La hemodiálisis domiciliaria (HHD) es la provisión de hemodiálisis para purificar la sangre de una persona cuyos riñones no funcionan normalmente, en su propia casa. Una ventaja de realizar diálisis en casa es que se puede realizar con más frecuencia y lentamente, lo que reduce la sensación de "lavado" y otros síntomas causados por la ultrafiltración rápida, y a menudo se puede realizar por la noche, mientras la persona duerme.
Las personas que reciben hemodiálisis en el hogar son seguidas por un nefrólogo que prescribe la prescripción de diálisis y cuentan con el apoyo de una unidad de diálisis para tratamientos de respaldo y gestión de casos. Los estudios muestran que la HHD mejora la sensación de bienestar de los pacientes; cuanto más sepan y controlen su propio tratamiento, mejores resultados tendrán en la diálisis. [1]
HHD se introdujo en la década de 1960 como una forma de conservar los escasos recursos sanitarios. [2]
Horarios
Hay tres horarios básicos de HHD y estos se diferencian por la duración y frecuencia de la diálisis y la hora del día en que se realiza la diálisis. Son los siguientes:
HHD convencional : se realiza tres veces por semana durante tres a cinco horas. Es como la hemodiálisis en un centro (IHD), pero se realiza en casa. Algunos pacientes utilizan una estrategia convencional modificada "EOD" (cada dos días) en la que los tratamientos se realizan un promedio de 3,5 veces por semana. Generalmente se acepta que el "intervalo de tres días" que ocurre una vez por semana en el HHD convencional en el horario normal de tres veces por semana aumenta el riesgo para el paciente.
Hemodiálisis domiciliaria diaria corta (SDHHD): se realiza de cinco a siete veces por semana, de dos a cuatro horas por sesión.
Hemodiálisis domiciliaria nocturna (NHHD): se realiza de tres a siete veces por semana durante la noche durante el sueño, durante seis a diez horas.
Por lo tanto, un programa NHHD da como resultado una dosis mayor de hemodiálisis por semana, al igual que algunos SDHHD. Un mayor tiempo total de diálisis, periodos más cortos entre tratamientos y el hecho de que las velocidades de eliminación de líquidos pueden ser menores (reduciendo así los síntomas derivados de la ultrafiltración rápida ), explican las ventajas de estos esquemas frente a los convencionales.
Se ha demostrado que un programa NHHD frecuente tiene mejores resultados clínicos que un programa convencional y cada vez hay más pruebas de que los resultados clínicos mejoran con cada aumento en la frecuencia del tratamiento. [3] [4]
Diferencias entre los horarios de hemodiálisis domiciliaria
En comparación con otros horarios, la diálisis nocturna reduce la tensión del corazón durante la diálisis. La tasa de ultrafiltración (UFR) en diálisis nocturna es menor que en CHD (y SDHHD)
La hemodiálisis nocturna frecuente puede mejorar las medidas de masa del ventrículo izquierdo , reducir la necesidad de medicamentos para la presión arterial, mejorar algunas medidas del metabolismo mineral y mejorar medidas seleccionadas de calidad de vida. [5]
En comparación con otros esquemas, la diálisis nocturna produce una mayor eliminación de moléculas de tamaño grande y mediano (que están limitadas por la difusión ).
Los regímenes de tratamiento de diálisis nocturna y SDHHD proporcionan una dosis de diálisis más alta; [6] tienen un Kt/V estándar y un HDP más altos que los regímenes de tratamiento de IHD.
Se cree que la diálisis corta (en casa) cinco veces por semana reduce la osteodistrofia renal . [7]
La SDHHD y la diálisis nocturna evitan grandes cambios de líquido típicos de la hemodiálisis realizada en un entorno sanitario después de las sesiones de diálisis. Estos cambios de líquido pueden causar náuseas, calambres y "lavado".
