El examen de rodilla , en medicina y fisioterapia , se realiza como parte de un examen físico , o cuando un paciente presenta dolor de rodilla o antecedentes que sugieren una patología de la articulación de la rodilla .
El examen incluye varias partes:
Los últimos tres pasos a menudo se recuerdan con el dicho mirar, sentir, mover .
Antes de realizar un examen físico de la articulación de la rodilla, se debe solicitar una historia clínica completa. Una historia clínica completa puede ser útil para localizar el posible sitio patológico durante el examen físico. El mecanismo de la lesión, la ubicación, el carácter del dolor de rodilla, la presencia de un sonido de "pop" en el momento de la lesión (indica desgarro o fractura de ligamentos), hinchazón, infecciones, capacidad para permanecer de pie o caminar, sensación de inestabilidad (sugestiva de subluxación ) o cualquier lesión traumática previa en la articulación son todas características históricas importantes. Los problemas de rodilla más comunes son: inflamación de tejidos blandos, lesión u osteoartritis . El mecanismo de la lesión de rodilla puede dar una pista de las posibles estructuras que pueden lesionarse. Por ejemplo, aplicar una tensión en valgo sobre la rodilla puede causar la ruptura del ligamento colateral medial , mientras que una fuerza en varo puede causar la ruptura del ligamento colateral lateral . Cuando una persona disminuye repentinamente la velocidad mientras corre, gira o pivotea con una fuerza en valgo aplicada sobre la rodilla, el ligamento cruzado anterior puede romperse. La dislocación posterior de la tibia puede causar una lesión del ligamento cruzado posterior . La torsión y el giro mientras se soporta peso pueden provocar un desgarro del menisco . Las fracturas de rodilla son menos comunes, pero deben tenerse en cuenta si se ha producido un traumatismo directo en la rodilla, como durante una caída. Algunos ejemplos de fracturas que afectan a las articulaciones de la rodilla son: fracturas de la meseta tibial , fracturas del cóndilo lateral del fémur , fracturas del cóndilo medial del fémur y fracturas rotulianas . [1]
En el caso de causas no traumáticas de dolor de rodilla, se deben preguntar antecedentes como fiebre, rigidez matutina, dolor después del ejercicio, infecciones, antecedentes de gota o psoriasis y actividades previas que contribuyan al uso excesivo a largo plazo de la articulación de la rodilla. El dolor de rodilla debido al uso excesivo a largo plazo es reproducible. Por ejemplo, los saltos repetitivos pueden causar inflamación del tendón rotuliano. El arrodillarse repetidamente puede causar inflamación prerrotuliana de la bursa sinovial . [1]
El examen físico de la rodilla comienza observando la marcha de la persona para evaluar si hay alguna anomalía observada al caminar. La evaluación de la marcha se puede utilizar para diferenciar el dolor de rodilla genuino del dolor que se refiere a la cadera, la espalda baja o el pie. Se le puede pedir a una persona que realice un paso de pato . Esto requiere que la persona se ponga en cuclillas y camine en esa posición. Para realizar un paso de pato, la persona debe estar libre de desgarros de ligamentos, derrames de rodilla y desgarros de meniscos. También se le puede pedir a la persona que se ponga de pie con ambos pies pegados. Esta posición es útil para observar la deformidad en valgo o varo de las rodillas, que es sugestiva de osteoartritis . La circunferencia de cada muslo se puede medir para buscar atrofia de los músculos cuádriceps . La piel alrededor de la rodilla también se puede observar para detectar psoriasis, hematomas, sarpullido , abrasiones, laceraciones o celulitis , que podrían ser causas importantes de la patología de la rodilla. [1]
