La hipercoagulabilidad en el embarazo es la propensión de las mujeres embarazadas a desarrollar trombosis (coágulos sanguíneos). El embarazo en sí mismo es un factor de hipercoagulabilidad (hipercoagulabilidad inducida por el embarazo), como mecanismo fisiológicamente adaptativo para prevenir el sangrado posparto . [1] Sin embargo, cuando se combina con un estado hipercoagulable subyacente adicional, el riesgo de trombosis o embolia puede llegar a ser sustancial. [1]
La hipercoagulabilidad inducida por el embarazo es probablemente un mecanismo fisiológicamente adaptativo para prevenir la hemorragia posparto . [1] El embarazo cambia los niveles plasmáticos de muchos factores de coagulación , como el fibrinógeno , que puede aumentar hasta tres veces su valor normal. [2] Los niveles de trombina aumentan. [3] La proteína S , un anticoagulante, disminuye. Sin embargo, los otros anticoagulantes principales, la proteína C y la antitrombina III , permanecen constantes. [2] La fibrinólisis se ve afectada por un aumento del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1 o PAI) y del inhibidor del activador del plasminógeno-2 (PAI-2), este último sintetizado a partir de la placenta. [2] La estasis venosa puede ocurrir al final del primer trimestre , debido a una mayor distensibilidad de las paredes de los vasos por un efecto hormonal. [2]
Además, el embarazo puede producir hipercoagulabilidad por otros factores, por ejemplo el reposo prolongado en cama que suele ocurrir después del parto o en caso de parto con fórceps , ventosa o cesárea . [2] [4]
Un estudio de más de 200.000 mujeres llegó al resultado de que el ingreso a un centro de atención hospitalaria durante el embarazo se asoció con un aumento de 18 veces en el riesgo de tromboembolia venosa (TEV) durante la estancia, y un aumento de 6 veces en el riesgo en las cuatro semanas posteriores al alta, en comparación con las mujeres embarazadas que no requirieron hospitalización. [5] El estudio incluyó a mujeres ingresadas en el hospital durante uno o más días por razones distintas al parto o la tromboembolia venosa. [5]
El embarazo después de los 35 años aumenta el riesgo de TEV, al igual que la multigravidez de más de cuatro embarazos. [2]
El embarazo en sí mismo causa un riesgo aproximadamente cinco veces mayor de trombosis venosa profunda . [6] Varias complicaciones del embarazo , como la preeclampsia , causan hipercoagulabilidad sustancial. [2]
Los estados de hipercoagulabilidad como condición preexistente en el embarazo incluyen tanto los adquiridos, como los anticuerpos antifosfolípidos , como los congénitos, entre ellos el factor V de Leiden , la mutación de la protrombina , las deficiencias de las proteínas C y S y la deficiencia de antitrombina III .
La hipercoagulabilidad en el embarazo, en particular debido a la trombofilia hereditaria, puede provocar trombosis vascular placentaria. [7] Esto a su vez puede provocar complicaciones como trastornos hipertensivos de aparición temprana del embarazo , preeclampsia y bebés pequeños para la edad gestacional (PEG). [7] Entre otras causas de hipercoagulabilidad, el síndrome antifosfolípido se ha asociado con resultados adversos del embarazo, incluido el aborto espontáneo recurrente . [8] La trombosis venosa profunda tiene una incidencia de uno en 1000 a 2000 embarazos en los Estados Unidos, [2] y es la segunda causa más común de muerte materna en los países desarrollados después del sangrado. [9]
La heparina no fraccionada , la heparina de bajo peso molecular , la warfarina (no debe utilizarse durante el embarazo) y la aspirina siguen siendo la base del tratamiento antitrombótico y la profilaxis tanto antes como durante el embarazo. [10]
Si bien el consenso entre los médicos es que la seguridad de la madre es más importante que la seguridad del feto en desarrollo , se pueden realizar cambios en el régimen de anticoagulación durante el embarazo para minimizar los riesgos para el feto en desarrollo mientras se mantienen los niveles terapéuticos de anticoagulantes en la madre.
El principal problema con la anticoagulación en el embarazo es que se sabe que la warfarina, el anticoagulante más comúnmente utilizado en administración crónica, tiene efectos teratogénicos en el feto si se administra al comienzo del embarazo. [11] [12] Aun así, no parece haber ningún efecto teratogénico de la warfarina antes de las seis semanas de gestación . [13] Sin embargo, la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular no atraviesan la placenta. [13]
En general, las indicaciones para la anticoagulación durante el embarazo son las mismas que para la población general. Esto incluye (pero no se limita a) antecedentes recientes de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar , una válvula cardíaca protésica metálica y fibrilación auricular en el contexto de una cardiopatía estructural.
Además de estas indicaciones, la anticoagulación puede ser beneficiosa en individuos con lupus eritematoso , individuos que tienen antecedentes de TVP o EP asociada con un embarazo previo, e incluso en individuos con antecedentes de deficiencias de factores de coagulación y TVP no asociada con un embarazo previo. [14]
En mujeres embarazadas con antecedentes de abortos recurrentes , la anticoagulación parece aumentar la tasa de nacidos vivos entre aquellas con síndrome antifosfolípido y quizás aquellas con trombofilia congénita , pero no en aquellas con abortos recurrentes inexplicados. [15]
No existe consenso sobre el régimen correcto de anticoagulación durante el embarazo. El tratamiento se adapta a cada paciente en particular en función de su riesgo de complicaciones. La warfarina y otros agentes inhibidores de la vitamina K están contraindicados durante el primer trimestre del embarazo debido a sus efectos teratogénicos [16] y no deben administrarse cuando se confirme el embarazo [13] . En cambio, a las mujeres que reciben anticoagulación crónica se les puede dar la opción de convertirlas a heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM) , como tinzaparina [13] antes de una concepción planificada [17] . La HBPM es tan segura y eficaz como la heparina no fraccionada [13] Antes de administrar regímenes anticoagulantes durante el embarazo, se debe realizar un análisis de sangre que incluya plaquetas y un análisis de coagulación [13] .
