por millón. [6] Un estudio de 2017 en Irlanda informó 112 por millón. [6] No se cree que la prevalencia de la enfermedad esté aumentando con el tiempo, sino que el diagnóstico y la notificación están mejorando. [6]
Las estimaciones de la edad media de aparición oscilan entre 61 y 68 años. [6]
En la película dramática biográfica Father Stu , el protagonista, un boxeador convertido en sacerdote católico, tiene IBM. [38] [39]
Miositis por cuerpos de inclusión... las características incluyen infiltrados inflamatorios mediados por células T y acumulaciones aberrantes de proteínas, incluidas β-amiloide (Aβ), tau, proteínas ubiquitinadas, apolipoproteína E y β-sinucleína en el músculo esquelético.
... la inmunización activa reduce notablemente los depósitos intracelulares de Aβ y atenúa el deterioro motor en comparación con ratones no tratados... Los oligómeros de Aβ contribuyen al proceso de miopatía ya que se redujeron significativamente en el músculo esquelético afectado de ratones inmunizados.
Además, los anticuerpos anti-Aβ producidos en los ratones inmunizados bloquearon la toxicidad de los oligómeros de Aβ in vitro, proporcionando un posible mecanismo clave para la recuperación funcional.
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