La palpación de la rodilla debe comenzar primero desde el lado no afectado. Esto tranquilizará al paciente y es útil para la comparación con la rodilla afectada. El dorso de la mano se puede utilizar para evaluar la temperatura de la rodilla. Luego, la rodilla se flexiona 90 grados y se evalúan las estructuras anteriores. La inflamación del tendón rotuliano está presente si el tendón rotuliano duele a la palpación. Se deben realizar imágenes radiográficas si los hallazgos del examen cumplen con las reglas de Ottawa: edad de 55 años o más, dolor en la cabeza del peroné , dolor rotuliano, incapacidad para flexionar la rodilla a 90 grados e incapacidad para permanecer de pie y caminar al menos cuatro pasos. Si se sospecha una lesión del ligamento cruzado anterior , también se deben solicitar imágenes radiográficas porque se asocia con frecuencia con una fractura de la meseta tibial lateral . Si hay una hinchazón dolorosa, rojiza y caliente delante de la rótula, se debe considerar una bursitis prerrotuliana aguda que puede requerir aspiración o drenaje. Aquellos que se presentaron con estas características generalmente tenían antecedentes de arrodillarse con frecuencia y traumatismo directo sobre la rodilla. [1]
El dolor, la hinchazón y un defecto de la inserción del tendón del cuádriceps en la parte superior de la rótula sugieren una rotura del tendón del cuádriceps. Un sonido de "pop" puede estar asociado con esta lesión, seguido de la pérdida de la capacidad de estirar la rodilla (extensión de la rodilla). El dolor en la línea articular medial (medial al borde inferior de la rótula) indica osteoartritis del compartimento medial, lesión del ligamento colateral medial o un desgarro del menisco medial. El dolor en el punto medio entre la parte anterior de la línea articular medial y la tuberosidad tibial es sugestivo de bursitis de la pata de ganso (inflamación de la bursa anserina ) . La sensibilidad en la línea articular lateral se asocia con osteoartritis del compartimento lateral, lesión del ligamento colateral lateral y desgarro del menisco lateral. El dolor en el cóndilo femoral lateral es sugestivo de síndrome de la banda iliotibial . La hinchazón en la fosa poplítea puede revelar un quiste de Baker . [1]
La ausencia de surcos normales alrededor de la rótula puede indicar un derrame intraarticular rotuliano. Hay dos formas de confirmar el derrame. La rodilla se extiende por completo antes de comenzar el examen. La primera forma es la punción rotuliana. Consiste en comprimir el líquido entre la rótula y el fémur presionando la rótula medial con una mano no dominante. Luego, con la mano dominante, se presiona la rótula verticalmente. Si la rótula es susceptible de ser expulsada, entonces hay derrame intraarticular rotuliano. Otra forma es el ordeño de la rótula. Primero, se ordeña el derrame en el borde medial de la rótula desde el aspecto inferior al superior. Luego, con otra mano, se ordeña el derrame en el borde lateral de la rótula desde el aspecto superior al inferior. Si hay derrame, aparecerá un bulto en el borde medial de la rótula porque el derrame se ordeña de nuevo hacia la rótula medial. [1]
Se debe evaluar tanto el rango de movimiento activo como el pasivo. La extensión normal de la rodilla es de entre 0 y 10 grados. La flexión normal de la rodilla es de entre 130 y 150 grados. Se debe registrar cualquier dolor, movimiento anormal o crepitación de la rótula. Si hay dolor o crepitación durante la extensión activa de la rodilla, mientras la rótula está siendo comprimida contra el surco patelofemoral, se debe sospechar un síndrome de dolor patelofemoral o condromalacia rotuliana . El dolor con el rango de movimiento activo pero sin dolor durante el rango de movimiento pasivo es indicativo de inflamación del tendón. El dolor durante el rango de movimiento activo y pasivo es indicativo de patología en la articulación de la rodilla. [1]
