El trasplante de córnea , también conocido como injerto de córnea , es un procedimiento quirúrgico en el que se reemplaza una córnea dañada o enferma por tejido corneal donado (el injerto). Cuando se reemplaza toda la córnea, se conoce como queratoplastia penetrante y cuando se reemplaza solo una parte de la córnea, se conoce como queratoplastia lamelar . La queratoplastia simplemente significa cirugía en la córnea. El injerto se toma de una persona recientemente fallecida sin enfermedades conocidas u otros factores que puedan afectar la posibilidad de supervivencia del tejido donado o la salud del receptor.
La córnea es la parte frontal transparente del ojo que cubre el iris , la pupila y la cámara anterior . El procedimiento quirúrgico lo realizan los oftalmólogos , médicos que se especializan en los ojos, y a menudo se hace de forma ambulatoria . Los donantes pueden ser de cualquier edad, como se muestra en el caso de Janis Babson , quien donó sus ojos después de morir a los 10 años. [1] [2] El trasplante de córnea se realiza cuando los medicamentos, la cirugía conservadora del queratocono y el crosslinking ya no pueden curar la córnea .
Este procedimiento quirúrgico generalmente trata la ceguera corneal, [3] [4] con tasas de éxito de al menos el 41% a partir de 2021. [5] [6] [7]
Las indicaciones incluyen las siguientes:
Los riesgos son similares a los de otros procedimientos intraoculares, pero incluyen además rechazo del injerto (de por vida), desprendimiento o desplazamiento de trasplantes lamelares y falla primaria del injerto. El uso de inmunosupresores, incluidos ciclosporina A, tacrolimus, micofenolato de mofetilo, sirolimus y leflunomida para prevenir el rechazo del injerto está aumentando, pero no hay evidencia suficiente para determinar qué inmunosupresor es mejor. [8] En una revisión Cochrane que incluyó evidencia de calidad baja a moderada, se encontró que los efectos adversos eran comunes con micofenolato de mofetilo sistémico, pero menos comunes con ciclosporina A tópica o tacrolimus.
También existe el riesgo de infección . Como la córnea no tiene vasos sanguíneos (obtiene sus nutrientes del humor acuoso ), cicatriza mucho más lentamente que un corte en la piel. Mientras la herida cicatriza, es posible que se infecte por diversos microorganismos . Este riesgo se minimiza con profilaxis antibiótica (utilizando colirios antibióticos, incluso cuando no existe infección).
Existe un riesgo de rechazo de la córnea, que ocurre en aproximadamente el 10% de los casos. [9] El fracaso del injerto puede ocurrir en cualquier momento después de que se haya trasplantado la córnea, incluso años o décadas después. Las causas pueden variar, aunque generalmente se debe a una nueva lesión o enfermedad. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, según el caso individual. Una causa técnica temprana del fracaso puede ser un alambre de sutura excesivamente apretado a través de la esclerótica .
La transmisión de enfermedades infecciosas a través del trasplante de córnea es extremadamente rara. [10] Todos los injertos de córnea se examinan para detectar la presencia de virus como el VIH o la hepatitis mediante pruebas de anticuerpos o de ácido nucleico, y nunca se ha informado de un caso de transmisión del VIH a través de una cirugía de trasplante de córnea. [11] Antes del desarrollo de pruebas fiables del VIH, muchos países instituyeron prohibiciones a la donación de córneas por parte de hombres homosexuales . Por ejemplo, el 20 de mayo de 1994, los Estados Unidos prohibieron la donación de córneas a cualquier hombre que haya tenido relaciones sexuales con otro hombre en los 5 años anteriores, incluso si todas las pruebas del VIH son negativas (una política que sigue aplicándose en la actualidad). [12]
El día de la cirugía , el paciente llega a un hospital o a un centro de cirugía ambulatoria, donde se realizará el procedimiento. El equipo quirúrgico le realiza un breve examen físico al paciente y lo lleva al quirófano . En el quirófano, el paciente se recuesta en una mesa de operaciones y se le administra anestesia general o anestesia local y un sedante .
Con la anestesia aplicada, el equipo quirúrgico prepara el ojo que se va a operar y cubre el rostro alrededor del ojo. Se coloca un espéculo para párpados para mantener los párpados abiertos y se aplica un poco de lubricación en el ojo para evitar que se seque. En los niños, se cose un anillo de metal a la esclerótica que brindará soporte a la esclerótica durante el procedimiento.
