La conciencia bajo anestesia , también conocida como conciencia intraoperatoria o conciencia accidental durante la anestesia general ( AAGA ), es una complicación poco común de la anestesia general en la que los pacientes recuperan distintos niveles de conciencia durante sus procedimientos quirúrgicos. Si bien la conciencia de la anestesia es posible sin que resulte en ningún recuerdo a largo plazo de la experiencia, también es posible que las víctimas tengan conciencia con recuerdo explícito , donde pueden recordar los eventos relacionados con su cirugía ( conciencia intraoperatoria con recuerdo explícito ). [1]
La conciencia intraoperatoria con recuerdo explícito es una condición poco frecuente con consecuencias psicológicas potencialmente devastadoras. [2] Si bien ha ganado reconocimiento popular en los medios, las investigaciones muestran que solo ocurre con una tasa de incidencia del 0,1 al 0,2%. Los pacientes informan una variedad de experiencias, que van desde estados vagos y oníricos hasta estar completamente despiertos, inmovilizados y con dolor debido a la cirugía. La conciencia intraoperatoria suele deberse a la administración de anestésicos inadecuados en relación con las necesidades del paciente. Los factores de riesgo pueden ser anestésicos (p. ej., uso de fármacos bloqueadores neuromusculares , uso de anestésicos intravenosos, errores técnicos/mecánicos), quirúrgicos (p. ej., cirugía cardíaca , traumatismo/emergencia, cesáreas ) o relacionados con el paciente (p. ej., reducción del riesgo cardiovascular). reserva, historial de consumo de sustancias , historial de conciencia bajo anestesia).
Actualmente se desconoce el mecanismo detrás de la conciencia y la memoria bajo anestesia, aunque existen muchas hipótesis de trabajo. Sin embargo, la monitorización intraoperatoria del nivel anestésico con índice biespectral (BIS) o concentración anestésica al final de la espiración (ETAC) puede ayudar a reducir la incidencia de la conciencia intraoperatoria, aunque los ensayos clínicos aún tienen que mostrar una menor incidencia de AAGA con el monitor BIS. [3]
También se consideran muchas técnicas preventivas para pacientes de alto riesgo, como la premedicación con benzodiazepinas , evitar la parálisis muscular completa y gestionar las expectativas de los pacientes. El diagnóstico se realiza posoperatoriamente preguntando a los pacientes sobre posibles episodios de conciencia y puede ser ayudado por el cuestionario de entrevista de Brice modificado. Una complicación común pero devastadora de la conciencia intraoperatoria con recuerdo es el desarrollo de trastorno de estrés postraumático (TEPT) a partir de los eventos experimentados durante la cirugía. El diagnóstico oportuno y la derivación a asesoramiento y tratamiento psiquiátrico son cruciales para el tratamiento de la conciencia intraoperatoria y la prevención del trastorno de estrés postraumático.
