Una fundoplicatura de Nissen , o fundoplicatura de Nissen laparoscópica cuando se realiza mediante cirugía laparoscópica , es un procedimiento quirúrgico para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la hernia de hiato . En la ERGE, suele realizarse cuando el tratamiento médico ha fracasado; pero, en el caso de una hernia de hiato tipo II (paraesofágica) , es el procedimiento de primera línea. La fundoplicatura de Nissen es total (360°), pero hay fundoplicaturas parciales conocidas como fundoplicaturas de Thal (270° anterior), Belsey (270° transtorácica anterior), Dor (anterior 180-200°), Lind (300° posterior) y Toupet ( posterior 270°) son procedimientos alternativos con indicaciones y resultados algo diferentes. [1]
El Dr. Rudolph Nissen (1896-1981) realizó el procedimiento por primera vez en 1955 y publicó los resultados de dos casos en un semanario médico suizo de 1956 . [2] En 1961 publicó una descripción más detallada del procedimiento. [3] Nissen originalmente llamó a la cirugía "gastroplicatura". El procedimiento lleva su nombre desde que ganó popularidad en los años 1970. [4]
La indicación más común para una funduplicatura es la ERGE en la que no se han logrado modificaciones en el estilo de vida ni tratamiento médico. [5] Los pacientes que continúan teniendo síntomas de reflujo o que han tenido síntomas de reflujo no controlados durante más de 5 años también son candidatos para el tratamiento quirúrgico. [6] Las complicaciones que surgen de la ERGE a largo plazo, como esofagitis grave, formación de estenosis y desarrollo de úlceras , todas las cuales se pueden observar en la endoscopia , justifican una intervención quirúrgica. La presencia de esófago de Barrett no es una indicación, ya que el beneficio de una funduplicatura para prevenir la progresión a adenocarcinoma es controvertido. [6] Los síntomas respiratorios y los síntomas de las vías respiratorias superiores, como tos, asma y ronquera, también son indicaciones para una intervención quirúrgica. [7] En la población pediátrica, los bebés que no crecen o tienen un aumento de peso inadecuado a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) también pueden beneficiarse de la fundoplicatura. [8]
En una funduplicatura , el fondo gástrico (parte superior) del estómago se envuelve o se pliega alrededor del extremo inferior del esófago y se sutura en su lugar, reforzando la función de cierre del esfínter esofágico inferior (EEI). El hiato esofágico también se reduce mediante suturas para prevenir o tratar la hernia de hiato concurrente, en la que el fondo se desliza hacia arriba a través del hiato esofágico agrandado del diafragma . El cirujano debe comenzar ligando y dividiendo las arterias gástricas cortas . [9]
En una fundoplicatura de Nissen, también llamada fundoplicatura completa, el fondo de ojo se envuelve 360 grados alrededor del esófago. Por el contrario, la cirugía para la acalasia generalmente va acompañada de una funduplicatura parcial de Dor o Toupet , que es menos probable que agrave la disfagia que caracteriza a la acalasia que una venda de Nissen. En una funduplicatura Dor (anterior), el fondo de ojo se coloca sobre la parte superior del esófago; mientras que en una funduplicatura de Toupet (posterior), el fondo de ojo se envuelve alrededor de la parte posterior del esófago. [ cita necesaria ]
El procedimiento se puede realizar con cirugía abierta, pero ahora se realiza de forma rutinaria por vía laparoscópica , ya que la cirugía laparoscópica ha disminuido las complicaciones posoperatorias y la estancia hospitalaria. [10] Cuando se utiliza para aliviar los síntomas de reflujo gastroesofágico en pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico , frecuentemente se combina con la modificación del píloro mediante piloromiotomía o piloroplastia . [ cita necesaria ]
Este procedimiento también se puede realizar de forma robótica. Los resultados que comparan la fundoplicatura laparoscópica con la fundoplicatura robótica muestran resultados clínicos similares, pero es más probable que la fundoplicatura robótica tenga una mayor duración operativa y costo financiero. [11]
Cada vez que el estómago se contrae, también cierra el esófago en lugar de exprimir los ácidos del estómago. Esto previene el reflujo de ácido gástrico (en ERGE). Aunque los antiácidos y la terapia con medicamentos IBP pueden reducir los efectos del ácido del reflujo, el tratamiento quirúrgico exitoso tiene la ventaja de eliminar los efectos secundarios de los medicamentos y los efectos dañinos de otros componentes del reflujo, como la bilis o el contenido gástrico. [1] La funduplicatura de Nissen reduce el reflujo al reforzar el EEI al aumentar la presión del EEI y aumentar la longitud del EEI. [6]
