La insuficiencia de corticosteroides relacionada con enfermedades críticas es una forma de insuficiencia suprarrenal que se presenta en pacientes con enfermedades críticas que tienen niveles de corticosteroides en sangre que son inadecuados para la respuesta al estrés severo que experimentan. Combinada con una menor sensibilidad del receptor de glucocorticoides y una respuesta tisular a los corticosteroides, esta insuficiencia suprarrenal constituye un factor pronóstico negativo para los pacientes en cuidados intensivos . [1]
El eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (eje HHA), en el que el hipotálamo y la glándula pituitaria controlan las secreciones suprarrenales , sufre cambios profundos durante una enfermedad crítica. Tanto los niveles muy altos como los muy bajos de cortisol se han relacionado con un pronóstico desfavorable en pacientes en cuidados intensivos. [2] Se ha sugerido que los niveles altos podrían representar estrés severo, mientras que los niveles bajos se deben a una producción y respuesta disminuidas del cortisol. [3]
Se puede sospechar CIRCI en pacientes con presión arterial baja a pesar de la reanimación con líquidos intravenosos y fármacos vasopresores . [4] Las directrices de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis recomiendan hidrocortisona intravenosa únicamente en adultos con choque séptico e hipotensión refractaria. [4] La definición exacta de esta afección, las mejores formas de evaluar la insuficiencia de corticoides en pacientes gravemente enfermos y el uso terapéutico de corticosteroides (generalmente en dosis bajas) sigue siendo un tema de debate. [5] [6] [7]
La característica más conocida que sugiere una posible insuficiencia suprarrenal subyacente es la presión arterial baja a pesar de la reanimación con líquidos intravenosos, que requieren fármacos vasopresores. [4] Estos pacientes suelen presentar taquicardia y otros signos de shock hiperdinámico. [6] Otros síntomas incluyen fiebre , púrpura fulminante y trastornos gastrointestinales o neurológicos . [6] Todas estas características son relativamente inespecíficas en pacientes de cuidados intensivos. [6]
En algunos pacientes se puede sospechar una razón específica para la insuficiencia suprarrenal, como la ingesta previa de corticosteroides que suprimían el eje HPA, o el uso de fármacos inductores enzimáticos como la fenitoína . [6] El tratamiento con fármacos imidazólicos como el etomidato , el ketoconazol y el miconazol también pueden suprimir el eje HPA, así como los fármacos utilizados específicamente para este fin, como la metirapona . [8]
Varias anomalías en los análisis de sangre pueden sugerir insuficiencia de corticosteroides, como hipoglucemia , hiponatremia , hipercalemia , hipercalcemia , neutropenia , eosinofilia , hiperprolactinemia e hipotiroidismo . [6]
En estados agudos de estrés severo, la secreción de cortisol por la glándula suprarrenal aumenta hasta seis veces, en paralelo con la gravedad de la afección. [9] Esto se debe en parte a una mayor secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). También se ha demostrado que varias citocinas interfieren con el eje HPA en múltiples niveles. [10] También hay un aumento en el número y la afinidad de los receptores de glucocorticoides. [6] Los niveles de globulina transportadora de corticosteroides (CBG) y albúmina , que normalmente se unen al cortisol, disminuyen, lo que resulta en un aumento de los niveles de cortisol libre. [9] Además, los fármacos anestésicos como el etomidato podrían interferir con el eje HPA. [11] La secreción también pierde su patrón diurno normal de niveles máximos matinales y mínimos vespertinos y nocturnos. [12] Sin embargo, la secreción sigue siendo pulsátil y hay una marcada variación en las muestras de sangre del mismo individuo. [13]
Los niveles elevados de cortisol en sangre durante una enfermedad grave podrían teóricamente tener un efecto protector por varias razones. Modulan el metabolismo (por ejemplo, induciendo niveles elevados de azúcar en sangre, proporcionando así energía al cuerpo). También suprimen la activación excesiva del sistema inmunitario y ejercen efectos de apoyo sobre el sistema circulatorio . [10] [14] El aumento de la susceptibilidad a las infecciones, la hiperglucemia (en pacientes ya propensos a la hiperglucemia por estrés ), el sangrado gastrointestinal , los trastornos electrolíticos y la miopatía inducida por esteroides (en pacientes ya propensos a la polineuropatía por enfermedad crítica ) son posibles efectos nocivos. [6]
