La úlcera corneal , también llamada queratitis , es una afección inflamatoria o, más grave, infecciosa de la córnea que implica la alteración de su capa epitelial con afectación del estroma corneal . [1] [2] [3] Es una afección común en humanos, particularmente en los trópicos y en la agricultura. [4] En los países en desarrollo, los niños afectados por deficiencia de vitamina A tienen un alto riesgo de úlcera corneal y pueden quedar ciegos en ambos ojos durante toda la vida. En oftalmología , una úlcera corneal generalmente se refiere a tener una infección, [2] mientras que el término abrasión corneal se refiere más a una lesión por rasguño. [5]
Las úlceras corneales son una enfermedad ocular común en los seres humanos. [2] Son causadas por traumatismos, en particular con materia vegetal, así como por lesiones químicas, lentes de contacto e infecciones. Otras afecciones oculares pueden causar úlceras corneales, como el entropión , la distiquiasis , la distrofia corneal y la queratoconjuntivitis seca (ojo seco).
Muchos microorganismos causan úlcera corneal infecciosa. [2] Entre ellos se encuentran bacterias (incluida Chlamydia trachomatis) , hongos, virus y protozoos: [3]
Las úlceras superficiales implican la pérdida de parte del epitelio. Las úlceras profundas se extienden hacia el estroma o a través de él y pueden provocar cicatrices graves y perforación de la córnea. [2] Los descemetoceles se producen cuando la úlcera se extiende a través del estroma. Este tipo de úlcera es especialmente peligrosa y puede provocar rápidamente una perforación de la córnea si no se trata a tiempo.
La ubicación de la úlcera depende en cierta medida de la causa. [2] Las úlceras centrales suelen ser causadas por traumatismo, ojo seco o exposición a parálisis del nervio facial o exoftalmos . El entropión, el ojo seco grave y la triquiasis (inversión de las pestañas) pueden causar ulceración de la córnea periférica. La enfermedad ocular inmunomediada puede causar úlceras en el borde de la córnea y la esclerótica . Estas incluyen artritis reumatoide, rosácea, esclerosis sistémica que conducen a un tipo especial de úlcera corneal llamada úlcera de Mooren. Tiene una depresión circunferencial similar a un cráter de la córnea, justo dentro del limbo, generalmente con un borde saliente.
Las úlceras corneales refractarias son úlceras superficiales que cicatrizan mal y tienden a reaparecer. También se conocen como úlceras indolentes o úlceras de Boxer. Se cree que son causadas por un defecto en la membrana basal y una falta de uniones hemidesmosómicas . Se reconocen por el epitelio socavado que rodea la úlcera y se desprende fácilmente. Las úlceras corneales refractarias se observan con mayor frecuencia en diabéticos y, a menudo, aparecen en el otro ojo más adelante. Son similares a la distrofia quística de Cogan .
Las úlceras por fusión son un tipo de úlcera corneal que implica la pérdida progresiva del estroma de forma disuelta. Esto se observa con mayor frecuencia en la infección por Pseudomonas , pero puede ser causado por otros tipos de bacterias u hongos . Estos agentes infecciosos producen proteasas y colagenasas que descomponen el estroma corneal. La pérdida completa del estroma puede ocurrir en 24 horas. El tratamiento incluye antibióticos e inhibidores de la colagenasa como la acetilcisteína . Por lo general, es necesaria una cirugía en forma de trasplante de córnea (queratoplastia penetrante) para salvar el ojo.
Las úlceras corneales son dolorosas debido a la exposición del nervio y pueden causar lagrimeo, estrabismo y pérdida de la visión del ojo. [2] [3] También puede haber signos de uveítis anterior , como miosis (pupila pequeña), inflamación del humor acuoso (proteína en el humor acuoso ) y enrojecimiento del ojo. Un reflejo axónico puede ser responsable de la formación de uveítis: la estimulación de los receptores del dolor en la córnea produce la liberación de mediadores inflamatorios como prostaglandinas , histamina y acetilcolina .
