Diabetes de aparición en la madurez en los jóvenes

Condición médica

La diabetes juvenil de inicio en la madurez ( MODY ) se refiere a cualquiera de varias formas hereditarias de diabetes mellitus causadas por mutaciones en un gen autosómico dominante que altera la producción de insulina . ^[1] Junto con la diabetes neonatal , MODY es una forma de afecciones conocidas como diabetes monogénica. Mientras que los tipos más comunes de diabetes (especialmente el tipo 1 y el tipo 2 ) implican combinaciones más complejas de causas que involucran múltiples genes y factores ambientales, cada forma de MODY es causada por cambios en un solo gen (monogénico). ^[2] GCK-MODY ( MODY 2 ) y HNF1A-MODY ( MODY 3 ) son las formas más comunes.

Robert Tattersall y Stefan Fajans identificaron inicialmente el fenómeno conocido como diabetes de aparición en la madurez en los jóvenes en un estudio clásico publicado en la revista Diabetes en 1975. ^[3]

Signos y síntomas

MODY es el diagnóstico final en entre el 1% y el 2% de las personas a las que se les diagnostica diabetes inicialmente. La prevalencia es de 70 a 110 por millón de personas. El 50% de los familiares de primer grado heredarán la misma mutación, lo que les otorga un riesgo superior al 95% de desarrollar MODY a lo largo de su vida. Por este motivo es importante el diagnóstico correcto de esta afección. Por lo general, los pacientes presentan una fuerte historia familiar de diabetes (cualquier tipo) y la aparición de los síntomas se produce entre la segunda y la quinta década de la vida.

Hay dos tipos generales de presentación clínica.

• Algunas formas de MODY producen hiperglucemia significativa y los signos y síntomas típicos de la diabetes: aumento de la sed y la micción (polidipsia y poliuria).
• Por el contrario, muchas personas con MODY no presentan signos ni síntomas y se les diagnostica por accidente, cuando se descubre un nivel alto de glucosa durante una prueba por otros motivos, o mediante un examen realizado por familiares de una persona que tiene diabetes. Es particularmente característico el descubrimiento de hiperglucemia leve durante una prueba de tolerancia a la glucosa de rutina para el embarazo .

Los casos MODY pueden representar hasta el 5% de los presuntos casos de diabetes tipo 1 y tipo 2 en una gran población clínica. Si bien los objetivos del control de la diabetes son los mismos sin importar el tipo, existen dos ventajas principales de confirmar un diagnóstico de MODY.

• Es posible que la insulina no sea necesaria y que sea posible cambiar las inyecciones de insulina por agentes orales sin perder el control glucémico .
• Puede impulsar la evaluación de familiares y así ayudar a identificar otros casos en miembros de la familia.

Como ocurre con poca frecuencia, inicialmente se supone que muchos casos de MODY son formas más comunes de diabetes: tipo 1 si la paciente es joven y no tiene sobrepeso, tipo 2 si la paciente tiene sobrepeso o diabetes gestacional si la paciente está embarazada. Los tratamientos estándar para la diabetes (insulina para la diabetes tipo 1 y gestacional, y agentes hipoglucemiantes orales para la diabetes tipo 2) a menudo se inician antes de que el médico sospeche una forma más inusual de diabetes.

Fisiopatología

Todas las formas reconocidas de MODY se deben a la producción o liberación ineficaz de insulina por parte de las células beta pancreáticas . Varios de los defectos son mutaciones de genes de factores de transcripción . Una forma se debe a mutaciones del gen de la glucocinasa . Para cada forma de MODY, se han descubierto múltiples mutaciones específicas que implican diferentes sustituciones de aminoácidos . En algunos casos, existen diferencias significativas en la actividad del producto genético mutante que contribuyen a variaciones en las características clínicas de la diabetes (como el grado de deficiencia de insulina o la edad de aparición). ^{[ cita necesaria ]}

Diagnóstico

Las siguientes características sugieren la posibilidad de un diagnóstico de MODY en pacientes hiperglucémicos y diabéticos: ^[4]

