La fibromatosis agresiva o tumor desmoide es una enfermedad poco frecuente . Los tumores desmoides son un tipo de fibromatosis y están relacionados con el sarcoma , aunque sin la capacidad de propagarse por todo el cuerpo ( hacer metástasis ). Los tumores surgen de células llamadas fibroblastos , que se encuentran en todo el cuerpo y brindan soporte estructural, protección a los órganos vitales y desempeñan un papel fundamental en la cicatrización de heridas. Estos tumores tienden a aparecer en mujeres de entre treinta y treinta años, pero pueden aparecer en cualquier persona a cualquier edad. Pueden tener un crecimiento relativamente lento o ser malignos. Sin embargo, la fibromatosis agresiva es localmente agresiva e invasiva, con crecimientos en forma de huso. Los tumores pueden provocar dolor, problemas potencialmente mortales o, en raras ocasiones, la muerte cuando invaden otros tejidos blandos o comprimen órganos vitales como intestinos, riñones, pulmones, vasos sanguíneos o nervios. La mayoría de los casos son esporádicos, pero algunos están asociados con la poliposis adenomatosa familiar (PAF). Aproximadamente el 10% de los individuos con síndrome de Gardner , un tipo de PAF con características extracolónicas, tienen tumores desmoides. [3]
La Organización Mundial de la Salud reclasificó los tumores desmoides (denominados fibromatosis de tipo desmoide) como un tipo específico de tumor en la categoría de tumores fibroblásticos y miofibroblásticos intermedios (localmente agresivos) . [4]
Histológicamente se parecen a los fibrosarcomas de grado muy bajo , [5] pero son muy agresivos localmente y tienden a reaparecer incluso después de una resección completa. La afección se "caracteriza por un curso clínico variable y a menudo impredecible". [2] Existe una tendencia a la recurrencia en el contexto de una cirugía previa; en un estudio, dos tercios de los pacientes con tumores desmoides tenían antecedentes de cirugía abdominal previa. [6] La afección puede ser crónica y debilitante. [7]
Historia y etimología
La superficie de corte de la fibromatosis de tipo desmoide es firme, blanca y retorcida. El tumor blanco infiltra el músculo esquelético adyacente (tejido rojo, parte inferior izquierda) y la grasa (tejido amarillo, parte superior izquierda). Esta tendencia a la invasión de los tejidos y estructuras normales adyacentes es la razón por la que la fibromatosis de tipo desmoide tiene una tasa relativamente alta de recurrencia local, incluso después de la extirpación quirúrgica.
La enfermedad fue descrita por primera vez en 1832 por John MacFarlane . El término desmoide , utilizado por Johannes Peter Müller en 1838, proviene del griego desmos 'banda o tendón-como', que describe la consistencia de los tumores. [8] [9] El término encontró una amplia aceptación en la década de 1880. [10] Durante las siguientes décadas, Georg Ledderhose y C. Pfeiffer recopilaron e informaron una serie de casos, llegando a 400 a principios de la década de 1900. [10] En 1923, Ralph W. Nichols describió por primera vez la correlación entre la poliposis adenomatosa familiar (PAF) y los tumores desmoides. [11] Arthur Purdy Stout acuñó el término fibromatosis (en el nombre de fibromatosis generalizada congénita , que describe la miofibromatosis) en 1954. [12]
Causas y factores de riesgo
Las alteraciones de la vía de señalización de Wnt son la causa probable de la formación de tumores desmoides. [13] Se han descubierto mutaciones tanto en el gen CTNNB1 que codifica la beta-catenina como en el gen APC que suprime los tumores , que afectan a la vía Wnt. Un estudio de 2015 sobre tumores desmoides que carecen de estas mutaciones descubrió que casi todos, el 95%, "pueden tener mutaciones que afectan a la vía Wnt/β-catenina, lo que sugiere una relación casi universal entre los tumores desmoides y la señalización Wnt". [13]
