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Fisura anal

Una fisura anal es una rotura o desgarro en la piel del canal anal . Las fisuras anales pueden detectarse por un sangrado anal de color rojo brillante en el papel higiénico y la ropa interior, o a veces en el inodoro. Si son agudas, son dolorosas después de la defecación , [1] pero, en el caso de las fisuras crónicas, la intensidad del dolor suele reducirse y volverse cíclica. [2]

Causas

La mayoría de las fisuras anales son causadas por el estiramiento de la membrana mucosa anal más allá de su capacidad. [3]

Las fisuras anales superficiales o poco profundas se parecen mucho a un corte de papel y pueden ser difíciles de detectar mediante una inspección visual; generalmente se curan por sí solas en un par de semanas. Sin embargo, algunas fisuras anales se vuelven crónicas y profundas y no se curan. La causa más común de que no se curen es el espasmo del músculo del esfínter anal interno , que da como resultado un suministro de sangre deficiente a la mucosa anal. El resultado es una úlcera que no cicatriza y que puede infectarse con bacterias fecales .

En los adultos, las fisuras pueden ser causadas por estreñimiento , la evacuación de heces grandes y duras o por diarrea prolongada. En los adultos mayores, las fisuras anales pueden ser causadas por una disminución del flujo sanguíneo a la zona. Cuando las fisuras se encuentran lateralmente, se deben considerar como posibles causas la tuberculosis , los abscesos ocultos, los infiltrados leucémicos, el carcinoma , el síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( SIDA ) o la enfermedad inflamatoria intestinal . [4] Algunas infecciones de transmisión sexual pueden promover la degradación del tejido que da lugar a una fisura: sífilis , herpes , clamidia y virus del papiloma humano . [5]

Otras causas comunes de fisuras anales incluyen: traumatismo de parto en mujeres, [6] sexo anal , [7] [8] enfermedad de Crohn , [6] colitis ulcerosa , [9] y falta de higiene en los niños pequeños. [10]

Diagnóstico

Las fisuras anales externas en el borde anal se pueden diagnosticar mediante inspección visual. [ cita requerida ]

Las fisuras anales internas en adultos en el lado anterior, posterior o en cualquier parte de la circunferencia interna del músculo del esfínter anal se pueden diagnosticar con un proctoscopio de pico de 23 mm de diámetro, un espéculo anal Chelsea Eaton de 23 mm de diámetro, un retractor anal Park o mediante un examen rectal digital con un dedo a través del esfínter anal. Es posible que las fisuras anales estrechas no se sientan mediante la palpación con los dedos durante el examen rectal debido a que los guantes reducen la sensibilidad táctil . [11]

Tenga en cuenta que la colonoscopia , la sigmoidoscopia o la proctoscopia normal se utilizan para diagnosticar hemorroides internas y otras enfermedades rectales internas y no para diagnosticar fisuras anales. [ ¿relevante? ]

Prevención

Para los adultos, lo siguiente puede ayudar a prevenir las fisuras anales:

En los bebés , el cambio frecuente de pañales puede prevenir la fisura anal. Como el estreñimiento puede ser una causa, es beneficioso asegurarse de que el bebé beba suficientes líquidos (es decir, leche materna, proporciones adecuadas al mezclar fórmulas). En los bebés, una vez que se ha producido una fisura anal, abordar las causas subyacentes suele ser suficiente para garantizar la curación. [13]

Tratamiento

Inicialmente se recomiendan tratamientos no quirúrgicos para las fisuras anales agudas y crónicas. [14] [15] Estos incluyen nitroglicerina tópica o bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, diltiazem ) o inyección de toxina botulínica en el esfínter anal. [16]

Otras medidas incluyen baños de asiento tibios , anestésicos tópicos, dieta rica en fibra y ablandadores de heces. [17] [18]

Medicamento

La aplicación local de medicamentos para relajar el músculo del esfínter, permitiendo así que se produzca la curación, se propuso por primera vez en 1994 con ungüento de nitroglicerina , [19] [20] [21] [22] y luego bloqueadores de los canales de calcio en 1999 con ungüento de nifedipina , [23] [24] y al año siguiente con diltiazem tópico . [25] Ahora hay disponibles preparaciones de marca de ungüento tópico de nitroglicerina (Rectogesic (Rectiv) al 0,2% en Australia y al 0,4% en el Reino Unido y los EE. UU. [26] ), nifedipina tópica al 0,3% con ungüento de lidocaína al 1,5% (Antrolin en Italia desde abril de 2004) y diltiazem al 2% (Anoheal en el Reino Unido, aunque todavía en desarrollo de fase III). Un efecto secundario común de la pomada de nitroglicerina es el dolor de cabeza, causado por la absorción sistémica del medicamento, lo que limita su aceptabilidad por parte del paciente.