La enfermedad cardiovascular en pacientes con ESRD es la principal causa de mortalidad. [13] [14] Se cree que la hemodiálisis nocturna mejora la fracción de eyección [15] (una medida importante de la función cardíaca ) y conduce a una regresión de la hipertrofia ventricular izquierda . [16] En un ensayo controlado aleatorio se demostró un beneficio de la hemodiálisis nocturna 6 veces por semana sobre la hipertrofia ventricular izquierda . [17]
Desventajas de la hemodiálisis domiciliaria nocturna
La capacitación generalmente se realiza durante el horario comercial, hasta cinco veces por semana. La capacitación puede durar de 2 a 8 semanas, momento en el cual uno se dializa en un centro, a menudo en una unidad de capacitación de hemodiálisis domiciliaria separada.
La introducción de la diálisis en el hogar afectará a todos en el hogar, para bien y para mal.
Se necesita espacio para la máquina y los suministros de diálisis.
Uno puede enfrentar mayores costos de servicios públicos. (Algunas empresas de servicios públicos tienen adaptaciones disponibles)
La gestión de suministros puede requerir tiempo durante el horario laboral, por ejemplo, para recibir entregas o dejar muestras de sangre.
Puede requerir un viaje al centro una vez al mes para el manejo de planchas y casos.
Si se elige la diálisis nocturna, algunas noches de sueño pueden verse interrumpidas debido a las alarmas de las máquinas. La experiencia de Lynchburg [18] sugiere que esto ocurre una vez cada 10 días para las personas que usan una fístula y 1 o 2 veces por noche si usan un catéter .
Barreras para la hemodiálisis domiciliaria
Barreras del conocimiento
Falta de conciencia entre los pacientes: la mayoría de los pacientes con enfermedad renal en los EE. UU. no están informados sobre la hemodiálisis domiciliaria como opción de tratamiento para la enfermedad renal terminal. Un estudio estadounidense [19] encontró que el 36% de los pacientes no tuvieron contacto con un nefrólogo hasta menos de 4 meses antes de su primera sesión de diálisis y que sólo al 12% de los pacientes se les ofreció hemodiálisis domiciliaria como opción de tratamiento.
Falta de concienciación para los nefrólogos . La falta de familiaridad con la hemodiálisis domiciliaria hace que sea menos probable que la ofrezcan a pacientes adecuados.
Factores del paciente: en general
Discapacidad o fragilidad.
Miedo del paciente a las agujas/autocanulación. [20]
Creencia del paciente de que recibirá una mejor atención en el hospital. [20]
Falta de pareja para ayudar con HHD. Algunas clínicas requieren una pareja y requieren que la pareja esté capacitada.
Deseo de compartimentar la enfermedad – evitar crear un "hogar enfermo"; desea pensar en la enfermedad sólo en el centro de tratamiento.
Tener espacio e instalaciones adecuadas o un área que pueda adaptarse dentro de su entorno hogareño [21]
Tener la capacidad y motivación para aprender a realizar el proceso. [21]
Compromiso de mantener el tratamiento. [21]
Son estables en diálisis (consulte la siguiente sección para obtener más detalles sobre cuestiones de adherencia) y no presentan complicaciones ni enfermedades concomitantes significativas que harían que la diálisis domiciliaria sea inadecuada o insegura. [21]
Factores del paciente: barreras a la diálisis domiciliaria por falta de adherencia a los regímenes
La adherencia a los líquidos está influenciada por una mayor sensación de sed. [22]
Posibles problemas de funcionamiento ejecutivo cognitivo asociados con la condición de uremia de la enfermedad renal en estado terminal. Esto puede afectar la memoria, la capacidad de planificar de manera efectiva y cumplir con los horarios. [23]
Los niveles altos de depresión y ansiedad también se asocian típicamente con la enfermedad renal terminal y los cambios resultantes en el estilo de vida, lo que también contribuye a un funcionamiento cognitivo y conductual reducido y a esquemas de enfermedad negativos. [24] Estos factores pueden influir tanto en la motivación como en la capacidad de adhesión/cumplimiento de los regímenes.
