Una fractura expuesta , también llamada fractura compuesta , es un tipo de fractura ósea (hueso roto) que tiene una herida abierta en la piel cerca del hueso fracturado. La herida en la piel generalmente es causada por el hueso que se rompe a través de la superficie de la piel. Una fractura abierta puede poner en peligro la vida o las extremidades (la persona puede correr el riesgo de perder una extremidad) debido al riesgo de una infección profunda y/o sangrado. Las fracturas abiertas a menudo son causadas por traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico, y se asocian con un alto grado de daño al hueso y al tejido blando cercano. [1] Otras posibles complicaciones incluyen daño a los nervios o alteración de la curación ósea, incluida la mala unión o la falta de unión . La gravedad de las fracturas abiertas puede variar. Para diagnosticar y clasificar las fracturas abiertas, la clasificación de fracturas abiertas de Gustilo-Anderson es el método más utilizado. [2] Este sistema de clasificación también se puede utilizar para guiar el tratamiento y predecir los resultados clínicos. El soporte vital avanzado para traumatismos es la primera línea de acción para tratar las fracturas abiertas y descartar otras afecciones potencialmente mortales en casos de traumatismo. También se le administran antibióticos a la persona durante al menos 24 horas para reducir el riesgo de infección. [1]
Las cefalosporinas , a veces con aminoglucósidos, son generalmente la primera línea de antibióticos y se utilizan habitualmente durante al menos tres días. [3] La irrigación terapéutica , el desbridamiento de la herida , el cierre temprano de la herida y la fijación ósea son principios básicos en el tratamiento de las fracturas expuestas. [4] Todas estas acciones tienen como objetivo reducir el riesgo de infecciones y promover la curación ósea. El hueso que se lesiona con mayor frecuencia es la tibia y los hombres jóvenes en edad laboral son el grupo de personas que corren el mayor riesgo de sufrir una fractura expuesta. Las personas mayores con osteoporosis y problemas de tejidos blandos también corren riesgo.
Las lesiones por aplastamiento son la forma más común de lesiones, seguidas de las caídas desde una altura de pie y los accidentes de tráfico. Las fracturas expuestas tienden a ocurrir con más frecuencia en hombres que en mujeres en una proporción de 7 a 3 y la edad de aparición de 40,8 y 56 años respectivamente. En términos de ubicación anatómica, las fracturas de las falanges de los dedos son las más comunes a una tasa de 14 por 100.000 personas por año en la población general, seguidas de la fractura de tibia con 3,4 por 100.000 habitantes por año y la fractura de radio distal con 2,4 por 100.000 habitantes por año. [5] Las tasas de infección para las fracturas de grado I de Gustilo son del 1,4%, seguidas del 3,6% para las fracturas de grado II, el 22,7% para las fracturas de grado IIIA y del 10 al 50% de las fracturas de grado IIIB y IIIC. [6]
Las fracturas expuestas tienen diversas características, ya que la gravedad de la lesión puede variar mucho. La mayoría de las fracturas expuestas se caracterizan por un hueso roto que sobresale de la piel, pero también puede haber un hueso roto asociado con una herida cutánea muy pequeña. Ambas lesiones se clasifican como fracturas expuestas. [7] Algunas fracturas expuestas pueden tener una pérdida de sangre importante. La mayoría de las fracturas expuestas tienen un daño extenso en los tejidos blandos cerca y alrededor del hueso, como nervios, tendones, músculos y vasos sanguíneos. [1]
Las fracturas abiertas pueden ocurrir debido a impactos directos, como fuerzas físicas de alta energía ( traumatismos ), accidentes automovilísticos, armas de fuego y caídas desde una altura. [8] Los mecanismos indirectos incluyen torsiones ( lesiones por torsión ) y caídas desde una posición de pie. [8] Estos mecanismos suelen estar asociados con un desprendimiento sustancial de los tejidos blandos, pero también pueden tener una apariencia más sutil con un pequeño orificio y acumulación de sangre coagulada en los tejidos. Dependiendo de la naturaleza del trauma, puede causar diferentes tipos de fracturas: [9] [10]
Las fracturas óseas son resultado de un traumatismo importante en el hueso. Este traumatismo puede provenir de una variedad de fuerzas: un golpe directo, una carga axial, fuerzas angulares, torsión o una combinación de ellas. [11] Existen varios tipos de fracturas, entre ellas, las cerradas, las abiertas, las por estrés, las simples, las conminutas, las en tallo verde, las desplazadas, las transversales y las oblicuas. [12] [13]
Son consecuencia de traumatismos menores sobre el hueso enfermo. Entre estos procesos preexistentes se encuentran las lesiones metastásicas, los quistes óseos, la osteoporosis avanzada, etc. [10]
Lesión grave en la que se producen simultáneamente fractura y dislocación. [9]
