La hipercoagulabilidad en el embarazo es la propensión de las mujeres embarazadas a desarrollar trombosis (coágulos de sangre). El embarazo en sí es un factor de hipercoagulabilidad (hipercoagulabilidad inducida por el embarazo), como mecanismo fisiológicamente adaptativo para prevenir el sangrado posparto . [1] Sin embargo, cuando se combina con estados de hipercoagulabilidad subyacentes adicionales, el riesgo de trombosis o embolia puede volverse sustancial. [1]
La hipercoagulabilidad inducida por el embarazo es probablemente un mecanismo fisiológicamente adaptativo para prevenir la hemorragia posparto . [1] El embarazo cambia los niveles plasmáticos de muchos factores de coagulación , como el fibrinógeno , que pueden aumentar hasta tres veces su valor normal. [2] Los niveles de trombina aumentan. [3] La proteína S , un anticoagulante, disminuye. Sin embargo, los otros anticoagulantes principales, la proteína C y la antitrombina III , se mantienen constantes. [2] La fibrinólisis se ve afectada por un aumento en el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1 o PAI) y el inhibidor del activador del plasminógeno-2 (PAI-2), este último sintetizado a partir de la placenta. [2] La estasis venosa puede ocurrir al final del primer trimestre , debido a una mayor distensibilidad de las paredes de los vasos por un efecto hormonal. [2]
Además, el embarazo puede provocar hipercoagulabilidad por otros factores, por ejemplo el reposo prolongado en cama que suele producirse en el posparto que se produce en caso de parto mediante fórceps , ventosa o cesárea . [2] [4]
Un estudio de más de 200.000 mujeres llegó al resultado de que el ingreso en un hospital durante el embarazo se asociaba con un aumento de 18 veces en el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) durante la estancia, y un aumento de 6 veces en el riesgo en los cuatro semanas después del alta, en comparación con las mujeres embarazadas que no requirieron hospitalización. [5] El estudio incluyó a mujeres ingresadas en el hospital durante uno o más días por motivos distintos del parto o la tromboembolia venosa. [5]
El embarazo después de los 35 años aumenta el riesgo de TEV, al igual que la multigravidez de más de cuatro embarazos. [2]
El embarazo en sí mismo causa aproximadamente un riesgo cinco veces mayor de trombosis venosa profunda . [6] Varias complicaciones del embarazo , como la preeclampsia , causan una hipercoagulabilidad sustancial. [2]
Los estados de hipercoagulabilidad como condición preexistente en el embarazo incluyen tanto los adquiridos, como los anticuerpos antifosfolípidos , como los congénitos, incluido el factor V Leiden , la mutación de la protrombina , las deficiencias de las proteínas C y S y la deficiencia de antitrombina III .
La hipercoagulabilidad durante el embarazo, particularmente debido a la trombofilia hereditaria, puede provocar trombosis vascular placentaria. [7] Esto, a su vez, puede provocar complicaciones como trastornos hipertensivos del embarazo de aparición temprana , preeclampsia y bebés pequeños para la edad gestacional (PEG). [7] Entre otras causas de hipercoagulabilidad, el síndrome antifosfolípido se ha asociado con resultados adversos del embarazo, incluido el aborto espontáneo recurrente . [8] La trombosis venosa profunda tiene una incidencia de uno de cada 1000 a 2000 embarazos en los Estados Unidos, [2] y es la segunda causa más común de muerte materna en los países desarrollados después del sangrado. [9]
La heparina no fraccionada , la heparina de bajo peso molecular , la warfarina (no debe usarse durante el embarazo) y la aspirina siguen siendo la base del tratamiento antitrombótico y la profilaxis tanto antes como durante el embarazo. [10]
Si bien el consenso entre los médicos es que la seguridad de la madre reemplaza la seguridad del feto en desarrollo , se pueden realizar cambios en el régimen de anticoagulación durante el embarazo para minimizar los riesgos para el feto en desarrollo mientras se mantienen los niveles terapéuticos de anticoagulantes en la madre.
El principal problema con la anticoagulación durante el embarazo es que se sabe que la warfarina, el anticoagulante más comúnmente utilizado en administración crónica, tiene efectos teratogénicos en el feto si se administra al comienzo del embarazo. [11] [12] Aún así, no parece haber ningún efecto teratogénico de la warfarina antes de las seis semanas de gestación . [13] Sin embargo, la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular no atraviesan la placenta. [13]
En general, las indicaciones de anticoagulación durante el embarazo son las mismas que las de la población general. Esto incluye (pero no se limita a) antecedentes recientes de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar , una prótesis de válvula cardíaca metálica y fibrilación auricular en el contexto de una enfermedad cardíaca estructural.
