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Malabsorción de ácidos biliares

La malabsorción de ácidos biliares ( BAM ), conocida también como diarrea de ácidos biliares , es la causa de varios problemas relacionados con el intestino, siendo el principal la diarrea crónica . También se le ha llamado diarrea inducida por ácidos biliares, enteropatía colerheica o colerética, diarrea por sales biliares o malabsorción de sales biliares. Puede resultar de una malabsorción secundaria a una enfermedad gastrointestinal , o ser un trastorno primario, asociado con una producción excesiva de ácidos biliares . El tratamiento con secuestradores de ácidos biliares suele ser eficaz. Está reconocida como una discapacidad en el Reino Unido según la Ley de Igualdad de 2010.

Signos y síntomas

Una historia persistente (crónica) de diarrea , con heces acuosas o blandas y no formadas (tipos 6 y 7 en la escala de heces de Bristol ), a veces con esteatorrea , aumento de la frecuencia y urgencia de defecar son manifestaciones comunes, a menudo con incontinencia fecal y otras gastrointestinales. Síntomas como hinchazón abdominal, distensión abdominal y dolor abdominal . [2] [3] [1] [4]

Las personas con este trastorno a menudo informan problemas de salud mental y bienestar , como fatiga , mareos , ansiedad al salir de casa (principalmente por miedo a la incontinencia fecal) y depresión , según informa una encuesta. [1] Contribuye a retrasos en el diagnóstico. [1]

Patogénesis

Circulación enterohepática de sales biliares.

Los ácidos biliares (también llamados sales biliares ) se producen en el hígado , se secretan en el sistema biliar , se almacenan en la vesícula biliar y se liberan después de las comidas estimulados por la colecistoquinina . Son importantes para la digestión y absorción de grasas (lípidos) en el intestino delgado . Por lo general, más del 95% de los ácidos biliares se absorben en el íleon terminal y el hígado los capta y los vuelve a secretar. Esta circulación enterohepática de ácidos biliares tiene lugar de 4 a 6 veces en 24 horas y por lo general ingresan al intestino grueso menos de 0,5 g de ácidos biliares cada 24 h. Cuando grandes cantidades de ácidos biliares ingresan al intestino grueso , estimulan la secreción de agua y la motilidad intestinal en el colon , lo que causa síntomas de diarrea crónica . [5]

Absorción intestinal de ácidos biliares.

El íleon es muy eficaz para absorber las formas conjugadas de glico y taurina de las sales biliares. El transportador apical de sales biliares dependiente de sodio (ASBT, IBAT, símbolo genético SLC10A2 ) es el primer paso en la absorción en la membrana del borde en cepillo. La proteína de unión a ácidos biliares ileales citoplásmicos (IBABP, ILBP, símbolo genético FABP6 ) y el heterodímero basolateral de OSTα y OSTβ transfieren ácidos biliares a través y fuera de la célula donde eventualmente ingresan a la vena porta . Todos estos transportadores de ácidos biliares se expresan altamente en el íleon, pero no en el hígado, el yeyuno o el colon. [6] Cuando se reduce la expresión de estos transportadores especializados, el intestino es menos eficiente en la reabsorción de ácidos biliares (malabsorción de ácidos biliares tipo 1). Si la motilidad intestinal se ve afectada por la cirugía gastrointestinal, o los ácidos biliares se desconjugan por un crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado , la absorción es menos eficiente (malabsorción de ácidos biliares tipo 3). Una proporción muy pequeña de pacientes sin enfermedad evidente (malabsorción de ácidos biliares tipo 2) puede tener mutaciones en ASBT, [7] pero esta mutación no es más común en la mayoría de los pacientes y no afecta la función. [8]

Sobreproducción de ácidos biliares.

La diarrea primaria de ácidos biliares ("malabsorción" de ácidos biliares tipo 2) puede ser causada por una sobreproducción de ácidos biliares. [5] [9] Varios grupos de trabajadores no han logrado mostrar ningún defecto en la absorción ileal de ácidos biliares en estos pacientes, y tienen una reserva de ácidos biliares aumentada, en lugar de la reserva reducida que se espera con la malabsorción. [10] La síntesis de ácidos biliares en el hígado está regulada negativamente por el factor de crecimiento de fibroblastos 19 de la hormona ileal ( FGF19 ), y los niveles más bajos de esta hormona dan como resultado una sobreproducción de ácidos biliares, que son más de los que el íleon puede absorber. [9]

Dismetabolismo y microbioma intestinal.

