La hemofiltración , también llamada hemofiltración , es una terapia de reemplazo renal que se utiliza en el ámbito de los cuidados intensivos . Por lo general, se utiliza para tratar la lesión renal aguda (LRA), pero puede ser beneficiosa en el síndrome de disfunción orgánica múltiple o la sepsis . [1] Durante la hemofiltración, la sangre de un paciente pasa a través de un conjunto de tubos (un circuito de filtración ) mediante una máquina hasta una membrana semipermeable (el filtro ) donde los productos de desecho y el agua (llamados colectivamente ultrafiltrado ) se eliminan por convección . Se agrega líquido de reemplazo y la sangre se devuelve al paciente. [2]
Al igual que en la diálisis , en la hemofiltración se logra el movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable . Sin embargo, el movimiento de solutos con la hemofiltración está gobernado por convección en lugar de por difusión. Con la hemofiltración, no se utiliza dializado. En su lugar, una presión hidrostática positiva impulsa el agua y los solutos a través de la membrana del filtro desde el compartimento de la sangre hasta el compartimento del filtrado, desde donde se drena. Los solutos, tanto pequeños como grandes, son arrastrados a través de la membrana a una velocidad similar por el flujo de agua que se ha generado por la presión hidrostática. Por lo tanto, la convección supera la tasa reducida de eliminación de solutos más grandes (debido a su baja velocidad de difusión) observada en la hemodiálisis.
La hemofiltración se utiliza a veces en combinación con la hemodiálisis, cuando se denomina hemodiafiltración. La sangre se bombea a través del compartimento sanguíneo de un dializador de alto flujo y se utiliza una alta tasa de ultrafiltración , por lo que hay una alta tasa de movimiento de agua y solutos de la sangre al dializado que debe reemplazarse por líquido de sustitución que se infunde directamente en la línea de sangre. Sin embargo, la solución de diálisis también pasa a través del compartimento de dializado del dializador. La combinación es teóricamente útil porque da como resultado una buena eliminación de solutos de peso molecular grande y pequeño. [ cita requerida ]
Estos tratamientos pueden administrarse de forma intermitente o continua. Este último tratamiento suele administrarse en una unidad de cuidados intensivos. Puede haber poca diferencia en los resultados clínicos y económicos de salud entre ambos en el contexto de la insuficiencia renal aguda. [3] [4]
Cualquiera de estos tratamientos puede administrarse en unidades de diálisis ambulatorias, tres o más veces por semana, generalmente de 3 a 5 horas por tratamiento. La hemodiafiltración intravascular se utiliza casi exclusivamente, y solo unos pocos centros utilizan la hemodiafiltración intravascular. Tanto con la hemodiafiltración intravascular como con la hemodiafiltración intravascular, el líquido de sustitución se prepara en línea a partir de la solución de diálisis, haciendo pasar la solución de diálisis a través de un conjunto de dos membranas para purificarla antes de infundirla directamente en la línea de sangre. En los Estados Unidos, las agencias reguladoras aún no han aprobado la creación en línea de líquido de sustitución debido a preocupaciones sobre su pureza. Por esta razón, la hemodiafiltración, históricamente, nunca se había utilizado en un entorno ambulatorio en los Estados Unidos. [ cita requerida ]
La hemofiltración continua (CHF) fue descrita por primera vez en un artículo de 1977 por Kramer et al. como un tratamiento para la sobrecarga de líquidos. [5] La hemofiltración se utiliza más comúnmente en un entorno de unidad de cuidados intensivos, donde se administra como tratamientos de 8 a 12 horas, llamados SLEF (hemofiltración lenta extendida), o como CHF (hemofiltración continua), también llamada a veces hemofiltración venovenosa continua (CVVH) o terapia de reemplazo renal continua (CRRT). [6] [7] La hemodiafiltración (SLED-F o CHDF o CVVHDF) también se usa ampliamente de esta manera. En los Estados Unidos, el líquido de sustitución utilizado en CHF o CHDF se prepara comercialmente, se envasa previamente y se esteriliza (o, a veces, se prepara en la farmacia del hospital local), lo que evita los problemas regulatorios de la creación en línea de líquido de reemplazo a partir de la solución de diálisis.
