En epidemiología , una intervención no farmacéutica (NPI) es cualquier método utilizado para reducir la propagación de una enfermedad epidémica sin requerir tratamientos con fármacos . Ejemplos de intervenciones no farmacéuticas que reducen la propagación de enfermedades infecciosas incluyen el uso de mascarillas y mantenerse alejado de las personas enfermas . [1]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. apuntan a intervenciones personales, comunitarias y ambientales. [2] Las NPI se han recomendado para la influenza pandémica tanto a nivel local [3] como global [4] y se han estudiado a gran escala durante la pandemia de gripe porcina de 2009 [5] y la pandemia de COVID-19 . [6] [7] [8] Las NPI se utilizan normalmente en el período entre la aparición de una enfermedad epidémica y el despliegue de una vacuna eficaz. [9]
Elegir quedarse en casa para prevenir la propagación de los síntomas de una posible enfermedad, cubrirse al toser y estornudar y lavarse las manos con regularidad son ejemplos de intervenciones no farmacéuticas. [10] Otro ejemplo es cuando los administradores de escuelas, lugares de trabajo, áreas comunitarias, etc., toman acciones preventivas adecuadas y recuerdan a las personas que tomen precauciones cuando sea necesario para evitar la propagación de enfermedades. [10] La mayoría de las ISFL son simples, requieren poco esfuerzo para ponerlas en práctica y, si se implementan correctamente, tienen el potencial de salvar vidas.
En el pasado, se ha sugerido que cubrirse la boca y la nariz, como con el codo, un pañuelo de papel o la mano, sería una medida viable para reducir la transmisión de enfermedades transmitidas por el aire. Este método de control de fuentes fue sugerido, pero no probado empíricamente , en la sección "Control de infecciones transmitidas por el aire" de una publicación de 1974 de Airborne Infection de Riley . [16] NIOSH también señaló que el uso de un tejido como control de fuente, en sus directrices para la tuberculosis , no se había probado hasta 1992. [17]
En 2013, Gustavo et.al. examinó la eficacia de varios métodos de control de fuentes, incluso mediante el brazo, mediante un pañuelo de papel, mediante las manos desnudas y mediante una mascarilla quirúrgica. Llegaron a la conclusión de que simplemente cubrirse la tos no era un método eficaz para detener la transmisión, y que una mascarilla quirúrgica no era eficaz para reducir la cantidad de gotas desplazadas detectadas en comparación con otras formas rudimentarias de control de fuentes. [18] Otro artículo señaló que el ajuste de una mascarilla facial es importante en su desempeño de control de fuente. [19] (Sin embargo, tenga en cuenta que OSHA 29 CFR 1910.134 no cubre el ajuste de máscaras faciales que no sean respiradores aprobados por NIOSH . [20] )Mientras que el control de fuentes protege a otros de la transmisión que surge del usuario, el equipo de protección personal protege al propio usuario. [21] Las mascarillas de tela se pueden utilizar para el control de fuentes (como último recurso), pero no se consideran equipo de protección personal [22] [21] ya que tienen una baja eficiencia de filtrado (que generalmente varía entre 2 y 60%), aunque son Fácil de obtener y reutilizable después del lavado. [23] No existen normas ni regulaciones para las mascarillas de tela hechas por uno mismo, [24] y el control de origen en una mascarilla de tela bien ajustada es peor que en una mascarilla quirúrgica. [25]
Las mascarillas quirúrgicas están diseñadas para proteger contra salpicaduras y aerosoles, [26] pero no brindan protección respiratoria completa contra gérmenes y otros contaminantes debido al ajuste flojo entre la superficie de la mascarilla y la cara. [27] Las mascarillas quirúrgicas están reguladas por varios estándares nacionales para tener una alta eficiencia de filtración bacteriana (BFE). [28] [29] [30] Las máscaras N95/N99/N100 y otros respiradores con pieza facial filtrante pueden proporcionar control de fuente además de protección respiratoria, pero los respiradores con una válvula de exhalación sin filtro pueden no proporcionar control de fuente y requerir medidas adicionales para filtrar el aire exhalado. cuando se requiere control de fuente. [26] [31]
Los gérmenes pueden sobrevivir fuera del cuerpo en superficies duras durante períodos que van desde horas hasta semanas, según el virus y las condiciones ambientales. La desinfección de superficies de alto contacto con sustancias como lejía o alcohol mata los gérmenes, evitando la transmisión por contacto indirecto. Las superficies sucias deben lavarse antes de utilizar desinfectante. [9] [32]
