La conciencia bajo anestesia , también conocida como conciencia intraoperatoria o conciencia accidental durante la anestesia general ( AAGA ), es una complicación poco frecuente de la anestesia general en la que los pacientes recuperan distintos niveles de conciencia durante sus procedimientos quirúrgicos. Si bien la conciencia bajo anestesia es posible sin que se produzca ningún recuerdo a largo plazo de la experiencia, también es posible que las víctimas tengan conciencia con recuerdo explícito , donde pueden recordar los eventos relacionados con su cirugía ( conciencia intraoperatoria con recuerdo explícito ). [1] [2]
La conciencia intraoperatoria con recuerdo explícito es una condición poco frecuente con consecuencias psicológicas potencialmente devastadoras. [3] Si bien ha ganado reconocimiento popular en los medios, la investigación muestra que solo ocurre con una tasa de incidencia del 0,1 al 0,2 %. Los pacientes informan una variedad de experiencias, que van desde estados vagos y oníricos hasta estar completamente despiertos, inmovilizados y con dolor por la cirugía. La conciencia intraoperatoria generalmente es causada por la administración de anestésicos inadecuados en relación con los requisitos del paciente. Los factores de riesgo pueden ser anestésicos (p. ej., uso de fármacos bloqueadores neuromusculares , uso de anestésicos intravenosos, errores técnicos/mecánicos), quirúrgicos (p. ej., cirugía cardíaca , trauma/emergencia, cesáreas ) o relacionados con el paciente (p. ej., reserva cardiovascular reducida, antecedentes de consumo de sustancias , antecedentes de conciencia bajo anestesia). [4]
Actualmente, se desconoce el mecanismo que subyace a la conciencia y la memoria bajo anestesia, aunque existen muchas hipótesis de trabajo. Sin embargo, la monitorización intraoperatoria del nivel de anestesia con el índice biespectral (BIS) o la concentración de anestésico al final de la espiración (ETAC) puede ayudar a reducir la incidencia de conciencia intraoperatoria, aunque los ensayos clínicos aún no han demostrado una disminución de la incidencia de AAGA con el monitor BIS. [5]
También se consideran muchas técnicas preventivas para pacientes de alto riesgo, como la premedicación con benzodiazepinas , evitar la parálisis muscular completa y controlar las expectativas de los pacientes. El diagnóstico se realiza posoperatoriamente preguntando a los pacientes sobre posibles episodios de conciencia y puede ser ayudado por el cuestionario de entrevista de Brice modificado. Una complicación común pero devastadora de la conciencia intraoperatoria con recuerdo es el desarrollo del trastorno de estrés postraumático (TEPT) a partir de los eventos experimentados durante la cirugía. El diagnóstico rápido y la derivación a asesoramiento y tratamiento psiquiátrico son cruciales para el tratamiento de la conciencia intraoperatoria y la prevención del TEPT. [6]
La consciencia intraoperatoria puede presentarse con una variedad de signos y síntomas. Una gran proporción de pacientes informan experiencias vagas, similares a sueños, mientras que otros informan eventos intraoperatorios específicos, como: [7] [8] [9]
Los signos intraoperatorios que pueden indicar que el paciente está consciente incluyen: [9]
Los pacientes bajo anestesia quedan paralizados si se les ha administrado un fármaco bloqueador neuromuscular , un tipo de relajante muscular , como parte de la anestesia general. Cuando están paralizados, es posible que los pacientes no puedan comunicar su angustia o alertar al personal de la sala de operaciones de que están conscientes hasta que desaparezca el efecto paralizante. Después de la cirugía, el reconocimiento de los síntomas de un evento de conciencia puede retrasarse. [11] Una revisión mostró que solo alrededor del 35% de los pacientes pueden informar un evento de conciencia inmediatamente después de la cirugía, y el resto recuerda la experiencia semanas o meses después. [12] Dependiendo de la experiencia de conciencia, los pacientes pueden tener problemas psicológicos posoperatorios que van desde ansiedad leve hasta trastorno de estrés postraumático (TEPT) . [7] [13] El TEPT se caracteriza por ansiedad recurrente, irritabilidad, flashbacks o pesadillas, evitación de desencadenantes relacionados con el trauma y alteraciones del sueño. [14]
El mayor factor de riesgo es la anestesia realizada por practicantes no supervisados y el uso de un medicamento que induce parálisis muscular, como suxametonio ( succinilcolina ) o fármacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (relajantes musculares). Durante la anestesia general , los músculos del paciente pueden paralizarse con el fin de facilitar la intubación traqueal o la exposición quirúrgica (la cirugía abdominal y torácica se puede realizar solo con una relajación muscular adecuada). Debido a que el paciente no puede respirar por sí mismo, se debe utilizar ventilación mecánica . El agente paralizante no causa pérdida de conocimiento ni quita la capacidad del paciente de sentir dolor, pero sí impide que el paciente respire, por lo que la vía aérea (tráquea) debe protegerse y los pulmones ventilados para asegurar la oxigenación adecuada de la sangre y la eliminación del dióxido de carbono.