En las terapias lentas y continuas, el flujo sanguíneo suele estar en el rango de 100-200 ml/min y el acceso se logra generalmente a través de un catéter venoso central colocado en una de las grandes venas centrales . En tales casos, se utiliza una bomba de sangre para impulsar el flujo sanguíneo a través del filtro. Los accesos nativos para hemodiálisis (por ejemplo, fístulas o injertos AV) no son adecuados para la ICC porque la permanencia prolongada de las agujas de acceso requeridas podría dañar dichos accesos.
El tiempo que transcurre hasta que el circuito se coagula y se vuelve inutilizable, a menudo denominado vida útil del circuito , puede variar según la medicación utilizada para evitar la coagulación de la sangre. A menudo se utilizan heparina y citrato regional, aunque la heparina conlleva un mayor riesgo de sangrado. [8] Sin embargo, un análisis exhaustivo de los datos de auditoría de las unidades de cuidados intensivos del Reino Unido reveló que, en comparación con la heparina, los fármacos a base de citrato no se asociaron con menos muertes entre los pacientes con lesión renal aguda después de 90 días de tratamiento. Sin embargo, los fármacos a base de citrato se asociaron con un coste del tratamiento sustancialmente mayor. [9] [10]
Antes de implementar la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC), la insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes con insuficiencia orgánica múltiple grave se manejaba mediante hemodiálisis intermitente y la tasa de mortalidad era muy alta. [11] La hemodiálisis es eficaz en la depuración y la ultrafiltración, pero tiene efectos nocivos en la estabilidad hemodinámica. [12] En 1971, Lee Henderson describió la base del transporte convectivo en las técnicas de purificación de la sangre. Posteriormente, en 1974 describió la hemodiafiltración combinando convección y difusión. Estos artículos seminales representaron la base para el desarrollo de la hemodiafiltración crónica por parte de Leber y la hemofiltración arteriovenosa continua (CAVH) por parte de Peter Kramer. [13]
Con su equipo, Peter Kramer (fallecido inesperadamente en 1984), había informado por primera vez sobre el uso de la hemofiltración continua en Alemania en 1977. [14] Peter Kramer en ASAIO presentó un artículo que describía el uso de la hemofiltración arteriovenosa en el tratamiento de la IRA. [15] Kramer lo intentó como un medio para controlar la sobrecarga de líquidos resistente a los diuréticos. Kramer describió su experiencia de conectar un hemofiltro microporoso a la arteria y vena femorales y hacer fluir sangre a través de él a alrededor de 100 ml/minuto. Se derramaron litros de filtrado de plasma. Lo reemplazó con una infusión de solución de electrolitos. [16] Kramer explicó que esto se podía hacer de forma continua, evitando los cambios de volumen y otros problemas de la hemodiálisis intermitente. Para aquellos en la audiencia que atendían a pacientes con IRA anúrica, esto fue una epifanía de proporciones vertiginosas. [17] Utilizó un “hemofiltro” de fibra hueca que originalmente fue diseñado como una alternativa a la HD para la insuficiencia renal crónica y produjo 300-600 ml/hora de ultrafiltrado por convección. El sistema simple, sin bomba, hizo uso de catéteres de diálisis temporales ubicados en la arteria y vena femoral del paciente y podría establecerse rápidamente en pacientes gravemente enfermos. [18] Kramer explicó que esto podría hacerse de forma continua, evitando los cambios de volumen y otros problemas de la hemodiálisis intermitente. Para aquellos en la audiencia que atendían a pacientes con IRA anúrica, esto fue una epifanía de proporciones vertiginosas. [19] Utilizó un “hemofiltro” de fibra hueca que originalmente fue diseñado como una alternativa a la HD para la insuficiencia renal crónica y produjo 300-600 ml/hora de ultrafiltrado por convección. El sistema simple, sin bomba, hizo uso de catéteres de diálisis temporales ubicados en la arteria y vena femoral del paciente y podría establecerse rápidamente en pacientes gravemente enfermos. Utilizando una solución salina isotónica para la reposición de líquidos, la hemofiltración arteriovenosa continua (CAVH) pronto se extendió al tratamiento de la IRA. En 1982, Kramer presentó su experiencia con su uso en más de 150 pacientes de cuidados intensivos en una reunión de la Sociedad Americana de Órganos Internos Artificiales (ASAIO). [20] Antes de eso, Henderson et al y Knopp habían estudiado la hemofiltración en animales y como una alternativa a la diálisis en la insuficiencia renal crónica, pero fue realmente el informe de Peter Kramer en la reunión de la ASAIO en 1982 lo que estimuló a muchos nefrólogos e intensivistas a emprender la evaluación seria de la CAVH en la IRA en la UCI. [21]