Un estudio encontró que los pacientes que sufren diarrea de ácidos biliares se caracterizan por un perfil dismetabólico y similar al prediabético, con concentraciones posprandiales más altas de glucosa, insulina y glucagón, en comparación con controles sanos comparables. [11] Los mecanismos subyacentes no se comprenden completamente. Además, la composición del microbioma intestinal difiere de la de las personas que no padecen diarrea de ácidos biliares. [12] [13] [14]

Diagnóstico

Se han desarrollado varios métodos para identificar el trastorno, pero todos presentan dificultades. [15] El diagnóstico de malabsorción de ácidos biliares se realiza de manera fácil y confiable mediante la prueba SeHCAT . Esta prueba de medicina nuclear implica dos exploraciones con una semana de diferencia y, por lo tanto, mide múltiples ciclos de excreción y reabsorción de ácidos biliares. La exposición a la radiación es limitada (0,3 mSv). La retención de SeHCAT a los 7 días normalmente es superior al 15%; valores inferiores al 15%, 10% y 5% predicen respectivamente una retención anormal leve, moderada y grave y una probabilidad creciente de respuesta a los secuestradores de ácidos biliares . [16] Esta prueba no tiene licencia en los EE. UU. y está infrautilizada incluso donde está disponible. [17] [18] Los métodos más antiguos, como la prueba del aliento con 14 C-glucocólico, ya no se utilizan en la práctica clínica habitual. [ cita necesaria ]

La medición de 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona (C4), un precursor de ácidos biliares, en suero, muestra el aumento de la síntesis de ácidos biliares que se encuentra en la malabsorción de ácidos biliares. [19] Esta prueba es un medio de diagnóstico alternativo cuando esté disponible. Los valores de FGF19 en sangre en ayunas pueden tener valor en el reconocimiento de la enfermedad y la predicción de la respuesta. [20]

Los distintos biomarcadores ofrecen rendimientos diagnósticos similares, de alrededor del 25% en pacientes con trastornos funcionales intestinales con diarrea. [21] En países como los EE. UU., donde el SeHCAT no está disponible, los ácidos biliares fecales y el C4 están disponibles para realizar el diagnóstico. [21]

Clasificación

La malabsorción de ácidos biliares se reconoció por primera vez en pacientes con enfermedad ileal . [22] Cuando se reconocieron otras causas y se describió una forma primaria idiopática, [23] se propuso una clasificación en tres tipos: [24]

Tratamiento

Los secuestradores de ácidos biliares son los principales agentes utilizados para tratar la malabsorción de ácidos biliares. [25] La colestiramina y el colestipol , ambos en forma de polvo, se han utilizado durante muchos años. Lamentablemente, a muchos pacientes les resulta difícil tolerarlos; Aunque la diarrea puede mejorar, otros síntomas como el dolor abdominal y la hinchazón pueden empeorar. Colesevelam es una tableta y algunos pacientes lo toleran más fácilmente. [26] [27] [28]

Un estudio de prueba de concepto del ácido obeticólico, agonista del receptor farnesoide X, ha demostrado beneficios clínicos y bioquímicos. [29]

A partir del 15 de marzo de 2016, Novartis Pharmaceuticals está llevando a cabo un estudio clínico de fase II con un agonista del receptor farnesoide X llamado LJN452. [30]

Un estudio de 2022, inspirado en casos clínicos [31] mostró superioridad a favor del agonista del receptor GLP-1 liraglutida en comparación con colesevelam para reducir la frecuencia de las deposiciones en pacientes que padecen diarrea de ácidos biliares, lo que sugiere que la liraglutida es un tratamiento nuevo, seguro y más eficaz. en comparación con las modalidades de tratamiento comúnmente conocidas. [32]

Epidemiología

La malabsorción de ácidos biliares es común en la enfermedad de Crohn, pero no siempre se reconoce. La mayoría de las personas con resección ileal previa y diarrea crónica tendrán pruebas SeHCAT anormales y pueden beneficiarse de los secuestradores de ácidos biliares. [4]

Las personas con diarrea primaria de ácidos biliares frecuentemente son diagnosticadas erróneamente como síndrome del intestino irritable . [17] Cuando se realiza la prueba SeHCAT, comúnmente se realiza el diagnóstico de diarrea primaria por ácidos biliares. En una revisión de 18 estudios sobre el uso de la prueba SeHCAT en pacientes con síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea, el 32% de 1223 personas tuvieron una retención de SeHCAT a los 7 días de menos del 10%, y el 80% de ellos informaron una respuesta a la colestiramina. un secuestrador de ácidos biliares. [dieciséis]

Un estudio de 2023 que investigaba la epidemiología de la diarrea de ácidos biliares en Dinamarca encontró que las personas que padecían diarrea de ácidos biliares parecían tener más comorbilidades, niveles más bajos de ingresos y educación y más contactos de atención médica en comparación con las personas que no padecían diarrea de ácidos biliares. . [33]

Las estimaciones de la prevalencia poblacional sugieren que el 1% de la población adulta podría tener diarrea primaria de ácidos biliares (malabsorción de ácidos biliares tipo 2). [dieciséis]

Referencias

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