Las pinzas obstétricas son un instrumento médico utilizado en el parto . Su uso puede servir como una alternativa al método ventosa (extracción al vacío).
Los partos con fórceps, como todos los partos asistidos, sólo deben realizarse para ayudar a promover la salud de la madre o del bebé. En general, es probable que un parto con fórceps sea más seguro tanto para la madre como para el bebé que las alternativas (ya sea un parto con ventosa o una cesárea ), aunque se aplican salvedades como la habilidad del operador. [1]
Las ventajas del uso de fórceps incluyen evitar la cesárea (y las complicaciones a corto y largo plazo que la acompañan), la reducción del tiempo de parto y la aplicabilidad general con presentación cefálica (presentación de la cabeza). Las complicaciones comunes incluyen la posibilidad de causar hematomas al bebé y causar desgarros vaginales (laceración perineal) más graves de lo que ocurriría de otra manera. Las complicaciones graves y raras (que ocurren con menos frecuencia de 1 en 200) incluyen daño a los nervios, ruptura de la membrana de Descemet , [2] fracturas de cráneo y lesión de la médula cervical.
Las pinzas obstétricas constan de dos ramas (cuchillas) que se colocan alrededor de la cabeza del feto. Estas ramas se definen como izquierda y derecha dependiendo de qué lado de la pelvis de la madre se aplicarán. Las ramas suelen, pero no siempre, cruzarse en un punto medio, lo que se denomina articulación. La mayoría de las pinzas tienen un mecanismo de bloqueo en la articulación, pero algunas tienen un mecanismo deslizante que permite que las dos ramas se deslicen entre sí. Las pinzas con un mecanismo de bloqueo fijo se utilizan para partos en los que se requiere poca o ninguna rotación, como cuando la cabeza del feto está alineada con la pelvis de la madre. Las pinzas con mecanismo de bloqueo deslizante se utilizan para partos que requieren más rotación. [ cita médica necesaria ]
La hoja de cada rama del fórceps es la porción curva que se utiliza para agarrar la cabeza del feto. Las pinzas deben rodear la cabeza del feto con firmeza, pero no con fuerza. La hoja se caracteriza por tener dos curvas, la cefálica y la pélvica. La curva cefálica tiene una forma que se adapta a la cabeza fetal. La curva cefálica puede ser redondeada o más bien alargada según la forma de la cabeza fetal. La curva pélvica tiene una forma que se adapta al canal del parto y ayuda a dirigir la fuerza de tracción debajo del hueso púbico. Las pinzas utilizadas para la rotación de la cabeza fetal casi no deben tener curvatura pélvica. [ cita médica necesaria ]
Los mangos están conectados a las hojas mediante vástagos de longitudes variables. Si se considera la rotación, se utilizan fórceps con mangos más largos. [ cita médica necesaria ]
Todas las pinzas americanas se derivan de las pinzas francesas (pinzas largas) o de las pinzas inglesas (pinzas cortas). Se aplican pinzas cortas sobre la cabeza fetal que ya ha descendido significativamente en la pelvis materna (es decir, proximal a la vagina). Unas pinzas largas pueden alcanzar la cabeza fetal que se encuentra en el medio o incluso en la parte superior de la pelvis materna. En la práctica actual, es poco común utilizar fórceps para acceder a la cabeza fetal en la pelvis superior. Por lo tanto, en el Reino Unido y EE. UU. se prefieren las pinzas cortas. En otros lugares todavía se utilizan fórceps largos.
Las pinzas de Simpson (1848) son las más utilizadas entre los tipos de pinzas y tienen una curva cefálica alargada. Se utilizan cuando hay un moldeado sustancial, es decir, un alargamiento temporal de la cabeza del feto a medida que avanza por el canal del parto. [ cita médica necesaria ]
Las pinzas Elliot (1860) son similares a las pinzas Simpson pero con un pasador ajustable en el extremo de los mangos que se puede extraer como medio para regular la presión lateral sobre los mangos cuando el instrumento está en posición para su uso. Se utilizan con mayor frecuencia en mujeres que han tenido al menos un parto vaginal previo porque los músculos y ligamentos del canal del parto ofrecen menos resistencia durante el segundo parto y los siguientes. En estos casos, la cabeza del feto puede permanecer más redonda. [ cita médica necesaria ]
Las pinzas de Kielland (1915, noruegas) se distinguen por no tener ángulo entre los vástagos y las hojas y por tener un bloqueo deslizante. La curva pélvica de las hojas es idéntica a la de todas las demás pinzas. La percepción errónea común de que no existe una curva pélvica se ha arraigado tanto en la literatura obstétrica que tal vez nunca se pueda superar, pero se puede demostrar sosteniendo una hoja de Kielland contra cualquier otra pinza de nuestra elección. Las pinzas de Kielland son probablemente las más utilizadas para la rotación. El mecanismo de deslizamiento en la articulación puede ser útil en partos asincliticos (cuando la cabeza del feto está inclinada hacia un lado) [4] ya que ya no está alineado con el canal del parto. Debido a que los mangos, los mangos y las hojas están todos en el mismo plano, las pinzas se pueden aplicar en cualquier posición para afectar la rotación. Debido a que los mangos y los mangos no están en ángulo, las pinzas no se pueden aplicar a una estación alta tan fácilmente como aquellas con ángulo, ya que los mangos inciden en el perineo .
