La inmunoglobulina Rh o (D) ( RhIG ) es un medicamento que se utiliza para prevenir la isoinmunización RhD en madres RhD negativas y para tratar la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) en personas Rh positivas . [2] A menudo se administra durante y después del embarazo . [2] También se puede utilizar cuando a las personas RhD negativas se les administra sangre RhD positiva. [2] Se administra mediante inyección en el músculo o en una vena . [2] Una dosis única dura 12 semanas. [2] Se elabora a partir de plasma sanguíneo humano . [3]
Los efectos secundarios comunes incluyen fiebre , dolor de cabeza, dolor en el lugar de la inyección y degradación de glóbulos rojos . [2] Otros efectos secundarios incluyen reacciones alérgicas , problemas renales y un riesgo muy pequeño de infecciones virales. [2] En aquellos con PTI, la cantidad de degradación de glóbulos rojos puede ser significativa. [2] El uso es seguro durante la lactancia . [2] La inmunoglobulina Rho (D) está compuesta de anticuerpos contra el antígeno Rh o (D) presente en algunos glóbulos rojos . [2] Se cree que funciona al bloquear el sistema inmunológico de una persona para que no reconozca este antígeno. [2]
La inmunoglobulina Rh o (D) comenzó a utilizarse en el ámbito médico en la década de 1960, [4] tras el trabajo pionero de John G. Gorman . En 1980, Gorman compartió el premio Lasker-DeBakey Clinical Medical Research Award por su trabajo pionero sobre el sistema de grupos sanguíneos Rh . [5]
La RhIG está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [6] [7]
Incluso en embarazos normales, una pequeña cantidad de células sanguíneas fetales ingresa al torrente sanguíneo materno (hemorragia fetomaterna). Si una madre es RhD negativa, pero el feto es RhD positivo, el sistema inmunológico de la madre puede desarrollar una respuesta inmunitaria (desarrollar anticuerpos ) a los antígenos RhD desconocidos del feto. Este proceso se llama aloinmunización RhD . La aloinmunización generalmente tiene un efecto mínimo en el primer embarazo de este tipo; pero, en un segundo embarazo de este tipo, los anticuerpos IgG RhD maternos preexistentes pueden atravesar la placenta en cantidades suficientes para dañar los glóbulos rojos fetales. Esta afección se llama eritroblastosis fetal y puede ser fatal para el feto. [8]
El estado RhD del feto está determinado por la herencia genética. En un embarazo en el que la madre es RhD negativa y el padre es RhD positivo, la probabilidad de que el feto tenga sangre RhD positiva depende de si el padre es homocigoto para RhD (es decir, ambos alelos RhD están presentes) o heterocigoto (es decir, solo un alelo RhD está presente). Si el padre es homocigoto, el feto será necesariamente RhD positivo, ya que el padre necesariamente transmitirá un alelo RhD positivo. Si el padre es heterocigoto, existe un 50% de posibilidades de que el feto sea RhD positivo, ya que transmitirá aleatoriamente el alelo RhD positivo o no. [9] : 130
La exposición a células sanguíneas fetales que pueden causar aloinmunización RhD puede ocurrir durante el embarazo y parto normales, aborto espontáneo, amniocentesis, cordocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas, versión cefálica externa o traumatismo. [3] [8] El 92% de las mujeres que desarrollan una anti-D durante el embarazo lo hacen a las 28 semanas de gestación o después. [10] [9] [11]
En una madre RhD negativa, la RhIG puede prevenir temporalmente la sensibilización del sistema inmunológico materno a los antígenos RhD , y cada 100 μg de anti-D puede neutralizar aproximadamente 4 mL de sangre fetal. [12] Con el uso generalizado de RhIG, la enfermedad Rh del feto y del recién nacido casi ha desaparecido en el mundo desarrollado. El riesgo de que una madre RhD negativa pueda ser aloinmunizada por un feto RhD positivo se puede reducir de aproximadamente el 16% a menos del 0,1% mediante la administración adecuada de RhIG. [10] [9] [13] En países sin protocolos de inmunoglobulina Rh (RhIG), hasta el 14% de los fetos afectados nacen muertos y el 50% de los nacidos vivos resultan en muerte neonatal o lesión cerebral. [8]
