La glomerulación se refiere a hemorragias de vejiga que se cree que están asociadas con algunos tipos de cistitis intersticial (CI).
La presencia de glomerulaciones, también conocidas como hemorragias petequiales , en la vejiga sugiere que la pared de la vejiga ha sido dañada, irritada y/o inflamada. Las hemorragias petequiales se originan a partir de hemorragias puntiformes. [1] Los Criterios Diagnósticos para CI del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK), desarrollados en 1987, requerían la presencia de glomerulaciones o úlceras de Hunner para el diagnóstico de CI y todavía se utilizan hoy en día para determinar la elegibilidad para algunos ensayos clínicos. [2] Sin embargo, otras investigaciones han teorizado que el procedimiento de hidrodistensión utilizado para el diagnóstico de CI en sí mismo puede haber creado estos pequeños vasos sanguíneos rotos . [3] Los estudios han encontrado glomerulaciones en poblaciones asintomáticas, lo que sugiere que no son aplicables como marcador de CI. [4] Por lo tanto, el diagnóstico de CI ahora se basa en otros métodos menos invasivos, como la Escala PUF (Escala de síntomas del paciente de dolor pélvico y urgencia/frecuencia). Se ha observado que la glomerulación es una de las características del cáncer de próstata . [5] Sin embargo, los esfuerzos para determinar si se trata de una asociación o causalidad han concluido que, si bien las glomerulaciones pueden ser un hallazgo común en personas con cáncer de próstata, no son un predictor significativo. [6]
Las glomerulaciones aparecen como patrones de tablero de ajedrez/enrejado, manchas o marcas rojas del tamaño de puntos en la vejiga . [7] [8] Las glomerulaciones se clasifican en cinco grados que tienen en cuenta el tipo y la ubicación de la lesión: Grado 0 ( mucosa normal ), Grado I ( petequias en al menos dos cuadrantes), Grado II (gran sangrado submucoso ), Grado III (sangrado submucoso global difuso) y Grado IV (alteración de la mucosa, con o sin sangrado). [9] [10]
Según los criterios del NIDDK para la inclusión en estudios de CI, el examen de glomerulaciones se realiza después de la hidrodistensión de la vejiga. En este procedimiento, se instila agua en la vejiga a una presión de 80-100 cm durante 1-2 minutos. Cuando se drena el agua de la vejiga, pueden aparecer glomerulaciones. Para ser consideradas CI, estas hemorragias submucosas deben estar presentes en al menos 3 cuadrantes de la vejiga con más de 10 glomerulaciones por cuadrante. Las glomerulaciones no deben estar a lo largo del trayecto del cistoscopio, ya que pueden sugerir un traumatismo. [11]
Se desconoce el mecanismo fisiopatológico de las glomerulaciones y es objeto de debate. [4] Algunos investigadores sugieren que puede ser la respuesta de la vejiga a períodos prolongados de llenado insuficiente. [12] Otro posible mecanismo de glomerulación es la sobreexpresión de factores de crecimiento angiogénicos en la vejiga. [13]
Se ha demostrado que las glomerulaciones también se presentan durante los procedimientos de hidrodistensión. [9] Durante la fase de llenado de la hidrodistensión, se pueden ver haces fibrosos blancos a medida que se estira la vejiga. Cuando se estira, el flujo sanguíneo se interrumpe en estos haces fibrosos. Después de esta fase de estiramiento, la fase de vaciado permite que se reanude el flujo sanguíneo. Aquí es donde se puede ver el sangrado de los capilares. [9]
En relación con la cistitis intersticial, cuando hay estímulos nocivos, se produce una lesión en la mucosa de la vejiga que da como resultado el reclutamiento de células inflamatorias . [3] La alteración de la capa de glicosaminoglicanos (GAG) [14] junto con la mayor presencia de mastocitos , células T y células B hace que el epitelio de la vejiga se vuelva más permeable. La lesión de la capa de GAG puede conducir a una mayor liberación de factores de adhesión que se unen a moléculas angiogénicas, que generalmente tienen poca presencia en condiciones normales, para promover la cicatrización de heridas . En última instancia, el aumento de los factores de adhesión y la sobreproducción de factores angiogénicos de los mastocitos y la alteración de la capa de GAG dan como resultado fibrosis tisular . [3] Como se mencionó anteriormente, la técnica de hidrodistensión es un método utilizado para diagnosticar la cistitis intersticial , en la que la vejiga atrófica se llena y se vacía y, por lo tanto, el estiramiento de la pared de la vejiga es un posible mecanismo de glomerulaciones. [9]