La mayoría de los casos son esporádicos, y la mayoría de ellos (el 85 %) presentan una mutación del gen CTNNB1 . [14] De estas, "las tres mutaciones distintas identificadas son 41A, 45F y 45. La mutación 45F se asocia a un alto riesgo de recurrencia". [1] Las mutaciones de APC afectan a pacientes con FAP y representan un porcentaje menor (entre el 10 y el 15 %) de los casos esporádicos. [14]
La enfermedad tiende a aparecer durante y después del embarazo y en la exposición a niveles más altos de estrógeno , lo que sugiere un vínculo hormonal. [15] Un estudio observó la formación de tumores desmoides en cobayas después de una exposición prolongada al estrógeno. [16] Otros factores incluyen el trauma y la cirugía. [13]
Los factores de riesgo de enfermedad desmoide entre pacientes con FAP incluyen sexo femenino, una mutación 3' APC , antecedentes familiares positivos y antecedentes de cirugía abdominal previa. [17]
Aparición
La incidencia de tumores desmoides es de 5 a 6 por millón por año; [2] constituyen el 0,03% de los tumores y menos del 3% de los tumores de tejidos blandos. El rango de edad primario es de 15 a 60 años, con un pico entre los 30 y 40 años; es 2 a 3 veces más común en mujeres que en hombres. [1] [8] [18] Un análisis multiinstitucional retrospectivo de 2012 de 211 pacientes encontró una edad media de 36 y una prevalencia femenina del 68%. [19] Los niños no tienen la misma disparidad de sexo y son afectados con mayor frecuencia alrededor de los 15 o 16 años. [20]
Diagnóstico
Diagnóstico
La biopsia siempre está indicada como método definitivo para determinar la naturaleza del tumor. [1] El diagnóstico puede ser difícil en parte debido al uso de la biopsia con aguja gruesa en lugar de la biopsia abierta . [21]
Las similitudes entre las lesiones de células fusiformes blandas dan lugar a un gran número de posibilidades diagnósticas, entre ellas sarcomas fibroblásticos, fibroma de Gardner , tejido cicatricial o queloides , fibromatosis superficial , fascitis nodular , miofibroma , fibroma colágeno , tumor del estroma gastrointestinal , tumor fibroso solitario , tumor filodes y otras afecciones. Por lo tanto, dichas afecciones también pueden diagnosticarse incorrectamente como tumores desmoides (29 % de los casos en una revisión). [22] [15] [23] [24] Entre el 30 y el 40 % de los tumores desmoides pueden diagnosticarse erróneamente. [25]
Clasificación
Tumor desmoideFibromatosis desmoide, tinción H&E . Fibroblastos banales infiltran el tejido adyacente en fascículos. Las mitosis pueden ser poco frecuentes.
Los tumores desmoides pueden aparecer casi en cualquier parte del cuerpo. [19] Se clasifican como extraabdominales , de pared abdominal o intraabdominales; este último es más común en pacientes con FAP. [26] La mayoría de los casos ocurren en el mesenterio , la pared abdominal y las extremidades. [27] Un estudio ha demostrado que los tumores extraabdominales representan el 43% de los casos, los abdominales el 49% y los mesentéricos el 8%, aunque las estadísticas varían. [16] Los tumores relacionados con el embarazo generalmente surgen en la pared abdominal. [28] Los tumores ubicados intraabdominalmente o en la cabeza y el cuello tienen el mayor riesgo de mortalidad debido a la proximidad a estructuras vitales. [20]
Un análisis ha demostrado que el tamaño medio del tumor es de 7,5 cm (3,0 pulgadas). [19] Aunque no puede producirse metástasis , en algunos casos los tumores pueden ser multifocales y varios de ellos pueden estar ubicados en la misma parte del cuerpo. [29]
Una mutación 3' APC es el factor de riesgo más significativo para el desarrollo de un desmoide intraabdominal entre los pacientes con FAP. [30] Los pacientes con FAP que presentan un desmoide de la pared abdominal antes de la operación tienen un mayor riesgo de desarrollar un desmoide intraabdominal después de la operación. [31]
