La amiloidosis cardíaca es una subcategoría de la amiloidosis en la que se deposita la proteína amiloide en el músculo cardíaco y los tejidos circundantes. El amiloide, una proteína mal plegada e insoluble, puede convertirse en un depósito en las aurículas, válvulas o ventrículos del corazón . Estos depósitos pueden causar el engrosamiento de diferentes secciones del corazón, lo que lleva a una disminución de la función cardíaca . [1] La disminución general de la función cardíaca conduce a una gran cantidad de síntomas. [2] Esta enfermedad multisistémica a menudo se diagnosticaba erróneamente, con un análisis corregido solo durante la autopsia. Los avances de las tecnologías han aumentado la precisión temprana del diagnóstico. La amiloidosis cardíaca tiene múltiples subtipos, incluidos la amiloidosis de cadena ligera , familiar y senil . [3] Uno de los tipos más estudiados es la amiloidosis cardíaca de cadena ligera. [2] El pronóstico depende de la extensión de los depósitos en el cuerpo y el tipo de amiloidosis. [4] Se están investigando activamente nuevos métodos de tratamiento en relación con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y problemas específicos de amiloidosis cardíaca. [5] [6]
Los múltiples subtipos de amiloidosis cardíaca tienen características epidemiológicas, diagnósticas y pronósticas variables. [4]
Esta forma relativamente rara de amiloidosis cardíaca se presenta en un estimado de seis a diez casos por cada 1.000.000 de personas. [4] Este subtipo generalmente afecta a hombres mayores de 60 años [4] y progresa rápidamente. La patogenia de esta forma se debe a la agregación de cadenas ligeras lambda de inmunoglobulina . [3] Estas cadenas se crean por una expansión anormal de células plasmáticas . [3] Con el tiempo, estas cadenas ligeras se depositan en el tejido intersticial dentro del miocardio. [4] Las pruebas de diagnóstico incluyen electroforesis en suero y orina , [4] pruebas de laboratorio para la determinación de niveles elevados de troponina y BNP , y ECG que muestran voltajes QRS bajos. [2]
Este tipo es causado por mutaciones de proteínas involucradas en la formación de amiloide, incluyendo transtiretina (TTR), fibrinógeno , apolipoproteína A1 o apolipoproteína A2 . Debido al múltiple número de posibles causas genéticas, la incidencia de esta forma es variable. La gran mayoría de la amiloidosis cardíaca familiar todavía está presente después de los 60 años . [4] Una mutación común es la mutación del gen TTR Val122Ile. [2] Se estima que entre el 3,5 y el 4% de los afroamericanos en los Estados Unidos tienen la mutación Val 122lle. [4] Este tipo de amiloidosis se puede identificar mediante pruebas genéticas para la mutación de proteínas. [4] Para realizar el diagnóstico de amiloidosis cardíaca familiar se debe obtener una biopsia con evaluación histológica. [7] En esta evaluación histológica se utilizan tinciones especiales para visualizar los depósitos de amiloide . [7] Una de estas tinciones es el Rojo Congo , que se une específicamente al depósito amiloide y se puede caracterizar mediante varios métodos de iluminación. [7] Bajo luz polarizada, los depósitos amiloide muestran una birrefringencia patognomónica de color verde manzana, y bajo luz simple los depósitos aparecerán de un color rosa salmón claro. [7] Los síntomas de la amiloidosis familiar se centran en problemas neuropatológicos y cardíacos. [3] Las manifestaciones cardíacas de la mutación TTR se presentan con mayor frecuencia en los Estados Unidos. [4]
Este tipo se considera la mutación de tipo salvaje que conduce al desarrollo de depósitos de TTR . [2] Por lo general afecta a varones mayores de 70 años con la manifestación del síndrome del túnel carpiano . [4] Al igual que los otros subtipos de amiloidosis cardíaca, se requiere una biopsia para el diagnóstico. [4] Sin embargo, el diagnóstico formal de amiloidosis cardíaca senil es un diagnóstico de exclusión. [4] La biopsia con evaluación histológica puede descartar los subtipos de cadena ligera y familiar, dejando el diagnóstico de senil. [4] Este tipo a menudo se diagnostica erróneamente. Sin embargo, un mayor uso de la resonancia magnética cardíaca ha aumentado la tasa de diagnóstico [2] La gravedad de la enfermedad tiende a ser menor que las variantes de cadena ligera y familiar. [4] Esto se debe a la cantidad de tiempo que lleva acumular los depósitos de amiloide siendo más largo en la variante senil. [4]