Factores del paciente: abordar la falta de adherencia a la diálisis
Uso de la psicoeducación para ayudar a los pacientes y cuidadores a comprender y comprender los problemas de falta de adherencia. [26]
Modelos de financiación de la atención sanitaria
La diálisis en centros y la hemodiálisis en el hogar se reembolsan exactamente en las mismas cantidades en los Estados Unidos bajo el programa ESRD . Desde el punto de vista de CMS, cualquier forma de diálisis sigue siendo más cara que el trasplante renal si se analiza durante un período de tres años. Un buen trasplante de riñón (uno que dure cinco años) sigue siendo la terapia de reemplazo renal a largo plazo más barata .
En muchas jurisdicciones, los médicos no reciben compensación por facilitar o fomentar la diálisis en el hogar; En los EE. UU., a la mayoría de los nefrólogos no se les paga por discutir diferentes opciones de tratamiento con sus pacientes. [19] De hecho, en comparación con el reembolso de Medicare si el médico visita el centro semanalmente, el reembolso de Medicare para seguir a alguien en casa es menor por mes.
En los EE. UU., para recuperar el costo no reembolsado de la capacitación, los proveedores necesitan que las personas con Medicare como su aseguradora principal se diálicen en casa durante aproximadamente un año. La HHD requiere un gran gasto de capital inicial, ya que cada paciente con HHD requiere su propia máquina de diálisis y una formación prolongada (cara). Se obtienen importantes ahorros y beneficios (para la sociedad) gracias al HHD a largo plazo debido a
mejores resultados de salud para los pacientes y menores tasas de hospitalización,
mayor productividad de los pacientes con ESRD (más pueden mantener trabajos estables y contribuir a la sociedad) y
menores costos laborales (de enfermería).
Los proveedores de diálisis solo se beneficiarán de (3) (menores costos de enfermería), ya que los otros costos (1) (peor salud) y (2) (menor productividad), tal como están estructurados actualmente, se externalizan a la sociedad. Con la costosa capacitación y el equipo de hemodiálisis necesarios, el retorno de la inversión es alto sólo para los pacientes de hemodiálisis domiciliaria a largo plazo.
Historia de la hemodiálisis domiciliaria.
La hemodiálisis domiciliaria comenzó a principios de los años 1960. Quién lo inició está en disputa. Grupos de Boston , Londres , Seattle [27] y Hokkaidō tienen derechos.
El grupo de Hokkaidō estaba ligeramente por delante de los demás, con la publicación de Nosé de su tesis doctoral (en 1962), que describía el tratamiento de pacientes fuera del hospital con lesión renal aguda debido a sobredosis de drogas . En 1963, intentó publicar estos casos en el ASAIO Journal pero no tuvo éxito, lo que más tarde se describió en el ASAIO Journal cuando se invitó a personas a escribir sobre artículos rechazados no convencionales o locos. [28] Shaldon cuestiona acaloradamente que estos tratamientos se llevaran a cabo en los hogares de las personas [29] y ha acusado a Nosé de tener mala memoria y de no ser completamente honesto, como supuestamente reveló un vodka polaco compartido , muchos años antes.