La sensibilidad a la luz ( fotofobia ) también es un síntoma común de úlcera corneal. Es común el enrojecimiento del ojo afectado. Puede haber dolor de frente y de cabeza. Puede haber caída del párpado. El examen con lámpara de hendidura muestra pérdida de epitelio. Se estudia el sitio de la úlcera y se marca en la hoja del caso. Se estudia el borde de la úlcera. Se ve si hay lesión satélite presente o no. A continuación, la córnea se tiñe con fluoresceína al 1%, y la úlcera se tiñe de verde. [2] [3]
Una úlcera de la córnea se cura mediante dos métodos: migración de las células epiteliales circundantes seguida de mitosis (división) de las células e introducción de vasos sanguíneos desde la conjuntiva . Las úlceras pequeñas superficiales se curan rápidamente mediante el primer método. Sin embargo, las úlceras más grandes o más profundas a menudo requieren la presencia de vasos sanguíneos para suministrar células inflamatorias. Los glóbulos blancos y los fibroblastos producen tejido de granulación y luego tejido cicatricial, curando eficazmente la córnea.
El diagnóstico se realiza mediante observación directa bajo una lámpara de hendidura con aumento que revela la úlcera en la córnea. [2] [3] El uso de tinción con fluoresceína , que es absorbida por el estroma corneal expuesto y aparece de color verde, ayuda a definir los márgenes de la úlcera corneal y puede revelar detalles adicionales del epitelio circundante. Las úlceras por herpes simple muestran un patrón de tinción dendrítico típico. El colorante rosa de Bengala también se utiliza para la tinción supravital, pero puede ser muy irritante para los ojos. En los descemetoceles, la membrana de Descemet se abultará hacia adelante y después de la tinción aparecerá como un círculo oscuro con un borde verde, porque no absorbe la tinción. Hacer un raspado corneal y examinarlo bajo el microscopio con tinciones como la de Gram y la preparación de KOH puede revelar las bacterias y los hongos respectivamente. Las pruebas de cultivo microbiológico pueden ser necesarias para aislar los organismos causantes en algunos casos. Otras pruebas que pueden ser necesarias incluyen una prueba de Schirmer para la queratoconjuntivitis seca y un análisis de la función del nervio facial para la parálisis del nervio facial.
El diagnóstico adecuado es esencial para un tratamiento óptimo. [2] [3] Se debe decidir la causa de la úlcera, ya sea infecciosa o no infecciosa. La úlcera corneal bacteriana requiere una terapia antibiótica fortificada intensiva para tratar la infección. Las úlceras corneales fúngicas requieren la aplicación intensiva de agentes antimicóticos tópicos. La ulceración corneal viral causada por el virus del herpes puede responder a antivirales como la pomada tópica de aciclovir instilada al menos cinco veces al día. Junto con esto, se administra una terapia de apoyo como analgésicos, incluidos ciclopléjicos tópicos como atropina u homatropina para dilatar la pupila y, por lo tanto, detener los espasmos del músculo ciliar . Las úlceras superficiales pueden curarse en menos de una semana. Las úlceras profundas y los descemetoceles pueden requerir injertos conjuntivales o colgajos conjuntivales, lentes de contacto blandas o trasplante de córnea . Por lo general, se recomienda una nutrición adecuada, que incluya la ingesta de proteínas y vitamina C. En los casos de queratomalacia, en los que la ulceración corneal se debe a una deficiencia de vitamina A, se administra suplementación de vitamina A por vía oral o intramuscular. Los fármacos que suelen estar contraindicados en la úlcera corneal son los corticoides tópicos [6] y los anestésicos ; estos no deben utilizarse en ningún tipo de úlcera corneal porque impiden la cicatrización, pueden provocar una sobreinfección con hongos y otras bacterias y, a menudo, empeoran mucho la afección.
Se utilizan antibióticos tópicos a intervalos de una hora para tratar las úlceras corneales infecciosas. Se aplican gotas oftálmicas ciclopléjicas para dar descanso al ojo. Se administran analgésicos según sea necesario. Se puede raspar el epitelio suelto y la base de la úlcera y enviarlos para estudios de sensibilidad de cultivos para detectar el organismo patógeno. Esto ayuda a elegir los antibióticos adecuados. La curación completa demora entre unas pocas semanas y varios meses.
Las úlceras corneales refractarias pueden tardar mucho tiempo en sanar, a veces meses. En caso de úlceras progresivas o que no cicatrizan, puede ser necesaria una intervención quirúrgica por parte de un oftalmólogo con trasplante de córnea para salvar el ojo. En todas las úlceras corneales es importante descartar factores predisponentes como la diabetes mellitus y la inmunodeficiencia. Como alternativa, se puede colocar un colgajo conjuntival sobre la úlcera.