Un tratamiento combinado quirúrgico y farmacológico, administrado por cirujanos colorrectales, es la inyección directa de toxina botulínica (Botox) en el esfínter anal para relajarlo. Este tratamiento se investigó por primera vez en 1993. Sin embargo, en muchos casos que implicaban inyecciones de Botox, los pacientes finalmente tuvieron que elegir otra cura ya que las inyecciones resultaron cada vez menos potentes, gastando miles de dólares mientras tanto para una cura parcial. La esfinterotomía lateral es el estándar de oro para curar esta afección. [27] La ​​combinación de terapias médicas puede ofrecer tasas de curación de hasta el 98%. [28]

Cirugía

Los procedimientos quirúrgicos generalmente se reservan para personas con fisuras anales que han intentado terapia médica durante al menos uno a tres meses y no han sanado. No es la primera opción de tratamiento.

La principal preocupación con la cirugía es el desarrollo de incontinencia anal . La incontinencia anal puede incluir la incapacidad de controlar los gases, suciedad fecal leve o pérdida de heces sólidas. Hasta el 45 por ciento de los pacientes puede sufrir algún grado de incontinencia durante el período de recuperación quirúrgica inmediata. Sin embargo, la incontinencia rara vez es permanente y suele ser leve. El riesgo debe analizarse con el cirujano.

El tratamiento quirúrgico, bajo anestesia general , consiste en un estiramiento anal (operación de Lord) o una esfinterotomía lateral , en la que se realiza una incisión en el músculo del esfínter anal interno. Ambas operaciones tienen como objetivo disminuir el espasmo del esfínter y, de ese modo, restablecer el suministro normal de sangre a la mucosa anal. Las operaciones quirúrgicas implican anestesia general o regional. El estiramiento anal también se asocia con incontinencia anal en una pequeña proporción de casos, por lo que la esfinterotomía es la operación de elección.

Esfinterotomía interna lateral

La esfinterotomía interna lateral (EIL) es el procedimiento quirúrgico de elección para las fisuras anales debido a su simplicidad y su alta tasa de éxito (~95%). [29] En este procedimiento, el esfínter anal interno se divide parcialmente con el fin de reducir los espasmos y así mejorar el suministro de sangre al área perianal.

Esta mejora en el suministro de sangre ayuda a curar la fisura, y se cree que el debilitamiento del esfínter también reduce la posibilidad de recurrencia. [30] El procedimiento generalmente se realiza como una cirugía ambulatoria después de que el paciente recibe anestesia general. El dolor de la esfinterotomía suele ser leve y, a menudo, es menor que el dolor de la propia fisura. Los pacientes suelen volver a la actividad normal en una semana.

Sin embargo, la LIS tiene una serie de posibles efectos secundarios, incluidos problemas con la cicatrización del sitio de la incisión e incontinencia de flatos y heces (algunas encuestas de resultados quirúrgicos sugieren tasas de incontinencia de hasta el 36%). [31]

Aunque la esfinterotomía lateral interna (ELI) se considera segura a corto plazo, existen preocupaciones sobre su seguridad a largo plazo. Pankaj Garg et al. publicaron una revisión sistemática y un metanálisis en el que analizaron la alteración de la continencia a largo plazo dos años después del procedimiento de ELI. Encontraron que la incidencia de alteración de la continencia a largo plazo era del 14%, por lo que se necesita precaución y una selección cuidadosa de los pacientes antes de someterse a la ELI. [32]

Dilatación anal

La dilatación anal, o el estiramiento del canal anal (operación de Lord), ha caído en desuso en los últimos años, principalmente debido a la incidencia inaceptablemente alta de incontinencia fecal . [33] Además, el estiramiento anal puede aumentar la tasa de incontinencia de flatos . [34] Se cree que la incidencia de la incontinencia se debe a una falta de estandarización y que la técnica adecuada da como resultado pocas probabilidades de que ocurra. [35]

Sin embargo, a principios de los años 1990, un método repetible de dilatación anal demostró ser muy eficaz y mostró una incidencia muy baja de efectos secundarios. [36] Desde entonces, al menos otro estudio controlado y aleatorizado ha demostrado que hay poca diferencia en las tasas de curación y complicaciones entre la dilatación anal controlada y la LIS, [37] mientras que otro ha mostrado nuevamente altas tasas de éxito con la dilatación anal junto con una baja incidencia de efectos secundarios. [38]

Fisurectomía

La fisurectomía implica la escisión de la piel sobre y alrededor de la fisura anal y la escisión de la hemorroide centinela, si la hay. La herida quirúrgica puede dejarse abierta. El tejido cutáneo nuevo crece y se cura. [ cita requerida ]

Epidemiología

La incidencia de fisuras anales es de alrededor de 1 en 350 adultos. [10] Son igualmente comunes en hombres y mujeres y se presentan con mayor frecuencia en adultos de entre 15 y 40 años. [10]

Véase también

Referencias

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