Los síntomas de la amiloidosis cardíaca son una combinación de insuficiencia cardíaca y depósito de amiloide en varios otros órganos. [2] El depósito de amiloide en el corazón causa insuficiencia cardíaca diastólica restrictiva que progresa a insuficiencia cardíaca sistólica. [8]
Las manifestaciones cardíacas incluyen:
En los pacientes con amiloidosis de cadenas ligeras, puede haber depósitos de amiloide en numerosos órganos diferentes. [2] El depósito de amiloide en otros órganos dificulta el diagnóstico de amiloidosis cardíaca, ya que estas manifestaciones extracardíacas enmascaran el diagnóstico. [2] Las manifestaciones extracardíacas incluyen:
La causa general de la amiloidosis cardíaca es el plegamiento incorrecto de un precursor proteico específico, dependiendo del tipo de amiloidosis. Los precursores proteicos incluyen cadenas ligeras derivadas de inmunoglobulina y mutaciones de transtiretina . [3] El plegamiento incorrecto de la proteína hace que tenga láminas plegadas en beta insolubles, [2] creando un amiloide. El amiloide, la agregación o agrupamiento de proteínas, es resistente a la degradación por parte del cuerpo. Los amiloides son principalmente fibrillas , aunque también contienen un componente P, apolipoproteína , colágeno , fibronectina y laminina . [2] El componente P, una proteína pentamérica , estabiliza las fibrillas del amiloide, lo que reduce su eliminación del cuerpo. [1] Los depósitos de amiloides pueden ocurrir en todo el cuerpo, incluido el corazón, el hígado, los riñones, el bazo, las glándulas suprarrenales y los huesos. Los depósitos en el espacio cardíaco extracelular pueden endurecer el corazón, lo que resulta en la restricción de los ventrículos. [3] Esta restricción en el movimiento ventricular resulta en una disminución de la capacidad del corazón para bombear eficientemente, lo que conduce a los diversos síntomas asociados con la amiloidosis cardíaca. [4]
La ecocardiografía es un método seguro y no invasivo que se puede utilizar para evaluar la enfermedad estructural y funcional del corazón. [4] La amiloidosis se presenta con engrosamiento ventricular y valvular, agrandamiento biauricular, [4] patrón de llenado restrictivo, con función sistólica normal a ligeramente reducida [8] y llenado diastólico disminuido . [4] Se puede utilizar un eco para evaluar el pronóstico de la enfermedad, midiendo las diferentes tensiones dentro del corazón. [4] La amiloidosis cardíaca produce alteraciones específicas en la funcionalidad del corazón. La ecocardiografía se puede utilizar para detectar este patrón específico (preservación relativa del miocardio apical con disminución de la tensión longitudinal en las secciones media y basal), que es 90-95% sensible y 80-85% específico para la amiloidosis cardíaca. [4] La ecocardiografía se puede utilizar para ayudar a los médicos con el diagnóstico, sin embargo, solo se puede utilizar para la sugerencia de la enfermedad, no para la confirmación, a menos que se trate de una amiloidosis en etapa tardía. [1]
Los ECG de pacientes con amiloidosis cardíaca suelen mostrar un voltaje bajo en las derivaciones de las extremidades, con un eje inusualmente derecho. Suele haber una onda P normal , aunque puede estar ligeramente prolongada. En los pacientes con amiloidosis de cadenas ligeras, el patrón del complejo QRS está sesgado, [1] con ondas R deficientes en las derivaciones torácicas. [2]
Los ECG Holter se pueden utilizar para identificar arritmias asintomáticas . [2]
Pueden estar presentes cambios en el ECG , que muestran bajo voltaje y anormalidades de conducción como bloqueo auriculoventricular o disfunción del nodo sinusal . [8] La fibrilación auricular (FA) se observa en hasta el 70% de los pacientes en el momento del diagnóstico, y los pacientes generalmente tienen frecuencias ventriculares controladas causadas por una enfermedad concomitante del sistema de conducción. [11]
Pruebas de laboratorio que incluyen niveles de urea y creatinina , enzimas hepáticas , glucosa, función tiroidea , hemograma completo y pruebas de coagulación. El análisis de suero y orina para la presencia de inmunoglobulina monoclonal también se realiza mediante inmunofijación para la detección de la banda monoclonal. La presencia de la banda monoclonal sería consistente con la amiloidosis de cadena ligera. Para la amiloidosis de cadena ligera, se puede utilizar el ensayo de cadena ligera libre de inmunoglobulina sérica para el diagnóstico y seguimiento de la amiloidosis. [1] En la amiloidosis de cadena ligera, puede estar presente un nivel bajo de paraproteína . [3]
