La hemofiltración , también hemofiltración , es una terapia de reemplazo renal que se utiliza en cuidados intensivos . Generalmente se usa para tratar la lesión renal aguda (IRA), pero puede ser beneficioso en el síndrome de disfunción orgánica múltiple o en la sepsis . [1] Durante la hemofiltración, la sangre de un paciente pasa a través de un conjunto de tubos (un circuito de filtración ) a través de una máquina hasta una membrana semipermeable (el filtro ) donde los productos de desecho y el agua (llamados colectivamente ultrafiltrado ) se eliminan por convección . Se agrega líquido de reemplazo y la sangre se devuelve al paciente. [2]
Al igual que en la diálisis , en la hemofiltración se logra el movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable . Sin embargo, el movimiento de solutos con hemofiltración se rige por convección más que por difusión. Con hemofiltración, no se utiliza dializado. En cambio, una presión hidrostática positiva impulsa el agua y los solutos a través de la membrana del filtro desde el compartimento de sangre hasta el compartimento de filtrado, desde donde se drena. Los solutos, tanto pequeños como grandes, son arrastrados a través de la membrana a una velocidad similar por el flujo de agua generado por la presión hidrostática. Así, la convección supera la tasa reducida de eliminación de solutos más grandes (debido a su lenta velocidad de difusión) que se observa en la hemodiálisis.
La hemofiltración a veces se utiliza en combinación con la hemodiálisis, cuando se denomina hemodiafiltración. La sangre se bombea a través del compartimento sanguíneo de un dializador de alto flujo y se utiliza una alta tasa de ultrafiltración , por lo que hay una alta tasa de movimiento de agua y solutos desde la sangre al dializado que debe reemplazarse con líquido de sustitución que se infunde directamente en la línea de sangre. Sin embargo, la solución de diálisis también pasa a través del compartimento de dializado del dializador. La combinación es teóricamente útil porque da como resultado una buena eliminación de solutos de peso molecular tanto grande como pequeño. [ cita necesaria ]
Estos tratamientos se pueden administrar de forma intermitente o continua. Esto último generalmente se realiza en una unidad de cuidados intensivos. Puede haber poca diferencia en el resultado económico clínico y de salud entre los dos en el contexto de la insuficiencia renal aguda. [3] [4]
Cualquiera de estos tratamientos se puede administrar en unidades de diálisis ambulatorias, tres o más veces por semana, generalmente de 3 a 5 horas por tratamiento. La IHDF se utiliza casi exclusivamente, y sólo unos pocos centros utilizan la IHF. Tanto con IHF como con IHDF, el líquido de sustitución se prepara en línea a partir de la solución de diálisis haciendo pasar la solución de diálisis a través de un conjunto de dos membranas para purificarla antes de infundirla directamente en la línea sanguínea. En Estados Unidos, las agencias reguladoras aún no han aprobado la creación en línea de líquido de sustitución debido a preocupaciones sobre su pureza. Por esta razón, históricamente la hemodiafiltración nunca se había utilizado de forma ambulatoria en los Estados Unidos. [ cita necesaria ]
La hemofiltración continua (CHF) se describió por primera vez en un artículo de 1977 de Kramer et al. como tratamiento para la sobrecarga de líquidos. [5] La hemofiltración se usa más comúnmente en una unidad de cuidados intensivos, donde se administra como tratamientos de 8 a 12 horas, llamada SLEF (hemofiltración lenta extendida), o como CHF (hemofiltración continua), también llamada a veces continua. hemofiltración veno-venosa (CVVH) o terapia de reemplazo renal continua (CRRT). [6] [7] La hemodiafiltración (SLED-F o CHDF o CVVHDF) también se usa ampliamente de esta manera. En los Estados Unidos, el líquido de sustitución utilizado en CHF o CHDF se prepara comercialmente, se empaqueta previamente y es estéril (o, a veces, se prepara en la farmacia del hospital local), lo que evita problemas regulatorios relacionados con la creación en línea de líquido de reemplazo a partir de la solución de diálisis.