En la mayoría de los casos, la persona se reunirá con su oftalmólogo para un examen en las semanas o meses anteriores a la cirugía. Durante el examen, el oftalmólogo examinará el ojo y diagnosticará la afección. Luego, el médico analizará la afección con el paciente, incluidas las diferentes opciones de tratamiento disponibles. El médico también analizará los riesgos y beneficios de las distintas opciones. Si el paciente elige continuar con la cirugía, el médico le pedirá que firme un formulario de consentimiento informado . El médico también puede realizar un examen físico y solicitar pruebas de laboratorio, como análisis de sangre, radiografías o un electrocardiograma .
También se fijará la fecha y hora de la cirugía y se le informará al paciente dónde se realizará la operación. En Estados Unidos, la oferta de córneas es suficiente para satisfacer la demanda de cirugías y fines de investigación. Por lo tanto, a diferencia de otros tejidos para trasplantes, los retrasos y la escasez no suelen ser un problema. [13]
El cirujano utiliza un trépano (un dispositivo de corte circular) que extrae un disco circular de córnea para cortar la córnea del donante. Luego, se utiliza un segundo trépano para extraer una porción de tamaño similar de la córnea del paciente. Luego, se cose el tejido del donante en su lugar con suturas.
Se colocan gotas antibióticas en los ojos , se coloca un parche en el ojo y se lleva al paciente a una sala de recuperación mientras desaparecen los efectos de la anestesia. Por lo general, el paciente se va a casa después de esto y ve al médico al día siguiente para la primera cita posoperatoria.
La queratoplastia lamelar comprende varias técnicas que reemplazan selectivamente las capas enfermas de la córnea, dejando las capas sanas en su lugar. La principal ventaja es la mejora de la integridad tectónica del ojo. Las desventajas incluyen la naturaleza técnicamente desafiante de estos procedimientos, que reemplazan partes de una estructura de solo 500 μm de espesor, y un rendimiento óptico reducido de la interfaz donante/receptor en comparación con la queratoplastia de espesor total.
En este procedimiento se eliminan las capas anteriores de la córnea central y se reemplazan con tejido de donante. Las células endoteliales y la membrana de Descemet se dejan en su lugar. Esta técnica se utiliza en casos de opacificaciones corneales anteriores, cicatrices y enfermedades ectásicas como el queratocono.
La queratoplastia endotelial reemplaza el endotelio del paciente con un disco trasplantado de estroma posterior/Descemets/endotelio (DSEK) o Descemets/endotelio (DMEK). [14]
Este procedimiento relativamente nuevo ha revolucionado el tratamiento de los trastornos de la capa más interna de la córnea (endotelio). A diferencia de un trasplante de córnea de espesor total, la cirugía se puede realizar con una sutura o sin ella. Los pacientes pueden recuperar la visión funcional en cuestión de días o semanas, a diferencia de hasta un año con los trasplantes de espesor total. Sin embargo, un estudio australiano ha demostrado que a pesar de sus beneficios, la pérdida de células endoteliales que mantienen la transparencia es mucho mayor en la DSEK en comparación con un trasplante de córnea de espesor total. La razón puede ser una mayor manipulación de los tejidos durante la cirugía, concluyó el estudio. [15]
Durante la cirugía se extrae el endotelio corneal del paciente y se reemplaza con tejido de un donante. En la DSEK, el donante incluye una fina capa de estroma, así como de endotelio, y normalmente tiene un grosor de 100 a 150 μm. En la DMEK, solo se trasplanta el endotelio. En el período postoperatorio inmediato, el tejido del donante se mantiene en su posición con una burbuja de aire colocada dentro del ojo (la cámara anterior). El tejido se autoadhiere en un corto período de tiempo y el aire se adsorbe en los tejidos circundantes.
Las complicaciones incluyen el desplazamiento del tejido donante que requiere reposicionamiento ("reflotación"). Esto es más común con DMEK que con DSEK. Los pliegues en el tejido donante pueden reducir la calidad de la visión, lo que requiere reparación. El rechazo del tejido donante puede requerir la repetición del procedimiento. La reducción gradual de la densidad de células endoteliales con el tiempo puede provocar la pérdida de claridad y requerir la repetición del procedimiento.
Los pacientes con trasplantes endoteliales con frecuencia alcanzan una visión corregida óptima en el rango de 20/30 a 20/40, aunque algunos alcanzan 20/20. La irregularidad óptica en la interfaz injerto/huésped puede limitar la visión por debajo de 20/20.
