La hipoglucemia diabética es un nivel bajo de glucosa en sangre que se presenta en una persona con diabetes mellitus . Es uno de los tipos más comunes de hipoglucemia que se observa en los departamentos de emergencia y hospitales . Según el Sistema Nacional de Vigilancia Electrónica de Lesiones-Programa de Todas las Lesiones (NEISS-AIP), y basándose en una muestra examinada entre 2004 y 2005, se estima que 55.819 casos (8,0% del total de admisiones) involucraron insulina, y la hipoglucemia grave es probablemente el único caso. evento más común. [1]
En general, la hipoglucemia se produce cuando un tratamiento para reducir los niveles elevados de glucosa en sangre de la diabetes no se adapta correctamente a las necesidades fisiológicas del cuerpo y, por lo tanto, hace que la glucosa descienda a un nivel inferior al normal.
La hipoglucemia diabética puede ser leve, fácilmente reconocible por el paciente y revertida con una pequeña cantidad de carbohidratos ingeridos o bebidos, o puede ser lo suficientemente grave como para causar pérdida del conocimiento que requiere dextrosa intravenosa o una inyección de glucagón . La pérdida del conocimiento hipoglucémica grave es una forma de coma diabético . Una definición médica común de hipoglucemia grave es "hipoglucemia lo suficientemente grave como para que la persona necesite ayuda para afrontarla". [ cita necesaria ] Una comorbilidad es el problema del desconocimiento de la hipoglucemia.
Los síntomas de la hipoglucemia diabética, cuando se presentan, son los de la hipoglucemia : neuroglucopénicos , adrenérgicos (es decir, que activan los receptores adrenérgicos , lo que resulta, por ejemplo, en latidos cardíacos rápidos ) y abdominales. Los síntomas y efectos pueden ser leves, moderados o graves, dependiendo de qué tan bajo sea el nivel de glucosa y de una variedad de otros factores. Es raro pero posible que la hipoglucemia diabética provoque daño cerebral o la muerte. De hecho, se estima que entre el 2% y el 4% de las muertes de personas con diabetes mellitus tipo 1 se han atribuido a la hipoglucemia. [2] [3]
En América del Norte, un episodio leve de hipoglucemia diabética a veces se denomina "bajo" o "reacción a la insulina", [4] y en Europa, "hipoglucemia", aunque todos estos términos se usan ocasionalmente indistintamente en América del Norte, Europa y Australia. y Nueva Zelanda. A veces, un episodio grave también se denomina "shock insulínico".
En una manifestación contraria a la intuición, la hipoglucemia puede desencadenar un efecto Somogyi , lo que da como resultado un nivel alto de azúcar en sangre o hiperglucemia . [5]
La hipoglucemia diabética puede ocurrir en cualquier persona con diabetes que tome algún medicamento para reducir su nivel de glucosa en sangre, pero la hipoglucemia grave ocurre con mayor frecuencia en personas con diabetes tipo 1 que deben tomar insulina para sobrevivir. En la diabetes tipo 1, la hipoglucemia iatrogénica se considera más apropiadamente como el resultado de la interacción del exceso de insulina y la contrarregulación de la glucosa comprometida, en lugar de un exceso absoluto o relativo de insulina por sí solo. [2] La hipoglucemia también puede ser causada por sulfonilureas en personas con diabetes tipo 2 , aunque es mucho menos común porque la contrarregulación de la glucosa generalmente permanece intacta en personas con diabetes tipo 2. La hipoglucemia grave rara vez ocurre, o nunca, en personas con diabetes tratadas únicamente con dieta, ejercicio o sensibilizadores a la insulina .
Para las personas con diabetes que requieren insulina, la hipoglucemia es uno de los riesgos recurrentes del tratamiento. Limita la posibilidad de alcanzar glucosas normales con los métodos de tratamiento actuales. La hipoglucemia es una verdadera emergencia médica, que requiere reconocimiento y tratamiento rápidos para prevenir daños a órganos y cerebro.
Por lo general, la glucosa en sangre puede normalizarse en cuestión de minutos con 15 a 20 gramos de carbohidratos , aunque en la medida de lo posible se debe evitar el tratamiento excesivo . Puede tomarse como alimento o bebida si la persona está consciente y puede tragar. Esta cantidad de carbohidratos está contenida en aproximadamente 3 a 4 onzas (100 a 120 ml) de jugo de naranja, manzana o uva, aproximadamente 4 a 5 onzas (120 a 150 ml) de refresco regular (no dietético), aproximadamente una rebanada de pan, aproximadamente 4 galletas saladas o aproximadamente 1 porción de la mayoría de los alimentos con almidón. El almidón se digiere rápidamente en glucosa, pero la adición de grasas o proteínas retrasa la digestión. Se debe considerar la composición del tratamiento, ya que el jugo de fruta suele tener un mayor contenido de fructosa, lo que le lleva al cuerpo más tiempo para metabolizarlo que la dextrosa simple sola. Después del tratamiento, los síntomas deberían comenzar a mejorar en 5 a 10 minutos, aunque la recuperación completa puede tardar entre 10 y 20 minutos. El tratamiento excesivo no acelera la recuperación y simplemente producirá una hiperglucemia posterior, que en última instancia deberá corregirse. Por otro lado, dado que el exceso de insulina sobre la cantidad requerida para normalizar el azúcar en sangre puede continuar reduciendo los niveles de azúcar en sangre después de que el tratamiento haya producido una normalización inicial, se requiere un seguimiento continuo para determinar si es necesario un tratamiento adicional.