La luz ultravioleta (UV) se puede utilizar para destruir microorganismos que existen en el medio ambiente. La instalación de lámparas ultravioleta puede resultar costosa y llevar mucho tiempo; es poco probable que puedan utilizarse en caso de brote de una epidemia. Existen posibles problemas de salud relacionados con la luz ultravioleta, ya que puede causar cáncer y problemas oculares. La OMS no recomienda su uso. [9]
Una mayor ventilación de una habitación mediante la apertura de una ventana o mediante sistemas de ventilación mecanizados puede reducir la transmisión dentro de la habitación. Aunque abrir una ventana puede introducir alérgenos y contaminación del aire o, en algunos climas, aire frío, en general es un tipo de intervención barata y eficaz, y sus ventajas probablemente superen sus desventajas. [9]
Virus como la influenza y el coronavirus prosperan en ambientes fríos y secos, y aumentar la humedad de una habitación puede reducir su transmisión. [33] Sin embargo, una mayor humedad puede causar moho y hongos , lo que a su vez puede causar problemas respiratorios. Los humidificadores también son caros y probablemente escasearán al comienzo de una epidemia. [9]
La cuarentena implica el confinamiento voluntario o impuesto de personas potencialmente no enfermas que han estado expuestas a una enfermedad, independientemente de si la han contraído. La cuarentena suele ocurrir en casa, pero puede ocurrir en otros lugares, como a bordo de barcos (cuarentena marítima) o de aerolíneas (cuarentena a bordo). Al igual que el aislamiento de personas enfermas, la cuarentena forzosa de personas expuestas conlleva preocupaciones éticas, aunque en este caso las preocupaciones pueden ser mayores; La cuarentena implica restringir el movimiento de aquellos que de otro modo podrían estar bien y, en algunos casos, incluso puede causarles un mayor riesgo si están en cuarentena con la persona enferma a la que estuvieron expuestos, como un familiar enfermo o un compañero de cuarto con quien viven. Al igual que el aislamiento, la cuarentena trae consigo riesgo financiero, por el ausentismo laboral. [9]
Las medidas tomadas que involucran a las escuelas van desde realizar cambios en las operaciones dentro de las escuelas hasta cerrar completamente las escuelas. Medidas menores pueden implicar reducir la densidad de estudiantes, como distanciar los escritorios, cancelar actividades, reducir el tamaño de las clases o escalonar los horarios de clases. Los estudiantes enfermos pueden ser aislados del cuerpo estudiantil en general, por ejemplo, haciéndoles quedarse en casa o segregándolos de otro modo de otros estudiantes.
Medidas más drásticas incluyen el despido de clases, en el que las clases se cancelan pero la escuela permanece abierta para brindar cuidado infantil a algunos niños, y el cierre total de la escuela. Ambas medidas pueden ser reactivas o proactivas: en un caso reactivo, la medida se aplica después de que se haya producido un brote en la escuela; en un caso proactivo, la medida se lleva a cabo para evitar la propagación dentro de la comunidad.
El cierre de escuelas puede afectar a las familias de los niños afectados, especialmente a las familias de bajos ingresos. Los padres pueden verse obligados a faltar al trabajo para cuidar a sus hijos, lo que afecta la estabilidad financiera; Los niños también pueden perderse comidas escolares gratuitas, lo que genera preocupaciones nutricionales. Las ausencias prolongadas de las escuelas debido al cierre también pueden tener efectos negativos en la educación de los estudiantes. [9]
Sin embargo, en los meses posteriores al inicio de la pandemia de COVID-19 , en lugar de cierres, se recurrió al aprendizaje remoto como una intervención contra la infección por SARS-CoV-2 en los días previos a las vacunas. [36]
Las medidas tomadas en el lugar de trabajo incluyen: trabajo remoto ; Vacaciones pagadas ; turnos escalonados de modo que los horarios de llegada, salida y descanso sean diferentes para cada empleado; contacto reducido; y fines de semana extendidos.
El cierre del lugar de trabajo es una medida más drástica. El efecto financiero del cierre de lugares de trabajo tanto para el individuo como para la economía puede ser grave. Cuando el trabajo remoto no es posible, como en los servicios esenciales, es posible que las empresas no puedan cumplir con las pautas. En un estudio de simulación, el cierre de escuelas junto con un 50% de ausentismo en el lugar de trabajo habría tenido el mayor impacto financiero de todos los escenarios estudiados, aunque algunos estudios han encontrado que la combinación sería eficaz para reducir tanto la tasa de ataque como el apogeo de una epidemia. .
Un beneficio del cierre del lugar de trabajo es que, cuando se utiliza junto con el cierre de las escuelas, evita la necesidad de que los padres hagan arreglos para el cuidado de los niños que no asisten a la escuela.
