La orquiectomía (también denominada orquidectomía y en ocasiones abreviada como orchi u orchie ) es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpan uno o ambos testículos . La cirugía se puede realizar por varios motivos: [1] [2] [3]
Con menos frecuencia, la orquiectomía se puede realizar después de un traumatismo o debido a la atrofia de uno o más testículos. [5]
Una orquiectomía simple se realiza comúnmente como parte de una cirugía de afirmación de género para mujeres transgénero o como tratamiento paliativo para casos avanzados de cáncer de próstata . En caso de torsión testicular también puede ser necesaria una orquiectomía simple . [5]
Para el procedimiento, la persona se acuesta sobre una mesa de operaciones con el pene pegado al abdomen con cinta adhesiva . La enfermera afeita una pequeña zona para la incisión. Después de administrar la anestesia, el cirujano hace una incisión en el punto medio del escroto y corta el tejido subyacente. El cirujano extirpa los testículos y partes del cordón espermático a través de la incisión. La incisión se cierra con dos capas de suturas y se cubre con un vendaje quirúrgico . Si se desea, se pueden insertar testículos protésicos antes de cerrar la incisión para presentar una apariencia exterior de escroto prequirúrgico. [6]
También se realiza comúnmente una orquiectomía subcapsular para el tratamiento del cáncer de próstata. La operación es similar a la de una orquiectomía simple, con la excepción de que se extirpa el tejido glandular que rodea cada testículo en lugar de todo el testículo. Este tipo de orquiectomía se realiza para extirpar el tejido glandular productor de testosterona manteniendo la apariencia de un escroto normal. [6] [4]
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La orquiectomía inguinal (llamada del latín inguen por "ingle", y también llamada orquiectomía radical ) se realiza cuando se sospecha la aparición de cáncer testicular , para prevenir una posible propagación del cáncer desde el cordón espermático hacia los ganglios linfáticos cerca de los riñones. . [6]
Una orquiectomía inguinal puede ser unilateral (un testículo) o bilateral (ambos testículos). El cirujano hace una incisión en el área de la ingle (a diferencia de una incisión en el escroto, como se hace tanto en la orquiectomía simple como en la subcapsular). Se extrae todo el cordón espermático , así como los testículos. Se puede dejar una sutura larga y no absorbible en el muñón del cordón espermático en caso de que se considere necesaria una cirugía posterior. [6] Después de extirpar el cordón y los testículos, el cirujano lava el área con solución salina y cierra las capas de tejidos y piel con suturas. Luego se cubre la herida con una gasa esterilizada y se venda. [6]
La orquiectomía parcial es una opción para personas con masas testiculares que desean preservar sus testículos y su función. Durante la cirugía, el testículo se expone de forma similar a la orquiectomía inguinal. Una vez que se expone el testículo y se pinza el cordón espermático, existe un debate actual sobre si los cirujanos deben administrar isquemia fría , lo que significa someter el órgano, en este caso el testículo, a un ambiente frío/congelado. Ya sea que esté sumergida y congelada o no, el siguiente paso es cortar la túnica vaginal y se utiliza una ecografía para encontrar el tumor. Después, se raspa el tumor del testículo en un proceso llamado enucleación . Después de la enucleación, se toman biopsias de los tejidos que rodean el testículo donde alguna vez estuvo la masa. Luego, se sutura cada capa o túnica del testículo y se coloca el testículo nuevamente en el escroto. Las capas de piel también se cierran con suturas. [7]