Si una persona no puede recibir gel o tabletas de glucosa por vía oral, como en el caso de pérdida del conocimiento, convulsiones o estado mental alterado, entonces el personal de emergencia (EMT/paramédicos y personal hospitalario) puede establecer una vía intravenosa periférica o central y administrar una solución. que contiene dextrosa y solución salina. Normalmente se denominan agua (concentrada) de dextrosa y vienen en concentraciones del 5%, 10%, 25% y 50%. La dextrosa al 5% y al 10% viene en forma de bolsa intravenosa y jeringa, y se usa principalmente en bebés y para proporcionar un medio líquido para medicamentos. La dextrosa al 25 % y al 50 % son muy necróticas debido a su hiperosmolaridad y solo deben administrarse a través de una vía intravenosa permeable; cualquier infiltración puede causar una necrosis tisular masiva. Es MUCHO más seguro usar una solución de dextrosa al 10% cuando se trata la hipoglucemia por vía intravenosa en niños menores de 14 años. Cuando se usa dextrosa al 25% en un niño, es más seguro administrarla a través de una vía central o una vía intraósea. [ cita necesaria ]
El glucagón es una hormona que contrarresta rápidamente los efectos metabólicos de la insulina en el hígado, provocando glucogenólisis y liberación de glucosa en la sangre. Puede elevar la glucosa entre 30 y 100 mg/dl en cuestión de minutos en cualquier forma de hipoglucemia causada por exceso de insulina (incluidos todos los tipos de hipoglucemia diabética). Viene en un kit de rescate de emergencia de glucagón que incluye pequeños viales que contienen 1 mg, que es una dosis estándar para adultos. El glucagón del vial es un pellet liofilizado, que debe reconstituirse con 1 mL de agua esterilizada, incluida en el "kit". En el ampliamente utilizado kit de emergencia de Lilly , el agua está contenida en una jeringa con una aguja grande para inyección intramuscular y debe inyectarse en el vial con la pastilla de glucagón antes de inyectarse. El glucagón funciona si se administra por vía subcutánea, pero la absorción y la recuperación son más rápidas si se inyecta profundamente en un músculo (generalmente en la mitad de la parte externa del muslo). Tiene un efecto aún más rápido cuando se administra por vía intravenosa, pero rara vez es posible. Los efectos secundarios del glucagón pueden incluir náuseas y dolor de cabeza, pero también pueden ocurrir después de una hipoglucemia grave, incluso cuando no se usa glucagón. Los riesgos del uso de glucagón son mucho menores que los riesgos de hipoglucemia grave y, por lo general, puede producir una recuperación más rápida que llamar a los paramédicos y esperar a que inicien una vía intravenosa para administrar dextrosa. Si alguien usa este kit, debe ser atendido en una sala de emergencias, ya que el glucagón agota las reservas de glucógeno y puede provocar una hipoglucemia de rebote mortal.
En los Estados Unidos, los cuidadores de pacientes con diabetes tipo 1 deben tener a mano en todo momento un kit de emergencia de glucagón vigente. [6]
Varias empresas están desarrollando dispositivos de inyección de glucagón con el objetivo de simplificar la administración para los cuidadores y pacientes durante episodios de hipoglucemia grave. Para muchos, el estándar de atención actual (el kit de emergencia de glucagón) es oneroso y no es amigable para los cuidadores ni para los pacientes debido a los múltiples pasos necesarios para administrar el medicamento, especialmente durante una situación de emergencia. [7] Para mejorar el tratamiento de la hipoglucemia, muchas empresas están desarrollando soluciones de administración de glucagón más eficientes. Xeris Pharmaceuticals, Inc. está desarrollando Glucagon Rescue Pen o G-Pen utilizando una formulación no acuosa patentada de glucagón que es estable a temperatura ambiente, de bajo volumen y premezclada en un dispositivo autoinyectable (similar a un EpiPen ) que reduce el proceso de inyección a dos pasos (a diferencia de los nueve pasos de los kits de emergencia de glucagón actualmente en el mercado). [8] De manera similar, GlucaPen, un autoinyector en desarrollo por Enject, Inc. promete simplificar la administración de glucagón. [9]
Aunque se espera que los episodios de hipoglucemia vayan acompañados de los síntomas típicos (p. ej., temblores, sudoración, palpitaciones, etc.), no siempre es así. Cuando la hipoglucemia se produce en ausencia de dichos síntomas, se denomina inconsciencia hipoglucémica . Especialmente en personas con diabetes tipo 1 de larga duración y en aquellas que intentan mantener niveles de glucosa más cercanos a lo normal, la falta de conciencia sobre la hipoglucemia es común.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 1, a medida que caen los niveles de glucosa en plasma, los niveles de insulina no disminuyen; son simplemente un reflejo pasivo de la absorción de insulina exógena. Además, los niveles de glucagón no aumentan. Por lo tanto, la primera y segunda defensa contra la hipoglucemia ya se pierden en la diabetes mellitus tipo 1 establecida. [2] Además, la respuesta de la epinefrina generalmente está atenuada, es decir, el umbral glucémico para la respuesta de la epinefrina se desplaza a concentraciones más bajas de glucosa en plasma, lo que puede agravarse por incidentes previos de hipoglucemia.