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda que todas las madres RhD negativas, independientemente del tipo de sangre del feto, reciban RhIG aproximadamente a las 28 semanas de gestación, y nuevamente poco después del parto en el caso de un bebé RhD positivo o RhD desconocido. [14] Debe administrarse dentro de los 3 días posteriores a una posible exposición a sangre Rh positiva del bebé, como puede ocurrir durante un aborto espontáneo en el segundo y tercer trimestre, amniocentesis, cordocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas, versión cefálica externa, traumatismo o parto (las cantidades se detallan en la siguiente sección). [8] Se administra mediante inyección intramuscular como parte de la atención prenatal de rutina moderna. A pesar de los excelentes resultados, el medicamento conserva una categoría C de embarazo de la FDA. [ cita requerida ]
En el Reino Unido, se recomienda la administración de RhIG después de eventos patológicos prenatales que puedan causar una hemorragia fetomaterna. Los "eventos patológicos" aplicables incluyen accidentes que pueden inducir una hemorragia fetomaterna (accidentes automovilísticos, caídas, traumatismo abdominal), después de procedimientos obstétricos/ginecológicos durante el embarazo y en el momento de una amenaza de aborto o de un aborto espontáneo/electivo , independientemente de la edad gestacional. También se recomienda la administración de RhIG después de un parto normal, con cantidades detalladas en la siguiente sección. [12]
No hay evidencia suficiente de que sea necesario el uso de inmunoglobulina Rho(D) después de un aborto espontáneo y una revisión Cochrane recomienda que se sigan las prácticas locales. [15]
La inmunoglobulina Rh está compuesta de anticuerpos IgG y, por lo tanto, puede atravesar la placenta. En casos raros, esto puede provocar que un bebé presente un resultado débilmente positivo en la prueba de antiglobulina directa (DAT) debido a la sensibilización de las células fetales de madres que han recibido múltiples dosis de RhIG. Sin embargo, no es necesario ningún tratamiento ya que el curso clínico es benigno. [16]
El uso generalizado de RhIG comenzó con la administración posparto, ya que el parto es la principal fuente de hemorragia fetomaterna significativa. Una madre D-negativa que no esté aloinmunizada a D también debe recibir una dosis adecuada de RhIG después del parto de un bebé D-positivo. (En recomendaciones anteriores, el estado Rh del bebé solo se conoce en el momento del parto a partir de pruebas de sangre del cordón umbilical ). [9] Si el bebé es D-positivo, la madre debe hacerse una muestra de sangre posparto para analizar la hemorragia fetomaterna a fin de determinar la dosis adecuada de RhIG que se debe administrar. (La presencia de anti-D residual de la administración de RhIG antes del parto no indica una protección continua de la aloinmunización; es necesaria la administración repetida de RhIG). [12]
La prueba de roseta es un método sensible para detectar hemorragia fetomaterna de 10 cc o más. Esta prueba cualitativa (no cuantitativa) será positiva si hay células D-positivas fetales en la muestra materna, lo que indica que se ha producido una hemorragia fetomaterna significativamente grande. Una prueba de roseta puede ser falsamente positiva si la madre es positiva para el fenotipo D débil y falsamente negativa si el neonato es D débil. Si la madre es positiva para el fenotipo D débil, no se debe utilizar la prueba de roseta; en su lugar, se debe utilizar una prueba cuantitativa como la prueba de Kleihauer-Betke o la