Los tumores desmoides de mama son poco frecuentes y constituyen el 4% de los casos extraabdominales y el 0,2-0,3% de los tumores de mama. [27] [24] Aunque son benignos, pueden imitar el cáncer de mama en el examen físico, la mamografía y la ecografía mamaria y también pueden ser localmente invasivos. Aunque se presentan esporádicamente, también pueden verse como parte del síndrome de Gardner. Algunos casos (hasta el 44%) se dan en pacientes que se han sometido previamente a una cirugía de mama. [32] Es necesario un alto índice de sospecha y un protocolo de triple examen exhaustivo para detectar lesiones raras como un tumor desmoide que puede camuflarse como carcinoma de mama. El tumor desmoide de mama puede presentar una dificultad en el diagnóstico, especialmente cuando los estudios de imagen no son concluyentes y sugieren un diagnóstico más ominoso. [33] Pueden surgir en la pared torácica o en la propia mama. [16] [24]
Los tumores desmoides pueden aparecer en la cabeza y el cuello, con mayor frecuencia en niños, y tienden a ser más agresivos que en otras localizaciones extraabdominales. Estos tumores constituyen hasta el 23% de los casos extraabdominales. [16] El tratamiento suele ser más agresivo debido a los mayores peligros de un tumor en la zona. [29] [34]
Puesta en escena
No existe un sistema de estadificación estándar; los tumores desmoides no entran en los sistemas de estadificación del cáncer porque no hacen metástasis. [32]
Curso de la enfermedad, tratamiento y repercusiones
Curso de la enfermedad
La enfermedad se caracteriza por un curso clínico variable y a menudo impredecible [2] , que a menudo se considera crónico [13] y con el potencial de ser debilitante [7 ]. Sin embargo, la muerte es poco común [20] [18] Los tumores pueden crecer, retroceder o permanecer estables: [25]
Resolución sin tratamiento (10–28%)
Progresión y resolución (30%)
Estable (50%)
Progresión rápida (10%)
El tratamiento de estas lesiones es complejo, y el principal problema son las altas tasas de recurrencia, en particular en la enfermedad asociada a la poliposis adenomatosa familiar. Las tasas de recurrencia en general varían entre el 19 y el 77 por ciento. [16] Por el contrario, en el caso de la fibromatosis intraabdominal sin evidencia de poliposis adenomatosa familiar, aunque puede ser necesaria una cirugía extensa para los síntomas locales, el riesgo de recurrencia parece ser menor. [35]
En 2023 también se está llevando a cabo un ensayo de fase 2/3[actualizar] sobre AL102, otro inhibidor selectivo de la gamma secretasa, que comenzó en 2021. [38] El fármaco recibió el estatus de medicamento huérfano en 2023. [39]
Hasta principios de la década de 2000, la cirugía era el tratamiento estándar para los tumores desmoides. [2] [42] Debido a la imprevisibilidad de la enfermedad, desde entonces se ha vuelto común un tratamiento más conservador, como la espera vigilante, debido a los posibles impactos de las intervenciones quirúrgicas. A partir de la década de 2010, existe un "claro consenso" [2] de los grupos médicos, incluido el Grupo de Sarcoma de Tejidos Blandos y Óseos de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer y la Sociedad Europea de Oncología Médica : la resección quirúrgica inmediata ya no es el tratamiento de primera línea, en particular en pacientes asintomáticos. [13] [27] [2] La extirpación completa no siempre es posible debido a la naturaleza infiltrativa de los tumores y al crecimiento en forma de zarcillo. [15]
El trasplante intestinal es una opción de tratamiento para aquellos pacientes con tumor desmoide complicado, como aquellos que afectan la raíz mesentérica, o aquellos con insuficiencia intestinal resultante del tumor o intervenciones previas. [46]
A diferencia del cáncer, el tratamiento de los tumores desmoides considera resultados adicionales más allá de la supervivencia libre de progresión y la supervivencia general , ya que la "supervivencia de los pacientes con tumores desmoides es más prolongada y... la edad de aparición es generalmente más temprana en comparación con las poblaciones de pacientes con cáncer". [18]