Provocadas por proyectiles de alta velocidad, causan daños a medida que atraviesan el tejido, a través de ondas de choque secundarias y cavitación. [10]
La evaluación inicial de las fracturas expuestas consiste en descartar otras lesiones potencialmente mortales. El soporte vital avanzado en traumatismos (ATLS) es el protocolo inicial para descartar este tipo de lesiones. Una vez estabilizado el paciente, se pueden evaluar las lesiones ortopédicas, incluida la determinación de la gravedad de la lesión mediante un sistema de clasificación. El mecanismo de la lesión es importante para conocer la cantidad de energía que se transfiere al paciente y el nivel de contaminación. Se deben exponer todas las extremidades para evaluar otras lesiones ocultas. Se deben registrar en detalle las características de la herida. La neurología y el estado vascular de la extremidad afectada son importantes para descartar cualquier lesión nerviosa o vascular. Se debe mantener un alto índice de sospecha de síndrome compartimental en las fracturas de pierna y antebrazo. [5]
Existen varios sistemas de clasificación que intentan categorizar las fracturas abiertas, como la clasificación de fracturas abiertas de Gustilo-Anderson , la clasificación de Tscherne y la clasificación de fracturas de Müller AO . Sin embargo, la clasificación de fracturas abiertas de Gustilo-Anderson es el sistema de clasificación más utilizado. [1] El sistema de Gustilo clasifica la fractura según la energía de la lesión, el daño de los tejidos blandos, el nivel de contaminación y la conminución de las fracturas. Cuanto mayor sea el grado, peor será el resultado de la fractura. [5]
Sin embargo, el sistema Gustilo no está exento de limitaciones. El sistema tiene una confiabilidad interobservador limitada del 50% al 60%. [5] El tamaño de la lesión en la superficie de la piel no refleja necesariamente la extensión de la lesión profunda de los tejidos blandos subyacentes. Por lo tanto, la verdadera clasificación de Gustilo solo se puede realizar en el quirófano. [5]
Las intervenciones urgentes, que incluyen irrigación terapéutica y desbridamiento de la herida , suelen ser necesarias para limpiar el área de la lesión y minimizar el riesgo de infección. [16] Otros riesgos de una intervención tardía incluyen complicaciones a largo plazo, como infección profunda, compromiso vascular y pérdida total de la extremidad. [16] Después de la irrigación de la herida, se debe aplicar una gasa seca o húmeda sobre la herida para evitar la contaminación bacteriana. Tomar fotografías de la herida puede ayudar a reducir la necesidad de múltiples exámenes por parte de diferentes médicos, lo que podría ser doloroso. La extremidad debe reducirse y colocarse en una férula bien acolchada para inmovilizar las fracturas. Los pulsos deben documentarse antes y después de la reducción. [5]
Los cultivos de las heridas son positivos en el 22% de los cultivos previos al desbridamiento y en el 60% de los posteriores al desbridamiento de los casos infectados. Por lo tanto, ya no se recomiendan los cultivos preoperatorios. Se desconoce el valor de los cultivos posoperatorios. La profilaxis antitetánica se administra de manera rutinaria para mejorar la respuesta inmunitaria contra Clostridium tetani . La inmunoglobulina antitetánica solo está indicada para aquellos con heridas altamente contaminadas con antecedentes de vacunación inciertos. Se administra una dosis intramuscular única de 3000 a 5000 unidades de inmunoglobulina antitetánica para proporcionar inmunidad inmediata. [5]
Otra decisión clínica importante durante el tratamiento agudo de las fracturas expuestas implica el esfuerzo por evitar amputaciones evitables, cuando es claramente deseable la preservación funcional de la extremidad. [16] Se debe tener cuidado para garantizar que esta decisión no se base únicamente en una herramienta de puntuación de gravedad de la lesión, sino que sea una decisión tomada después de una discusión completa de las opciones entre los médicos y la persona, junto con su familia y el equipo de atención. [16]
La administración de antibióticos intravenosos de amplio espectro lo antes posible (idealmente dentro de una hora) es necesaria para reducir el riesgo de infección. [1] Sin embargo, los antibióticos pueden no proporcionar los beneficios necesarios en fracturas expuestas de dedos y lesiones por armas de fuego de baja velocidad . La cefalosporina de primera generación ( cefazolina ) se recomienda como antibiótico de primera línea para el tratamiento de fracturas expuestas. El antibiótico es útil contra cocos grampositivos y bacilos gramnegativos como Escherichia coli , Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae . Para extender la cobertura de los antibióticos contra más bacterias en fracturas de tipo III de Gustilo, se recomienda la combinación de cefalosporina de primera generación y aminoglucósido ( gentamicina o tobramicina ) o una cefalosporina de tercera generación para cubrir contra bacilos gramnegativos nosocomiales como Pseudomonas aeruginosa . Agregar penicilina para cubrir la gangrena gaseosa causada por la bacteria anaerobia Clostridium perfringens es una práctica controvertida. Los estudios han demostrado que esta práctica puede no ser necesaria, ya que el régimen antibiótico estándar es suficiente para cubrir las infecciones por clostridios. Los dispositivos impregnados con antibióticos, como las perlas de poli(metilmetacrilato) (PMMA) impregnadas con tobramicina y el cemento óseo antibiótico, son útiles para reducir las tasas de infección. [5] El uso de portadores absorbibles con recubrimientos de implantes en el momento de la fijación quirúrgica también es un medio eficaz para administrar antibióticos locales. [17]
