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Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria ( GEFS ) es un hallazgo histopatológico de cicatrización (esclerosis) de los glomérulos y daño a los podocitos renales . [2] [3] Este proceso daña la función de filtración del riñón, lo que resulta en la presencia de proteínas en la orina debido a la pérdida de proteínas. [3] La GEFS es una de las principales causas de pérdida excesiva de proteínas ( síndrome nefrótico ) en niños y adultos en los EE. UU. [4] Los signos y síntomas incluyen proteinuria y edema . [2] [5] La insuficiencia renal es una complicación común a largo plazo de la enfermedad. [5] [6] La GEFS se puede clasificar como primaria, secundaria o genética, dependiendo de si se puede identificar un factor estresante tóxico o patológico particular o una predisposición genética como la causa. [7] [8] [9] El diagnóstico se establece mediante biopsia renal, [2] [10] y el tratamiento consiste en glucocorticoides y otros fármacos inmunomoduladores. [11] La respuesta al tratamiento es variable y una parte importante de los pacientes progresan a insuficiencia renal terminal. [5] Un estudio epidemiológico estadounidense realizado hace 20 años demostró que se estima que la FSGS se presenta en 7 personas por millón, y que los varones afroamericanos cisgénero tienen mayor riesgo. [12] [13] [7]

Signos y síntomas

Los síntomas más comunes son el resultado de una pérdida anormal de proteínas del glomérulo del riñón e incluyen: [2] [5]

Los signos comunes también se deben a la pérdida de proteínas sanguíneas por el glomérulo del riñón, incluyendo: [2] [5] [10]

Fisiopatología

El glomérulo renal está formado por un conjunto de capilares desde los que se filtra la sangre hasta el espacio de Bowman . Las moléculas grandes, como las proteínas, suelen ser demasiado grandes para ser filtradas y, en cambio, quedan retenidas en los capilares.

La FSGS es principalmente una enfermedad del glomérulo renal , el sitio de filtración de iones y solutos. [14] [15] Los podocitos son células especializadas que recubren la cápsula de Bowman y que contribuyen a la barrera de filtración, evitando que  se filtren moléculas mayores de 5 nm . [16] La FSGS implica daño a los podocitos renales de tal manera que las moléculas más grandes, especialmente las proteínas, se filtran y se pierden a través del riñón. [17] [18] Por lo tanto, muchos de los signos y síntomas de la FSGS están relacionados con la pérdida de proteínas. [19]

En la histología, la FSGS se manifiesta como cicatrización ( esclerosis ) en segmentos de glomérulos; además, solo una parte de los glomérulos se ve afectada. [7] [20] [21] La naturaleza focal y segmentaria de la enfermedad observada en la histología ayuda a distinguir la FSGS de otros tipos de esclerosis glomerular . [21]

La FSGS se puede clasificar según la causa putativa del daño a los podocitos. La FSGS primaria incluye casos en los que no se puede identificar fácilmente la causa. [22] Se presume que un conjunto de factores circulantes no identificados en la sangre contribuyen al daño a los podocitos en estos casos. [22] [23]

La FSGS secundaria es causada por un estrés o toxina identificable que daña los podocitos. [22] Muchas causas de FSGS secundaria contribuyen a la lesión de los podocitos a través de la hiperfiltración, que es un escenario de exceso de filtración por los glomérulos renales. [24] La hiperfiltración puede ser causada por obesidad, diabetes o pérdida del riñón contralateral, entre otras causas. [24]

La FSGS secundaria también puede ser causada por toxinas, incluidos los esteroides anabólicos y la heroína. [25] [26]

Se han implicado varios genes en la FSGS. Estos incluyen: NPHS1 , que codifica la proteína nefrina que contribuye a la barrera de filtración; [27] NPHS2 , que codifica la proteína podocina que se encuentra en los podocitos; [28] e INF2 , que codifica la proteína de unión a actina formina . [29]

La patogenia de la FSGS asociada al VIH no está clara, pero puede deberse a la presencia de los alelos de riesgo G1/G2 del gen APOL1 . Hay algunos datos que sugieren que el VIH puede infectar las células epiteliales tubulares y los podocitos, pero aún queda mucho por saber. [30]

También se ha propuesto que las mutaciones de ganancia de función en APOL1 desempeñan un papel en la patogénesis de esta enfermedad. [31]

Diagnóstico

El diagnóstico de FSGS se realiza mediante una biopsia renal que incluye al menos quince cortes seriados con al menos ocho glomérulos . [32] [33] Las características histológicas incluyen esclerosis (cicatrización) de una porción (promedio: 15%) del espacio glomerular, y solo una porción de los glomérulos manifiesta alguna esclerosis. [33]