La OMS recomienda el cierre de los lugares de trabajo en caso de epidemias y pandemias extraordinariamente graves. [9]
Evitar la aglomeración puede implicar: evitar áreas concurridas como centros comerciales y centros de transporte; cerrar espacios públicos y prohibir grandes reuniones, como eventos deportivos o actividades religiosas; o establecer un límite a las reuniones pequeñas, como limitarlas a no más de unas pocas personas. La prohibición de reuniones tiene consecuencias negativas; prohibir actividades culturales o religiosas, por ejemplo, puede impedir el acceso a apoyo en tiempos de crisis. Las reuniones también permiten compartir información, lo que puede brindar consuelo y reducir el miedo.
La OMS recomienda esta intervención en epidemias y pandemias moderadas y graves. [9]
Los consejos de viaje implican notificar a los viajeros potenciales que pueden estar ingresando a una zona afectada por un brote de enfermedad. Permite tomar decisiones informadas antes de viajar y aumenta la conciencia cuando el viajero se encuentra en el país de destino. En el pasado se han utilizado campañas de concientización pública en áreas afectadas por enfermedades infecciosas como el dengue , la malaria , el síndrome respiratorio de Oriente Medio y la influenza H1N1 . Si bien estas campañas de concientización pueden reducir la exposición entre quienes viajan al extranjero, pueden tener un impacto económico, debido a la reducción de los viajes a los países sobre los cuales se ha emitido el asesoramiento. En general, este tipo de intervención se considera factible y aceptable. [9]
El control de entrada y salida implica examinar a los viajeros en los puertos de entrada para detectar síntomas de enfermedad. Las medidas incluyen: declaraciones de salud, en las que los viajeros declaran que no han tenido síntomas de enfermedad recientemente; inspecciones visuales del viajero; y el uso de la termografía sin contacto , en la que se utiliza un dispositivo como una cámara termográfica para medir la temperatura corporal del viajero, con el fin de determinar si tiene fiebre. El viajero puede evitar este método mediante el uso de antipiréticos antes del viaje para reducir la fiebre. También se pueden utilizar medidas más intensivas, como el diagnóstico molecular y las pruebas rápidas de detección de antígenos en el lugar de atención , pero conllevan un alto costo de recursos y pueden no ser aplicables a un gran número de viajeros. Es posible que se necesite una cantidad sustancial de recursos para capacitar al personal y adquirir equipo.
Aunque probablemente no haya ningún daño para el viajero por el uso de este tipo de intervención, una limitación es que los viajeros pueden ser asintomáticos a su llegada y los síntomas pueden no aparecer hasta varios días después de la entrada, momento en el cual es posible que ya hayan expuesto a otros. a su enfermedad. También existen preocupaciones éticas relacionadas con la invasión de la privacidad del viajero. La OMS considera que el cribado es aceptable y factible, aunque no recomienda su uso en caso de brote de gripe debido a su ineficacia para identificar personas asintomáticas. [9]
Los viajes dentro de un país pueden restringirse para retrasar la propagación de enfermedades. Es probable que la restricción de viajes dentro de un país ralentice la propagación de enfermedades, pero no la prevenga por completo. Su uso sería más eficaz al comienzo de una pandemia localizada y extraordinariamente grave durante un corto período de tiempo. Sólo sería eficaz si las medidas fueran estrictas: mientras que se proyectaba que una restricción del 90% retrasaría la propagación una o dos semanas, una restricción del 75% no tuvo ningún efecto. Un análisis de la propagación de la influenza en Estados Unidos luego del cierre total de aerolíneas debido a los ataques del 11 de septiembre mostró una reducción de la propagación en 13 días en comparación con años anteriores.
Restringir los viajes plantea desafíos tanto éticos como, en muchos países, legales. En muchos lugares la libertad de movimiento se considera un derecho humano y su restricción puede tener un efecto adverso, particularmente entre las poblaciones vulnerables, como los trabajadores migrantes y quienes viajan para buscar atención médica. Aunque el 37% de los Estados miembros de la OMS incluyeron restricciones de viaje internas como parte de su plan de preparación para una pandemia a partir de 2019, algunos de esos países pueden enfrentar desafíos legales para implementarlas, debido a sus propias leyes. Estas restricciones también pueden tener efectos económicos debido a la interrupción de la cadena de suministro. [9]
El cierre de fronteras es una medida que implica una restricción total o severa de los viajes a través de las fronteras . Esto tuvo un efecto beneficioso al retrasar la propagación de casos de influenza durante la pandemia de influenza de 1918 y se predijo que retrasaría la propagación de la epidemia entre Hong Kong y China continental en 3,5 semanas. Si bien se espera que el cierre de fronteras desacelere la propagación de la infección, no se espera que reduzca la duración de una epidemia. Un cierre estricto de fronteras en los países insulares podría ser eficaz, aunque los problemas en la cadena de suministro pueden provocar perturbaciones adversas.