No ha habido acuerdo sobre la duración óptima de los antibióticos. [1] Los estudios han demostrado que no hay beneficios adicionales en cuanto al riesgo de infección cuando se administran antibióticos durante un día, en comparación con la administración de antibióticos durante tres o cinco días. [5] [18] Sin embargo, en la actualidad, solo hay evidencia baja a moderada de esto y se necesita más investigación. [18] Algunos autores recomiendan que se administren antibióticos en tres dosis para fracturas de grado I de Gustilo, durante un día después del cierre de la herida en fracturas de grado II, tres días en fracturas de grado IIIA y tres días después del cierre de la herida para fracturas de grado IIIB y IIIC. [5]
No se ha llegado a un acuerdo sobre la solución óptima para la irrigación de heridas. Los estudios han demostrado que no hay diferencias en las tasas de infección al utilizar solución salina normal u otras formas de agua (destilada, hervida o del grifo). [19] Tampoco hay diferencias en las tasas de infección cuando se utiliza solución salina normal con jabón de Castilla en comparación con solución salina normal junto con bacitracina para irrigar heridas. Los estudios también han demostrado que no hay diferencias en las tasas de infección al utilizar lavado pulsátil de baja presión (LPPL) en comparación con lavado pulsátil de alta presión (HPPL) para irrigar heridas. Tampoco se ha establecido la cantidad óptima de líquido para irrigación. Se recomienda que la cantidad de solución de irrigación se determine en función de la gravedad de la fractura, con 3 litros para fracturas de tipo I, 6 litros para fracturas de tipo II y 9 litros para fracturas de tipo III. [5]
El propósito del desbridamiento de heridas es eliminar todos los tejidos contaminados y no viables, incluyendo piel, grasa subcutánea , músculos y huesos. La viabilidad de los huesos y tejidos blandos está determinada por su capacidad de sangrar. Mientras tanto, la viabilidad de los músculos está determinada por el color, la contractilidad, la consistencia y su capacidad de sangrar. El momento óptimo para realizar el desbridamiento y cierre de la herida es debatido y depende de la gravedad de la lesión, los recursos y antibióticos disponibles y las necesidades individuales. [20] [1] El tiempo de desbridamiento puede variar de 6 a 72 horas, y el tiempo de cierre puede ser inmediato (menos de 72 horas) o retrasado (72 horas hasta 3 meses). [20] No hay diferencia en las tasas de infección para realizar la cirugía dentro de las 6 horas de la lesión en comparación con hasta 72 horas después de la lesión. [5] [21] Las pautas de NICE sugieren que el desbridamiento quirúrgico debe realizarse inmediatamente para fracturas expuestas que están altamente contaminadas o donde hay mucho sangrado (compromiso vascular). [22] Para las fracturas abiertas de alta energía que no están altamente contaminadas, las pautas NICE sugieren el desbridamiento quirúrgico dentro de las 12 horas posteriores al accidente, y para otras fracturas abiertas dentro de las 24 horas. [22]
La inmovilización y fijación temprana de la fractura ayuda a prevenir más lesiones de los tejidos blandos y promueve la curación de la herida y del hueso. Esto es especialmente importante en el tratamiento de fracturas intraarticulares donde la fijación temprana permite un movimiento articular temprano para prevenir la rigidez articular. El manejo de la fractura depende del bienestar general de la persona, el patrón y la ubicación de la fractura y la extensión de la lesión de los tejidos blandos. Tanto el enclavado intramedular fresado como el no fresado son tratamientos quirúrgicos aceptados para la fractura tibial expuesta. [23] Ambas técnicas tienen tasas similares de curación posoperatoria, infección posoperatoria, falla del implante y síndrome compartimental. [23] El enclavado intramedular no fresado es ventajoso porque tiene una menor incidencia de infección superficial y mala unión en comparación con la fijación externa . [24] Sin embargo, el enclavado intramedular no fresado puede resultar en altas tasas de falla del hardware si el peso que soporta una persona después de la cirugía no se controla de cerca. [24] En comparación con la fijación externa, el enclavado intramedular no fresado tiene tasas similares de infección profunda, unión tardía y falta de unión después de la cirugía. [24] En el caso de fracturas expuestas de tibia en niños, existe una tendencia creciente a utilizar yeso ortopédico en lugar de fijación externa. El injerto óseo también es útil para la reparación de fracturas. Sin embargo, no se recomienda la fijación interna con placas y tornillos, ya que aumenta la tasa de infección. [5] La amputación es una intervención de último recurso y está determinada por factores como la viabilidad y la cobertura del tejido, la infección y el grado de daño al sistema vascular . [25]