Otras pruebas útiles en el diagnóstico incluyen proteínas en la orina, análisis de orina, albúmina sérica y lípidos séricos. [2] Un cuadro clínico de proteinuria , niveles bajos de proteínas en sangre (albúmina, anticuerpos) y colesterol alto en sangre apoyarían un diagnóstico de FSGS, aunque estos no ayudan a distinguir entre FSGS y otras causas de proteinuria. [5] [10]

Clasificación

Micrografía de la variante colapsante de la glomerulopatía colapsante (GEFS). Se observa un glomérulo colapsado en la parte superior, a la derecha del centro. Tinción PAS . Biopsia renal .
Histopatología de glomerulopatía colapsante. (A,B) El ácido peryódico de Schiff (PAS) y la plata metenamina de Jones (JMS) (40×), respectivamente, muestran una intensa hiperplasia podocitaria y un colapso del penacho glomerular. (C) La JMS (20×) muestra una transformación microcítica de los túbulos contorneados distales con acumulaciones de material hialino en su interior. (D,E) La microscopía de fluorescencia (40×) muestra, respectivamente, atrapamiento de IgM y C3 en áreas de colapso/esclerosis. (F) Tinción semifina en azul de toluidina (63×) con colapso de todo el penacho glomerular e hiperplasia de podocitos y espacio de Bowman dilatado. (G,H) La microscopía electrónica de transmisión contrastada con tetróxido de osmio, citrato de plomo y uranilo en bloque muestra un colapso del asa capilar con hialinosis además de una fusión difusa y aplanamiento de los pedicelos asociados con la transformación microvellosa. (I) Tubos de microscopía electrónica contrastados con tetróxido de osmio, citrato de plomo y uranilo en bloque con detalle de desorganización del citoesqueleto en el citoplasma del podocito, con borramiento extenso de los pedicelos. [34]

Se pueden distinguir cinco variantes mutuamente excluyentes de glomeruloesclerosis focal y segmentaria por los hallazgos patológicos observados en la biopsia renal : [35]

  1. Variante colapsante
  2. Variante de lesión de la punta glomerular
  3. Variante celular
  4. Variante perihiliar
  5. Variante no especificada de otra manera (NOS)

El reconocimiento de estas variantes puede tener valor pronóstico en individuos con glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria. La variante colapsante se asocia con una mayor tasa de progresión a enfermedad renal terminal , mientras que la variante con lesión de la punta glomerular tiene una baja tasa de progresión a enfermedad renal terminal en la mayoría de los pacientes. [9] La variante celular muestra una presentación clínica similar a la variante colapsante y de la punta glomerular, pero tiene resultados intermedios entre las otras dos variantes. [9]

Tratamiento

El tratamiento de primera línea para la FSGS primaria consiste en medicamentos antiinflamatorios. [11] Específicamente, se inician glucocorticoides en pacientes que manifiestan proteinuria en rango nefrótico (>3,5 g/día). [36] [37] Para pacientes que mantienen proteinuria en rango nefrótico a pesar de glucocorticoides, o para pacientes que demuestran intolerancia a glucocorticoides, se inician inhibidores de la calcineurina (p. ej., tacrolimus). [37] El tratamiento exitoso se define como una caída en la proteinuria a rangos subnefróticos. [6]

El tratamiento de la FSGS secundaria implica abordar el agente tóxico o estresante específico. [36]

Pronóstico

La mayoría de los casos de GEFS no tratados progresarán a enfermedad renal terminal . [38] Los factores pronósticos importantes incluyen el grado de proteinuria y la respuesta inicial a la terapia.

Los pacientes con proteinuria en rango nefrótico (>3,5 g/día) tienen una tasa de progresión a enfermedad renal terminal de más del 50% a los 10 años. [6] Solo el 15% de los pacientes con rangos subnefróticos de proteinuria progresan a insuficiencia renal terminal a los 10 años. [6]

La respuesta inicial al tratamiento también determina los resultados a largo plazo. Los pacientes con una "respuesta completa" suelen presentar una proteinuria de <300 mg/día; los que presentan una "respuesta parcial" presentan una proteinuria de rango subnefrótico, <3,5 g/día. [39] Tanto la respuesta completa como la parcial se asocian con una supervivencia renal del 80% a los 10 años, en comparación con aproximadamente el 50% entre los pacientes que no responden. [39]

Epidemiología

La FSGS representa el 35% de todos los casos de síndrome nefrótico , lo que la convierte en una de las causas más comunes de síndrome nefrótico en los Estados Unidos. [8] La FSGS representa el 2% de todos los casos de insuficiencia renal. [4] Los pacientes afroamericanos tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar FSGS. Los hombres tienen aproximadamente el doble de probabilidades de desarrollar FSGS en comparación con las mujeres. [12]

Casos notables

Véase también

Referencias

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