Los niveles sanguíneos de dehidroepiandrosterona aumentan y los niveles de sulfato de dehidroepiandrosterona disminuyen en respuesta a una enfermedad crítica. [15] [16] [17]
En la fase crónica de una enfermedad grave, los niveles de cortisol disminuyen lentamente y vuelven a la normalidad cuando el paciente se recupera. Sin embargo, los niveles de ACTH son bajos y los de CBG aumentan. [6]
No existe consenso sobre las pruebas diagnósticas exactas ni sobre los valores de corte para diagnosticar la insuficiencia suprarrenal relacionada con enfermedades críticas. [1] [5] Esto también se aplica a la distinción entre insuficiencia suprarrenal absoluta y relativa, una razón por la que se prefiere el término insuficiencia suprarrenal relacionada con enfermedades críticas al de insuficiencia suprarrenal relativa. [6] La variación en los niveles de cortisol según el tipo y la gravedad de la enfermedad, así como la variación dentro del mismo paciente, dificulta el establecimiento de un umbral claro por debajo del cual se produce la CIRCI. [6] Además, en pacientes cuyas glándulas suprarrenales ya están estimuladas al máximo, una prueba de estimulación no sería informativa. [6] Además, una prueba corta podría no evaluar adecuadamente la respuesta al estrés crónico de una enfermedad crítica. [6]
Se han propuesto como pruebas diagnósticas tanto los niveles totales de cortisol aleatorios, los niveles totales de cortisol o el incremento después de las pruebas de estimulación con ACTH, los niveles de cortisol libre o una combinación de estos. Otras pruebas de estimulación para la insuficiencia suprarrenal que se utilizan en pacientes no críticos, como la prueba que utiliza metirapona o una prueba que emplea insulina para inducir hipoglucemia , no son las preferidas para CIRCI. [6] Tanto una disminución inducida por metirapona en cortisol como la hipoglucemia son potencialmente dañinas para los pacientes de cuidados intensivos. La dosis exacta de ACTH sigue siendo un tema de debate. [18] En el estudio CORTICUS, la prueba de estimulación con ACTH predijo la mortalidad, mientras que los niveles basales de cortisol no lo hicieron. [19] Sin embargo, los posibles beneficios de la terapia con corticosteroides no parecen predecirse completamente mediante la prueba de estimulación con ACTH. [20] [21] Por estas razones, las pautas actuales no recomiendan que la prueba de estimulación con ACTH oriente la decisión de administrar o no corticosteroides. [1] [4] Por otra parte, se ha demostrado que los inmunoensayos de cortisol son propensos tanto a la sobreestimación como a la subestimación. [4]
En adultos con shock séptico e hipotensión refractaria a pesar de la reanimación con líquidos intravenosos y vasopresores, la hidrocortisona es el corticosteroide preferido. Puede dividirse en varias dosis o administrarse como una infusión continua. [1] La fludrocortisona es opcional en CIRCI, y no se recomienda la dexametasona. [4] Hay poca evidencia disponible para juzgar cuándo y cómo debe suspenderse la terapia con corticosteroides; las pautas recomiendan disminuir gradualmente los corticosteroides cuando ya no se necesitan vasopresores. [1] [4]
También se ha sugerido el tratamiento con corticosteroides como una opción de tratamiento temprano en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda . No se ha demostrado que los esteroides sean beneficiosos para la sepsis por sí solos. [22] Históricamente, se administraban dosis más altas de esteroides, pero se ha sugerido que son perjudiciales en comparación con las dosis más bajas que se recomiendan en la actualidad. [23]
En el estudio CORTICUS, la hidrocortisona aceleró la reversión del shock séptico, pero no influyó en la mortalidad, con un aumento de la incidencia de recaídas del shock séptico e hipernatremia . [20] Los últimos hallazgos moderaron el entusiasmo por el uso amplio de la hidrocortisona en el shock séptico. [4] Antes de este estudio, varios otros estudios más pequeños mostraron efectos beneficiosos de cursos largos de dosis bajas de corticoides. [21] [24] [25] [26] [27] [28 ] [29] [ citas excesivas ] Varios factores (como la falta de poder estadístico debido al reclutamiento lento) podrían haber llevado a un hallazgo falso negativo sobre la mortalidad en el estudio CORTICUS; por lo tanto, se necesita más investigación. [6]