Un paciente totalmente paralizado no puede moverse, hablar, parpadear ni responder al dolor. Si se utilizan fármacos bloqueantes neuromusculares, esto provoca parálisis del músculo esquelético pero no interfiere con el músculo cardíaco o liso ni con el funcionamiento del sistema nervioso autónomo , por lo que la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el peristaltismo intestinal, la sudoración y el lagrimeo no se ven afectados. El paciente no puede dar señales de angustia y puede no mostrar los signos de conciencia que se esperarían detectar mediante la vigilancia clínica, porque otros fármacos utilizados durante la anestesia pueden bloquearlos u obstruirlos.
Muchos tipos de cirugía no requieren que el paciente esté paralizado. Un paciente anestesiado pero no paralizado puede moverse en respuesta a un estímulo doloroso si la analgesia es inadecuada. Esto puede servir como señal de advertencia de que la profundidad de la anestesia es inadecuada. El movimiento bajo anestesia general no implica conciencia total, sino que es una señal de que la anestesia es leve. Incluso sin el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares, la ausencia de movimiento no implica necesariamente amnesia.
En determinadas operaciones, como la cesárea , o en pacientes hipovolémicas o pacientes con reserva cardíaca mínima , el anestesista puede intentar proporcionar una "anestesia ligera" y debe hablar de ello con los pacientes para advertirles. Durante tales circunstancias, puede producirse conciencia y recuerdo porque los juicios sobre la profundidad de la anestesia no son precisos. El anestesista debe sopesar la necesidad de mantener al paciente seguro y estable con el objetivo de evitar que se despierte. A veces, es necesario proporcionar una anestesia más ligera para preservar la vida del paciente. La anestesia "ligera" significa menos fármacos por vía intravenosa o por vía inhalatoria, lo que produce menos depresión cardiovascular ( hipotensión ) pero permite que el sujeto anestesiado esté "consciente". [15]
Los errores humanos incluyen intentos repetidos de intubación durante los cuales el anestésico de acción corta puede desaparecer pero el fármaco paralizante no; intubación esofágica; dosis inadecuada del fármaco; un fármaco administrado por la vía incorrecta o un fármaco incorrecto administrado; fármacos administrados en la secuencia incorrecta; monitoreo inadecuado; abandono del paciente; desconexiones y torceduras en los tubos del respirador; y no rellenar los vaporizadores de la máquina de anestesia con anestésico volátil . Otras causas incluyen la falta de familiaridad con las técnicas utilizadas, por ejemplo, regímenes anestésicos intravenosos, y la inexperiencia. La mayoría de los casos de conciencia son causados por la inexperiencia y una técnica anestésica deficiente, que puede ser cualquiera de las anteriores, pero también incluye técnicas que podrían describirse como fuera de los límites de la práctica "normal". La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos publicó en 2007 un Aviso de práctica que describe los pasos que los profesionales de la anestesia y los hospitales deben tomar para minimizar estos riesgos. Otras sociedades han publicado sus propias versiones de estas directrices, incluido el Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda . [16]
Para reducir la probabilidad de que se produzcan desmayos, los anestesistas deben recibir una formación adecuada y estar supervisados durante su formación. Los equipos que controlan la profundidad de la anestesia, como el control del índice biespectral , no deben utilizarse de forma aislada.