La queratoprótesis de Boston es la córnea sintética más utilizada hasta la fecha, con más de 900 procedimientos realizados en todo el mundo en 2008. La Boston KPro se desarrolló en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary bajo la dirección de Claes Dohlman. [16] [ se necesita más explicación ]
En los casos en los que ha habido varios fracasos del injerto o el riesgo de queratoplastia es alto, las córneas sintéticas pueden sustituir con éxito a las córneas del donante. Un dispositivo de este tipo contiene una falda periférica y una región central transparente. Estas dos partes están conectadas a nivel molecular por una red de polímeros interpenetrantes , hecha de poli-2-hidroxietil metacrilato (pHEMA). AlphaCor es un tipo de córnea sintética aprobada por la FDA de EE. UU . que mide 7,0 mm de diámetro y 0,5 mm de espesor. Las principales ventajas de las córneas sintéticas son que son biocompatibles y la red entre las partes y el dispositivo evita las complicaciones que podrían surgir en su interfaz. La probabilidad de retención en un estudio a gran escala se estimó en un 62% a los 2 años de seguimiento. [17]
En un procedimiento quirúrgico de varios pasos muy raro y complejo, empleado para ayudar a los pacientes más discapacitados, se injerta una lámina del diente de la persona en el ojo, con una lente artificial instalada en la pieza trasplantada. [ aclaración necesaria ]
El pronóstico de recuperación visual y mantenimiento de la salud ocular con trasplantes de córnea es generalmente muy bueno. Los riesgos de fracaso o pronóstico reservado son multifactoriales. El tipo de trasplante, el estado de la enfermedad que requiere el procedimiento, la salud de las otras partes del ojo receptor e incluso la salud del tejido donante pueden conferir un pronóstico más o menos favorable.
La mayoría de los trasplantes de córnea dan como resultado una mejora significativa de la función visual que perdura durante muchos años o toda la vida. En casos de rechazo o fracaso del trasplante, generalmente se puede repetir la cirugía.
Se pueden utilizar diferentes tipos de lentes de contacto para retrasar o eliminar la necesidad de un trasplante de córnea en casos de trastornos de la córnea.
Las enfermedades que sólo afectan la superficie de la córnea pueden tratarse con una operación llamada queratectomía fototerapéutica (PTK). Con la precisión de un láser excimer y un agente modulador que recubre el ojo, se pueden eliminar las irregularidades de la superficie. Sin embargo, en la mayoría de los casos en los que se recomienda el trasplante de córnea, la PTK no sería efectiva.
En los trastornos de la córnea en los que no es posible corregir la visión mediante el uso de lentes de contacto, se pueden utilizar segmentos de anillo corneal intraestromal para aplanar la córnea, lo que tiene como objetivo aliviar la miopía y el astigmatismo . En este procedimiento, un oftalmólogo realiza una incisión en la córnea del ojo e inserta dos segmentos de anillo en forma de medialuna o semicircular entre las capas del estroma corneal , uno a cada lado de la pupila . [18] Los anillos corneales intraestromales fueron aprobados en 2004 por la Administración de Alimentos y Medicamentos para personas con queratocono que no pueden corregir adecuadamente su visión con anteojos o lentes de contacto. Fueron aprobados bajo la Exención de Dispositivo Humanitario , [19] [20] lo que significa que el fabricante no tuvo que demostrar su efectividad.
La reticulación del colágeno corneal puede retrasar o eliminar la necesidad de trasplante de córnea en el queratocono y la ectasia post-LASIK . [21]
El trasplante de córnea es uno de los procedimientos de trasplante más comunes. [22] Aunque se realizan aproximadamente 100.000 procedimientos en todo el mundo cada año, algunas estimaciones indican que 10.000.000 de personas se ven afectadas por diversos trastornos que se beneficiarían con un trasplante de córnea. [23]
En Australia, se realizan aproximadamente 2.000 trasplantes cada año. [22] Según el Servicio Nacional de Salud de Sangre y Trasplante (NHS Blood and Transplant) , en el Reino Unido se realizan más de 2.300 procedimientos de trasplante de córnea cada año. [24] En el período de un año que finalizó el 31 de marzo de 2006, 2.503 personas recibieron trasplantes de córnea en el Reino Unido. [25]
El primer trasplante de córnea fue realizado en 1905 por Eduard Zirm ( Clínica Oftalmológica de Olomouc , ahora República Checa ), lo que lo convierte en uno de los primeros tipos de cirugía de trasplante realizado con éxito. Otro pionero de la operación fue Ramón Castroviejo . Los intentos del cirujano ocular ruso Vladimir Filatov de trasplantar córnea comenzaron con el primer intento en 1912 y continuaron, mejorando gradualmente hasta que el 6 de mayo de 1931 injertó con éxito a un paciente utilizando tejido corneal de una persona fallecida. [26] Informó ampliamente sobre otro trasplante en 1936, divulgando su técnica con todo detalle. [27] En 1936, Castroviejo realizó un primer trasplante en un caso avanzado de queratocono , logrando una mejora significativa en la visión del paciente. [28] [29]
Tudor Thomas , profesor clínico de la Escuela Nacional de Medicina de Gales, concibió la idea de un sistema de donantes para injertos de córnea y en 1955 se estableció un banco de ojos en East Grinstead. [30]
Los avances en los microscopios quirúrgicos permitieron a los cirujanos tener una visión más amplia del campo quirúrgico, mientras que los avances en la ciencia de los materiales les permitieron utilizar suturas más finas que un cabello humano.