Las pinzas de Wrigley , que llevan el nombre de Arthur Joseph Wrigley , se utilizan en partos bajos o con salida (ver explicaciones a continuación), [5] cuando el diámetro máximo es de aproximadamente 2,5 cm (0,98 pulgadas) por encima de la vulva. [6] Las pinzas de Wrigley fueron diseñadas para ser utilizadas por obstetras médicos generales, y tienen la característica de seguridad de la incapacidad de alcanzar la parte alta de la pelvis. [6] Los obstetras ahora utilizan estos fórceps con mayor frecuencia en el parto por cesárea, donde la tracción manual está resultando difícil. La corta duración da como resultado una menor probabilidad de ruptura uterina.
Las pinzas de Piper tienen una curva perineal para permitir su aplicación en la cabeza siguiente en el parto de nalgas.
El cuello uterino debe estar completamente dilatado y retraído y las membranas rotas. La vejiga urinaria debe estar vacía, quizás con el uso de un catéter. Los fórceps altos nunca están indicados en la era moderna. Ocasionalmente pueden estar indicados los fórceps medios, pero requieren habilidad y precaución del operador. La estación de la cabeza debe estar al nivel de las espinas isquiáticas . La mujer se coloca boca arriba, generalmente con la ayuda de estribos o asistentes para sostener sus piernas. Se utiliza un anestésico regional (generalmente un bloqueo espinal, epidural o pudendo ) para ayudar a la madre a sentirse cómoda durante el parto. Determinar la posición precisa de la cabeza fetal es primordial, y aunque históricamente se lograba palpando las líneas de sutura y fontanelas del cráneo fetal , en la era moderna la confirmación con ultrasonido es esencialmente obligatoria. En este punto, se insertan individualmente las dos hojas de las pinzas, la hoja izquierda primero para la posición occipito-anterior más común; hoja posterior primero si está en posición transversal, luego bloqueada. Se comprueba la posición sobre la cabeza del bebé. Luego se rota la cabeza fetal a la posición occipito anterior si aún no se encuentra en esa posición. Se puede realizar una episiotomía si es necesario. Luego, el bebé nace con una tracción suave (máximo 30 lb para 130 Newton [7] ) en el eje de la pelvis. [8] [ página necesaria ]
El sistema de clasificación clínica estándar aceptado para partos con fórceps según la estación y la rotación fue desarrollado por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y consta de: [ cita médica necesaria ]
Los fórceps obstétricos fueron inventados por el hijo mayor de la familia de cirujanos Chamberlen. Los Chamberlen eran hugonotes franceses de Normandía que trabajaron en París antes de emigrar a Inglaterra en 1569 para escapar de la violencia religiosa en Francia. William Chamberlen, el patriarca de la familia, probablemente era cirujano; tuvo dos hijos, ambos llamados Pierre, que se convirtieron en cirujanos inconformistas y especialistas en partería. [10] William y el hijo mayor ejercieron en Southampton y luego se establecieron en Londres. El inventor fue probablemente el mayor Peter Chamberlen el Viejo , quien se convirtió en obstetra-cirujano de la reina Enriqueta , esposa del rey Carlos I de Inglaterra e hija de Enrique IV, rey de Francia . Fue sucedido por su sobrino, el Dr. Peter Chamberlen (los barberos-cirujanos no eran médicos en el sentido de médico), como obstetra real. El éxito de esta dinastía de obstetras entre la familia real y los altos nobles se debió en parte al uso de este instrumento "secreto" que permitía dar a luz a un niño vivo en casos difíciles.
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De hecho, la familia Chamberlen mantuvo el instrumento en secreto durante 150 años, aunque hay pruebas de su presencia que se remontan a 1634. Hugh Chamberlen el mayor , sobrino nieto de Pedro el mayor, intentó vender el instrumento en París en 1670. pero la manifestación que realizó ante François Mauriceau , responsable de la maternidad del Hôtel-Dieu de París , fue un fracaso que tuvo como consecuencia la muerte de la madre y del niño. Es posible que Hugh Chamberlen haya vendido el secreto a obstetras holandeses a principios del siglo XVIII en Ámsterdam, pero existen dudas sobre la autenticidad de lo que realmente se entregó a los compradores.
