La gestión de recursos de la tripulación o gestión de recursos de cabina ( CRM ) [1] [2] es un conjunto de procedimientos de formación para su uso en entornos en los que el error humano puede tener efectos devastadores. La CRM se utiliza principalmente para mejorar la seguridad de la aviación y se centra en la comunicación interpersonal , el liderazgo y la toma de decisiones en las cabinas de los aviones. Su fundador es David Beaty , ex piloto de la Royal Air Force y BOAC que escribió The Human Factor in Aircraft Accidents (1969). A pesar del considerable desarrollo de las ayudas electrónicas desde entonces, muchos de los principios que desarrolló siguen demostrando ser eficaces.
El CRM en los EE. UU. comenzó formalmente con una recomendación de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) escrita por el investigador de seguridad aérea de la NTSB y psicólogo de la aviación Alan Diehl [3] durante su investigación del accidente del vuelo 173 de United Airlines en 1978. Los problemas relacionados con ese accidente incluyeron que la tripulación de un DC-8 se quedara sin combustible sobre Portland, Oregón, mientras solucionaba un problema con el tren de aterrizaje. [4]
El término "gestión de recursos de cabina" (que más tarde se generalizó a "gestión de recursos de la tripulación") fue acuñado en 1979 por el psicólogo de la NASA John Lauber, quien durante varios años había estudiado los procesos de comunicación en las cabinas de mando. [5] Si bien se conservaba una jerarquía de mando, el concepto pretendía fomentar una cultura de cabina menos autoritaria en la que se animara a los copilotos a cuestionar a los capitanes si observaban que cometían errores. [5]
El CRM surgió a raíz del desastre del aeropuerto de Tenerife de 1977 , en el que dos aviones Boeing 747 chocaron en la pista y murieron 583 personas. Unas semanas después, la NASA celebró un taller sobre el tema y respaldó esta formación. [6] En los EE. UU., United Airlines fue la primera aerolínea en lanzar un programa CRM integral, a partir de 1981. [7] En la década de 1990, el CRM se había convertido en un estándar mundial. [5]
United Airlines capacitó a sus asistentes de vuelo para que utilicen CRM junto con los pilotos a fin de proporcionar otra capa de comunicación mejorada y trabajo en equipo. Los estudios han demostrado que el uso de CRM por parte de ambos grupos de trabajo reduce las barreras de comunicación y los problemas se pueden resolver de manera más eficiente, lo que conduce a una mayor seguridad. [8] Los conceptos de capacitación en CRM se han modificado para su uso en una amplia gama de actividades, incluido el control del tráfico aéreo, el manejo de barcos, la lucha contra incendios y la cirugía, en las que las personas deben tomar decisiones peligrosas y urgentes . [9]
El término genérico actual "gestión de recursos de la tripulación" (CRM) ha sido ampliamente adoptado, pero también se conoce como gestión de recursos de la cabina de mando; gestión de recursos de la cabina de vuelo; y gestión de mando, liderazgo y recursos. Cuando las técnicas de CRM se aplican a otros ámbitos, a veces se les dan etiquetas únicas, como gestión de recursos de mantenimiento, gestión de recursos del puente o gestión de recursos marítimos .
La formación en CRM abarca una amplia gama de conocimientos, habilidades y actitudes, entre las que se incluyen las comunicaciones, el conocimiento de la situación, la resolución de problemas, la toma de decisiones y el trabajo en equipo, junto con todas las subdisciplinas que conlleva cada una de estas áreas. El CRM puede definirse como un sistema que utiliza recursos para promover la seguridad en el lugar de trabajo.
La gestión de relaciones con el cliente se ocupa de las habilidades cognitivas e interpersonales necesarias para gestionar los recursos dentro de un sistema organizado, más que de los conocimientos y las habilidades técnicas necesarios para operar el equipo. En este contexto, las habilidades cognitivas se definen como los procesos mentales utilizados para adquirir y mantener la conciencia situacional, para resolver problemas y para tomar decisiones. Las habilidades interpersonales se consideran comunicaciones y una variedad de actividades conductuales asociadas con el trabajo en equipo. En muchos sistemas operativos, las áreas de habilidades a menudo se superponen y no se limitan a embarcaciones o equipos con tripulación múltiple, sino que se relacionan con equipos o embarcaciones de un solo operador.
Las organizaciones de aviación, incluidas las principales aerolíneas y la aviación militar, han introducido la capacitación CRM para las tripulaciones. La capacitación CRM es ahora un requisito obligatorio para los pilotos comerciales que trabajan bajo la mayoría de los organismos reguladores, incluidos la FAA (EE. UU.) y la EASA (Europa). El sistema NOTECHS se utiliza para evaluar las habilidades no técnicas. Siguiendo el ejemplo de la industria de las aerolíneas comerciales, el Departamento de Defensa de EE. UU. comenzó a capacitar a sus tripulaciones aéreas en CRM a mediados de la década de 1980. [10] La Fuerza Aérea y la Armada de EE. UU. exigen que todos los miembros de la tripulación aérea reciban una capacitación CRM anual para reducir los accidentes causados por errores humanos. [11] [12] El Ejército de EE. UU. tiene su propia versión de CRM llamada Aircrew Coordination Training Enhanced (ACT-E). [13]
Cuando la tripulación del vuelo 173 de United Airlines se aproximaba al Aeropuerto Internacional de Portland la tarde del 28 de diciembre de 1978, experimentaron una anomalía en el tren de aterrizaje. El capitán decidió entrar en un patrón de espera para poder solucionar el problema. El capitán se concentró en el problema del tren de aterrizaje durante una hora, ignorando las repetidas insinuaciones del primer oficial y del ingeniero de vuelo sobre el escaso suministro de combustible, y solo se dio cuenta de la situación cuando los motores comenzaron a apagarse. El avión se estrelló en un suburbio de Portland, Oregón, a más de seis millas (10 km) de la pista. De las 189 personas a bordo, murieron dos miembros de la tripulación y ocho pasajeros. El investigador de seguridad aérea de la NTSB, Alan Diehl, escribió en su informe:
Emitir un boletín de operaciones a todos los inspectores de operaciones de las compañías aéreas instruyéndoles a que insten a sus operadores asignados a garantizar que sus tripulaciones de vuelo sean instruidas en los principios de la gestión de los recursos de la cabina de mando, con especial énfasis en los méritos de la gestión participativa para los capitanes y la capacitación en asertividad para otros miembros de la tripulación de la cabina de mando. (Clase II, Acción prioritaria) (X-79-17) [3]
Diehl [3] fue asignado para investigar este accidente y se dio cuenta de que era similar a varios otros accidentes aéreos importantes, incluido el accidente del vuelo 401 de Eastern Air Lines [14] y la colisión en la pista entre Pan Am y KLM Boeing 747 en Tenerife . [15]
El capitán Al Haynes , piloto del vuelo 232 de United Airlines , atribuye al CRM el mérito de haber sido uno de los factores que salvaron su propia vida y la de muchos otros en el accidente de Sioux City, Iowa, de julio de 1989:
... la preparación que dio buenos resultados para la tripulación fue algo... llamado Gestión de Recursos de Cabina... Hasta 1980, trabajamos en el concepto de que el capitán era LA autoridad en el avión. Lo que él decía, se hacía. Y perdimos algunos aviones por eso. A veces el capitán no es tan inteligente como pensábamos que era. Y lo escuchábamos y hacíamos lo que decía, y no sabíamos de qué estaba hablando. Y teníamos 103 años de experiencia de vuelo allí en la cabina, tratando de hacer aterrizar ese avión, ni un minuto de los cuales habíamos practicado realmente [en esas condiciones de falla], ninguno de nosotros. Entonces, ¿por qué iba a saber más sobre cómo hacer aterrizar ese avión en esas condiciones que los otros tres? Entonces, si no hubiera usado [CRM], si no hubiéramos dejado que todos aportaran sus comentarios, es muy probable que no lo hubiéramos logrado. [16]
Un análisis señala que el incumplimiento de los procedimientos CRM adecuados fue un factor que contribuyó al accidente fatal en el Océano Atlántico en 2009 del vuelo 447 de Air France de Río de Janeiro a París. El informe final concluyó que el avión se estrelló después de que inconsistencias temporales entre las mediciones de velocidad aerodinámica (probablemente debido a que los tubos de Pitot del avión estaban obstruidos por cristales de hielo) provocaron que el piloto automático se desconectara, después de lo cual la tripulación reaccionó incorrectamente, lo que provocó que el avión entrara en pérdida aerodinámica de la que no se recuperó. [17]
Tras la recuperación de la caja negra dos años después, se publicaron análisis independientes antes y después de que la BEA , la junta de seguridad aérea de Francia, emitiera el informe oficial. Uno de ellos fue un informe francés publicado en el libro "Erreurs de Pilotage", escrito por Jean-Pierre Otelli, [18] [19] [20] [21] que filtró los minutos finales de la conversación grabada en la cabina de mando. Según Popular Mechanics , que examinó la conversación en la cabina de mando justo antes del accidente:
Los hombres están fracasando por completo en su compromiso de participar en un proceso importante conocido como gestión de recursos de la tripulación o CRM. Básicamente, están fracasando en su cooperación. Ninguno de los dos tiene claro quién es responsable de qué y quién está haciendo qué. [17]
La Junta Canadiense de Seguridad en el Transporte (CTSB) determinó que una falla en la Gestión de Recursos de la Tripulación fue en gran parte responsable del accidente del vuelo 6560 de First Air , un Boeing 737-200 , en Resolute, Nunavut , el 20 de agosto de 2011. Una brújula defectuosa le dio a la tripulación un rumbo incorrecto, aunque el sistema de aterrizaje por instrumentos y el Sistema de Posicionamiento Global indicaron que estaban fuera de curso. El primer oficial hizo varios intentos de indicarle el problema al capitán, pero el incumplimiento de los procedimientos de la aerolínea y la falta de un protocolo de comunicación estandarizado para indicar un problema llevaron al capitán a desestimar las advertencias del primer oficial. Ambos pilotos también estaban sobrecargados con los preparativos para aterrizar, lo que resultó en que ninguno pudiera prestar plena atención a lo que estaba sucediendo.
First Air aumentó el tiempo dedicado al CRM en su formación como resultado del accidente, y la CTSB recomendó a los organismos reguladores y a las aerolíneas que estandarizaran los procedimientos y la formación en CRM en Canadá. [22] [23] [24] [25] [26]
El éxito del vuelo 32 de Qantas se ha atribuido al trabajo en equipo y a las habilidades de CRM. [27] Susan Parson, editora del Safety Briefing de la Administración Federal de Aviación (FAA) escribió: "Claramente, el desempeño de la tripulación del QF32 fue un ejemplo brillante del profesionalismo y la habilidad aérea que todo ciudadano de la aviación debería aspirar a emular". [28]
Carey Edwards, autor de Airmanship, escribió:
El desempeño de la tripulación, las comunicaciones, el liderazgo, el trabajo en equipo, la gestión de la carga de trabajo, el conocimiento de la situación, la resolución de problemas y la toma de decisiones no provocaron lesiones entre los 450 pasajeros y la tripulación. El QF32 permanecerá como uno de los mejores ejemplos de habilidad aérea en la historia de la aviación. [29] [30]
Los conceptos básicos y la ideología de CRM han demostrado ser exitosos en otros campos relacionados. En la década de 1990, varias empresas de aviación comercial y agencias internacionales de seguridad de la aviación comenzaron a expandir CRM al control del tráfico aéreo, el diseño de aeronaves y el mantenimiento de aeronaves. La sección de mantenimiento de aeronaves de esta expansión de la capacitación ganó fuerza como Gestión de Recursos de Mantenimiento (MRM). Para intentar estandarizar la capacitación CRM en toda la industria, la FAA emitió la Circular Asesora 120-72, Capacitación en Gestión de Recursos de Mantenimiento [31] en septiembre de 2000.
Tras un estudio de los accidentes de aviación ocurridos entre 1992 y 2002, la Fuerza Aérea de los Estados Unidos determinó que cerca del 18% de los accidentes de sus aeronaves eran directamente atribuibles a errores humanos en el mantenimiento, [32] que a menudo ocurrían mucho antes del vuelo en el que se descubrieron los problemas. Estos "errores latentes" incluyen el incumplimiento de los manuales de aeronaves publicados, la falta de comunicación asertiva entre los técnicos de mantenimiento, la mala supervisión y las prácticas de montaje inadecuadas. En 2005, para abordar estos accidentes de aeronaves inducidos por errores humanos, el teniente coronel Doug Slocum, jefe de seguridad del 162.º Ala de Cazas de la Guardia Nacional Aérea (ANG) en Tucson , ordenó la modificación del programa CRM de la base para convertirlo en una versión militar llamada Gestión de recursos de mantenimiento (MRM). [ cita requerida ]
A mediados de 2005, la División de Seguridad de la Aviación de la Guardia Nacional Aérea convirtió el programa MRM de Slocum en un programa nacional disponible para las alas de vuelo de la Guardia Nacional Aérea en 54 estados y territorios de los EE. UU. En 2006, el Consejo de Supervisión de Seguridad de la Defensa (DSOC) del Departamento de Defensa de los EE. UU. (DoD) reconoció el valor de prevención de accidentes de este programa de seguridad de mantenimiento al financiar parcialmente una variante de ANG MRM para capacitación en toda la Fuerza Aérea de los EE. UU. Esta versión de MRM iniciada por la ANG y financiada por el DoD se conoció como Gestión de Recursos de Mantenimiento de la Fuerza Aérea (AF-MRM) y ahora se usa ampliamente en la Fuerza Aérea de los EE. UU. [33]
El Panel de Reguladores de Seguridad Ferroviaria de Australia ha adaptado el CRM al ferrocarril como Gestión de Recursos Ferroviarios y ha desarrollado un kit gratuito de recursos. [34] Las tripulaciones de los trenes que operan en la Corporación Nacional de Pasajeros de Ferrocarriles (Amtrak) en los Estados Unidos reciben instrucción sobre los principios del CRM durante cursos de capacitación anuales. [ cita requerida ]
La gestión de los recursos del puente y la sala de máquinas han sido adoptadas por los buques mercantes de todo el mundo. El Convenio STCW y el Código STCW, edición 2017, [35] publicados por la OMI establecen los requisitos para la formación en gestión de los recursos del puente y la sala de máquinas. Se trata de formación homologada en tierra, formación con simuladores o experiencia en servicio homologada. La mayoría de las escuelas marítimas imparten cursos para oficiales de cubierta y de sala de máquinas. Cada cinco años se celebran cursos de actualización. Estos se denominan gestión de recursos marítimos .
Tras su uso con éxito en la formación de pilotos, el CRM se identificó como un posible programa de mejora de la seguridad para los servicios de bomberos. Ted Putnam abogó por una mayor atención a los factores humanos que contribuyen a los accidentes y a los cuasi accidentes, basándose en los principios del CRM. [36] En 1995, el Dr. Putnam organizó el primer Taller sobre factores humanos para incendios forestales. [37] [36] El Dr. Putnam también escribió un artículo en el que aplicaba los conceptos del CRM a las muertes violentas de 14 bomberos forestales en el incendio de South Canyon en Colorado. [ cita requerida ]
A partir de este documento, se inició un movimiento en los servicios de extinción de incendios forestales y estructurales para aplicar los conceptos de CRM a las situaciones de respuesta a emergencias. Desde entonces, se han desarrollado varios programas para capacitar a los equipos de respuesta a emergencias en estos conceptos y ayudar a rastrear las averías en estos entornos estresantes. [ cita requerida ]
La Asociación Internacional de Jefes de Bomberos publicó su primer manual de CRM para el servicio de bomberos en 2001. Actualmente se encuentra [ ¿cuándo? ] en su tercera edición. [38] También se han publicado varios libros de texto específicos de la industria. [ cita requerida ]
Los elementos de CRM se han aplicado en la atención médica estadounidense desde fines de la década de 1990, específicamente en la prevención de infecciones. Por ejemplo, el "paquete de mejores prácticas para la vía central" recomienda utilizar una lista de verificación al insertar un catéter venoso central . El observador que marca la lista de verificación generalmente tiene un rango inferior al de la persona que inserta el catéter. Se alienta al observador a comunicar cuando no se ejecutan elementos del paquete; por ejemplo, si se ha producido una violación de la esterilidad. [39]
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ), una división del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos , también brinda capacitación basada en los principios de CRM a los equipos de atención médica. Esta capacitación, llamada Estrategias y herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente (TeamSTEPPS), y el programa se está implementando actualmente [ ¿cuándo? ] en hospitales, centros de atención a largo plazo y clínicas de atención primaria en todo el mundo. [40] TeamSTEPPS fue diseñado para mejorar la seguridad del paciente al enseñar a los proveedores de atención médica cómo colaborar mejor entre sí mediante el uso de herramientas como reuniones, informes, transferencias y comprobaciones. [41] [40] Se ha demostrado que la implementación de TeamSTEPPS mejora la seguridad del paciente. [42] Existe evidencia de que las intervenciones de TeamSTEPPS son difíciles de implementar y no son universalmente efectivas. [41] Hay estrategias que los líderes de atención médica pueden usar para mejorar sus posibilidades de éxito en la implementación, como el uso de comportamientos de entrenamiento, apoyo, empoderamiento y apoyo. [43]