Existen dos biomarcadores cardíacos principales que se utilizan para evaluar la amiloidosis cardíaca: la troponina y el proBNP N-terminal. [12] Como era de esperar, en pacientes con amiloidosis cardíaca, cuando hay daño y disfunción cardíaca, puede haber una elevación de estos marcadores. Estos marcadores se han incorporado a los diversos sistemas de estadificación y puntuación que utilizan los médicos para determinar la gravedad de la enfermedad y el pronóstico. [12]
Las biopsias extracardíacas de tejidos del riñón, hígado, nervio periférico o grasa abdominal se pueden utilizar para confirmar la presencia de depósitos de amiloide. Los depósitos de amiloide en muestras de biopsia se confirman mediante el uso del colorante rojo Congo , que produce una birrefringencia verde cuando se observa bajo luz polarizada. También se puede realizar una tinción con rojo sirio o un examen con microscopía electrónica . La determinación del tipo de amiloide se puede realizar mediante técnicas de marcaje inmunohistoquímico, así como mediante tinción de inmunofluorescencia . [1]
En los pacientes con amiloidosis de cadenas ligeras, se podrían realizar biopsias de médula ósea para determinar el porcentaje basal de células plasmáticas y descartar mieloma múltiple . [3]
El cateterismo cardíaco derecho es la prueba que se utiliza para detectar presiones ventriculares diastólicas elevadas . Esta prueba es más invasiva y se realizaría después de obtener muestras de biopsia endomiocárdica no concluyentes . [1]
La resonancia magnética cardíaca (RMC) es capaz de medir el espesor de diferentes áreas del corazón, lo que puede utilizarse para cuantificar los depósitos en el corazón. [1] La RMC también muestra la caracterización del tejido miocárdico a través de patrones de realce de gadolinio . [2] Sin embargo, ninguna de las técnicas de RMC es capaz de diferenciar de forma definitiva entre ATTR-CM y AL-CM. [13]
En el caso de AL-CM, el 68% de ellos presentan hipertrofia ventricular izquierda simétrica y concéntrica . Por otro lado, en el caso de ATTR-CM, el 79% de ellos presentan hipertrofia ventricular izquierda asimétrica y el 18% de ellos presentan hipertrofia ventricular izquierda simétrica y concéntrica. [13]
En las imágenes ponderadas en T1 , el edema en el corazón se puede detectar con una señal T1 alta. Mientras tanto, el agrandamiento de las células cardíacas reducirá la señal T1. Utilizando la señal T1, el volumen extracelular (VEC) es útil para determinar el grado de deposición amiloide alrededor de las células cardíacas y detectar la regresión de los depósitos amiloide después del tratamiento. El VEC es más alto en ATTR-CM que en AL-CM. [13]
En las imágenes ponderadas en T2, la señal T2 aumenta en la miocarditis aguda (inflamación de los músculos del corazón) y el infarto de miocardio (ataque cardíaco). La señal T2 también aumenta en AL-CM y ATTR-CM, pero la señal es mayor en AL-CM antes de comenzar la quimioterapia. [13]
El realce tardío de gadolinio (LGE) puede determinar la gravedad del depósito de amiloide en el tejido cardíaco. Cuanto mayor sea la señal de LGE, más grave será la afectación cardíaca. Puede dividirse en tres etapas: sin LGE, LGE subendocárdico y LGE de espesor completo (transmural). [13]
La gammagrafía se puede utilizar para medir la extensión y distribución del amiloide en todo el cuerpo, incluidos el hígado, los riñones, el bazo y el corazón. [2] Se puede administrar a un paciente por vía intravenosa un componente P amiloide sérico radiomarcado y el componente P se acumula en el depósito amiloide de manera proporcional al tamaño del depósito. El marcado del componente P se puede luego fotografiar con una cámara gamma . [1]
Las exploraciones con radionúclidos de tecnecio permiten ahora diagnosticar de forma fiable la amiloidosis cardíaca, y ciertos métodos de exploración tienen una sensibilidad superior al 99 % (pero solo un 91 % de especificidad para la amiloidosis). [14] En este método de obtención de imágenes, se inyecta tecnecio radiomarcado en el cuerpo, donde se une a los depósitos de amiloide cardíaco. [14] Se realiza una exploración posterior para determinar dónde se aloja el trazador, destacando así el depósito de amiloide en el corazón. [14] Este método permite un diagnóstico definitivo no invasivo de la amiloidosis cardíaca (ya que en el pasado se requería una biopsia endomiocárdica) [14]
La espectrometría de masas se puede utilizar para determinar si la proteína es de cadena ligera o amiloidosis familiar mediante la identificación de la subunidad de la proteína . [9]