Las pautas establecen que se debe ofrecer asesoramiento sobre fertilidad a todos los pacientes sometidos a orquiectomía inguinal, ya que existe un riesgo de fertilidad reducida o infertilidad. Los tumores de células germinales testiculares (TGCT) representan el 95% de los casos de cáncer testicular en hombres jóvenes. [7] TGCT se asocia con parámetros anormales del semen. [8] Debido a que el cáncer testicular se diagnostica comúnmente en hombres jóvenes y fértiles, es fundamental que estos individuos reciban educación sobre cómo preservar su semen mediante congelación ( criopreservación ) y completar una evaluación de fertilidad antes de la cirugía. Además, se recomienda brindar asesoramiento y educación sobre la colocación de prótesis testiculares antes de que un individuo se someta a una orquiectomía o antes de una exploración inguinal con posibilidad de orquiectomía. Esta es una cirugía electiva que se puede realizar en el momento de la orquiectomía. La colocación de prótesis testiculares tiene beneficios psicológicos conocidos (ver más abajo). Aunque el riesgo de complicaciones con la prótesis es bajo, también se debe informar a los individuos sobre la posibilidad de infección, rotación y reemplazo de la prótesis. [7]
Después de la orquiectomía, se recomienda a quienes se hayan sometido al procedimiento que eviten bañarse, nadar y levantar objetos pesados durante al menos un mes. Si una persona había estado tomando previamente hormonas y/o medicamentos bloqueadores de hormonas, sería necesario modificar su medicación después del procedimiento. Se suspende cualquier medicamento bloqueador de andrógenos, como la espironolactona o la ciproterona , y se pueden reanudar las hormonas estrógenos a criterio del médico. El manejo del dolor posoperatorio incluye aplicar hielo en el sitio quirúrgico, usar ropa interior de soporte y el uso de analgésicos ( analgésicos ) como paracetamol o ibuprofeno; para dolores más intensos, es posible que se necesiten analgésicos narcóticos . Una cita de seguimiento para controlar la recuperación y la curación es de rutina. [1]
Los riesgos y complicaciones deben discutirse con una persona antes de la operación. Los riesgos y complicaciones de la orquiectomía inguinal incluyen hematoma escrotal (acumulación de sangre en el escroto), infección, dolor postoperatorio (60% inicialmente, 1,8% un año después), síndrome del testículo fantasma (dolor en el riñón como resultado de un traumatismo causado por el testículo), fertilidad reducida y las complicaciones más raras son hernia inguinal, lesión del nervio ilioinguinal, derrame tumoral e hipogonadismo. [7]
La orquiectomía unilateral produce una disminución del recuento de espermatozoides pero no reduce los niveles de testosterona. [9] [4] La orquiectomía bilateral causa infertilidad y niveles muy reducidos de testosterona. Esto puede provocar efectos secundarios que incluyen pérdida del interés sexual, disfunción eréctil , sofocos, agrandamiento de los senos ( ginecomastia ), aumento de peso, pérdida de masa muscular y osteoporosis . [4] Se ha descubierto que algunas personas con antecedentes de cáncer de próstata que se sometieron a una orquiectomía bilateral tuvieron efectos en la producción de hueso nuevo, lo que resultó en un mayor riesgo de fracturas óseas debido a la deficiencia de testosterona después del procedimiento. [10]
La orquiectomía bilateral también reduce el uso de medicamentos exógenos para mujeres transgénero; La reducción de testosterona elimina la necesidad de medicamentos bloqueadores de testosterona y puede contribuir a características feminizantes como el agrandamiento de los senos. [1] [11] [12]
La pérdida de uno o ambos testículos por orquiectomía puede tener graves implicaciones en la identidad y la autoimagen de un hombre en torno a la masculinidad, de modo que puede llevar a un individuo a tener pensamientos de desesperanza, insuficiencia y pérdida. Entre los sobrevivientes de cáncer testicular que han perdido un testículo, hay sentimientos de vergüenza y pérdida, que son más evidentes en los hombres jóvenes y solteros que en los hombres mayores y no solteros. [13] A un tercio de las personas que se someterán a una orquiectomía no se les ofrece la opción de tener una prótesis testicular. Los datos muestran que simplemente ofrecer prótesis testiculares a personas sometidas a orquiectomía es psicológicamente beneficioso. Si bien a algunas personas no les importa perder un testículo, los estudios han demostrado que hay un cambio en la imagen corporal en los sobrevivientes de cáncer testicular que se han sometido a una orquiectomía y una mejora en la imagen corporal en el 50-60% de las personas a las que se les coloca una prótesis testicular. Un año después de la colocación de una prótesis testicular, hay informes de un aumento en la autoestima y el bienestar psicológico durante la actividad sexual en un estudio que hizo un seguimiento de personas post-orquiectomía, incluidos adolescentes. [14] Por otro lado, existe un debate actual sobre si a los niños sometidos a orquiectomía se les debe ofrecer una prótesis testicular para insertarla en el momento del procedimiento de orquiectomía. [5] [15]