Es probable que los problemas en la cadena de suministro debido al cierre de fronteras causen interrupciones en bienes esenciales, como alimentos y medicamentos, así como graves efectos económicos. Pueden tener efectos adversos en la vida diaria de las personas. El cierre de fronteras también tiene graves implicaciones éticas porque, al igual que las restricciones de viaje internas, implica restringir los movimientos de las personas. Sólo debe utilizarse como medida voluntaria en la máxima medida posible. También puede haber estigmatización de personas de las zonas afectadas.
El cierre de fronteras sería más factible al comienzo de una pandemia. La OMS lo recomendó sólo en circunstancias extraordinarias y pidió que cualquier nación que lo implemente lo notifique. [9]
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Las intervenciones no farmacéuticas se adoptaron ampliamente durante el brote de gripe de 1918; la más famosa fue la cuarentena radical de Gunnison, Colorado, que evitó a la ciudad lo peor de las oleadas anteriores de la pandemia. [1] Las intervenciones utilizadas incluyeron el uso de mascarillas, aislamiento, cuarentena, higiene personal, uso de desinfectantes y límites a las reuniones públicas. En ese momento, la ciencia detrás de las NPI era nueva y no se aplicaba de manera consistente en todas las áreas. Los estudios retroactivos sobre el brote han demostrado que las medidas fueron eficaces para mitigar la propagación de la infección. [37] [38]
El uso de intervenciones no farmacéuticas durante la pandemia de gripe de 1918 también generó nuevas preocupaciones sociales. Había una creciente conciencia de que las autoridades de salud pública estadounidenses estaban "reaccionando exageradamente" o "infrarreaccionando", y estas perspectivas opuestas a menudo se sumaban a las incertidumbres inherentes a la epidemia. Asimismo, las percepciones del público variaron con respecto al cumplimiento de las pautas de salud pública, lo que dio lugar a términos como "vagos con mascarillas" y "tísicos descuidados". [39]
COVID-19 es una enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 , que se propagó desde China creando una pandemia . [40] Actualmente se están utilizando varias vacunas contra la COVID-19 ; hasta el 12 de octubre de 2021 se habían administrado 6.540 millones de dosis en todo el mundo . [41]
En las primeras etapas de la pandemia de COVID-19, antes de que se desarrollaran las vacunas, las NPI fueron clave para mitigar las infecciones y reducir la mortalidad relacionada con la COVID-19. Algunas NPI permanecieron vigentes o se reinstituyeron por un tiempo después del lanzamiento de la vacuna. [42] Un informe identificó más de 500 NPI específicas para controlar la transmisión y propagación del virus SARS-CoV-2 ; la mayoría de ellos se han probado en la práctica. [8] La evidencia sugiere que las estrategias altamente efectivas incluyen el cierre de escuelas y universidades, [43] la prohibición de grandes reuniones, [43] y el uso de máscaras faciales. [44]
Las NPI siguen siendo clave para mitigar las infecciones. Las NPI, que incluyen controles de ingeniería bajo la Jerarquía de controles de peligros , no requieren el cumplimiento de mandatos de PPE ni cambios administrativos, como cierres, para prevenir la propagación de enfermedades entre el público en general.
Los CDC sugieren que, en entornos no sanitarios, la ventilación de los edificios debe llevarse a un máximo de 5 cambios de aire por hora , junto con el uso de filtros MERV -13, el uso de purificadores de aire (limpiadores de aire) y germicidas ultravioleta en las habitaciones superiores. irradiación (UVGI) para reducir las probabilidades de infección y de que las personas contraigan COVID-19. [45] [46] Se dice que los sistemas UVGI son similares a los sistemas UVGI utilizados contra la tuberculosis en el pasado en centros de atención médica. [47] [46] En cuanto a la ventilación, una encuesta realizada según las normas ASHRAE de 1989 mostró que, de los edificios construidos en años anteriores y examinados, todos menos uno no cumplían con los 5 ACH recomendados. [48]
Se ha sugerido que las cajas Corsi-Rosenthal son un limpiador de aire temporal viable. Cuando las pruebas realizadas por NIOSH , se descubrió que las cajas reducían los aerosoles hasta en un 73 %, pero la mayoría no funcionaba por debajo de los estándares de ruido. [49]Estos dispositivos se han sugerido como formas de "controles de ingeniería" en la Jerarquía de controles de peligros :
Los resultados mostraron que las máscaras de tela y otros materiales de tela probados en el estudio tenían niveles de penetración instantánea del 40 al 90 % contra los aerosoles de NaCl polidispersos empleados en el protocolo de prueba de respiradores de partículas del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional a 5,5 cm s
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