Los fórceps se utilizaban sobre todo en partos difíciles. Los fórceps podrían evitar algunas muertes infantiles cuando enfoques anteriores (que involucraban ganchos y otros instrumentos) los extraían en partes. Para mantener el secreto, los fórceps se llevaron a la sala de partos en una caja forrada y solo se usarían una vez que todos estuvieran fuera de la sala y la madre con los ojos vendados. [11]
Los modelos derivados del instrumento Chamberlen finalmente aparecieron gradualmente en Inglaterra y Escocia en 1735. Unos 100 años después de la invención de las pinzas por Peter Chamberlen padre, un cirujano llamado Jan Palfijn presentó sus pinzas obstétricas a la Academia de Ciencias de París en 1723. Contenían hojas paralelas y fueron llamadas Manos de Palfijn.
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Estas "manos" fueron posiblemente los instrumentos descritos y utilizados en París por el padre y el hijo de Gregoire, Dussée y Jacques Mesnard. [12]
En 1813, se descubrieron las herramientas de partería de Peter Chamberlen en Woodham Mortimer Hall, cerca de Maldon (Reino Unido), en el ático de la casa. Los instrumentos fueron encontrados junto con guantes, monedas antiguas y baratijas. [13] Las herramientas descubiertas también contenían un par de fórceps que se suponía que habían sido inventados por el padre de Peter Chamberlen debido a la naturaleza del diseño. [14]
Las pinzas de la familia Chamberlen se basaban en la idea de separar las dos ramas de las "pinzas de azúcar" (como las que se utilizan para quitar las "piedras" de la vejiga), que se colocaban una tras otra en el canal del parto. Esto no fue posible con las pinzas convencionales probadas anteriormente. Sin embargo, sólo pudieron tener éxito en una pelvis materna de dimensiones normales y en cabezas fetales que ya estuvieran bien encajadas (es decir, bien descendidas en la pelvis materna). Las anomalías de la pelvis eran mucho más comunes en el pasado que hoy, lo que complicaba el uso de las pinzas de Chamberlen. La ausencia de curvatura pélvica de las ramas (curvatura vertical para acomodar la curvatura anatómica del sacro materno) impidió que las hojas alcanzaran la parte superior de la pelvis y ejercieran tracción en el eje natural de excavación pélvica.
En 1747, el obstetra francés André Levret publicó Observations sur les causes et accidents de plusieurs accouchements laborieux ( Observaciones sobre las causas y accidentes de varios partos difíciles ), en las que describía su modificación del instrumento para seguir la curvatura de la pelvis materna. esta "curva pélvica" permite agarrar la cabeza del feto aún en lo alto de la excavación pélvica, lo que podría ayudar en los casos más difíciles.
Esta mejora fue publicada en 1751 en Inglaterra por William Smellie en el libro Tratado sobre la teoría y la práctica de la partería . Después de esta mejora fundamental, los fórceps se convertirían en un instrumento obstétrico común durante más de dos siglos.
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La última mejora del instrumento la añadió en 1877 un obstetra francés, Stephan Tarnier, en las "descripciones de dos nuevos fórceps". Este instrumento presentaba un sistema de tracción desalineado con el propio instrumento, a veces llamado "tercera curvatura del fórceps". Este sistema de tracción, particularmente ingenioso, permitió a las pinzas ejercer una tracción sobre la cabeza del niño siguiendo el eje de la excavación pélvica materna , algo que nunca antes había sido posible.
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La idea de Tarnier era "dividir" mecánicamente el agarre de la cabeza fetal (entre las hojas del fórceps) sobre el que el operador no interviene después de su correcta colocación, de un accesorio mecánico situado en el propio fórceps, el "tractor" sobre el que el operador ejerce la tracción necesaria para tirar hacia abajo la cabeza del feto en el eje correcto de la excavación pélvica. Las pinzas de Tarnier (y sus múltiples derivados con otros nombres) siguieron siendo el sistema más utilizado en el mundo hasta el desarrollo de la cesárea .
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Los fórceps tuvieron una profunda influencia en la obstetricia, ya que permitían el parto rápido del bebé en casos de parto difícil u obstruido. A lo largo del siglo XIX, muchos profesionales intentaron rediseñar los fórceps, hasta el punto de que la colección del Royal College of Obstetrics and Gynecologists tiene varios cientos de ejemplos. [15] Sin embargo, en las últimas décadas, con la capacidad de realizar una cesárea con relativa seguridad y la introducción de la ventosa o extractor de vacío, el uso de fórceps y el entrenamiento en la técnica de su uso ha disminuido drásticamente.