La conciencia intraoperatoria puede presentarse con una variedad de signos y síntomas. Una gran proporción de pacientes informan experiencias vagas y oníricas, mientras que otros informan eventos intraoperatorios específicos, como: [4] [5] [6]
Los signos intraoperatorios que pueden indicar que el paciente está consciente incluyen: [6]
Los pacientes bajo anestesia quedan paralizados si se les ha administrado un fármaco de bloqueo neuromuscular , un tipo de relajante muscular , como parte de la anestesia general. Cuando están paralizados, es posible que los pacientes no puedan comunicar su angustia o alertar al personal del quirófano sobre su conciencia hasta que el efecto de la parálisis desaparezca. Después de la cirugía, es posible que se retrase el reconocimiento de los síntomas de un evento de conciencia. [8] Una revisión mostró que sólo alrededor del 35% de los pacientes son capaces de informar un evento de conciencia inmediatamente después de la cirugía, y el resto recuerda la experiencia semanas o meses después. [9] Dependiendo de la experiencia de concienciación, los pacientes pueden tener problemas psicológicos postoperatorios que van desde ansiedad leve hasta trastorno de estrés postraumático (TEPT) . [4] [10] El trastorno de estrés postraumático se caracteriza por ansiedad recurrente, irritabilidad, flashbacks o pesadillas, evitación de desencadenantes relacionados con el trauma y alteraciones del sueño. [11]
El mayor factor de riesgo es la anestesia realizada por alumnos sin supervisión y el uso de un medicamento que induce parálisis muscular, como el suxametonio ( succinilcolina ) o fármacos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (relajantes musculares). Durante la anestesia general , los músculos del paciente pueden paralizarse para facilitar la intubación traqueal o la exposición quirúrgica (la cirugía abdominal y torácica sólo se puede realizar con una relajación muscular adecuada). Debido a que el paciente no puede respirar por sí mismo, se debe utilizar ventilación mecánica . El agente paralizante no causa pérdida del conocimiento ni quita la capacidad del paciente de sentir dolor, pero sí impide que respire, por lo que se deben proteger las vías respiratorias (tráquea) y ventilar los pulmones para asegurar una adecuada oxigenación de la sangre y eliminación del dióxido de carbono. .
Un paciente completamente paralizado no puede moverse, hablar, parpadear ni responder de otra manera al dolor. Si se utilizan fármacos bloqueadores neuromusculares, esto provoca parálisis del músculo esquelético pero no interfiere con el músculo cardíaco o liso ni con el funcionamiento del sistema nervioso autónomo , por lo que la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el peristaltismo intestinal, la sudoración y el lagrimeo no se ven afectados. El paciente no puede indicar angustia y puede que no muestre los signos de conciencia que se esperaría que fueran detectables mediante vigilancia clínica, porque otros fármacos utilizados durante la anestesia pueden bloquearlos o atenuarlos.
Muchos tipos de cirugía no requieren que el paciente esté paralizado. Un paciente anestesiado pero no paralizado puede moverse en respuesta a un estímulo doloroso si la analgesia es inadecuada. Esto puede servir como señal de advertencia de que la profundidad anestésica es inadecuada. El movimiento bajo anestesia general no implica plena conciencia pero es una señal de que la anestesia es ligera. Incluso sin el uso de bloqueadores neuromusculares, la ausencia de movimiento no implica necesariamente amnesia.
Para determinadas operaciones, como una cesárea , o en pacientes hipovolémicas o pacientes con reserva cardíaca mínima , el anestesista puede intentar proporcionar "anestesia ligera" y debe discutir esto con los pacientes para advertirles. En tales circunstancias, la conciencia y el recuerdo pueden ocurrir porque los juicios sobre la profundidad de la anestesia no son precisos. El anestesista debe sopesar la necesidad de mantener al paciente seguro y estable con el objetivo de evitar que se despierte. En ocasiones, es necesario proporcionar una anestesia más ligera para preservar la vida del paciente. La anestesia "ligera" significa menos fármacos por vía intravenosa o por vía inhalatoria, lo que provoca menos depresión cardiovascular ( hipotensión ), pero permite la "conciencia" del sujeto anestesiado. [12]
Los errores humanos incluyen intentos repetidos de intubación durante los cuales el efecto del anestésico de acción corta puede desaparecer pero el fármaco paralizante no; intubación esofágica; dosis inadecuada del medicamento; un medicamento administrado por vía incorrecta o un medicamento administrado incorrectamente; medicamentos administrados en la secuencia incorrecta; seguimiento inadecuado; abandono del paciente; desconexiones y torceduras en los tubos del ventilador; y no rellenar los vaporizadores de la máquina de anestesia con anestésico volátil . Otras causas incluyen la falta de familiaridad con las técnicas utilizadas, por ejemplo, los regímenes de anestesia intravenosa, y la inexperiencia. La mayoría de los casos de conciencia son causados por inexperiencia y una técnica anestésica deficiente, que puede ser cualquiera de las anteriores, pero también incluye técnicas que podrían describirse como fuera de los límites de la práctica "normal". La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos publicó en 2007 un Aviso práctico que describe los pasos que los profesionales de la anestesia y los hospitales deben tomar para minimizar estos riesgos. Otras sociedades han publicado sus propias versiones de estas directrices, incluido el Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda . [13]
Para reducir la probabilidad de estar conscientes, los anestesistas deben estar adecuadamente capacitados y supervisados mientras aún están en capacitación. Los equipos que controlan la profundidad de la anestesia, como la monitorización del índice biespectral , no deben utilizarse de forma aislada.
Las investigaciones actuales atribuyen la incidencia de AAGA a una combinación de los riesgos mencionados anteriormente, junto con la práctica ineficaz de los ODP, las enfermeras anestésicas, los HCA y los anestesistas. [2] Los principales fallos incluyen:
El mal funcionamiento o el mal uso de la máquina pueden provocar una administración inadecuada de anestésico. Muchas máquinas de Boyle en hospitales tienen el regulador de oxígeno como esclavo de la presión en el regulador de óxido nitroso, para habilitar la función de seguridad de corte de óxido nitroso. Si el suministro de óxido nitroso se ve afectado debido a una fuga en su regulador o tubo, se puede administrar una mezcla "inadecuada" al paciente, lo que le provoca conciencia. Muchos modelos Boyle 'F' antiguos de la Segunda Guerra Mundial todavía funcionan y se utilizan en hospitales del Reino Unido. Sus válvulas de descarga de oxígeno de emergencia tienden a liberar oxígeno en el sistema respiratorio, lo que, cuando se agrega a la mezcla establecida por el anestesiólogo, puede generar conciencia. Esto también puede ser causado por un vaporizador vacío (o cilindro de óxido nitroso ) o una bomba intravenosa que funciona mal o por la desconexión de su tubo de administración. El abandono del paciente (cuando el anestesiólogo ya no está presente) provoca algunos casos de conciencia y muerte.
Las causas muy raras de conciencia incluyen la tolerancia a las drogas o una tolerancia inducida por la interacción de otras drogas . Algunos pacientes pueden ser más resistentes a los efectos de los anestésicos que otros; Factores como la edad más joven, la obesidad, el tabaquismo o el uso prolongado de ciertas drogas ( alcohol , opiáceos o anfetaminas ) pueden aumentar la dosis anestésica necesaria para producir la pérdida del conocimiento. Puede haber variaciones genéticas que causen diferencias en la rapidez con la que los pacientes eliminan los anestésicos, y también puede haber diferencias en cómo reaccionan los sexos a los anestésicos. Además, la necesidad de anestésico aumenta en personas con cabello naturalmente rojo . [14] La ansiedad marcada antes de la cirugía puede aumentar la cantidad de anestesia necesaria para evitar el recuerdo.
Hay varios niveles de conciencia. La vigilia total y la anestesia general son los dos extremos del espectro. La sedación consciente y la atención anestésica monitorizada (MAC) se refieren a una conciencia en algún punto intermedio del espectro, dependiendo del grado de sedación del paciente. La atención anestésica monitorizada implica la titulación de la anestesia local junto con sedación y analgesia. [15] La conciencia/vigilia no implica necesariamente dolor o malestar. El objetivo de la sedación consciente o MAC es proporcionar un anestésico seguro y cómodo manteniendo al mismo tiempo la capacidad del paciente para seguir órdenes.
En determinadas circunstancias, una anestesia general, durante la cual el paciente queda completamente inconsciente, puede resultar innecesaria o indeseable. Por ejemplo, con un parto por cesárea , el objetivo es brindar comodidad con un anestésico neuroaxial y al mismo tiempo mantener la conciencia [16] para que la madre pueda participar en el nacimiento del niño. Otras circunstancias pueden incluir, entre otras, procedimientos que sean mínimamente invasivos o puramente diagnósticos (y, por lo tanto, no incómodos). A veces, es posible que la salud del paciente no tolere el estrés de la anestesia general. La decisión de proporcionar MAC versus anestesia general puede ser compleja e implica una cuidadosa consideración de las circunstancias individuales y una discusión con el paciente sobre sus preferencias.
Los pacientes que se someten a sedación consciente o cuidados anestésicos monitorizados nunca deben quedarse sin memoria. [17] Que un paciente recuerde el procedimiento depende del tipo de anestésico, las dosis, la fisiología del paciente y otros factores. Muchos pacientes sometidos a anestesia monitorizada pueden sufrir una amnesia profunda, dependiendo de la cantidad de anestésico utilizado. [18]
Algunos pacientes se someten a sedación para procedimientos más pequeños, como biopsias y colonoscopias , y se les dice que estarán dormidos, aunque en realidad reciben una sedación que puede permitirles cierto nivel de conciencia en lugar de una anestesia general.
Se han llevado a cabo nuevas investigaciones para probar lo que las personas pueden recordar después de una anestesia general, en un esfuerzo por comprender la conciencia de la anestesia con mayor claridad y ayudar a proteger a los pacientes de experimentarla. Un recuerdo no es una entidad simple; es un sistema de muchos detalles y redes intrincados.
Actualmente, la memoria se clasifica en dos subsecciones principales.
Algunos investigadores ahora están entrevistando formalmente a los pacientes después de la operación para calcular la incidencia del conocimiento de la anestesia. Es una buena práctica que el anestesiólogo visite al paciente después de la operación y compruebe que el paciente no estaba consciente. La mayoría de los pacientes que no se sintieron excesivamente perturbados por sus experiencias no necesariamente informan casos de conciencia a menos que se les pregunte directamente. Muchos de los que están muy perturbados informan que están conscientes, pero los anestesiólogos y los hospitales niegan que haya sucedido. Se ha descubierto que es posible que algunos pacientes no recuerden haber experimentado conciencia hasta una o dos semanas después de la cirugía. También se descubrió que algunos pacientes requieren una entrevista más detallada para refrescar sus recuerdos de las experiencias intraoperatorias, pero estos son sólo casos no traumáticos. Algunos investigadores han descubierto que, si bien el conocimiento de la anestesia no ocurre comúnmente en cirugías menores, puede ocurrir con mayor frecuencia en cirugías más graves, y que es una buena práctica advertir sobre la posibilidad de conocimiento en aquellos casos en los que puede ser más probable.
El riesgo de conciencia se reduce evitando los paralíticos a menos que sea necesario; control cuidadoso de medicamentos, dosis y equipos; buen seguimiento y vigilancia cuidadosa durante el caso. La técnica del antebrazo aislado (IFT) se puede utilizar para controlar la conciencia; La técnica consiste en aplicar un torniquete en la parte superior del brazo del paciente antes de la administración de relajantes musculares, de modo que el antebrazo aún pueda moverse conscientemente. [21] [22] La técnica se considera un estándar de referencia mediante el cual se pueden evaluar otros medios de seguimiento de la conciencia. [23] [24]
Debido a que el personal médico puede no saber si una persona está inconsciente o no, se ha sugerido que el personal mantenga la conducta profesional que sería apropiada para un paciente consciente. [25]
Los avances recientes han llevado a la fabricación de monitores de conciencia. Normalmente, estos monitorean el EEG , que representa la actividad eléctrica de la corteza cerebral , que está activa cuando está despierta pero inactiva bajo anestesia (o durante el sueño natural ). Los monitores normalmente procesan la señal EEG hasta un solo número, donde 100 corresponde a un paciente que está completamente alerta y cero corresponde al silencio eléctrico. La anestesia general suele estar indicada por un número entre 60 y 40 (esto varía según el sistema específico utilizado). Actualmente hay varios monitores disponibles comercialmente. Estas tecnologías más nuevas incluyen el índice biespectral (BIS), [26] monitoreo de entropía EEG , potenciales evocados auditivos y varios otros sistemas, como el monitor SNAP y el monitor Narcotrend.
Ninguno de estos sistemas es perfecto. Por ejemplo, no son fiables en edades extremas (p. ej., recién nacidos , lactantes o personas muy ancianas). En segundo lugar, ciertos agentes, como el óxido nitroso , pueden producir anestesia sin reducir el valor del monitor de profundidad. [27] Esto se debe a que la acción molecular de estos agentes ( antagonistas del receptor NMDA ) difiere de la de los agentes más convencionales y suprimen menos la actividad cortical del EEG. En tercer lugar, son propensos a sufrir interferencias de otros potenciales biológicos (como la EMG ) o señales eléctricas externas (como la electrocirugía ). Esto significa que aún no existe la tecnología que controlará de manera confiable la profundidad de la anestesia para cada paciente y cada anestésico. Esto puede explicar en parte por qué una revisión sistemática y un metanálisis de 2016 concluyeron que los monitores de profundidad de la anestesia tuvieron un efecto similar al monitoreo clínico estándar sobre el riesgo de conciencia durante la cirugía [28]
La incidencia de la conciencia de la anestesia es variable; parece afectar del 0,2% al 0,4% de los pacientes. Esta variación refleja el entorno quirúrgico así como el estado fisiológico del paciente; la incidencia es del 0,2% en cirugía general, alrededor del 0,4% durante la cesárea, entre el 1% y el 2% durante la cirugía cardíaca y entre el 10% y el 40% para la anestesia del traumatizado. [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] La mayoría de ellos no siente dolor, aunque alrededor de un tercio sí lo sintió, en un rango de experiencia de un dolor de garganta causado por el tubo endotraqueal, hasta dolor traumático en el lugar de la incisión. La incidencia se reduce a la mitad en ausencia de bloqueo neuromuscular. [37]
Los incidentes citados son controvertidos ya que muchos casos de "conciencia" están abiertos a interpretación.
La incidencia es mayor y tiene secuelas más graves cuando se utilizan relajantes musculares o bloqueadores neuromusculares . [38] Esto se debe a que sin relajante el paciente se moverá y el anestesiólogo profundizará la anestesia.
Un estudio ha indicado que este fenómeno ocurre en el 0,13% de los pacientes, o entre 1 y 2 por 1000. [39] Sin embargo, hay datos contradictorios, ya que otro estudio sugirió que es un fenómeno más raro, con una incidencia del 0,0068%, después revisión de datos de una población de 211.842 pacientes. [40]
La entrevista posoperatoria por parte de un anestesista es una práctica común para dilucidar si se produjo conciencia en el caso. Si se informa conocimiento, se realiza inmediatamente una revisión del caso para identificar errores de la máquina, la medicación o el operador. [ cita necesaria ]
Los pacientes que experimentan una conciencia plena con recuerdos explícitos pueden haber sufrido un trauma enorme debido al dolor extremo de la cirugía. Algunos pacientes experimentan un trastorno de estrés postraumático (TEPT), que provoca secuelas duraderas como pesadillas , terrores nocturnos , flashbacks , insomnio y, en algunos casos, incluso suicidio . [41] Algunos casos de conciencia alertan al paciente sobre errores intraoperatorios. [ cita necesaria ]
Un estudio realizado en Suecia en 2002 intentó seguir a 18 pacientes durante aproximadamente 2 años después de haberles diagnosticado previamente conciencia bajo anestesia. [42] Cuatro de los nueve pacientes entrevistados todavía estaban gravemente discapacitados debido a secuelas psiquiátricas/psicológicas. Todos estos pacientes habían experimentado ansiedad durante el período de conciencia, pero sólo uno había declarado sentir dolor. Otros tres pacientes tenían síntomas mentales transitorios y menos graves, aunque podían afrontarlos en la vida diaria. Dos pacientes negaron cualquier efecto duradero de su episodio de conciencia. [ cita necesaria ]
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