citometría de flujo. Si la prueba de roseta es negativa, se administra una dosis de 300 microgramos de RhIG (suficiente para prevenir la aloinmunización después del parto en el 99% de los casos). [10] [17] La dosis de RhIG suprime la respuesta inmunitaria hasta 30 cc de sangre fetal completa (15 cc de glóbulos rojos). Si se ha producido una hemorragia fetomaterna superior a 30 cc, es obligatorio realizar pruebas adicionales para determinar la dosis adecuada de RhIG para prevenir la aloinmunización. Una prueba de roseta positiva debe ir seguida de una prueba cuantitativa como la prueba de Kleihauer-Betke o un enfoque alternativo como la citometría de flujo . Consulte el artículo sobre la prueba de Kleihauer-Betke para obtener detalles sobre cómo se calcula el volumen de la hemorragia fetomaterna. La dosis de RhIG se calcula a partir del volumen de la hemorragia fetal (en ml). Ejemplo: 50 ml de hemorragia fetal / 30 ml = 1,667 (redondear a 2) y luego agregar 1 = 3 viales de RhIG. [ cita requerida ]
La RhIG posparto debe administrarse dentro de las 72 horas posteriores al parto. Si se retrasa la profilaxis, se reduce la probabilidad de que se evite la aloinmunización. Sin embargo, el ACOG sigue recomendando que se administre RhIG porque aún se produce una protección parcial. [10] [11] Si se desconoce o no se puede determinar el tipo D de un recién nacido o un mortinato, se debe administrar RhIG.
La trombocitopenia inmunitaria primaria (PTI) es un trastorno inmunomediado adquirido que se caracteriza por una trombocitopenia aislada , definida como un recuento de plaquetas en sangre periférica inferior a 100 x 10 9 /L, y la ausencia de cualquier causa iniciadora y/o subyacente obvia de la trombocitopenia. Los síntomas de la PTI incluyen sangrado anormal y hematomas debido a la reducción del recuento de plaquetas . [18] La inmunoglobulina Rh o (D) intravenosa [humana; anti-D] está indicada para su uso en niños no esplenectomizados, Rh o (D) positivos con PTI crónica o aguda, adultos con PTI crónica y niños y adultos con PTI secundaria a infección por VIH. El anti-D debe administrarse por vía intravenosa cuando se utiliza en situaciones clínicas que requieren un aumento del recuento de plaquetas. El mecanismo de acción del anti-D no se entiende completamente; Sin embargo, después de la administración, los complejos de glóbulos rojos recubiertos con anti-D saturan los sitios de los receptores Fcγ en los macrófagos , lo que resulta en la destrucción preferencial de los glóbulos rojos (RBC), por lo tanto, se preservan las plaquetas recubiertas de anticuerpos . [19] El anti-D se recomienda como terapia de primera línea para la PTI, junto con los corticosteroides y la inmunoglobulina intravenosa (IVIG). [18] [20] [WinRho SDF es un anti-D fabricado, distribuido y comercializado por Cangene en los EE. UU. Hay una advertencia de recuadro negro sobre WinRho SDF debido al riesgo de hemólisis intravascular potencialmente fatal cuando se usa en el tratamiento de la PTI. [19] Se han producido anemia potencialmente mortal , insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada (CID) en personas tratadas con WinRho SDF para la PTI. [ cita requerida ]
Las siguientes mujeres no son candidatas para RhIG:
El primer tratamiento con inmunoglobulina Rho(D), "skymed", fue presentado por Ortho Clinical Diagnostics , una subsidiaria de Jskymed, y se administró por primera vez el 29 de mayo de 1968 a Marianne Cummins en Teaneck , Nueva Jersey . [22]
En 1996, ZLB Bioplasma (parte de CSL Behring ) recibió la aprobación para vender Rhophylac en Europa. Su eficacia se demostró en un ensayo clínico en 2003 y en 2004 Rhophylac fue aprobado en los Estados Unidos. [23]