• Hiperglucemia de leve a moderada (típicamente 130 a 250 mg/dl o 7 a 14 mmol/l) que se descubre antes de los 25 años de edad. Sin embargo, cualquier persona menor de 50 años puede desarrollar MODY. ^[5]
• Un familiar de primer grado con un grado similar de diabetes.
• Ausencia de anticuerpos positivos u otra autoinmunidad (p. ej., tiroiditis ) en el paciente y su familia. Sin embargo, Urbanova et al. encontró que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes MODY de Europa Central son positivos para autoanticuerpos contra células de los islotes (GABA e IA2A). Su expresión es transitoria pero muy prevalente. Los autoanticuerpos se encontraron en pacientes con aparición tardía de diabetes y en momentos de control insuficiente de la diabetes. Los autoanticuerpos contra células de los islotes están ausentes en MODY en al menos algunas poblaciones (japonesas, británicas). ^[6]
• Persistencia de un requerimiento bajo de insulina (p. ej., menos de 0,5 u/kg/día) después del período habitual de " luna de miel ".
• Niveles normales de insulina (por ejemplo, 2,6-24,9)
• Ausencia de obesidad (aunque las personas con sobrepeso u obesidad pueden padecer MODY) u otros problemas asociados con la diabetes tipo 2 o el síndrome metabólico (p. ej., hipertensión , hiperlipidemia , síndrome de ovario poliquístico ). ^[7]
• La resistencia a la insulina ocurre muy raramente. ^[8]
• Enfermedad renal quística en paciente o familiares cercanos.
• Diabetes neonatal no transitoria , o diabetes tipo 1 aparente con inicio antes de los seis meses de edad.
• Adenoma hepático o carcinoma hepatocelular en MODY tipo 3 ^[9]
• Quistes renales, útero rudimentario o bicorne, aplasia vaginal, ausencia de conducto deferente, quistes epidimarios en MODY tipo 5 ^[10]

El diagnóstico de MODY se confirma mediante pruebas genéticas específicas disponibles en laboratorios comerciales.

Clasificación

heterocigoto

MODY se hereda de forma autosómica dominante y, por lo tanto, la mayoría de los pacientes tienen otros miembros de la familia con diabetes; La penetrancia difiere entre los tipos (del 40% al 90%).

homocigoto

Por definición, las formas de MODY son autosómicas dominantes y requieren sólo un gen anormal para producir la enfermedad; la gravedad de la enfermedad está moderada por la presencia de un segundo alelo normal que presumiblemente funciona normalmente. Sin embargo, se han identificado enfermedades que afectan a personas portadoras de dos alelos anormales. ^[18] Como era de esperar, los defectos combinados (homocigotos) de estos genes son mucho más raros y mucho más graves en sus efectos.

• MODY2: La deficiencia de glucocinasa homocigota causa una deficiencia congénita grave de insulina que resulta en diabetes mellitus neonatal persistente . Se han notificado alrededor de 6 casos en todo el mundo. Todos han necesitado tratamiento con insulina poco después del nacimiento. La condición no parece mejorar con la edad.
• MODY4: La IPF1 homocigótica provoca que el páncreas no se forme. La ausencia congénita del páncreas, denominada agenesia pancreática, implica una deficiencia de las funciones endocrinas y exocrinas del páncreas.

Aún no se han descrito mutaciones homocigotas en las otras formas. Aquellas mutaciones para las que no se ha descrito una forma homocigota pueden ser extremadamente raras, pueden dar lugar a problemas clínicos que aún no se reconocen como relacionados con el trastorno monogénico, o pueden ser letales para el feto y no dar lugar a un niño viable.

Tratamiento

En algunas formas de MODY, el tratamiento estándar es apropiado, aunque existen excepciones:

• En MODY2, los agentes orales son relativamente ineficaces; sin embargo, la mayoría de los pacientes se tratan de forma conservadora mediante dieta y ejercicio.
• En MODY1 y MODY3 las sulfonilureas suelen ser muy efectivas, retrasando la necesidad del tratamiento con insulina.
• Las sulfonilureas son eficaces en las formas del canal K _ATP de la diabetes de inicio neonatal. El modelo de ratón de diabetes MODY sugirió que el aclaramiento reducido de las sulfonilureas explica su éxito terapéutico en pacientes humanos con MODY, pero Urbanova et al. descubrieron que los pacientes humanos con MODY responden de manera diferente al modelo de ratón y que no hubo una disminución constante en el aclaramiento de sulfonilureas en pacientes con HNF1A-MODY y HNF4A-MODY seleccionados al azar. ^[19]

La hiperglucemia crónica debida a cualquier causa puede eventualmente causar daño a los vasos sanguíneos y las complicaciones microvasculares de la diabetes . Los principales objetivos del tratamiento para las personas con MODY (mantener los niveles de azúcar en sangre lo más cerca posible de lo normal ("buen control glucémico "), minimizando al mismo tiempo otros factores de riesgo vascular) son los mismos para todas las formas conocidas de diabetes. ^{[ cita necesaria ]}

Las herramientas de control son similares para todas las formas de diabetes: análisis de sangre, cambios en la dieta , ejercicio físico , agentes hipoglucemiantes orales e inyecciones de insulina. En muchos casos, estos objetivos se pueden lograr más fácilmente con MODY que con la diabetes tipo 1 y 2 normal. Algunas personas con MODY pueden necesitar inyecciones de insulina para lograr el mismo control glucémico que otra persona puede lograr con una alimentación cuidadosa o un medicamento oral. ^{[ cita necesaria ]}

Cuando se utilizan agentes hipoglucemiantes orales en MODY, las sulfonilureas siguen siendo la medicación oral de primer recurso. En comparación con los pacientes con diabetes tipo 2, los pacientes con MODY suelen ser más sensibles a las sulfonilureas, por lo que se debe utilizar una dosis más baja para iniciar el tratamiento para evitar la hipoglucemia. Los pacientes con MODY sufren con menos frecuencia de obesidad y resistencia a la insulina que aquellos con diabetes tipo 2 común (para quienes los sensibilizadores de insulina como la metformina o las tiazolidinedionas a menudo se prefieren a las sulfonilureas).