La fundoplicatura de Nissen (completa) generalmente se considera segura y eficaz, con una tasa de mortalidad inferior al 1% y muchas de las complicaciones posoperatorias más comunes se minimizan o eliminan mediante los procedimientos de fundoplicatura parcial que ahora se utilizan con más frecuencia. Los estudios han demostrado que después de 10 años, el 89,5% de los pacientes siguen sin síntomas. En comparación con el tratamiento médico independiente con IBP, se ha descubierto que la funduplicatura de Nissen es superior para reducir el reflujo ácido y los síntomas asociados con el reflujo. [12] Se descubrió que la fundoplicatura era mejor para aumentar la presión del EEI que la terapia con IBP , aunque tenía un riesgo similar de eventos adversos. [13] En pacientes con reflujo no ácido, hernia de hiato o síntomas respiratorios, se encontró que la intervención quirúrgica es más efectiva para controlar los síntomas que los IBP solos. [7]
Las complicaciones incluyen "síndrome de hinchazón por gases", disfagia (dificultad para tragar), síndrome de dumping , cicatrices excesivas, lesión del nervio vago y, en raras ocasiones, acalasia . [14] La funduplicatura también puede deshacerse con el tiempo en aproximadamente el 5 al 10 % de los casos, lo que provoca la recurrencia de los síntomas. Si los síntomas justifican una repetición de la cirugía, el cirujano puede usar Marlex u otra forma de malla artificial para fortalecer la conexión. [15] Es posible el íleo posoperatorio , que es común después de una cirugía abdominal.
En el "síndrome de hinchazón por gases", la fundoplicatura puede alterar la capacidad mecánica del estómago para eliminar el aire tragado mediante eructos , lo que provoca una acumulación de gas en el estómago o el intestino delgado. Los datos varían, pero puede ocurrir cierto grado de hinchazón por gas hasta en 41% de los pacientes de Nissen, mientras que la ocurrencia es menor en pacientes sometidos a funduplicatura anterior parcial. [16] El síndrome de hinchazón por gases suele ser autolimitado en un plazo de 2 a 4 semanas, pero en algunos casos puede persistir. El gas causante también puede provenir de fuentes dietéticas (especialmente bebidas carbonatadas) o de la deglución involuntaria de aire ( aerofagia ). Si el síndrome de hinchazón posoperatoria no se resuelve con el tiempo, pueden ser necesarias restricciones dietéticas, asesoramiento sobre aerofagia, medicamentos y corrección, ya sea mediante dilatación endoscópica con balón [ cita necesaria ] o repetición de la cirugía para revisar la fundoplicatura de Nissen a una fundoplicatura parcial. [dieciséis]
La disfagia aguda o la dificultad para tragar a corto plazo es un síntoma que la mayoría de los pacientes tendrán después de una funduplicatura. Los pacientes que tienen disfagia antes de la cirugía tienen más probabilidades de tener algo de disfagia después de la operación. [17] Los síntomas de la disfagia a menudo desaparecen por sí solos en unos pocos meses. [18] La disfagia a corto plazo se controla modificando la dieta para incluir alimentos que se puedan tragar más fácilmente, como líquidos y alimentos blandos. [19] La disfagia que persiste por más de 3 meses necesitará una evaluación adicional, generalmente con un estudio de deglución de bario , manometría esofágica o endoscopia . [20] Los cambios estructurales como el movimiento de la envoltura, la hernia , el desarrollo de estenosis o estenosis pueden provocar disfagia persistente . [19] Una acalasia no diagnosticada previamente o una envoltura demasiado apretada también pueden provocar disfagia persistente . [18] Dependiendo de la etiología de la disfagia persistente, puede ser necesaria una prueba de terapia con IBP , dilatación endoscópica o revisión quirúrgica. [21]
A veces, vomitar es imposible o, en caso contrario, muy doloroso después de una fundoplicatura, y la probabilidad de que esta complicación generalmente disminuya en los meses posteriores a la cirugía. En algunos casos, el objetivo de esta operación es corregir los vómitos excesivos. Inicialmente, el vómito es imposible; sin embargo, se pueden producir pequeñas cantidades de vómito después de que la envoltura se asienta con el tiempo y, en casos extremos, como intoxicación por alcohol o intoxicación alimentaria , el paciente puede vomitar libremente con cierta cantidad de dolor.
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