El diagnóstico de dolor o malestar pélvico crónico , acompañado de síntomas urinarios, parece ser el factor de riesgo más probable para la glomerulación. [9] Las investigaciones han demostrado que hasta el 7,5 % de la población femenina adulta está asociada con dolor pélvico crónico (DPC), en el que se observa con frecuencia micción irritativa. El daño tisular de la vejiga es un componente que podría conducir al DPC. Estos síntomas también se observan en la CI, lo que puede haber llevado a la patogénesis de la glomerulación a través de hidrodistensión. [15] [3]
Se especula que el llenado insuficiente crónico de la vejiga contribuye a las glomerulaciones. Por ejemplo, las glomerulaciones pueden observarse después de la radioterapia , en personas sometidas a diálisis y después de la derivación urinaria . [12]
La identificación de las glomerulaciones como criterios diagnósticos para la cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical no está clara. [4] La cistitis intersticial (CI)/síndrome de dolor vesical (BPS) se asocia con dolor pélvico crónico, presión y malestar dentro del sistema urinario. [16] En 1987, el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) desarrolló criterios diagnósticos para la CI que incluían la presencia de glomerulaciones o hemorragias petequiales. [2] El propósito de los criterios diagnósticos del NIDDK fue facilitar grupos comparables para la investigación. [17] No se pretendía establecer criterios estrictos para el diagnóstico de la CI.
La cistitis intersticial también puede inducir factores angiogénicos, incluidos el VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) y el PD-ECGF (factor de crecimiento de células endoteliales derivado de plaquetas), lo que produce neovascularización . [3] Los factores angiogénicos son cruciales en el desarrollo de los vasos, ya que los valores altos pueden provocar vasos sin suficiente cobertura de pericitos . [18] La formación de estos vasos más nuevos y débiles en la submucosa asociada específicamente con IC o BPS puede romperse durante la hidrodistensión y causar glomerulación. [3]
Además de las glomerulaciones relacionadas con la hidrodistensión, un estudio de Rosamilia et al. ha demostrado que las vejigas biopsiadas de mujeres con cistitis intersticial tienen una densidad vascular reducida en el subepitelio. Con esto, los datos recopilados por Irwin et al. también mostraron que la perfusión sanguínea en las vejigas con cistitis intersticial está reducida. Por lo tanto, la disminución de la perfusión sanguínea puede aumentar aún más la expresión de los factores angiogénicos VEGF y PD-ECGF . [9] Junto con VEGF hay un aumento del factor inducible por hipoxia-1 (HIF-1), ya que HIF-1 se une a VEGF cuando la disponibilidad de oxígeno es limitada. [19]
Muchas guías no utilizan las glomerulaciones como criterio diagnóstico para el síndrome de vejiga dolorosa/cirugía invasiva. En una revisión de 2014 de búsquedas sistemáticas de literatura en PubMed, no hubo una correlación consistente entre el grado o la gravedad de la glomerulación y el síndrome de vejiga dolorosa/cirugía invasiva. [4] En la guía ESSIC, las glomerulaciones solo se utilizan para diferenciar aún más el síndrome de vejiga dolorosa (SVB) sin úlceras de Hunner en diferentes categorías: SVB tipo 1 (sin glomerulaciones) y SVB tipo 2 (con glomerulaciones). [20] [16] La guía de la Asociación Urológica Americana menciona que las glomerulaciones pueden detectarse en la cistoscopia, pero que no es específica para el SVB/cirugía invasiva. [21] Se han observado altas tasas de glomerulaciones en otras afecciones urológicas como la hiperplasia prostática benigna , los cálculos del tracto urinario superior, la prostatitis , etc., lo que desafía su uso como marcador diagnóstico. [4]
De hecho, los signos de cistitis intersticial pueden extenderse desde glomerulaciones hasta úlceras de Hunner y fibrosis . Aunque se debe tener en cuenta que muchas veces, el diagnóstico de CI en un individuo puede no ser preciso en el momento en que el individuo ya tiene CI. Por lo tanto, el hecho de que se observen glomerulaciones durante el procedimiento de hidrodistensión no puede concluir que esté asociado con cistitis intersticial.