Impactos
Una revisión resume el impacto de la enfermedad en los pacientes afirmando que "la carga de [tumores desmoides] recae desproporcionadamente sobre las mujeres en edad fértil y laboral, y debido a que se asocia con una baja mortalidad y una población de pacientes relativamente joven, generalmente continúa durante décadas". [18]
Los síntomas varían significativamente, ya que dependen de la ubicación del tumor y de los efectos sobre las estructuras circundantes. [18] Aunque los tumores desmoides no producen metástasis, su invasividad puede provocar dolor y pérdida de la función o restricción del movimiento. El dolor crónico es un problema para hasta el 63 % de los pacientes y puede ser debilitante y llevar a la dependencia de analgésicos. [25] [18] Puede producirse presión sobre órganos vitales o deformidad. [25] [15] En raras ocasiones, puede ser necesaria la amputación debido a una lesión causada por el tumor o sus tratamientos. [18]
Los tumores pueden ser mal diagnosticados (30-40%) [25] debido a su rareza y la falta de conocimiento; los pacientes pueden recibir inicialmente un tratamiento inadecuado o malos pronósticos debido a un diagnóstico erróneo de enfermedades como el sarcoma maligno. [48] [49] Los pacientes pueden necesitar visitar a varios proveedores de atención médica para recibir un diagnóstico, lo que provoca un retraso en la atención. Los pacientes pueden experimentar problemas como ansiedad, fatiga o dificultad para dormir; a pesar de la mayor tasa de supervivencia, su nivel de angustia emocional se ha comparado con el de los pacientes con cáncer, incluidos los "pacientes con sarcoma , también un trastorno maligno del tejido conectivo". [25] [49] [18] También se han citado como problemas la falta de conocimiento por parte de los proveedores de atención médica y de información disponible para los pacientes y otros. [48]
La carga económica del tratamiento puede ser significativa: el costo de la cirugía se estima en 50 000 dólares estadounidenses de 2022. [42]
Se han desarrollado y validado instrumentos específicos para determinar los impactos en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con desmoides: la Escala de Impacto y Síntomas Desmoides de Gounder/Desmoid Tumor Research Foundation (DTRF) (GODDESS) y el Cuestionario de Calidad de Vida de la Fibromatosis de Tipo Desmoide (DTF-QOL). [25]
Códigos de diagnóstico de la CIE-10-CM
Pocas enfermedades raras tienen un código específico en la Clasificación Internacional de Enfermedades . [50] A partir de octubre de 2023, se incluirán códigos específicos para tumores desmoides en el ICD-10-CM , el sistema de códigos de diagnóstico de los Estados Unidos , después de una solicitud de la Desmoid Tumor Research Foundation . [51] Se ha creado una subcategoría de D48.1, Neoplasia de comportamiento incierto del tejido conectivo y otros tejidos blandos, con códigos más específicos: [50]
D48.11: Tumor desmoide
D48.110: Tumor desmoide de cabeza y cuello
D48.111: Tumor desmoide de la pared torácica
D48.112: Tumor desmoide intratorácico
D48.113: Tumor desmoide de la pared abdominal
D48.114: Tumor desmoide, intraabdominal
Tumor desmoide de la cavidad pélvica
Tumor desmoide peritoneal, retroperitoneal
D48.115: Tumor desmoide de la extremidad superior y la cintura escapular
D48.116: Tumor desmoide de la extremidad inferior y la cintura pélvica
Tumor desmoide de la nalga
D48.117: Tumor desmoide de la espalda
D48.118: Tumor desmoide de otro sitio
D48.119: Tumor desmoide de sitio no especificado
Pacientes notables
Dave Dravecky , lanzador de béisbol estadounidense y orador motivacional [52] [53]
Los tumores desmoides se presentan en perros, principalmente en la cabeza, y con menor frecuencia en caballos y gatos. [55] También se ha observado un caso en una cabra. [56]
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