Epidemiología

Según datos de Sajonia, Alemania, MODY fue responsable del 2,4% de la incidencia de diabetes en niños menores de 15 años. ^[20]

Historia

El término MODY se remonta a 1964, cuando se consideraba que la diabetes mellitus tenía dos formas principales: la de inicio juvenil y la de inicio en la madurez, que correspondían aproximadamente a lo que ahora llamamos tipo 1 y tipo 2. MODY se aplicó originalmente a cualquier niño o joven. adulto que tenía hiperglucemia persistente y asintomática sin progresión a cetosis diabética o cetoacidosis . En retrospectiva, ahora podemos reconocer que esta categoría cubría una colección heterogénea de trastornos que incluían casos de diabetes de herencia dominante (el tema de este artículo, todavía hoy llamado MODY), así como casos de lo que ahora llamaríamos diabetes tipo 2 que ocurren en niñez o adolescencia, y algunos tipos aún más raros de hiperglucemia (p. ej., diabetes mitocondrial o insulina mutante). Muchos de estos pacientes fueron tratados con sulfonilureas con distintos grados de éxito. ^{[ cita necesaria ]}

El uso actual del término MODY data de un informe de caso publicado en 1974. ^{[21] [22]}

Desde la década de 1990, a medida que mejoró la comprensión de la fisiopatología de la diabetes, el concepto y el uso de MODY se han vuelto más refinados y limitados. Ahora se utiliza como sinónimo de defectos monogénicos de la secreción de insulina de herencia dominante que ocurren a cualquier edad y ya no incluye ninguna forma de diabetes tipo 2. ^[23]

Referencias

1. "Diabetes monogénica (diabetes mellitus neonatal y MODY)". Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales . Consultado el 1 de febrero de 2023 .
2. "Diabetes monogénica (diabetes mellitus neonatal y MODY)". Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales . Consultado el 10 de febrero de 2023 .
3. Chennai, India, Dr. V Mohan (15 de julio de 2020). "'Diabetes jóvenes de inicio en la madurez (MODY) | Dr. Mohans ". Centro de Diabetes del Dr. Mohan en Chennai .
4. Urakami T (2019). "Diabetes de aparición en la madurez en jóvenes (MODY): perspectivas actuales sobre diagnóstico y tratamiento". Diabetes, síndrome metabólico y obesidad: objetivos y terapia . 12 . Síndrome metabólico de diabetes y obesidad: 1047–1056. doi : 10.2147/DMSO.S179793 . PMC 6625604 . PMID  31360071. 
5. MODY (Informe) . Consultado el 25 de enero de 2010 .
6. Urbanova J, Rypackova B, Prochazkova Z, Kucera P, Cerna M, Andel M, Heneberg P (2014). "La positividad de los autoanticuerpos contra células de los islotes en pacientes con diabetes monogénica se asocia con una aparición más tardía de la diabetes y un nivel más alto de HbA1c". Medicina Diabética . 31 (4): 466–71. doi :10.1111/dme.12314. PMID  24102923. S2CID  1867195.
7. Diabetes de aparición en la madurez, SparkPeople , consultado el 21 de enero de 2010
8. MODY (Informe). Harvard . Consultado el 23 de enero de 2010 .
9. Lerario, AM; Brito, LP; Mariani, BM; Fragoso, MC; Machado, MA; Teixeira, R. (2010). "Una mutación sin sentido de TCF1 en un paciente con MODY-3 y adenomatosis hepática". Clínicas . 65 (10): 1059-1060. doi :10.1590/S1807-59322010001000024. PMC 2972616 . PMID  21120312. 
10. Quistes renales y síndrome de diabetes (Informe) . Consultado el 19 de mayo de 2011 .
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20. Galler, Ángela; Extraño, Thoralf; Müller, Gabriele; Näke, Andrea; Vogel, cristiano; Kapellen, Thomas; Bartelt, Heike; Kunath, Hildebrand; Koch, Rainer; Kiess, Wieland; Rothe, Ulrike (2010). "Incidencia de diabetes infantil en niños menores de 15 años y sus características clínicas y metabólicas en el momento del diagnóstico: datos del Registro de diabetes infantil de Sajonia, Alemania". Investigación hormonal en pediatría . 74 (4): 285–91. doi :10.1159/000303141. PMID  20516654. S2CID  1313999.
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23. Asociación Estadounidense de Diabetes (2009). "Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus". Cuidado de la diabetes . 32 (Suplemento 1): S62 – S67. doi :10.2337/dc09-S062. PMC 2613584 . PMID  19118289. 

enlaces externos

• Genes de la diabetes. Información sobre formas genéticas de diabetes.