La glomerulación puede ser potencialmente mortal cuando la tasa de pérdida de sangre es más rápida que la tasa de transfusión sanguínea. Puede surgir sangrado grave debido a CI y carcinoma de vejiga . [22] En hemorragias de vejiga graves, puede producirse una hospitalización prolongada. [23] Sin embargo, las glomerulaciones pueden ocurrir tanto en el síndrome de dolor de vejiga sintomático como en el síndrome de dolor de vejiga asintomático. [24]
No hay evidencia consistente de que las glomerulaciones estén correlacionadas con la gravedad de los síntomas urinarios, la calidad de vida, la inflamación de la vejiga o la capacidad de la vejiga. [4] Un estudio sugiere que la gravedad de las glomerulaciones puede cambiar con el tiempo, como se ha observado en algunos individuos que han empeorado o disminuido las glomerulaciones en sus evaluaciones posteriores. [4]
Aunque hay investigaciones limitadas sobre el tratamiento de la glomerulación, algunos investigadores han descubierto que es seguro implementar la embolización arterial transcatéter de las arterias prostáticas o vesicales para controlar de forma sostenible la hemorragia vesical. Es un procedimiento mínimamente invasivo con una tasa de éxito del 90 % y es bien tolerado en la mayoría de los casos. Está comprobado que mejora la calidad de vida . [22]
Dado que no hay muchos tratamientos establecidos disponibles, el mejor tratamiento para la glomerulación es la prevención, es decir, asegurar una hidratación adecuada para eliminar la infección, tener cuidado con el sangrado inducido por medicamentos y la irrigación continua de la vejiga. [25] [23] Con respecto a la cirugía, se ha mencionado que la cirugía es a menudo el último recurso. [26]
En las personas con cistitis intersticial, las pautas como la Asociación Urológica Americana (AUC) y la Asociación Urológica Canadiense (CUA) no diferencian las estrategias de tratamiento entre aquellos con y sin glomerulaciones. Si bien la fulguración se incluye como una opción de tratamiento de tercera línea para la cistitis intersticial con lesiones de Hunner , las pautas no la recomiendan para tratar las glomerulaciones. [27] En cambio, las pautas han establecido el control de los síntomas y la calidad de vida como algunos de los principales objetivos del tratamiento para la CI. [28] [27] Sin embargo, existe una falta de evidencia consistente de que la presencia de glomerulaciones afecte los resultados del tratamiento.
Además de las terapias tradicionales para la cistitis intersticial, la modificación de la dieta sigue siendo una estrategia básica de autocuidado , ya que los alimentos que irritan la vejiga empeoran drásticamente los síntomas que pueden experimentar las personas. Se deben evitar los alimentos con alto contenido de ácido o cafeína (como todos los cafés , tés comunes , tés verdes, gaseosas , gaseosas dietéticas , edulcorantes artificiales y la mayoría de los jugos de frutas ). [29] El objetivo diario debe ser aliviar la pared de la vejiga en lugar de irritarla. [28]