La tinzaparina subcutánea se puede administrar en dosis de 175 unidades de actividad antifactor Xa por kg, [13] según el peso previo al embarazo o el peso inicial a las 16 semanas aproximadamente, y no según el peso actual. [13] Si bien la heparina no fraccionada se administra normalmente en una formulación intravenosa, esto es inconveniente debido al período prolongado de administración que se requiere durante el embarazo. [ cita requerida ]
No está claro si se puede reiniciar el tratamiento con warfarina después de la semana 12 del embarazo. En un análisis retrospectivo reciente, la reanudación del tratamiento con warfarina después de completar el primer trimestre se asoció con un mayor riesgo de pérdida del feto. [18] Sin embargo, este análisis incluyó solo a pacientes que recibieron tratamiento con anticoagulantes para válvulas cardíacas mecánicas, que generalmente requieren altos niveles de anticoagulación.
En el caso de las mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas, el régimen de anticoagulación óptimo no está del todo claro. La anticoagulación con heparina subcutánea en este contexto se asocia a una alta incidencia de trombosis de la válvula y muerte. [19] [20] Es probable que existan problemas similares asociados con el uso de enoxaparina (una HBPM) en estas personas de alto riesgo. [21]
Puede ser necesaria la prevención de la TVP y otros tipos de trombosis venosa si existen determinados factores de riesgo predisponentes. Un ejemplo de Suecia se basa en el sistema de puntos que se muestra a continuación, en el que los puntos se suman para determinar el régimen de profilaxis adecuado. [9]
Después de sumar todos los factores de riesgo, un total de un punto o menos indica que no se necesita ninguna acción preventiva. [9] Un total de dos puntos indica que se puede utilizar profilaxis a corto plazo, por ejemplo con HBPM, en factores de riesgo temporales, así como administrar tratamiento profiláctico siete días después del parto , comenzando un par de horas después del nacimiento. [9] Un total de 3 puntos aumenta la duración necesaria de la profilaxis posparto a seis semanas. [9]
Una puntuación de riesgo de cuatro puntos o más significa que se necesita profilaxis en el período anterior al parto , así como al menos seis semanas después del parto . [9] Una TVP distal previa indica un mínimo de 12 semanas (tres meses) de terapia anticoagulante terapéutica. [13] Una TVP proximal previa o una embolia pulmonar requieren un mínimo de 26 semanas (6,5 meses) de terapia [13] Si la duración de la terapia llega al momento del parto, la duración restante se puede administrar después del parto, posiblemente extendiendo el mínimo de seis semanas de terapia posparto . [13] En un riesgo muy alto, la profilaxis anteparto de dosis alta debe continuarse al menos 12 semanas después del parto. [9]
Las mujeres con síndrome antifosfolípido deben recibir un tratamiento profiláctico adicional con aspirina en dosis bajas. [9]
Todos los anticoagulantes (incluidas las HBPM) deben utilizarse con precaución en mujeres con sospecha de coagulopatía , trombocitopenia , enfermedad hepática y nefropatía . [13]
Los principales efectos secundarios de la tinzaparina son osteoporosis (que ocurre en hasta el 1% de los casos), trombocitopenia ( trombocitopenia inducida por heparina ), hemorragia , pérdida de cabello y alergia a medicamentos . [13] Aun así, las HBPM tienen muchas menos probabilidades de causar trombocitopenia inducida por heparina que la heparina no fraccionada. [13]
La anestesia regional está contraindicada en mujeres que reciben anticoagulación terapéutica y no debe utilizarse dentro de las 24 horas posteriores a la última dosis de tinzaparina. [13]
La terapia anticoagulante con HBPM no suele monitorizarse. [13] La terapia con HBPM no afecta el tiempo de protrombina (TP) ni el INR , y los niveles de anti-Xa no son fiables. [13] Puede prolongar el tiempo de tromboplastina parcial (TTPA) en algunas mujeres, pero aun así, el TTPA no es útil para la monitorización. [13]
Para verificar si hay trombocitopenia, se debe controlar el recuento de plaquetas antes de comenzar la terapia anticoagulante, luego siete a diez días después del inicio y, a partir de entonces, una vez al mes. [13] También se debe controlar el recuento de plaquetas si se producen hematomas o sangrado inesperados. [13]
La protamina revierte el efecto de la heparina no fraccionada, pero sólo se une parcialmente a la HBPM y la revierte. Una dosis de 1 mg de protamina/100 UI de HBPM revierte el 90% de su actividad anti-IIa y el 60% de su actividad anti-Xa , pero no se conoce el efecto clínico de la actividad anti-Xa residual. [13] Tanto la actividad anti-IIa como la anti-Xa pueden regresar hasta tres horas después de la reversión con protamina, posiblemente debido a la liberación de HBPM adicional de los tejidos de depósito. [13]