Los siguientes factores contribuyen al desconocimiento de la hipoglucemia:
Durante la hipoglucemia, el cuerpo normalmente libera epinefrina (más comúnmente conocida como adrenalina) y sustancias relacionadas. Esto tiene dos propósitos: el efecto β de la epinefrina es responsable de las palpitaciones y temblores, advirtiendo al paciente de que hay hipoglucemia. El efecto β de la epinefrina también estimula al hígado a liberar glucosa ( gluconeogénesis y glucogenólisis ). En otras palabras, la epinefrina advierte al paciente que hay hipoglucemia y le indica al hígado que libere glucosa para revertirla. En ausencia de liberación de epinefrina, o cuando ésta se atenúa (reduce) durante la hipoglucemia, es posible que el paciente no se dé cuenta de que su nivel de glucosa es bajo. Esto se denomina "inconsciencia hipoglucémica". El problema se complica porque, en ausencia de una respuesta adecuada de epinefrina, las respuestas habituales de glucogenólisis y gluconeogénesis también pueden perderse o atenuarse.
Dado que la liberación de epinefrina es una función del sistema nervioso autónomo , la presencia de neuropatía autónoma (es decir, un sistema nervioso autónomo dañado) hará que la liberación de epinefrina en respuesta a la hipoglucemia se pierda o se debilite. Desafortunadamente, el daño al sistema nervioso autónomo en forma de neuropatía autonómica es una complicación común de la diabetes de larga duración (especialmente diabetes tipo 1), por lo que la presencia de hipoglucemia inadvertida puede ser un signo de neuropatía autonómica, aunque la respuesta autonómica a la hipoglucemia ya está alterado en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 incluso en ausencia de neuropatía autonómica. [ cita necesaria ]
Debido a que la respuesta autónoma es, en efecto, el sistema de respaldo del cuerpo para responder a la hipoglucemia, los pacientes con diabetes tipo 1 se ven obligados a depender casi exclusivamente de un sistema de respaldo para protección, que desafortunadamente puede deteriorarse con el tiempo. [ cita necesaria ] La respuesta autónoma reducida (incluidas la norepinefrina y acetilcolina neural simpática, así como la respuesta de epinefrina adrenomedular) causa el síndrome clínico de inconsciencia de la hipoglucemia: pérdida de los síntomas de advertencia en gran medida neurogénicos del desarrollo de hipoglucemia.
Si una persona tiene episodios frecuentes de hipoglucemia (incluso los leves), el cerebro se "acostumbra" al nivel bajo de glucosa y ya no envía señales para que se libere epinefrina durante esos momentos. Más concretamente, existen transportadores de glucosa ubicados en las células del cerebro ( neuronas ). Estos transportadores aumentan en número en respuesta a hipoglucemias repetidas (esto permite que el cerebro reciba un suministro constante de glucosa incluso durante la hipoglucemia). Como resultado, lo que alguna vez fue el umbral hipoglucémico para que el cerebro indique la liberación de epinefrina se vuelve más bajo. La epinefrina no se libera, en todo caso, hasta que el nivel de glucosa en sangre ha descendido a niveles aún más bajos. Clínicamente, el resultado es la inconsciencia hipoglucémica.
Dado que la hipoglucemia repetida es común en personas con diabetes que se esfuerzan por mantener sus niveles de glucosa cerca de lo normal, la incidencia de hipoglucemia inadvertida se vuelve más frecuente en pacientes que siguen protocolos de "tratamiento intensivo".
El tratamiento más común para esta afección es liberalizar los niveles objetivo de glucosa del paciente, en un intento de disminuir la frecuencia de los episodios de hipoglucemia. El desconocimiento de la hipoglucemia a veces desaparece cuando la frecuencia de los episodios de hipoglucemia ha disminuido, pero no siempre es así.
Estos medicamentos están diseñados para mitigar el efecto β de la adrenalina y sustancias relacionadas. Por lo tanto, si se produce hipoglucemia en alguien que está usando este tipo de fármaco, es posible que no experimente los típicos síntomas de advertencia adrenérgicos, como temblores y palpitaciones. Una vez más, el resultado es la inconsciencia hipoglucémica. Como se señaló anteriormente, los betabloqueantes también evitarán que la adrenalina estimule al hígado para producir glucosa y, por lo tanto, pueden hacer que la hipoglucemia sea más grave y/o más prolongada. [10] De todos los síntomas de hipoglucemia, los betabloqueantes no suelen bloquear la sudoración. [11]