La introducción del fórceps obstétrico supuso enormes avances en la medicalización del parto. Antes del siglo XVIII, se pensaba que el parto era una fase médica que podía ser supervisada por una pariente femenina. Por lo general, si un médico tenía que intervenir significaba que algo había salido mal. En esta época, en el siglo XVIII, no había doctoras. Dado que los hombres eran llamados exclusivamente en circunstancias extremas, se pensaba que el acto del parto era más conocido por una partera o una pariente que un médico. Por lo general, el trabajo del médico era salvar la vida de la madre si, por ejemplo, el bebé se quedaba atascado al salir de la madre.
Antes de los fórceps obstétricos, esto debía hacerse cortando al bebé pieza por pieza. En otros casos, si se consideraba que el bebé no podía nacer, el médico usaba una herramienta llamada crochet. Esto se usó para aplastar el cráneo del bebé, lo que permitió sacarlo del útero de la madre. En otros casos también se podría realizar una cesárea, pero esto casi siempre provocaría la muerte de la madre. "Además, las mujeres que tuvieron partos con fórceps tuvieron complicaciones postparto más breves que aquellas a las que se les realizó cesárea". [16] Estos procedimientos conllevaban varios riesgos para la salud de la madre, junto con la muerte del bebé.
Sin embargo, con la introducción de las pinzas obstétricas, el médico tuvo un papel más importante. En muchos casos, podrían salvar la vida del bebé si se llama con suficiente antelación. Aunque el uso de fórceps en el parto conlleva su propio conjunto de riesgos, los aspectos positivos incluyeron una disminución significativa del riesgo para la madre, una disminución de la morbilidad infantil y una disminución del riesgo para el bebé. Desde que los fórceps durante el parto se hicieron públicos alrededor de 1720, brindaron a los médicos varones una forma de ayudar e incluso supervisar los partos.
Por esta época, en las grandes ciudades como Londres y París, algunos hombres se dedicarían a las prácticas obstétricas. Se volvió elegante entre las mujeres ricas de la época que parteras masculinas supervisaran su parto. Un partero notable fue William Hunter. Popularizó la obstetricia. "En 1762, fue nombrado obstetra de la reina Carlota". [17] Además, con el uso de fórceps, los médicos varones inventaron acostarse en los hospitales para brindar atención obstétrica segura y algo avanzada debido al uso de fórceps obstétricos.
El parto no se consideraba una práctica médica antes del siglo XVIII. En su mayoría estaba supervisado por una partera, una madre, una madrastra, una vecina o cualquier pariente. Alrededor de los siglos XIX y XX, el parto se consideraba peligroso para las mujeres. [18] Con la introducción de fórceps obstétricos, esto permitió que profesionales no médicos, como las personas antes mencionadas, continuaran supervisando los partos. Además, esto dio a algunas personas más tranquilidad al confiar la supervisión del parto a la gente común. Sin embargo, la introducción del fórceps obstétrico también tuvo un efecto negativo, porque no hubo supervisión médica del parto por parte de ningún profesional médico, lo que expuso la práctica a riesgos y complicaciones innecesarias para el feto y la madre. Estos riesgos podrían variar desde efectos mínimos hasta consecuencias de por vida para ambos individuos. El bebé podría desarrollar cortes y hematomas en varias partes del cuerpo debido a la presión forzada de su cuerpo a través de la vagina de la madre. Además, podrían aparecer hematomas en la cara del bebé si el mango de las pinzas aprieta demasiado. En algunos casos extremos, esto podría causar una lesión temporal o permanente del nervio facial. Además, si el manipulador del fórceps torciera su muñeca mientras sujetaba la cabeza del bebé, esto torcería el cuello del bebé y causaría daño a un nervio craneal, lo que provocaría estrabismo. En casos raros, podría producirse una fractura de clavícula del bebé. La adición de fórceps obstétricos supuso complicaciones para la madre durante y después del parto. El uso de fórceps dio lugar a un mayor riesgo de cortes y laceraciones a lo largo de la pared vaginal. Esto, a su vez, provocaría un aumento del tiempo de recuperación postoperatoria y aumentaría el dolor que experimenta la madre. Además, el uso de fórceps podría provocar más dificultades para evacuar durante el tiempo de recuperación en comparación con una madre que no utilizó fórceps. Si bien algunos de estos riesgos y complicaciones eran muy comunes, en general muchas personas los pasaron por alto y continuaron usándolos.