Además de estas indicaciones, la anticoagulación puede ser beneficiosa en personas con lupus eritematoso , personas que tienen antecedentes de TVP o EP asociada con un embarazo anterior e incluso personas con antecedentes de deficiencias de factores de coagulación y TVP no asociada con un embarazo previo. el embarazo. [14]
En mujeres embarazadas con antecedentes de abortos espontáneos recurrentes , la anticoagulación parece aumentar la tasa de nacidos vivos entre aquellas con síndrome antifosfolípido y quizás entre aquellas con trombofilia congénita, pero no en aquellas con abortos espontáneos recurrentes inexplicables. [15]
No existe consenso sobre el régimen de anticoagulación correcto durante el embarazo. El tratamiento se adapta al individuo en particular según su riesgo de complicaciones. La warfarina y otros agentes inhibidores de la vitamina K están contraindicados durante el primer trimestre del embarazo debido a sus efectos teratogénicos [16] y no deben administrarse cuando se confirma el embarazo. [13] Más bien, a las mujeres que reciben anticoagulación crónica se les puede dar la opción de conversión a heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM), como tinzaparina , [13] antes de una concepción planificada . [17] La HBPM es tan segura y eficaz como la heparina no fraccionada. [13] Se debe realizar un análisis de sangre que incluya plaquetas y una prueba de coagulación antes de la administración de regímenes anticoagulantes durante el embarazo. [13]
La tinzaparina subcutánea se puede administrar en dosis de 175 unidades de actividad antifactor Xa por kg, [13] basándose en el peso previo al embarazo o en la reserva aproximadamente a las 16 semanas, y no en el peso actual. [13] Si bien la heparina no fraccionada generalmente se administra en una formulación intravenosa, esto es inconveniente durante el período prolongado de administración requerido durante el embarazo. [ cita necesaria ]
No está claro si se puede reiniciar el tratamiento con warfarina después de la semana 12 de embarazo. En un análisis retrospectivo reciente, la reanudación de la warfarina después de completar el primer trimestre se asocia con un mayor riesgo de pérdida del feto. [18] Sin embargo, este análisis incluyó solo a personas que fueron tratadas con anticoagulantes para válvulas cardíacas mecánicas, que generalmente requieren altos niveles de anticoagulación.
En mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas, el régimen de anticoagulación óptimo no está particularmente claro. La anticoagulación con heparina subcutánea en este contexto se asocia con una alta incidencia de trombosis de la válvula y muerte. [19] [20] Es probable que se asocien problemas similares con el uso de enoxaparina (una HBPM) en estas personas de alto riesgo. [21]
Es posible que sea necesaria la prevención de la TVP y otros tipos de trombosis venosa si están presentes ciertos factores de riesgo predisponentes. Un ejemplo de Suecia se basa en el sistema de puntos siguiente, donde los puntos se suman para dar el régimen de profilaxis adecuado. [9]
Después de sumar todos los factores de riesgo, un total de un punto o menos indica que no se necesita ninguna acción preventiva. [9] Un total de dos puntos indica que se puede utilizar profilaxis a corto plazo, por ejemplo con HBPM, en factores de riesgo temporales, así como administrar tratamiento profiláctico siete días después del parto , comenzando un par de horas después del nacimiento. [9] Un total de 3 puntos aumenta la duración necesaria de la profilaxis posparto a seis semanas. [9]
Una puntuación de riesgo de cuatro puntos o más significa que se necesita profilaxis en el período anteparto , así como al menos seis semanas después del parto . [9] Una TVP distal previa indica un mínimo de 12 semanas (tres meses) de terapia anticoagulante terapéutica. [13] Una TVP proximal previa o embolia pulmonar requiere un mínimo de 26 semanas (6,5 meses) de terapia [13] Si la duración de la terapia alcanza el tiempo de entrega, la duración restante se puede administrar después del parto, posiblemente extendiendo el mínimo de seis semanas de Terapia posparto . [13] En un riesgo muy alto, la profilaxis preparto en dosis altas debe continuarse al menos 12 semanas después del parto. [9]
Las mujeres con síndrome antifosfolípido deben recibir un tratamiento profiláctico adicional con dosis bajas de aspirina. [9]
Todos los anticoagulantes (incluida la HBPM) deben usarse con precaución en mujeres con sospecha de coagulopatía , trombocitopenia , enfermedad hepática y nefropatía . [13]
Los principales efectos secundarios de tinzaparina son osteoporosis (que ocurre hasta en el 1% de los casos), trombocitopenia ( trombocitopenia inducida por heparina ), hemorragia , caída del cabello y alergia a medicamentos . [13] Aún así, es mucho menos probable que las HBPM causen trombocitopenia inducida por heparina que la heparina no fraccionada. [13]
La anestesia regional está contraindicada en mujeres que reciben anticoagulación terapéutica y no debe usarse dentro de las 24 horas posteriores a la última dosis de tinzaparina. [13]
Por lo general, no se controla la terapia anticoagulante con HBPM. [13] La terapia con HBPM no afecta el tiempo de protrombina (PT) ni el INR , y los niveles de anti-Xa no son confiables. [13] Puede prolongar el tiempo de tromboplastina parcial (TTPA) en algunas mujeres, pero aún así, el TTPA no es útil para el seguimiento. [13]
Para detectar cualquier trombocitopenia, se debe controlar el recuento de plaquetas antes de comenzar la terapia anticoagulante, luego de siete a diez días después del inicio y posteriormente mensualmente. [13] También se debe controlar el recuento de plaquetas si se producen hematomas o sangrado inesperados. [13]
La protamina revierte el efecto de la heparina no fraccionada, pero sólo se une parcialmente a la HBPM y la invierte. Una dosis de 1 mg de protamina/100 UI de HBPM revierte el 90% de su actividad anti-IIa y el 60% de la actividad anti-Xa , pero se desconoce el efecto clínico de la actividad anti-Xa residual. [13] Tanto la actividad anti-IIa como la anti-Xa pueden regresar hasta tres horas después de la reversión de la protamina, posiblemente debido a la liberación de HBPM adicional de los tejidos de depósito. [13]