Con terapias lentas y continuas, los caudales sanguíneos suelen estar en el rango de 100 a 200 ml/min y el acceso generalmente se logra a través de un catéter venoso central colocado en una de las venas centrales grandes . En tales casos, se utiliza una bomba de sangre para impulsar el flujo sanguíneo a través del filtro. Los accesos nativos para hemodiálisis (p. ej., fístulas o injertos AV) no son adecuados para la ICC porque la permanencia prolongada de las agujas de acceso requeridas podría dañar dichos accesos.
El período de tiempo antes de que el circuito coagule y quede inutilizable, a menudo denominado vida útil del circuito , puede variar según el medicamento utilizado para evitar que la sangre se coagule. A menudo se utilizan heparina y citrato regional , aunque la heparina conlleva un mayor riesgo de hemorragia. [8] Sin embargo, un análisis exhaustivo de los datos de auditoría de las unidades de cuidados intensivos en el Reino Unido reveló que, en comparación con la heparina, los medicamentos a base de citrato no se asociaron con menos muertes entre los pacientes con lesión renal aguda después de 90 días de tratamiento. Sin embargo, los medicamentos a base de citrato se asociaron con un costo de tratamiento sustancialmente mayor. [9] [10]
Antes de implementar la terapia de reemplazo renal continua (CRRT), la insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes críticos con falla multiorgánica se manejaba mediante hemodiálisis intermitente y la tasa de mortalidad era muy alta. [11] La hemodiálisis es eficaz en la eliminación y la ultrafiltración, pero tiene efectos nocivos sobre la estabilidad hemodinámica. [12] En 1971, Lee Henderson describió las bases del transporte convectivo en las técnicas de purificación de la sangre. Posteriormente, en 1974 describió la hemodiafiltración combinando convección y difusión. Estos artículos fundamentales representaron la base para el desarrollo de la hemodiafiltración crónica por Leber y la hemofiltración arteriovenosa continua (CAVH) por Peter Kramer. [13]
Con su equipo, Peter Kramer (fallecido inesperadamente en 1984), informó por primera vez sobre el uso de la hemofiltración continua en Alemania en 1977. [14] Peter Kramer en ASAIO presentó un artículo que describe el uso de la hemofiltración arteriovenosa en el tratamiento de la IRA. [15] Kramer lo intentó como una forma de controlar la sobrecarga de líquidos resistentes a los diuréticos. Kramer describió su experiencia al colocar un hemofiltro microporoso en la arteria y la vena femorales y hacer fluir sangre a través de él a aproximadamente 100 ml/minutos. Se derramaron litros de filtrado de plasma. Lo reemplazó con una infusión de solución electrolítica. [16] Kramer explicó que esto podría hacerse de forma continua, evitando los cambios de volumen y otros problemas de la hemodiálisis intermitente. Para aquellos en la audiencia que atendieron a pacientes con IRA anúrica, esta fue una epifanía de proporciones fulminantes. [17] Utilizó un “hemofiltro” de fibra hueca que originalmente se diseñó como una alternativa a la HD para la insuficiencia renal crónica y produjo 300-600 ml/hora de ultrafiltrado por convección. El sistema simple, sin bomba, utilizaba catéteres de diálisis temporales ubicados en la arteria y vena femorales del paciente y podía instalarse rápidamente en pacientes críticamente enfermos. [18] Kramer explicó que esto podría hacerse de forma continua, evitando los cambios de volumen y otros problemas de la hemodiálisis intermitente. Para aquellos en la audiencia que atendieron a pacientes con IRA anúrica, esta fue una epifanía de proporciones fulminantes. [19] Utilizó un “hemofiltro” de fibra hueca que originalmente se diseñó como una alternativa a la HD para la insuficiencia renal crónica y produjo 300-600 ml/hora de ultrafiltrado por convección. El sistema simple, sin bomba, utilizaba catéteres de diálisis temporales ubicados en la arteria y vena femorales del paciente y podía instalarse rápidamente en pacientes críticamente enfermos. Utilizando una solución salina isotónica para la reposición de líquidos, la hemofiltración arteriovenosa continua (CAVH) pronto se extendió al tratamiento de la IRA. En 1982, Kramer presentó su experiencia con su uso en más de 150 pacientes de cuidados intensivos en una reunión de la Sociedad Estadounidense de Órganos Internos Artificiales (ASAIO). [20] Antes de eso, Henderson et al y Knopp habían estudiado la hemofiltración en animales y como alternativa a la diálisis en la insuficiencia renal crónica, pero fue realmente el informe de Peter Kramer en la reunión de la ASAIO en 1982 lo que estimuló a muchos nefrólogos e intensivistas a emprender el Evaluación seria de CAVH en IRA en la UCI. [21]