Las investigaciones actuales atribuyen la incidencia de AAGA a una combinación de los riesgos mencionados anteriormente, junto con prácticas ineficaces por parte de los ODP, enfermeras anestésicas, profesionales sanitarios y anestesistas. [3] Las principales fallas incluyen:
El mal funcionamiento o el uso incorrecto de la máquina pueden provocar una administración inadecuada de la anestesia. Muchas máquinas Boyle de los hospitales tienen el regulador de oxígeno que actúa como esclavo de la presión en el regulador de óxido nitroso, para habilitar la función de seguridad de corte de óxido nitroso. Si la administración de óxido nitroso sufre debido a una fuga en su regulador o en el tubo, se puede administrar una mezcla "inadecuada" al paciente, lo que provoca conciencia. Muchos modelos Boyle "F" de la Segunda Guerra Mundial todavía funcionan y se utilizan en los hospitales del Reino Unido. Sus válvulas de descarga de oxígeno de emergencia tienen una tendencia a liberar oxígeno en el sistema respiratorio, que, cuando se agrega a la mezcla establecida por el anestesiólogo, puede provocar conciencia. Esto también puede deberse a un vaporizador vacío (o cilindro de óxido nitroso ) o a una bomba intravenosa que funciona mal o a la desconexión de su tubo de administración. El abandono del paciente (cuando el anestesiólogo ya no está presente) causa algunos casos de conciencia y muerte.
Las causas muy raras de conciencia incluyen la tolerancia a los medicamentos o una tolerancia inducida por la interacción de otros medicamentos . Algunos pacientes pueden ser más resistentes a los efectos de los anestésicos que otros; factores como la edad más joven, la obesidad, el tabaquismo o el uso prolongado de ciertos medicamentos ( alcohol , opiáceos o anfetaminas ) pueden aumentar la dosis de anestésico necesaria para producir inconsciencia. Puede haber variaciones genéticas que causen diferencias en la rapidez con la que los pacientes eliminan los anestésicos, y también puede haber diferencias en cómo reaccionan los sexos a los anestésicos. Además, la necesidad de anestesia aumenta en personas con cabello naturalmente rojo . [17] La ansiedad marcada antes de la cirugía puede aumentar la cantidad de anestesia necesaria para prevenir el recuerdo.
Existen varios niveles de conciencia. La vigilia total y la anestesia general son los dos extremos del espectro. La sedación consciente y la anestesia monitorizada (MAC) se refieren a una conciencia en algún lugar en el medio del espectro, dependiendo del grado en que se encuentre sedado un paciente. La anestesia monitorizada implica la titulación de la anestesia local junto con la sedación y la analgesia. [18] La conciencia/vigilia no implica necesariamente dolor o malestar. El objetivo de la sedación consciente o MAC es proporcionar una anestesia segura y cómoda mientras se mantiene la capacidad del paciente para seguir órdenes.
En determinadas circunstancias, la anestesia general, en la que la paciente está completamente inconsciente, puede ser innecesaria o indeseable. Por ejemplo, en el caso de un parto por cesárea , el objetivo es proporcionar comodidad con anestesia neuroaxial pero mantener la conciencia [19] para que la madre pueda participar en el nacimiento del niño. Otras circunstancias pueden incluir, entre otras, procedimientos que son mínimamente invasivos o puramente diagnósticos (y, por lo tanto, no incómodos). A veces, la salud de la paciente puede no tolerar el estrés de la anestesia general. La decisión de proporcionar MAC en lugar de anestesia general puede ser compleja, lo que implica una consideración cuidadosa de las circunstancias individuales y una discusión con la paciente sobre sus preferencias.
Los pacientes que se someten a sedación consciente o anestesia monitorizada nunca deben olvidar el procedimiento. [20] El hecho de que un paciente recuerde el procedimiento depende del tipo de anestesia, las dosis, la fisiología del paciente y otros factores. Muchos pacientes sometidos a anestesia monitorizada pueden sufrir una amnesia profunda, dependiendo de la cantidad de anestesia utilizada. [21]
Algunos pacientes se someten a sedación para procedimientos más pequeños, como biopsias y colonoscopias , y se les dice que estarán dormidos, aunque en realidad reciben una sedación que puede permitirles cierto nivel de conciencia, a diferencia de una anestesia general.
Se han llevado a cabo nuevas investigaciones para comprobar lo que las personas pueden recordar después de una anestesia general, en un esfuerzo por comprender mejor la conciencia de la anestesia y ayudar a proteger a los pacientes de experimentarla. La memoria no es una entidad simple, sino un sistema de muchos detalles y redes intrincados.
Actualmente la memoria se clasifica en dos subsecciones principales.
Algunos investigadores están entrevistando formalmente a los pacientes después de la operación para calcular la incidencia de la conciencia de la anestesia. Es una buena práctica que el anestesiólogo visite al paciente después de la operación y verifique que el paciente no estaba consciente. La mayoría de los pacientes que no se vieron excesivamente perturbados por sus experiencias no necesariamente informan casos de conciencia a menos que se les pregunte directamente. Muchos de los que están muy perturbados informan de su conciencia, pero los anestesiólogos y los hospitales niegan que haya sucedido. Se ha descubierto que algunos pacientes pueden no recordar haber experimentado conciencia hasta una o dos semanas después de la cirugía. También se descubrió que algunos pacientes requieren una entrevista más detallada para refrescar sus recuerdos de las experiencias intraoperatorias, pero estos son solo casos no traumáticos. Algunos investigadores han descubierto que, si bien la conciencia de la anestesia no ocurre comúnmente en cirugías menores, puede ocurrir con mayor frecuencia en cirugías más serias, y que es una buena práctica advertir sobre la posibilidad de conciencia en aquellos casos en los que puede ser más probable.
El riesgo de desmayo se reduce evitando los paralizantes a menos que sean necesarios; controlando cuidadosamente los medicamentos, las dosis y el equipo; buen monitoreo y vigilancia cuidadosa durante el caso. La técnica del antebrazo aislado (IFT) se puede utilizar para monitorear la conciencia; la técnica implica aplicar un torniquete en la parte superior del brazo del paciente antes de la administración de relajantes musculares, de modo que el antebrazo aún se pueda mover conscientemente. [24] [25] La técnica se considera un estándar de referencia por el cual se pueden evaluar otros medios de monitoreo de la conciencia. [26] [27]
Dado que el personal médico puede no saber si una persona está inconsciente o no, se ha sugerido que el personal mantenga la conducta profesional que sería apropiada para un paciente consciente. [28]
Los avances recientes han llevado a la fabricación de monitores de conciencia. Por lo general, estos monitorizan el EEG , que representa la actividad eléctrica de la corteza cerebral , que está activa cuando está despierto pero inactiva bajo anestesia (o en el sueño natural ). Los monitores generalmente procesan la señal del EEG hasta un solo número, donde 100 corresponde a un paciente que está completamente alerta y cero corresponde al silencio eléctrico. La anestesia general generalmente se significa con un número entre 60 y 40 (esto varía con el sistema específico utilizado). Hay varios monitores disponibles comercialmente ahora. Estas tecnologías más nuevas incluyen el índice biespectral (BIS), [29] monitoreo de entropía de EEG , potenciales evocados auditivos y varios otros sistemas como el monitor SNAP y el monitor Narcotrend.
Ninguno de estos sistemas es perfecto. Por ejemplo, no son fiables en extremos de edad (p. ej., neonatos , lactantes o ancianos). En segundo lugar, ciertos agentes, como el óxido nitroso , pueden producir anestesia sin reducir el valor del monitor de profundidad. [30] Esto se debe a que la acción molecular de estos agentes ( antagonistas del receptor NMDA ) difiere de la de los agentes más convencionales y suprimen menos la actividad EEG cortical. En tercer lugar, son propensos a la interferencia de otros potenciales biológicos (como EMG ) o señales eléctricas externas (como electrocirugía ). Esto significa que la tecnología que monitorizará de forma fiable la profundidad de la anestesia para cada paciente y cada anestésico aún no existe. Esto puede explicar en parte por qué una revisión sistemática y un metanálisis de 2016 concluyeron que los monitores de profundidad de la anestesia tenían un efecto similar al seguimiento clínico estándar sobre el riesgo de conciencia durante la cirugía. [31]
La incidencia de la conciencia de la anestesia es variable; parece afectar al 0,2% al 0,4% de los pacientes. Esta variación refleja el entorno quirúrgico, así como el estado fisiológico del paciente; la incidencia es del 0,2% en cirugía general, alrededor del 0,4% durante la cesárea, entre el 1% y el 2% durante la cirugía cardíaca y entre el 10% y el 40% para la anestesia de los traumatizados. [32] [33] [34] [35] [ 36] [37] [38] [39] [40] La mayoría de estos no sienten dolor, aunque alrededor de un tercio lo hizo, en un rango de experiencias que van desde un dolor de garganta causado por el tubo endotraqueal hasta un dolor traumático en el sitio de la incisión. La incidencia se reduce a la mitad en ausencia de bloqueo neuromuscular. [40]
Los incidentes citados son controvertidos ya que muchos casos de "conciencia" están abiertos a interpretación.
La incidencia es mayor y tiene secuelas más graves cuando se utilizan relajantes musculares o bloqueantes neuromusculares . [41] Esto se debe a que sin relajante el paciente se moverá y el anestesiólogo profundizará la anestesia.
Un estudio ha indicado que este fenómeno ocurre en el 0,13% de los pacientes, o entre 1 y 2 por 1000. [42] Sin embargo, existen datos contradictorios, ya que otro estudio sugirió que es un fenómeno más raro, con una incidencia del 0,0068%, después de revisar los datos de una población de 211.842 pacientes. [43]
La entrevista posoperatoria realizada por un anestesista es una práctica habitual para dilucidar si se produjo un estado de consciencia en el caso. Si se informa de un estado de consciencia, se realiza una revisión del caso de inmediato para identificar errores de la máquina, de la medicación o del operador. [ cita requerida ]
Los pacientes que experimentan conciencia plena con recuerdo explícito pueden haber sufrido un enorme trauma debido al dolor extremo de la cirugía. Algunos pacientes experimentan trastorno de estrés postraumático (TEPT), lo que lleva a secuelas duraderas como pesadillas , terrores nocturnos , flashbacks , insomnio y, en algunos casos, incluso suicidio . [44] Algunos casos de conciencia alertan al paciente de errores intraoperatorios. [ cita requerida ]
En un estudio realizado en Suecia en 2002 se intentó hacer un seguimiento de 18 pacientes durante aproximadamente dos años después de haber sido previamente diagnosticados de consciencia bajo anestesia. [45] Cuatro de los nueve pacientes entrevistados seguían estando gravemente discapacitados debido a secuelas psiquiátricas/psicológicas. Todos estos pacientes habían experimentado ansiedad durante el período de consciencia, pero sólo uno había declarado sentir dolor. Otros tres pacientes tenían síntomas mentales transitorios menos graves, aunque podían afrontarlos en la vida diaria. Dos pacientes negaron cualquier efecto duradero de su episodio de consciencia. [ cita requerida ]
{{cite book}}: Mantenimiento de CS1: falta la ubicación del editor ( enlace )