La hipertrofia ventricular derecha ( HVD ) es una afección que se define por un agrandamiento anormal del músculo cardíaco que rodea el ventrículo derecho . El ventrículo derecho es una de las cuatro cámaras del corazón. Está ubicado hacia la cámara inferior derecha del corazón y recibe sangre desoxigenada de la cámara superior derecha (aurícula derecha) y bombea sangre a los pulmones.
Dado que la HVD es un agrandamiento del músculo, se produce cuando se exige que el músculo trabaje más. Por lo tanto, las principales causas de la HVD son patologías de sistemas relacionados con el ventrículo derecho como la arteria pulmonar , la válvula tricúspide o las vías respiratorias.
La HVD puede ser benigna y tener poco impacto en la vida cotidiana o puede provocar afecciones como insuficiencia cardíaca , que tiene un mal pronóstico.
Aunque las presentaciones varían, las personas con hipertrofia ventricular derecha pueden experimentar síntomas asociados con hipertensión pulmonar , insuficiencia cardíaca y/o gasto cardíaco reducido . Estos incluyen: [1] [2]
En raras ocasiones, las personas pueden presentar los síntomas del síndrome de Ortner , que incluyen tos, hemoptisis y ronquera. [ cita requerida ]
En el examen físico, las características más prominentes se deben al desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha. Estas pueden incluir presión venosa yugular elevada , ascitis , elevación paraesternal izquierda y un hígado agrandado y doloroso a la palpación. [3] En la inspección, los pacientes pueden estar crónicamente enfermos, cianóticos , caquécticos y ocasionalmente ictéricos . [ cita requerida ]
En la auscultación , puede estar presente un segundo ruido pulmonar acentuado (S2), un tercer ruido cardíaco denominado "galope ventricular derecho", así como un soplo sistólico sobre el área tricúspide acentuado por la inspiración. En ocasiones, el soplo sistólico puede transmitirse y auscultarse sobre el hígado. Con menos frecuencia, también puede escucharse un soplo diastólico como resultado de una insuficiencia pulmonar. [3]
La hipertrofia ventricular derecha ( HVD) suele producirse debido a una enfermedad pulmonar crónica o a defectos estructurales en el corazón. Una de las causas más comunes de HVD es la hipertensión pulmonar (HP), [3] definida como un aumento de la presión sanguínea en los vasos que irrigan los pulmones. La HP provoca un aumento de la presión arterial pulmonar. El ventrículo derecho intenta compensar este aumento de presión modificando su forma y tamaño. La hipertrofia de los miocitos individuales produce un aumento del grosor de la pared del ventrículo derecho. [3] La incidencia mundial de HP es de 4 por millón de personas. [4] La HVD se produce en aproximadamente el 30% de estos casos. [ cita requerida ]
La Organización Mundial de la Salud divide la HP en cinco categorías , según la causa subyacente. La incidencia de HVR varía entre los grupos. Las causas comunes de HP incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la embolia pulmonar y otras enfermedades pulmonares restrictivas. La HVR a menudo ocurre como resultado de estos trastornos. La HVR se observa en el 76 % de los pacientes con EPOC avanzada y en el 50 % de los pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva. [3]
La hipertrofia ventricular derecha también se produce en respuesta a defectos estructurales del corazón. Una causa común es la insuficiencia tricúspide . Se trata de un trastorno en el que la válvula tricúspide no se cierra correctamente, lo que permite el flujo retrógrado de sangre. Otros defectos estructurales que conducen a la hipertrofia ventricular derecha incluyen la tetralogía de Fallot , los defectos del tabique ventricular , la estenosis de la válvula pulmonar y los defectos del tabique auricular . [ cita médica requerida ] La hipertrofia ventricular derecha también se asocia con la obesidad abdominal , la glucemia elevada en ayunas, la presión arterial sistólica alta y el acortamiento fraccional de la pared media del ventrículo izquierdo. [ cita médica requerida ]
Otros factores de riesgo de HVD incluyen el tabaquismo, la apnea del sueño y la actividad extenuante. Estos factores aumentan el riesgo de enfermedades cardíacas y pulmonares y, por lo tanto, de HVD. [5]
La hipertrofia ventricular derecha puede ser un proceso tanto fisiológico como fisiopatológico. Se vuelve fisiopatológica (dañina) cuando hay hipertrofia excesiva. El proceso fisiopatológico ocurre principalmente a través de la señalización aberrante de las hormonas neuroendocrinas: angiotensina II , endotelina-1 y las catecolaminas (p. ej., noradrenalina ). [ cita requerida ]
La angiotensina II y la endotelina 1 son hormonas que se unen a los receptores de angiotensina (AT) y endotelina (ET). Estos son receptores acoplados a la proteína G que actúan a través de vías de señalización interna. A través de varios intermediarios, estas vías aumentan directa o indirectamente la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) causando acumulación en las células del miocardio . Esto puede inducir posteriormente muerte celular necrótica, fibrosis y disfunción mitocondrial. [6]
Esto se ha demostrado en estudios realizados con animales. La proteína quinasa C (PKC) es una molécula intermediaria en la vía de señalización y los ratones que carecen de PKC muestran resistencia a la insuficiencia cardíaca en comparación con los ratones que sobreexpresan PKC y que muestran disfunción cardíaca. [7]