El grupo de Seattle (originalmente el Seattle Artificial Kidney Center, más tarde Northwest Kidney Centers ) inició su programa en casa en julio de 1964. Se inspiró en la hija de quince años de un amigo de un colaborador, que sufrió insuficiencia renal debido a un lupus eritematoso. , y su comité de selección de pacientes le había negado el acceso a diálisis. El tratamiento de diálisis en casa fue la única alternativa y consiguió alargar su vida otros cuatro años. El Dr. Chris Blagg ha declarado que la primera formación fue anterior al establecimiento del programa domiciliario: "el primer paciente domiciliario no formaba parte de nuestro programa en absoluto, era presidente de una gran corporación india, vivía en Madrás y vino a Seattle justo antes de que yo llegara en 1963. Llegó a principios de 1963, nuevamente, con su médico y su esposa, y el Dr. Scribner los capacitó para hacer diálisis en casa y se fueron a su casa en Madrás". [30]
En septiembre de 1964, el grupo de Londres (dirigido por Shaldon) inició el tratamiento de diálisis en casa. A finales de la década de 1960, Shaldon introdujo el HHD en Alemania . [31]
Las máquinas de hemodiálisis caseras han cambiado considerablemente desde el inicio de la práctica. La máquina de Nosé consistía en una bobina (para transportar la sangre) colocada en una lavadora doméstica (eléctrica) llena de dializado . No tenía bomba y el transporte de sangre a través de la bobina dependía del corazón del paciente. El dializado se hizo circular encendiendo la lavadora (lo que mezcló el dializado y produjo algo de convección ) y los experimentos de Nosé muestran que esto realmente mejoró la eliminación de toxinas.
En los EE.UU. ha habido una gran disminución en la hemodiálisis domiciliaria durante los últimos 30 años. A principios de la década de 1970, aproximadamente el 40% de los pacientes lo utilizaban. Hoy en día, se utiliza aproximadamente un 0,4%. [27] En otros países el uso de NHHD es mucho mayor. En Australia, aproximadamente el 11% de los pacientes con ESRD utilizan NHHD. [27]
La gran disminución del HHD observada en los años 1970 y principios de los 1980 se debe a varios factores. Coincide con la introducción y aparición de la diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA) a finales de los años 1970, un aumento en la edad y el número de comorbilidades (grado de "enfermedad") en la población con ESRD y, en algunos países como EE.UU., cambios en la forma en que se financia la atención de diálisis (que conducen a más hemodiálisis en los hospitales).
La hemodiálisis domiciliaria nocturna (nocturna) fue introducida por primera vez por Baillod et al. [32] en el Reino Unido y se hizo popular en algunos centros, como los Northwest Kidney Centers , pero luego disminuyó en la década de 1970 (coincidiendo con la disminución de la HHD). Desde principios de la década de 1990, NHHD ha vuelto a ser más popular. Uldall [33] y Pierratos [34] [35] iniciaron un programa en Toronto , que abogaba por tratamientos nocturnos prolongados (y acuñaron el término "hemodiálisis nocturna domiciliaria") y Agar [10] en Geelong convirtió a sus pacientes con HHD en NHHD.
Equipo
Ciclador NxStage System One, utilizado para hemodiálisis con bolsas de dializado
Actualmente, en los Estados Unidos se utilizan tres máquinas de hemodiálisis para la hemodiálisis domiciliaria . Están fabricados por B. Braun Melsungen , Fresenius y NxStage, una división de Fresenius Medical Care . Los sistemas adoptan diferentes enfoques para el proceso de diálisis. B Braun es una máquina de hemodiálisis estándar que se utiliza en centros y en casa. La máquina doméstica Fresenius "Baby K" se parece a una máquina de hemodiálisis estándar, pero es algo más fácil de usar y más pequeña. Tanto el B Braun como el Fresenius Baby K requieren un sistema de tratamiento de agua por ósmosis inversa independiente que permite caudales de dializado generalmente de 300 a 800 ml/minuto.
El ciclador NxStage System One utiliza mucho menos dializado por tratamiento con un caudal máximo de dializado de 200 ml/minuto, pero generalmente funciona a velocidades inferiores a 150 ml/minuto. El NxStage System One se puede utilizar con bolsas de dializado ultrapuro, de 15 a 60 litros por tratamiento (ver foto que muestra el tratamiento en proceso). Esto permite que el System One sea transportable; a partir de 2008, la compañía admite viajes dentro de los EE. UU. continentales y ayudará a viajar a Alaska y Hawaii (viajar a AK y HI generará costos de bolsillo adicionales para el paciente). Generalmente, los suministros, incluido el dializado, se entregan según lo programado, ya sea bimestral o mensualmente, pero la cantidad de suministros puede convertirse en una preocupación. System One también puede utilizar un dispositivo de producción de dializado independiente fabricado por NxStage: el PureFlow. PureFlow utiliza un proceso de desionización para crear un lote de dializado de 60, 50 o 40 litros dependiendo del SAK (bolsa de concentrado de dializado) especificado por el médico. Un lote tiene una vida útil de 96 horas y normalmente se utiliza para dos o tres tratamientos, aunque algunos pacientes utilizan el lote completo de 60, 50 o 40 litros para un único tratamiento prolongado.