La inmunoglobulina Rho(D) convencional se extrae del plasma sanguíneo humano . Excluyendo la autoinmunidad , solo las personas que son Rho(D) negativas pueden producir el anticuerpo anti-D. Como resultado, hay un grupo limitado de personas de las cuales extraer plasma que pueda contener la IgG deseada. Se establecen programas especiales de donación de anti-D para tener en cuenta esta rareza. [24] A los voluntarios se les administra una inyección que contiene el antígeno D para hacer que su sistema inmunológico comience a producir el anticuerpo (aloinmunización) o para aumentar las cantidades. Solo pueden solicitarlo aquellas personas que no tienen la capacidad de quedarse embarazadas. [25]
La forma más común de fabricar productos anti-D es mediante una forma del proceso de fraccionamiento de etanol en frío de Cohn desarrollado en la década de 1950. Las variaciones del método de Cohn desarrollado en la década de 1950 pueden no eliminar por completo los agregados de inmunoglobulinas, lo que puede causar problemas para los pacientes si se administra por vía intravenosa, y es una de las razones principales por las que la mayoría de los anti-D son solo para uso intramuscular. Una variación de fabricación no Cohn es el proceso ChromaPlus aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) que se utiliza para fabricar Rhophylac. [26] La inmunoglobulina Rho(D) puede desencadenar una reacción alérgica. Se toman medidas en el proceso de selección de donantes de plasma y en el proceso de fabricación para eliminar la contaminación bacteriana y viral, aunque puede quedar un pequeño riesgo residual de contaminación con virus pequeños. También existe una posibilidad teórica de transmisión del prión responsable de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o de otros agentes infecciosos desconocidos. [27]
Se han hecho continuos intentos de producir una formulación monoclonal anti-D IgG adecuada para reemplazar la formulación policlonal actual. [28] Se puede producir un anticuerpo monoclonal sin requerir donantes humanos (y los riesgos asociados de suministro y enfermedad) y sería más consistente de un lote a otro. [8]
La India ha aprobado una formulación monoclonal llamada Rhoclon (Bharat Serums and Vaccines Ltd.), [29] elaborada a partir de cultivos de hibridomas . El país también ha probado una versión recombinante de Rhoclon expresada en células CHO . [30]
Roledumab y Rozrolimupab son otras dos formulaciones que han sido sometidas a algunos ensayos clínicos. La primera es una IgG monoclonal. La segunda es una mezcla recombinante de 25 IgG. [8]
La RhIG se puede administrar por inyección intramuscular (IM) o intravenosa (IV), según la preparación. [31] La preparación IM únicamente nunca debe administrarse por vía IV debido al riesgo de activación del sistema del complemento. Se deben administrar múltiples dosis IM en diferentes sitios o en diferentes momentos dentro de la ventana de 72 horas. O bien, se pueden administrar múltiples dosis IV de acuerdo con las instrucciones del prospecto. [ cita requerida ]
La inmunoglobulina Rh o (D) también se escribe inmunoglobulina Rh 0 (D) (la letra o y el dígito cero están ampliamente documentados; más información en Sistema de grupo sanguíneo Rh - nomenclatura Rh ).
Rhophylac es fabricado por CSL Limited. RhoGAM y MICRhoGam son marcas comerciales de Kedrion Biopharma. Otras marcas comerciales son BayRHo-D, Gamulin Rh, HypRho-D Mini-Dose, Mini-Gamulin Rh, Partobulin SDF ( Baxter ), Rhesonativ (Octapharma) y RhesuGam (NBI). KamRho-D IM es una marca comercial de Kamada Ltd.
Los derechos de distribución en Estados Unidos de WinRho SDF (otra marca) fueron transferidos de Baxter al fabricante, Cangene , en 2010; habían estado en manos de Baxter desde 2005. [32] Las ventas de WinRho cayeron cada año bajo el acuerdo con Baxter, suponiéndose que Baxter estaba favoreciendo la venta de su propio producto sobre WinRho; según un analista, "WinRho siempre fue una idea de último momento para una gran empresa como Baxter". [33]