El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina como blanco del sistema renina-angiotensina (RAAS ) es un enfoque clínico bien reconocido para revertir la hipertrofia cardíaca desadaptativa independientemente de la presión arterial. [ cita requerida ]
Los niveles de catecolaminas aumentan debido al aumento de la actividad del sistema nervioso simpático. Las catecolaminas pueden actuar sobre los receptores alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos, que son receptores acoplados a la proteína G. Esta unión inicia las mismas vías de señalización intracelular que la angiotensina y la endotelina. También se produce la activación del AMPc y un aumento del Ca2+ intracelular que conduce a la disfunción contráctil y la fibrosis. [6]
Las hormonas no son la única causa de la hipertrofia ventricular derecha. La hipertrofia también puede ser causada por fuerzas mecánicas, vías mTOR, óxido nítrico y células inmunes . Las células inmunes pueden causar hipertrofia al inducir inflamación. [6]
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Las dos principales pruebas diagnósticas utilizadas para confirmar la hipertrofia ventricular derecha son la electrocardiografía y la ecocardiografía. [ cita requerida ]
El uso del electrocardiograma (ECG) para medir la hipertrofia de la cámara cardíaca está bien establecido, pero como la actividad del ventrículo izquierdo es dominante en el ECG, a menudo se requiere un alto grado de hipertrofia ventricular izquierda para detectar cambios. No obstante, el ECG se utiliza para ayudar con el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda. Un estudio post mortem en 51 pacientes adultos varones concluyó que la hipertrofia ventricular izquierda anatómica puede diagnosticarse utilizando uno o más de los siguientes criterios de ECG: [8]
Sin embargo, la Asociación Estadounidense del Corazón recomendó el uso de pruebas diagnósticas adicionales para diagnosticar la HVD porque ningún criterio o conjunto de criterios se consideró suficientemente confiable. [9]
La ecocardiografía se puede utilizar para visualizar directamente el espesor de la pared del ventrículo derecho. La técnica preferida es el abordaje transesofágico, que permite visualizar las cuatro cámaras. El espesor normal de la pared libre del ventrículo derecho oscila entre 2 y 5 milímetros; un valor superior a 5 mm se considera hipertrófico. [10]
La hipertrofia ventricular derecha en sí no es el problema principal, pero lo que representa la hipertrofia ventricular derecha sí lo es. La hipertrofia ventricular derecha es la etapa intermedia entre el aumento de la presión ventricular derecha (en las etapas iniciales) y la insuficiencia ventricular derecha (en las etapas posteriores). [11] Por lo tanto, el tratamiento de la hipertrofia ventricular derecha consiste en prevenir el desarrollo de la hipertrofia ventricular derecha en primer lugar o en prevenir la progresión hacia la insuficiencia ventricular derecha. La hipertrofia ventricular derecha en sí no tiene tratamiento (farmacológico). [5]
Dado que las principales causas de la hipertrofia ventricular derecha son la insuficiencia tricuspídea o la hipertensión pulmonar (discutidas anteriormente), el tratamiento implica el tratamiento de estas afecciones. [3] La insuficiencia tricuspídea generalmente se trata de manera conservadora, con el objetivo de tratar la causa subyacente y realizar un seguimiento regular del paciente. [12] La cirugía se considera en situaciones más graves en las que el paciente presenta síntomas graves. Las opciones quirúrgicas incluyen: reemplazo de la válvula o reparación de la válvula (denominada anuloplastia). [3] Cuando se trata de reemplazo, existe la opción entre una válvula bioprotésica o una válvula mecánica, según las características específicas del paciente. La válvula mecánica tiene una mayor durabilidad, pero requiere anticoagulación para reducir el riesgo de trombosis. [3] El tratamiento de la hipertensión pulmonar dependerá de la causa específica de la hipertensión pulmonar. Además de esto, también se puede considerar lo siguiente: terapia con diuréticos, oxígeno y anticoagulantes. [3]
Después de un período prolongado, el ventrículo derecho no se adapta lo suficiente para bombear contra la presión ventricular derecha aumentada, lo que se denomina insuficiencia ventricular derecha. Esta insuficiencia ventricular derecha es la principal complicación de la hipertrofia ventricular derecha. Los mecanismos subyacentes a la progresión de la hipertrofia a la insuficiencia no se comprenden bien [11], y el mejor enfoque de tratamiento implica reducir/minimizar los factores de riesgo de progresión. Los cambios en el estilo de vida a menudo pueden ayudar a reducir el riesgo de esta progresión. Los cambios en el estilo de vida incluyen: comer alimentos menos salados, ya que el consumo de sal conduce a una mayor retención de líquidos en el cuerpo; dejar de fumar; evitar el consumo excesivo de alcohol, ya que el alcohol reduce la fuerza de las contracciones cardíacas. Una vez que la hipertrofia ventricular derecha progresa a insuficiencia ventricular derecha, el tratamiento se convierte en el de la insuficiencia cardíaca. Brevemente, esto incluye el uso de: [ cita requerida ]