Hemodiálisis de frecuencia
A los pacientes que reciben hemodiálisis diurna frecuente les ha ido bien con sesiones cortas (1,5 horas) administradas 6 veces por semana, aunque esto totalizaría 9 horas por semana, y es menos horas por semana que la mayoría de los pacientes que reciben diálisis 3 veces por semana. Al cambiar de un programa de 3 veces por semana a uno de 6 veces por semana, si el tiempo total semanal se deja igual (la duración de cada sesión se reduce a la mitad), los pacientes generalmente todavía eliminarán un poco más de productos de desecho inicialmente que con los programas convencionales, ya que el Los niveles sanguíneos de toxinas durante la hora inicial de diálisis son más altos que en las horas siguientes. La mayoría de los pacientes que se tratan a sí mismos "diariamente" (6 veces por semana) con hemodiálisis diurna utilizan sesiones de 2 a 3 horas de duración. Las sesiones más largas brindan más beneficios en términos de eliminación de líquidos y, especialmente, de fosfato. Sin embargo, a menos que las sesiones se prolonguen más de 3 a 4 horas, casi todos los pacientes que realizan 6 veces por semana seguirán necesitando quelantes de fosfato. La eliminación de líquidos y fosfatos con la diálisis "diaria" se hace más difícil porque los pacientes a menudo se sienten mejor y aumentan la ingesta de proteínas (y por tanto también de fosfatos), así como de líquidos.
Cuando la diálisis nocturna se realiza 3 o 3,5 veces (cada dos noches) por semana, la duración semanal total de la diálisis se prolonga notablemente, ya que cada sesión suele durar de 6 a 8 horas, en comparación con las 3 a 4 horas de la diálisis convencional. Esto brinda beneficios en términos de eliminación de líquidos y eliminación de fosfato, aunque aproximadamente entre 1/2 y 2/3 de los pacientes que reciben este tipo de tratamiento seguirán necesitando quelantes de fosfato. Cuando se administran sesiones nocturnas tan largas 6 veces por semana, en casi todos los pacientes se pueden suspender los quelantes de fosfato y, en un número sustancial, es necesario agregar fosfato al dializado para evitar su agotamiento. Debido al largo tiempo de diálisis semanal, la eliminación de líquido está muy bien controlada, ya que la tasa de ultrafiltración es bastante baja.
Mientras que la idoneidad de la diálisis convencional se mide mediante el índice de reducción de urea URR o Kt/V , la cuestión de la idoneidad de una diálisis más frecuente se basa únicamente en opiniones y no en ensayos controlados. El grupo de adecuación KDOQI 2006, en sus Recomendaciones de práctica clínica, sugirió utilizar el Kt/V estandarizado como estándar mínimo de adecuación para programas de diálisis distintos de 3 veces por semana. Se sugirió un valor mínimo estandarizado de Kt/V de 2,0 por semana.
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enlaces externos
Home Dialysis Central – información extensa sobre todos los tipos de hemodiálisis en el hogar – una comunidad virtual de personas que hacen diálisis en casa, tiene un foro web – sin fines de lucro, con sede en Wisconsin . Este artículo analiza la diálisis nocturna, incluidos los pros y los contras. Este artículo analiza la diálisis diaria, incluidos los pros y los contras. Este artículo analiza la hemodiálisis domiciliaria convencional, incluidos los pros y los contras.