La prueba de esfuerzo en valgo se puede realizar con la rodilla examinada en flexión de 25 grados para determinar la integridad del ligamento colateral medial. De manera similar, se puede realizar una prueba de esfuerzo en varo para evaluar la integridad del ligamento colateral lateral . El grado de esguince del ligamento colateral también se puede evaluar durante las pruebas en valgo y varo. En un desgarro de primer grado, el ligamento tiene menos de 5 mm de laxitud con una resistencia definida cuando se tira de la rodilla. En un esguince de segundo grado, hay laxitud cuando se prueba la rodilla a 25 grados de flexión, pero no hay laxitud en la extensión con una resistencia definida cuando se tira de la rodilla. En un desgarro de tercer grado, habrá 10 mm de laxitud sin resistencia definida ni con la rodilla en extensión completa ni en flexión. [1]
La prueba del cajón anterior y la prueba de Lachman se pueden utilizar para evaluar la integridad del ligamento cruzado anterior. En la prueba del cajón anterior, la persona examinada debe recostarse boca arriba (posición supina) con la rodilla en flexión de 90 grados. El pie se asegura en la camilla con el examinador sentado sobre el pie. Luego se tira de la tibia hacia adelante usando ambas manos. Si el movimiento anterior de la rodilla afectada es mayor que el de la rodilla no afectada, entonces la prueba del cajón anterior es positiva. La prueba de Lachman es más sensible que la prueba del cajón anterior. Para la prueba de Lachman, la persona se recuesta en posición supina con la rodilla flexionada a 20 grados y el talón tocando la camilla. Luego se tira de la tibia hacia adelante. Si hay de 6 a 8 milímetros de laxitud, sin resistencia definitiva cuando se tira de la rodilla, entonces la prueba es positiva, lo que aumenta la preocupación por un desgarro del ligamento cruzado anterior. Una gran acumulación de sangre en la rodilla puede estar asociada con fracturas óseas y desgarro del ligamento cruzado. [1] [2]
La prueba del cajón posterior y las pruebas de hundimiento tibial pueden determinar la integridad del ligamento cruzado posterior. De manera similar a la prueba del cajón anterior, la rodilla debe flexionarse 90 grados y la tibia debe empujarse hacia atrás. Si la tibia puede empujarse hacia atrás, entonces la prueba del cajón posterior es positiva. En la prueba de hundimiento tibial, ambas rodillas se flexionan a 90 grados con la persona en posición supina y ambos pies tocando la cama. Luego se observan las rodillas bilaterales para detectar el desplazamiento posterior de la tibia. Si la tibia afectada se desplaza lentamente hacia atrás, el ligamento cruzado posterior está afectado. [1]
Las personas con lesiones de menisco pueden reportar síntomas como chasquidos, atrapamientos o bloqueos de las rodillas. Aparte del dolor a la palpación de la línea articular, existen otros tres métodos para evaluar el desgarro del menisco: la prueba de McMurray , la prueba de Thessaly y la prueba de Apley Grind . En la prueba de McMurray, la persona debe acostarse en posición supina con la rodilla en flexión de 90 grados. El examinador coloca una mano con el pulgar y el índice en las líneas articulares medial y lateral respectivamente. La otra mano se utiliza para controlar el talón. Para evaluar el menisco medial, la mano en el talón aplica una fuerza en valgo y rota externamente la pierna mientras se extiende la rodilla. Para evaluar el menisco lateral, se aplica la fuerza en varo y la rotación interna a la pierna mientras se extiende la rodilla. Cualquier chasquido, estallido o atrapamiento en la línea articular respectiva indica el desgarro del menisco correspondiente. [1]
En la prueba de compresión de Apley, la persona se recuesta en posición prona con la rodilla flexionada a 90 grados. Se utiliza una mano para estabilizar la cadera y la otra mano agarra el pie y aplica una fuerza de compresión hacia abajo mientras que la pierna se rota externa e internamente. El dolor durante la compresión indica un desgarro de menisco. Se debe realizar un examen para detectar un desgarro del ligamento cruzado anterior en aquellos pacientes con desgarro de menisco, ya que estas dos afecciones a menudo ocurren juntas. [1]