Se recomienda el cierre temprano de la herida para reducir las tasas de infecciones adquiridas en el hospital . En el caso de fracturas de grado I y II, la herida se puede curar por segunda intención o mediante cierre primario. Hay evidencia contradictoria que sugiere la eficacia de la terapia de heridas con presión negativa (apósito de vacío), con varias fuentes citando una disminución del riesgo de infección, [25] [26] y otras sugiriendo que no hay ningún beneficio comprobado. [27]
Un número limitado de estudios han evaluado la eficacia de la proteína morfogenética ósea humana recombinante-2 (rhBMP-2) en la curación y el riesgo de infección. Los resultados son alentadores, pero hasta la fecha no se ha llegado a un acuerdo sobre respuestas concluyentes. [28]
El injerto óseo profiláctico, que se realiza normalmente después de que la herida ha estado cerrada durante dos semanas pero dentro de las 12 semanas posteriores a la lesión, puede ayudar a que quienes reciben tratamiento con fijación externa se curen más rápido. El injerto óseo se puede impregnar con antibióticos para, en teoría, disminuir el riesgo de infección. [29]
Cuando un hueso se rompe y queda expuesto al ambiente exterior, aumenta la probabilidad de infección. Tanto los tejidos blandos circundantes como el propio hueso pueden infectarse, lo que se denomina osteomielitis . Otras complicaciones incluyen que los extremos del hueso roto no se curen, lo que se denomina falta de unión, y que los extremos del hueso roto se curen con una orientación incorrecta, lo que se denomina unión defectuosa. Las fracturas abiertas de huesos largos pueden causar daños posteriores al tejido circundante, lo que da lugar al síndrome compartimental. Además, existe la posibilidad de que se desarrolle una embolia grasa, y ambas requieren una intervención aguda. [7] [30] Por último, las fracturas abiertas suelen producirse en el contexto de experiencias traumáticas, y la coexistencia de estos eventos puede provocar dolor crónico y trastornos de salud mental. [31] [32] El entorno o el mecanismo de lesión de la fractura abierta pueden tener un efecto sobre el riesgo de infección; por ejemplo, los objetos externos o la suciedad en la herida aumentan el riesgo de infección. [33]
La tasa de infección de las fracturas abiertas depende de las características de la lesión, el tipo y el momento del tratamiento y los factores del paciente. [34] Las tasas más altas de infección se asocian con una clasificación de Gustilo más alta, donde el riesgo de infección con una fractura de grado III es de hasta el 19,2% y una fractura de grado I o II puede tener un riesgo de infección del 7,2%. [35] La infección profunda es más probable con un aumento de la cantidad de tiempo entre la lesión y la administración de antibióticos. [34] Existe un mayor riesgo de infección en pacientes que fuman o tienen diabetes. [34] El patógeno más común implicado en las fracturas abiertas infectadas es el Staphylococcus aureus . [36]
En el Antiguo Egipto, los médicos diagnosticaban y trataban las fracturas expuestas. El tratamiento consistía en una reducción manual, en la que se enderezaba el hueso roto con maniobras físicas, y luego se aplicaban férulas y ungüentos tópicos. Las férulas se construían con lino y palos o corteza de árbol. Luego se aplicaba diariamente sobre la fractura expuesta un ungüento tópico compuesto por miel, grasa y pelusa hecha de fibra vegetal. Sin embargo, los antiguos egipcios observaron que las fracturas expuestas tenían un mal pronóstico, y se han descubierto tumbas de la quinta dinastía que contienen personas que fallecieron por fracturas expuestas. [37]
Durante la Guerra de Crimea del siglo XIX, se utilizó por primera vez yeso para estabilizar fracturas abiertas y cerradas. Se dice que el cirujano ruso pionero que introdujo esta novedosa técnica se había inspirado al observar a los escultores crear obras de arte. [38]
Antes de la década de 1850, los cirujanos solían amputar las extremidades de las personas con fracturas expuestas, ya que se asociaba a sepsis grave y gangrena que podían poner en peligro la vida. No fue hasta la segunda mitad del siglo XIX, cuando Joseph Lister adoptó la técnica aséptica en las cirugías, que la tasa de muerte por fracturas expuestas se redujo del 50% al 9%. [5] [39]
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