Al principio, en CAVH, la tasa de ultrafiltración prescrita se lograba manualmente colocando la bolsa de filtrado a la altura correcta, cambiando así la presión negativa causada por la columna de filtrado. El líquido de reemplazo también se regulaba manualmente. Unos años más tarde, CAVH se desarrolló en varios centros para el manejo de IRA en pacientes gravemente enfermos con insuficiencia orgánica múltiple. En 1986, se informó que CAVH mejoró la supervivencia del paciente del 9% al 38% con nutrición completa en IRA. [22] Además, un taller presentado en ASAIO en 1988 resumió el desarrollo y el papel de la hemofiltración continua. [23] Desde finales de la década de 1980, la terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) se ha estudiado ampliamente. En 1982, el uso de CAVH en Vicenza se extendió por primera vez a un neonato con la aplicación de minifiltros específicos. Dos años más tarde, CAVH comenzó a usarse para tratar pacientes sépticos, pacientes con quemaduras y pacientes después del trasplante y la cirugía cardíaca, incluso con anticoagulación regional con citrato. [24] En 1986, el término terapia de reemplazo renal continuo se aplicó a todos estos enfoques continuos. [25] La tecnología y la terminología se ampliaron para incluir la ultrafiltración continua lenta para la eliminación de líquidos sin reemplazo, la hemodiálisis arteriovenosa continua (CAVHD) y la hemodiafiltración arteriovenosa continua. [26] Mientras tanto, las limitaciones clínicas y técnicas de la CAVH estimularon nuevas investigaciones y el descubrimiento de nuevos tratamientos, lo que llevó al desarrollo de la hemofiltración venovenosa continua (CVVH), la hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD) y la hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF). La baja eficiencia depurativa se superó mediante la aplicación de filtros con dos puertos en el compartimento dializado/filtrado y mediante el uso de flujo de dializado a contracorriente, lo que permitió la adición de difusión y el nacimiento de la hemodiafiltración arteriovenosa continua o hemodiálisis (CAVHDF o CAVHD). [27]
El desarrollo de los catéteres venosos de doble luz y de las bombas peristálticas de sangre se inventó a mediados de los años 1980, cuando se propuso la CVVH. La presencia de una bomba que generaba presión negativa en una parte del circuito hizo necesario añadir un dispositivo para detectar la presencia de aire y un sensor para monitorizar la presión en el circuito, para evitar, respectivamente, embolias aéreas y explosión del circuito en caso de coagulación u obstrucción de la línea venosa. Más tarde, se añadieron al circuito bombas de ultrafiltrado y de recambio y un calentador. [28] El desarrollo de la CVVH permite aumentar los volúmenes de intercambio y, posteriormente, la eficacia depurativa. El uso del flujo de dializado a contracorriente condujo a nuevas mejoras y al nacimiento de la CVVHD y la CVVHDF. [29] Ahora, la terapia de reemplazo renal continuo se ha convertido en el pilar del tratamiento de la insuficiencia renal para los pacientes con insuficiencia orgánica múltiple en la UCI. [30]
La tecnología de la información y la medicina de precisión han impulsado recientemente la evolución de la CRRT, brindando la posibilidad de recopilar datos en grandes bases de datos y evaluar políticas y patrones de práctica. La aplicación de programas de inteligencia artificial y de inteligencia humana mejorada al análisis de big data ha hecho avanzar aún más la investigación, brindando la posibilidad de crear ensayos de silicato y encontrar respuestas a las necesidades clínicas no satisfechas de los pacientes. La oportunidad de evaluar el endofenotipo del paciente permite ajustar los tratamientos y las técnicas mediante la implementación del concepto de CRRT de precisión. Esto permite a los médicos normalizar los resultados entre diferentes poblaciones o individuos y establecer una atención óptima y personalizada [31].
{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )