Inmovilización o anquilosis de dos o más vértebras por fusión de los cuerpos vertebrales.
La fusión espinal , también llamada espondilodesis o espondilosíndesis , es una cirugía realizada por cirujanos ortopédicos o neurocirujanos que une dos o más vértebras . [1] Este procedimiento se puede realizar en cualquier nivel de la columna (cervical, torácica, lumbar o sacra) y evita cualquier movimiento entre las vértebras fusionadas. Hay muchos tipos de fusión espinal y cada técnica implica el uso de injerto óseo , ya sea del paciente ( autoinjerto ), del donante ( aloinjerto ) o de sustitutos óseos artificiales, para ayudar a que los huesos se curen juntos. [2] A menudo se utiliza hardware adicional (tornillos, placas o jaulas ) para mantener los huesos en su lugar mientras el injerto fusiona las dos vértebras. La colocación del hardware puede guiarse por fluoroscopia , sistemas de navegación o robótica .
La fusión espinal se realiza con mayor frecuencia para aliviar el dolor y la presión del dolor mecánico de las vértebras o de la médula espinal que resulta cuando un disco (cartílago entre dos vértebras) se desgasta ( enfermedad degenerativa del disco ). [3] También se utiliza como procedimiento de respaldo para la cirugía de reemplazo total de disco ( artroplastia del disco intervertebral ), en caso de que la anatomía del paciente impida el reemplazo del disco. Otras afecciones patológicas comunes que se tratan con la fusión espinal incluyen estenosis espinal , espondilolistesis , espondilosis , fracturas espinales , escoliosis y cifosis . [3]
Como en cualquier cirugía, las complicaciones pueden incluir infección, pérdida de sangre y daño a los nervios. [4] La fusión también altera el movimiento normal de la columna y genera más tensión en las vértebras que se encuentran por encima y por debajo de los segmentos fusionados. Como resultado, las complicaciones a largo plazo incluyen la degeneración en estos segmentos adyacentes de la columna. [2]
Usos médicos
Hernia discal que presiona los nervios espinales.
La fusión espinal se puede utilizar para tratar una variedad de afecciones que afectan cualquier nivel de la columna vertebral: lumbar , cervical y torácica . En general, la fusión espinal se realiza para descomprimir y estabilizar la columna vertebral. [4] El mayor beneficio parece darse en la espondilolistesis , mientras que la evidencia es más débil en el caso de la estenosis espinal . [5]
La causa más común de presión sobre la médula espinal/nervios es la enfermedad degenerativa del disco. [6] Otras causas comunes incluyen hernia de disco, estenosis espinal, trauma y tumores espinales. [4] La estenosis espinal resulta de crecimientos óseos ( osteofitos ) o ligamentos engrosados que causan el estrechamiento del canal espinal con el tiempo. [4] Esto causa dolor en las piernas con el aumento de la actividad, una afección llamada claudicación neurogénica . [4] La presión sobre los nervios cuando salen de la médula espinal ( radiculopatía ) causa dolor en el área donde se originaron los nervios (pierna para patología lumbar, brazo para patología cervical). [4] En casos graves, esta presión puede causar déficits neurológicos, como entumecimiento, hormigueo, disfunción intestinal/vesical y parálisis. [4]
Las fusiones espinales lumbares y cervicales se realizan con mayor frecuencia que las fusiones torácicas. [6] La degeneración ocurre con mayor frecuencia en estos niveles debido al aumento del movimiento y el estrés. [6] La columna torácica es más inmóvil, por lo que la mayoría de las fusiones se realizan debido a traumatismos o deformidades como escoliosis , cifosis y lordosis . [4]
Las condiciones en las que se puede considerar la fusión espinal incluyen las siguientes:
Según un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) , en 2011 se realizaron aproximadamente 488 000 fusiones espinales durante las estadías en hospitales de EE. UU. (una tasa de 15,7 estadías por cada 10 000 habitantes), lo que representó el 3,1 % de todos los procedimientos de quirófano. [8] Esto representó un crecimiento del 70 por ciento en los procedimientos desde 2001. [9] Las fusiones lumbares son el tipo de fusión más común que se realiza, aproximadamente 210 000 por año. Cada año se realizan 24 000 fusiones torácicas y 157 000 fusiones cervicales. [6]
Un análisis de 2008 sobre las fusiones espinales en los Estados Unidos informó las siguientes características:
La edad promedio de una persona que se sometió a una fusión espinal fue de 54,2 años: 53,3 años para las fusiones cervicales primarias, 42,7 años para las fusiones torácicas primarias y 56,3 años para las fusiones lumbares primarias [6].
El 45,5% de todas las fusiones espinales se realizaron en hombres [6]
El 83,8% eran blancos, el 7,5% negros, el 5,1% hispanos, el 1,6% asiáticos o isleños del Pacífico y el 0,4% nativos americanos [6]
La duración media de la estancia hospitalaria fue de 3,7 días: 2,7 días para la fusión cervical primaria, 8,5 días para la fusión torácica primaria y 3,9 días para la fusión lumbar primaria [6].
La mortalidad hospitalaria fue del 0,25% [6]
Eficacia
Aunque la cirugía de fusión espinal se realiza ampliamente, hay evidencia limitada de su efectividad para varias afecciones médicas comunes. Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorio de personas con estenosis espinal , después de 2 y 5 años no hubo beneficios clínicos significativos de la fusión lumbar en combinación con cirugía de descompresión , en comparación con la cirugía de descompresión sola. Este estudio sueco, que incluyó a 247 pacientes inscritos entre 2006 y 2012, encontró además mayores costos médicos para aquellos que recibieron la cirugía de fusión, como resultado del aumento del tiempo de cirugía, la duración de la estadía en el hospital y el costo del implante. [10]
Técnica
Existen muchos tipos de técnicas de fusión espinal. Cada técnica varía según el nivel de la columna y la ubicación de la médula espinal o los nervios comprimidos. [4] Después de descomprimir la columna , se coloca un injerto óseo o un sustituto óseo artificial entre las vértebras para ayudarlas a sanar juntas. [2] En general, las fusiones se realizan en la parte anterior (estómago), posterior (espalda) o en ambos lados de la columna. [4] Hoy en día, la mayoría de las fusiones se complementan con hardware (tornillos, placas, varillas) porque se ha demostrado que tienen tasas de unión más altas que las fusiones no instrumentadas. [4] Las técnicas mínimamente invasivas también se están volviendo más populares. [11] Estas técnicas utilizan sistemas avanzados de guía por imágenes para insertar varillas o tornillos en la columna a través de incisiones más pequeñas, lo que permite un menor daño muscular, pérdida de sangre, infecciones, dolor y duración de la estadía en el hospital. [11] La siguiente lista brinda ejemplos de tipos comunes de técnicas de fusión realizadas en cada nivel de la columna:
Instrumentación y fusión posterior: se pueden utilizar muchos tipos diferentes de hardware para ayudar a fusionar la columna torácica, incluidos cableado sublaminar, ganchos pedunculares y de proceso transversal, sistemas de varillas y tornillos pedunculares y sistemas de placas del cuerpo vertebral. [4]
Columna lumbar
Radiografía de fusión intercorporal lumbar transforaminal (TLIF)Barras de estabilización utilizadas después de la cirugía de fusión espinal.
La fusión posterolateral es un injerto óseo entre las apófisis transversas de la parte posterior de la columna vertebral. Estas vértebras se fijan en su lugar con tornillos o alambres a través de los pedículos de cada vértebra, uniéndose a una varilla de metal a cada lado de las vértebras.
Fusión intercorporal lumbar anterior (ALIF): se accede al disco a través de una incisión abdominal anterior
Fusión intercorporal lumbar posterior (PLIF): se accede al disco a través de una incisión posterior
Fusión intercorporal lumbar transforaminal (TLIF): se accede al disco desde una incisión posterior en un lado de la columna.
Fusión intercorporal transpsoas (DLIF o XLIF): se accede al disco a través de una incisión a través del músculo psoas en un lado de la columna.
Fusión intercorporal lumbar lateral oblicua (OLLIF): se accede al disco a través de una incisión a través del músculo psoas de manera oblicua.
Riesgos
La fusión espinal es una cirugía de alto riesgo y las complicaciones pueden ser graves, incluida la muerte. En general, existe un mayor riesgo de complicaciones en personas mayores con un índice de masa corporal (IMC) elevado, otros problemas médicos, mala nutrición y síntomas nerviosos (entumecimiento, debilidad, problemas intestinales o de vejiga) antes de la cirugía. [4] Las complicaciones también dependen del tipo y la extensión de la cirugía de fusión espinal realizada. Hay tres períodos principales en los que suelen ocurrir complicaciones:
Durante la cirugía
Posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones [4]
Pérdida de sangre [4]
Daño a los nervios y estructuras circundantes durante el procedimiento [4]
Inserción de dispositivos espinales [4]
Obtención de injerto óseo (si se utiliza autoinjerto) [4]
Dentro de unos días
Dolor postoperatorio moderado a severo [12]
Infecciones de heridas: los factores de riesgo incluyen la vejez, la obesidad, la diabetes, el tabaquismo y las cirugías previas [4]
Infección: las fuentes de carga biológica bacteriana que se infiltran en el sitio de la herida son varias, pero las últimas investigaciones destacan el reprocesamiento repetido de los implantes antes de la cirugía y la exposición de los implantes (como los tornillos pediculares) a contaminantes bacterianos en el "campo estéril" durante la cirugía como los principales factores de riesgo. [4] [14] [15] [16] [17] [18]
Deformidad: pérdida de altura, alineación y falla de la fusión [4]
Pseudoartrosis : falta de unión entre segmentos óseos fusionados. Los factores de riesgo incluyen el consumo de tabaco, el uso de antiinflamatorios no esteroides , la osteoporosis, los procedimientos de revisión y la disminución del sistema inmunológico. [4]
Enfermedad del segmento adyacente: degeneración de las vértebras por encima o por debajo de los segmentos fusionados debido a tensiones biomecánicas alteradas o a la propensión del paciente a desarrollar un cambio degenerativo progresivo. [19]
Fibrosis epidural: cicatrización del tejido que rodea la médula espinal [4]
Aracnoiditis : inflamación de la membrana delgada que rodea la médula espinal, generalmente causada por una infección o un medio de contraste. [4]
Recuperación
La recuperación después de una fusión espinal es extremadamente variable, dependiendo de la preferencia de cada cirujano y del tipo de procedimiento realizado. [20] La duración promedio de la estadía en el hospital para fusiones espinales es de 3,7 días. [6] Algunos pacientes pueden irse a casa el mismo día si se someten a una fusión espinal cervical simple en un centro de cirugía ambulatoria. [21] Las cirugías mínimamente invasivas también están reduciendo significativamente la cantidad de tiempo que se pasa en el hospital. [21] La recuperación generalmente implica tanto la restricción de ciertas actividades como el entrenamiento de rehabilitación. [22] [23] Las restricciones posteriores a la cirugía dependen en gran medida de la preferencia del cirujano. A continuación, se enumera un cronograma típico para las restricciones comunes después de una cirugía de fusión lumbar:
Caminar: la mayoría de las personas se levantan de la cama y caminan al día siguiente de la cirugía [22]
Sentado: puede comenzar entre 1 y 6 semanas después de la cirugía [22]
Levantamiento: generalmente se recomienda evitar levantar objetos hasta las 12 semanas [22]
Conducir: por lo general, puede comenzar entre las 3 y 6 semanas [22]
Regreso al trabajo sedentario: generalmente entre 3 y 6 semanas [22]
Regreso al trabajo manual: entre 7 y 12 semanas [22]
La rehabilitación después de una fusión espinal no es obligatoria. Hay evidencia de que mejora el estado funcional y el dolor lumbar, por lo que algunos cirujanos pueden recomendarla. [22]
Uso
Según un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ), en 2011 se realizaron aproximadamente 488.000 fusiones espinales durante hospitalizaciones en Estados Unidos, una tasa de 15,7 hospitalizaciones por cada 10.000 habitantes, lo que representó el 3,1% de todos los procedimientos de quirófano. [8]
Peligro para la salud pública
En 2019, el canal de noticias WTOL-TV transmitió una investigación, "Los implantes quirúrgicos generan preocupaciones por contaminación", que reveló un dossier de evidencias científicas de que los métodos actuales de procesamiento y manipulación de implantes espinales son extremadamente antihigiénicos y carecen de control de calidad. Esta falta de control de calidad está exponiendo a los pacientes a un alto riesgo de infección, que a su vez no se denuncian dado el largo período de tiempo (0 a 7 años) y, según se informa, carecen de datos de seguimiento sobre los pacientes sometidos a cirugía de columna. El investigador principal, Aakash Agarwal, presentó una petición para rectificar este peligro mundial para la salud pública que supone implantar dispositivos espinales contaminados en los pacientes. [24] [25] [26] [27] [28]
Referencias
^ Meyer, Bernhard; Rauschmann, Michael (4 de marzo de 2019). Cirugía de columna: un enfoque basado en casos. Springer. ISBN 9783319988757.
^ abc Chou, Roger (11 de marzo de 2016). "Dolor lumbar subagudo y crónico: tratamiento quirúrgico". UpToDate .
^ ab Rajaee, Sean (2012). "Fusión espinal en los Estados Unidos". Spine . 37 (1): 67–76. doi :10.1097/brs.0b013e31820cccfb. PMID 21311399. S2CID 22564134.
^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai Agulnick, Marc (2017). Fundamentos de cirugía ortopédica: columna vertebral . Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. pág. 343. ISBN978-1-49631-854-1.
^ Yavin, D; Casha, S; Wiebe, S; Feasby, TE; Clark, C; Isaacs, A; Holroyd-Leduc, J; Hurlbert, RJ; Quan, H; Nataraj, A; Sutherland, GR; Jette, N (1 de mayo de 2017). "Fusión lumbar para enfermedades degenerativas: una revisión sistemática y un metaanálisis". Neurocirugía . 80 (5): 701–715. doi : 10.1093/neuros/nyw162 . PMID 28327997.
^ abcdefghij Rajaee, Sean S.; Bae, Hyun W.; Kanim, Linda EA; Delamarter, Rick B. (2012). "Fusión espinal en los Estados Unidos". Spine . 37 (1): 67–76. doi :10.1097/brs.0b013e31820cccfb. PMID 21311399. S2CID 22564134.
^ ab North American Spine Society (febrero de 2013), "Cinco cosas que los médicos y los pacientes deberían cuestionar", Choosing Wisely : an initiative of the ABIM Foundation , North American Spine Society , consultado el 25 de marzo de 2013, que cita
Schultz, Daniel G. (1 de julio de 2008). "Notificaciones de salud pública (dispositivos médicos)—Notificación de salud pública de la FDA: complicaciones potencialmente mortales asociadas con la proteína morfogenética ósea humana recombinante en la fusión de la columna cervical". fda.gov . Consultado el 25 de marzo de 2014 .
Woo, EJ (octubre de 2012). "Proteína morfogenética ósea humana recombinante-2: eventos adversos informados a la base de datos de experiencia de dispositivos de usuarios y fabricantes". The Spine Journal . 12 (10): 894–9. doi :10.1016/j.spinee.2012.09.052. PMID 23098616.
^ ab Weiss AJ, Elixhauser A, Andrews RM (febrero de 2014). "Características de los procedimientos de quirófano en hospitales de EE. UU., 2011". Informe estadístico de la HCUP (170). Rockville, MD: Agencia para la investigación y la calidad de la atención sanitaria. PMID 24716251.
^ Weiss AJ, Elixhauser A (marzo de 2014). "Tendencias en procedimientos de quirófano en hospitales de EE. UU., 2001-2011". Informe estadístico de la HCUP (171). Rockville, MD: Agencia para la investigación y la calidad de la atención sanitaria. PMID 24851286. Archivado desde el original el 28 de marzo de 2014. Consultado el 19 de mayo de 2014 .
^ Försth, Peter; Ólafsson, Gylfi; Carlsson, Thomas; Escarcha, Anders; Borgstrom, Fredrik; Fritzell, Peter; Öhagen, Patrik; Michaelsson, Karl; Sandén, Bengt (14 de abril de 2016). "Un ensayo controlado y aleatorizado de cirugía de fusión para la estenosis espinal lumbar" (PDF) . Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 374 (15): 1413-1423. doi : 10.1056/nejmoa1513721 . hdl :10616/46584. ISSN 0028-4793. PMID 27074066.
^ ab Phan, Kevin; Rao, Prashanth J.; Mobbs, Ralph J. (1 de agosto de 2015). "Fijación con tornillos pediculares percutáneos versus abiertos para el tratamiento de fracturas toracolumbares: revisión sistemática y metaanálisis de estudios comparativos". Neurología clínica y neurocirugía . 135 : 85–92. doi :10.1016/j.clineuro.2015.05.016. ISSN 1872-6968. PMID 26051881. S2CID 31098673.
^ Yang, Michael MH; Riva-Cambrin, Jay; Cunningham, Jonathan; Jetté, Nathalie; Sajobi, Tolulope T.; Soroceanu, Alex; Lewkonia, Peter; Jacobs, W. Bradley; Casha, Steven (15 de septiembre de 2020). "Desarrollo y validación de una puntuación de predicción clínica para el control deficiente del dolor posoperatorio después de una cirugía electiva de columna". Revista de neurocirugía. Columna vertebral . 34 (1): 3–12. doi : 10.3171/2020.5.SPINE20347 . ISSN 1547-5646. PMID 32932227.
^ Pumberger, Matthias; Chiu, Ya Lin; Ma, Yan; Girardi, Federico P.; Vougioukas, Vassilios; Memtsoudis, Stavros G. (agosto de 2012). "Mortalidad perioperatoria después de la cirugía de fusión espinal lumbar: un análisis de la epidemiología y los factores de riesgo". Revista Europea de Columna Vertebral . 21 (8): 1633–1639. doi :10.1007/s00586-012-2298-8. ISSN 0940-6719. PMC 3535239 . PMID 22526700.
^ "11 Investigates: Surgical implants raising pollution concerns" (11 investigaciones: implantes quirúrgicos que generan preocupación por contaminación). wtol.com . 5 de julio de 2019 . Consultado el 28 de julio de 2020 .
^ "Los expertos recomiendan prohibir el 'reprocesamiento' de tornillos para cirugía de columna". Medscape . Consultado el 28 de julio de 2020 .
^ Hudson, Jocelyn (16 de enero de 2019). "Prohibido en EE. UU.: una petición solicita a la FDA que prohíba los tornillos pediculares reprocesados". Spinal News International . Consultado el 28 de julio de 2020 .
^ willdate (5 de junio de 2020). "Las técnicas de manipulación de tornillos pediculares "conducen a la contaminación de los tornillos"". Spinal News International . Consultado el 28 de julio de 2020 .
^ Korol, Shayna (15 de octubre de 2018). "Uso actual de tornillos pediculares contaminados y práctica requerida para la asepsia en cirugía de columna: 2 preguntas con el Dr. Aakash Agarwal". www.beckersspine.com . Consultado el 28 de julio de 2020 .
^ Chu, ECP; Lee, LYK (febrero de 2022). "Patología del segmento adyacente de la columna cervical". Revista de Medicina Familiar y Atención Primaria . 11 (2): 787–789. doi : 10.4103/jfmpc.jfmpc_1380_21 . PMC 8963601 . PMID 35360775.
^ McGregor, Alison H.; Dicken, Ben; Jamrozik, Konrad (31 de mayo de 2006). "Auditoría nacional del manejo posoperatorio en cirugía de columna". BMC Musculoskeletal Disorders . 7 : 47. doi : 10.1186/1471-2474-7-47 . ISSN 1471-2474. PMC 1481518 . PMID 16737522.
^ ab Shields, Lisa BE; Clark, Lisa; Glassman, Steven D.; Shields, Christopher B. (19 de enero de 2017). "Reducción de la duración de la hospitalización después de una fusión lumbar mediante reuniones de comités multidisciplinarios en las que participan cirujanos y otros cuidadores". Surgical Neurology International . 8 : 5. doi : 10.4103/2152-7806.198732 . ISSN 2229-5097. PMC 5288986 . PMID 28217384.
^ abcdefgh McGregor, Alison H.; Probyn, Katrin; Cro, Suzie; Doré, Caroline J.; Burton, A. Kim; Balagué, Federico; Pincus, Tamar; Fairbank, Jeremy (9 de diciembre de 2013). "Rehabilitación posterior a la cirugía para la estenosis espinal lumbar". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 12 (12): CD009644. doi :10.1002/14651858.CD009644.pub2. ISSN 1469-493X. PMID 24323844.
^ "Restricciones permanentes después de una fusión espinal: ¿qué dicen los médicos?". The Healthy Talks . 8 de febrero de 2021. Consultado el 18 de marzo de 2021 .
^ "11 Investigates: Surgical implants raising pollution concerns" (11 investigaciones: implantes quirúrgicos que generan preocupación por contaminación). wtol.com . 5 de julio de 2019 . Consultado el 29 de julio de 2020 .
^ "Los expertos recomiendan prohibir el 'reprocesamiento' de tornillos para cirugía de columna". Medscape . Consultado el 29 de julio de 2020 .
^ "Investigador de UT pide a la FDA que cambie las reglas para abordar la contaminación de tornillos de columna | UToledo News". news.utoledo.edu . 11 de enero de 2019 . Consultado el 29 de julio de 2020 .
^ "La decisión más difícil que debe tomar cualquier cirujano de columna | Ortopedia esta semana - Parte 2". ryortho.com . Consultado el 29 de julio de 2020 .
^ Agarwal, Aakash; PhD. "Tratamiento de infecciones del sitio quirúrgico relacionadas con implantes después de una cirugía de columna". SpineUniverse . Consultado el 29 de julio de 2020 .
Lectura adicional
Fusión espinal cervical. WebMD.
Guía del paciente sobre la fusión cervical anterior. Centro Médico de la Universidad de Maryland.
Boatright, KC y SD Boden. Capítulo 12: Biología de la fusión de la columna vertebral. En: Lieberman, J., et al., Eds. Bone Regeneration and Repair . Totowa, Nueva Jersey : Humana Press . 2005. págs. 225–239. ISBN 978-0-89603-847-9 .
Holmes, CF, et al. Capítulo 9: Lesiones de la columna cervical. En: Schenck, RF, AAOS . Entrenamiento atlético en medicina deportiva. Jones & Bartlett Publishers. 2005. págs. 197–218. ISBN 0-89203-172-7
Camillo, FX Capítulo 36: Artrodesis de la columna vertebral. En: Canale, ST y JH Beaty. Campbell's Operative Orthopaedics 2. (11.ª ed.). Filadelfia: Mosby. 2007. págs. 1851–1874. ISBN 978-0-323-03329-9 .
Williams, KD y AL Park. Capítulo 39: Dolor lumbar y trastornos de los discos intervertebrales. En: Canale, ST y JH Beaty. Campbell's Operative Orthopaedics 2. (11.ª edición). Filadelfia: Mosby. 2007. págs. 2159–2224. ISBN 978-0-323-03329-9 .
Weyreuther, M., et al., Eds. Capítulo 7: La columna vertebral posoperatoria. Atlas de resonancia magnética: ortopedia y neurocirugía: la columna vertebral . trans. B. Herwig. Berlín: Springer-Verlag. 2006. págs. 273–288. ISBN 978-3-540-33533-7 .
Tehranzadehlow J.; et al. (2005). "Avances en la fusión espinal". Seminarios en Ultrasonido, TC y RMN . 26 (2): 103–113. doi :10.1053/j.sult.2005.02.007. PMID 15856812.
Resnick, DK, et al. Tratamiento quirúrgico del dolor lumbar (2.ª ed.). Rolling Meadows, Illinois: Asociación Estadounidense de Neurocirujanos. 2008. ISBN 978-1-60406-035-5 .
Fusión intercorporal lumbar lateral oblicua (OLLIF): notas técnicas y resultados preliminares de un estudio comparativo con un solo cirujano. NIH.
Enlaces externos
Wheeless, CR, et al., Eds. Fusión de la columna vertebral. Libro de texto de ortopedia de Wheeless . División de Cirugía Ortopédica. Centro Médico de la Universidad de Duke.
Fusión espinal. Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos. Junio de 2010. Consultado el 1 de junio de 2013.
Spinasanta, S. ¿Qué es la instrumentación espinal y la fusión espinal? SpineUniverse. Septiembre de 2012. Consultado el 1 de junio de 2013.
Fusión espinal. Enciclopedia de cirugía. Consultado el 1 de junio de 2013.