Al principio, en CAVH, la tasa de ultrafiltración prescrita se lograba manualmente colocando la bolsa de filtrado a la altura adecuada, cambiando así la presión negativa causada por la columna de filtrado. El líquido de reposición también se reguló manualmente. Unos años más tarde, CAVH se desarrolló en varios centros para el tratamiento de la IRA en pacientes críticos con insuficiencia orgánica múltiple. En 1986, se informó que CAVH mejora la supervivencia del paciente del 9% al 38% con nutrición completa en IRA. [22] Además, un taller presentado en ASAIO en 1988 resumió el desarrollo y el papel de la hemofiltración continua. [23] Desde finales de la década de 1980, la terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) se ha estudiado ampliamente. En 1982, el uso de CAVH en Vicenza se extendió por primera vez a un recién nacido con la aplicación de minifiltros específicos. Dos años más tarde, la CAVH comenzó a utilizarse para tratar a pacientes sépticos, quemados y tras trasplantes y cirugía cardíaca, incluso con anticoagulación regional con citrato. [24] En 1986, el término terapia de reemplazo renal continua se aplicó a todos estos enfoques continuos. [25] La tecnología y la terminología se ampliaron para incluir la ultrafiltración continua lenta para la eliminación de líquidos sin reemplazo, la hemodiálisis arteriovenosa continua (CAVHD) y la hemodiafiltración arteriovenosa continua. [26] Mientras tanto, las limitaciones clínicas y técnicas de CAVH estimularon nuevas investigaciones y el descubrimiento de nuevos tratamientos, lo que llevó al desarrollo de la hemofiltración veno-venosa continua (CVVH), la hemodiálisis veno-venosa continua (CVVHD) y la hemodiafiltración veno-venosa continua ( CVVHDF). La baja eficiencia depurativa se superó mediante la aplicación de filtros con dos puertos en el compartimento de dializado/filtrado y mediante el uso de flujo de dializado a contracorriente, permitiendo la adición de difusión y el nacimiento de la hemodiafiltración o hemodiálisis arteriovenosa continua (CAVHDF o CAVHD). [27]
El desarrollo de catéteres venosos de doble luz y bombas de sangre peristálticas se inventó a mediados de la década de 1980, cuando se propuso CVVH. La presencia de una bomba que generaba presión negativa en parte del circuito hizo necesario agregar un dispositivo para detectar la presencia de aire y un sensor para monitorear la presión en el circuito, para evitar, respectivamente, embolias gaseosas y explosión del circuito en caso de de coagulación u obstrucción de la vía venosa. Posteriormente se añadieron al circuito bombas de ultrafiltrado y de recambio y un calentador. [28] El desarrollo del CVVH permite aumentar los volúmenes de intercambio y, posteriormente, la eficiencia depurativa. El uso del flujo de dializado a contracorriente condujo a nuevas mejoras y al nacimiento de CVVHD y CVVHDF. [29] Actualmente, la terapia de reemplazo renal continua se ha convertido en el pilar del tratamiento de la insuficiencia renal en pacientes con insuficiencia orgánica múltiple en la UCI. [30]
La tecnología de la información y la medicina de precisión han impulsado recientemente la evolución de la CRRT, brindando la posibilidad de recopilar datos en grandes bases de datos y evaluar políticas y patrones de práctica. La aplicación de inteligencia artificial y programas mejorados de inteligencia humana al análisis de big data ha hecho avanzar aún más el frente de la investigación, brindando la posibilidad de crear ensayos de sílice y encontrar respuestas a las necesidades clínicas no satisfechas de los pacientes. La oportunidad de evaluar el endofenotipo del paciente permite ajustar tratamientos y técnicas implementando el concepto de CRRT de precisión. Esto permite a los médicos normalizar los resultados entre diferentes poblaciones o individuos y establecer una atención óptima y personalizada [31].
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