La orquiectomía simple bilateral es una opción para la cirugía de reasignación de género para mujeres transgénero. [1] Puede realizarse como un procedimiento independiente o al mismo tiempo que una vaginoplastia . [1] La orquiectomía bilateral se considera primero antes de someterse a una vaginoplastia. La vaginoplastia aún se puede administrar después de someterse a una orquiectomía bilateral, ya que la orquiectomía preserva la piel penoescrotal que luego puede transformarse en un colgajo de piel. Además, es una opción para quienes no pueden someterse a una vaginoplastia debido al riesgo de complicaciones. [11]
Además de aliviar la disforia de género , el procedimiento permite a las mujeres trans dejar de tomar medicamentos bloqueadores de testosterona, que pueden provocar efectos secundarios no deseados. [1] Algunos medicamentos bloqueadores de testosterona comunes que la mayoría usa antes de someterse a una orquiectomía son la espironolactona y la ciproterona . Los efectos secundarios comunes causados por la espironolactona son somnolencia, confusión, dolor de cabeza, fatiga, náuseas/vómitos, gastritis , poliuria , polidipsia y desequilibrio electrolítico ( hiperpotasemia ). La ciproterona puede provocar efectos secundarios como fatiga, mal humor y hepatitis fulminante . La orquiectomía permite a las personas dejar de tomar estos medicamentos y evitar estos efectos adversos. [1] También es una alternativa para mujeres trans que tienen contraindicaciones a los antiandrógenos y es un procedimiento mínimamente invasivo para eliminar los niveles de testosterona. [11]
Los criterios de la Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH) se utilizan como marco para guiar a los profesionales de la salud a la hora de aprobar o rechazar una orquiectomía. Cuando una persona transgénero quiere completar una orquiectomía, se encuentra en un estado de incongruencia de género y debe cumplir con los criterios antes de realizarse el procedimiento. Los criterios son los siguientes: [1]
(i) disforia de género persistente y documentada,
(ii) capacidad para tomar decisiones informadas y dar consentimiento al tratamiento,
(iii) comorbilidades médicas o de salud mental bien controladas, y
(iv) el uso de terapia hormonal durante 12 meses.
Además, las personas que deseen realizar el procedimiento deben obtener referencias de dos profesionales de salud mental calificados e independientes. Esta derivación debe incluir "la información demográfica del individuo, los resultados de la evaluación psicosocial, la duración de la relación terapéutica, el tipo de evaluación y terapia realizada, si se han cumplido los criterios para la cirugía y si se ha obtenido el consentimiento informado del paciente". [1]
Un proveedor de atención médica evalúa a una persona que desea someterse a una orquiectomía para garantizar que el procedimiento sea seguro. Muchos candidatos a orquiectomía reciben terapia con estrógenos antes de la operación, lo que aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) intraoperatorio; por lo tanto, el proveedor debe tener en cuenta este riesgo y determinar si la profilaxis (prevención) es necesaria. [11] Los fumadores actuales, las personas con movilidad limitada, las personas mayores de 40 años y las personas que tienen antecedentes médicos de trastorno trombolítico tienen un mayor riesgo de desarrollar TEV. Para estas poblaciones de alto riesgo, se recomienda el uso de dispositivos de compresión secuencial durante la operación para prevenir complicaciones de TEV. [11]
El cáncer testicular ocurre con mayor frecuencia en hombres de 15 a 34 años. En 2017, hubo 8,850 casos nuevos y 410 muertes en los Estados Unidos. [dieciséis]
Las pautas de 2019 de la Asociación Estadounidense de Urología (AUA) y la Asociación Europea de Urología (EAU) recomiendan imágenes con ultrasonido testicular en cualquier individuo con sospecha de cáncer testicular luego de un examen físico. La ecografía ayuda a diferenciar el diagnóstico para que el individuo pueda evitar la necesidad del abordaje quirúrgico de la orquiectomía inguinal. La orquiectomía inguinal es el enfoque de tratamiento estándar de oro para aquellos con malignidad confirmada de cáncer testicular. Por lo tanto, es imperativo diagnosticar que el individuo tiene un tumor benigno versus un tumor maligno. Los tumores benignos son masas cancerosas que generalmente se encuentran fuera del testículo o lo rodean (extratesticulares), mientras que los tumores malignos generalmente se encuentran dentro o dentro del testículo (intratesticulares). [7]
La orquiectomía se utiliza no sólo como opción de tratamiento, sino también como herramienta de diagnóstico del cáncer testicular. Antes de que se considere necesaria una orquiectomía, se toman pruebas de función hepática, marcadores tumorales y varios análisis de sangre para confirmar la presencia de cáncer testicular. Los marcadores tumorales que se pueden controlar incluyen la beta gonadotropina coriónica humana , la lactato deshidrogenasa y la alfa fetoproteína . Estos marcadores se vuelven a comprobar después de la orquiectomía para estadificar el cáncer testicular. [16] [7] Después de la orquiectomía también se realizan estudios de imágenes, incluida una radiografía de tórax y una TC abdominal/pélvica (tomografía computarizada) para evaluar si hay metástasis . [16] Una orquiectomía inguinal es el tratamiento primario para cualquier tumor canceroso que se encuentre en los testículos; sin embargo, en los casos en que los tumores son pequeños, se puede realizar una cirugía conservadora de testículos o testículos. [dieciséis]
La orquiectomía parcial, también conocida como cirugía conservadora de testículos, es otra opción de tratamiento para masas testiculares más pequeñas que se está volviendo muy popular en los últimos años. Esta opción de tratamiento es una alternativa para extirpar masas cancerosas testiculares <20 mm, con alta probabilidad de ser benignas y con marcadores tumorales séricos negativos. Sus beneficios incluyen la preservación de la fertilidad y la función hormonal normal. [7]
Aproximadamente la mitad de los tumores de células germinales del cáncer testicular son seminomas . Las personas con seminomas tienen entre un 80% y un 85% de probabilidades de tener un diagnóstico en etapa 1 y la persona debe someterse a vigilancia cada 3 a 6 meses durante el primer año después de la orquiectomía, con una TC abdominal/pélvica a los 3, 6 y 12 meses. Se puede administrar tratamiento adicional, como quimioterapia, si tienen factores de riesgo de recaída. Se ha demostrado que los hombres con seminoma en etapa 1 después de la orquiectomía no presentan recaídas durante los cinco años posteriores a la orquiectomía. [dieciséis]
Entre los niños y adolescentes diagnosticados con torsión testicular , la tasa de orquiectomía llega al 42%. [3] Aunque el objetivo durante la cirugía es corregir la torsión del cordón espermático, la orquiectomía se realiza si se examina el testículo durante la cirugía para detectar tejido muerto ( necrosis ) y se sospecha que ya no es un testículo funcional (sin fertilidad). [3] Los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento aumentan el riesgo de orquiectomía, siendo fundamental el diagnóstico en las primeras cuatro a ocho horas de los síntomas para prevenir daño isquémico permanente , disminución de la fertilidad y necesidad de orquiectomía. [3] [17] [18]
El cáncer de próstata, si no es metastásico, suele tratarse con prostatectomía radical o radioterapia. Con menos frecuencia, la orquiectomía se utiliza para tratar el cáncer de próstata. El cáncer de próstata crece en presencia de testosterona. Cuando la testosterona está presente, "se metaboliza y se convierte en dihidrotestosterona (DHT), que estimula el crecimiento de las células de la próstata. Esto conduce al crecimiento normal de la próstata en los adolescentes, pero contribuye al crecimiento celular anormal en los hombres mayores". [19] Reducir la cantidad de testosterona en una persona es una forma de tratar el cáncer de próstata. Si el cáncer de próstata es realmente metastásico, entonces se puede utilizar la orquiectomía "... para abolir la estimulación de las células cancerosas al inhibir la producción de testosterona testicular y reducir así los niveles de andrógenos en la sangre: la llamada terapia de privación de andrógenos (ADT)". [20] La castración u orquiectomía es una opción adecuada para la terapia de privación de andrógenos y debe usarse si se necesita una reducción muy rápida de los niveles de testosterona. Sin embargo, en los últimos años, la orquiectomía no se utiliza habitualmente ya que la castración médica es una opción viable. [20] La castración médica significa que se utilizan drogas o medicamentos para suprimir la producción de andrógenos como la testosterona. Algunos ejemplos de medicamentos utilizados en la castración médica incluyen euprolida, goserelina (Zoladex), buserelina y triptorelina (Trelstar). [21] Algunos de los efectos secundarios de estos medicamentos incluyen, entre otros, "deseo sexual y libido reducidos, impotencia, tamaño reducido de los testículos y el pene, sofocos, crecimiento del tejido mamario (ginecomastia) y dolor en los senos, adelgazamiento". de los huesos u osteoporosis y riesgo de fractura, anemia, pérdida de masa muscular, aumento de peso, fatiga y problemas de memoria y depresión". [19]
Hasta mediados de la década de 1980, los tumores de testículo pediátricos se manejaban de acuerdo con las pautas para adultos, donde la terapia estándar era la orquiectomía inguinal radical. Posteriormente se descubrió que este procedimiento estaba siendo abusado en la población pediátrica, particularmente en la prepubertad, porque se suponía que el tumor era maligno. [22] Se descubrió que la mayoría de los registros de tumores pediátricos informaban sobre tumores malignos y presentaban informes sesgados. Ahora se ha descubierto que la mayoría de los tumores son lesiones benignas y la mayoría son casos de teratoma que actúan de forma benigna en individuos pediátricos prepuberales junto con otros tumores benignos que se han informado, como: tumor de células sertólicas , tumor de células de Leydig y células de la granulosa juvenil. tumores . La mayoría de los tumores malignos que se encuentran en individuos prepúberes son tumores puros del saco vitelino. [22] Existe una diferencia entre los tumores de testículo prepuberales, pospuberales y adultos en su histología y su nivel de malignidad, siendo los tumores malignos poco comunes en la población pediátrica prepuberal. [23] [24] Se ha considerado cambiar a la cirugía conservadora de testículos (TSS), como la orquiectomía parcial, específicamente para las poblaciones pediátricas prepuberales que carecen de signos de tumores malignos. [22] La orquiectomía parcial permite la capacidad de preservar la función hormonal y la posibilidad de reproducción en el futuro. [23] [24] También se ha descubierto que aumenta la calidad de vida. En el caso de que un individuo sea pediátrico (<18 años de edad) y sea pospúber con un tumor testicular maligno, debe seguir las pautas estándar recomendadas para adultos y proceder con la orquiectomía inguinal radical. [22]
La población pediátrica pospuberal y los adultos tienen un mayor riesgo de sufrir tumores malignos y generalmente tienen una histología de un tumor mixto de células germinales. Su primera línea de tratamiento es la orquiectomía radical; sin embargo, pueden ser candidatos para una cirugía conservadora de testículos, como la orquiectomía parcial, si hay presencia de un tumor benigno. Aunque la orquiectomía parcial es controvertida para este grupo de personas, se ha descubierto que es un procedimiento exitoso para masas benignas como tumores estromales, quistes epidermoides y pseudotumores fibrosos. [22] Hay un mayor uso de la orquiectomía parcial en personas que tienen una masa testicular pequeña y benigna, generalmente < 2 cm, lo que indica que los tumores son benignos. Hay datos limitados sobre el tamaño de los tumores en la población pediátrica, por lo que el tamaño no puede utilizarse como predictor de que un tumor sea benigno. [22]