Los tratamientos difieren según el tipo de amiloidosis presente. [1] La mayoría de los tratamientos tienen como objetivo preservar la función cardíaca y tratar los síntomas de insuficiencia cardíaca. [3]
Tratamiento de la amiloidosis de cadenas ligeras (AL-CM): Dado que la causa de este subtipo de amiloidosis cardíaca es la producción excesiva de cadenas ligeras libres, el objetivo principal del tratamiento es la reducción de la concentración de cadenas ligeras. [5] Para la amiloidosis de cadenas ligeras, el uso de ensayos de FLC y niveles de NT-proBNP se puede utilizar para monitorear la progresión de la amiloidosis y cualquier respuesta a los tratamientos. [1] Una de las principales vías para disminuir la producción de estas cadenas ligeras en exceso es matar las células anormales que las producen. [5] Se pueden utilizar agentes quimioterapéuticos como melfalán o bortezomib para matar la línea celular anormal que está produciendo las cadenas ligeras libres. [5] Después de la quimioterapia, se puede utilizar un trasplante de médula ósea para restaurar las líneas celulares normales. [5] Hay medicamentos más nuevos ( ixazomib , carfilzomib , daratumumab , elotuzumab ) en investigación para el tratamiento del mieloma múltiple que pueden ayudar a disminuir la producción de cadenas ligeras libres. [5] Nuevos datos sugieren que el trasplante cardíaco ortotópico seguido de melfalán y trasplante de células madre produce resultados similares al trasplante cardíaco indicado para amiloidosis no cardíaca. [5] Para tratar las complicaciones, se pueden prescribir medicamentos que incluyen midodrina para la neuropatía autonómica , amiodarona para pacientes con fibrilación auricular para prevenir arritmias y warfarina utilizada después de un episodio cardioembólico. [1]
Tratamiento de la amiloidosis cardíaca familiar (ATTR m -CM): En los últimos años se han producido avances en el tratamiento de la amiloidosis cardíaca familiar/transtiretina, incluidos métodos para suprimir la producción de transtiretina, estabilizar las fibrillas amiloides y medicamentos que pueden destruir las fibrillas ya existentes. [6] Para la amiloidosis familiar, se pueden prescribir inhibidores de la ECA y betabloqueantes si no hay neuropatía autonómica. [1]
El uso de marcapasos (tanto de ventrículo derecho como biventricular) o desfibriladores cardioversores implantables sigue siendo cuestionable en la amiloidosis cardíaca. [17]
En 2012, Craig Lewis, un texano de 55 años, acudió al Texas Heart Institute con un caso grave de amiloidosis. Le realizaron un trasplante de corazón artificial de flujo continuo experimental que le salvó la vida. Lewis murió cinco semanas después por insuficiencia hepática tras entrar en coma debido a la amiloidosis. [18]
El pronóstico general depende del grado de disfunción cardíaca . Se han observado peores resultados cuando la ecocardiografía muestra un engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo, una función sistólica deficiente y una disfunción diastólica grave. [1]
Pronóstico de la amiloidosis de cadena ligera (AL-CM): En el caso de la amiloidosis de cadena ligera, la detección temprana ofrece la mejor posibilidad de terapias que prolonguen el período de remisión. [3] La amiloidosis cardíaca de cadena ligera bien tratada tiene una tasa de supervivencia a los 4 años de alrededor del 90 %. [5] En los pacientes que se someten a un trasplante de células madre, el tiempo de supervivencia promedio aumenta a 10 años. [5] Se han desarrollado sistemas de estadificación para estratificar la gravedad de la enfermedad, incluido el Estadio de Biomarcadores de Mayo, que utiliza varios biomarcadores como troponina I , troponina T , BNP y NT-proBNP , y concentraciones de cadena ligera libre. [5]
Pronóstico familiar (ATTR m -CM): Debido a la gran cantidad de variables involucradas en este subtipo, el pronóstico varía según el tipo específico de amiloidosis cardíaca familiar. [5] Las variables incluyen la mutación de transtiretina mutante frente a la de tipo salvaje y la edad de aparición de los síntomas. [5] En comparación con la amiloidosis de cadena ligera, el subtipo familiar progresa más lentamente y tiene un pronóstico más favorable. [5] Sin embargo, la mutación Val 122lle (la causa más común de amiloidosis cardíaca familiar) tiene una tasa de supervivencia a los 4 años del 16% con una duración media de 26 meses. [5] Un retraso en el reconocimiento juega un factor importante en esta tasa de supervivencia reducida. [5]