El éxito de los trasplantes de córnea se vio facilitado por la creación de bancos de ojos , organizaciones ubicadas en todo el mundo que coordinan la distribución de córneas donadas a los cirujanos, además de proporcionar ojos para la investigación. Algunos bancos de ojos también distribuyen otros obsequios anatómicos .
Las cuchillas están siendo reemplazadas por láseres de alta velocidad para hacer incisiones quirúrgicas más precisas. Estas incisiones mejoradas permiten que la córnea cicatrice más rápidamente y que las suturas se retiren antes. La córnea cicatriza con mayor fuerza que con las operaciones estándar con cuchillas. Esto no solo mejora drásticamente la recuperación visual y la curación, sino que también permite la posibilidad de mejorar los resultados visuales.
Desde 2004, Amnitrans Eyebank, en Róterdam (Países Bajos), ofrece córneas de donantes precortadas para procedimientos de queratoplastia avanzada, como DSEK, DSAEK, FS-DSEK y DMEK. En 2007, SightLife , con sede en Seattle y uno de los bancos de tejido corneal líderes en el mundo, introdujo un proceso para la preparación de tejido corneal donado utilizando un láser de femtosegundo. Este proceso se conoce como tejido corneal personalizado.
La queratoplastia endotelial (EK) fue introducida por Melles et al. en 1998. Hoy en día existen dos formas de EK: [31]
No todos los pacientes con córneas enfermas son candidatos para la queratoplastia endotelial. Estos procedimientos corrigen la falla endotelial corneal, pero no pueden corregir la cicatrización, el adelgazamiento o la irregularidad de la superficie corneal. Actualmente hay datos limitados sobre la supervivencia a largo plazo de los injertos DMEK, sin embargo, las primeras indicaciones son muy positivas. Una próxima revisión sistemática buscará comparar la seguridad y la eficacia de DMEK versus DSAEK en personas con falla corneal por distrofia endotelial de Fuchs y queratopatía ampollosa pseudofáquica . [37]
Existe una técnica de bioingeniería que utiliza células madre para crear córneas o partes de córneas que se pueden trasplantar a los ojos. Las células madre corneales se extraen de una córnea sana. Se recogen y, mediante procedimientos de laboratorio, se transforman en cinco a diez capas de células que se pueden coser al ojo de un paciente. Las células madre se colocan en la zona donde se ha extraído el tejido corneal dañado. Esta es una buena alternativa para quienes no pueden recuperar la visión mediante trasplantes de córnea regulares. Un nuevo desarrollo, anunciado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati en mayo de 2007, utilizaría células madre de la médula ósea para regenerar la córnea y sus células. Esta técnica, que resultó exitosa en ensayos con ratones, sería de utilidad para quienes padecen enfermedades degenerativas genéticas hereditarias de la córnea, especialmente si otros medios como un trasplante no son factibles. Funciona mejor que un trasplante porque estas células madre mantienen su capacidad de diferenciarse y replicarse, y así evitan que la enfermedad vuelva a aparecer, durante más tiempo y mejor.
El 25 de agosto de 2010, investigadores de Canadá y Suecia informaron sobre los resultados de las primeras 10 personas del mundo tratadas con córneas biosintéticas. Dos años después de haberles implantado las córneas, seis de los 10 pacientes habían mejorado su visión. Nueve de los 10 experimentaron una regeneración celular y nerviosa, lo que significa que las células y los nervios corneales crecieron en el implante. Para fabricar el material, los investigadores colocaron un gen humano que regula la producción natural de colágeno en células de levadura especialmente programadas. Luego moldearon el material resultante en forma de córnea. Esta investigación muestra el potencial de estas córneas bioingeniería, pero los resultados de este estudio no fueron tan buenos como los obtenidos con córneas de donantes humanos. Esta puede convertirse en una técnica excelente, pero en este momento todavía está en la etapa de prototipo y no está lista para su uso clínico. Los resultados se publicaron en la revista Science Translational Medicine . [38]
Un análisis de costo-beneficio de 2013 realizado por el Grupo Lewin para la Asociación de Bancos de Ojos de Estados Unidos estimó un costo promedio de $16.500 para cada trasplante de córnea. [39]
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