El manguito rotador es un grupo de músculos y sus tendones que actúan para estabilizar el hombro humano y permitir su amplio rango de movimiento . De los siete músculos escapulohumerales , cuatro forman el manguito rotador. Los cuatro músculos son:
El músculo supraespinoso se extiende en una banda horizontal para insertarse en la faceta superior del tubérculo mayor del húmero . El tubérculo mayor se proyecta como la estructura más lateral de la cabeza humeral . Medial a éste, a su vez, se encuentra el tubérculo menor de la cabeza humeral. El origen del músculo subescapular se divide del resto de los orígenes del manguito rotador ya que está profundo a la escápula .
Los cuatro tendones de estos músculos convergen para formar el tendón del manguito rotador. Estas inserciones tendinosas, junto con la cápsula articular , el ligamento coracohumeral y el complejo del ligamento glenohumeral , se mezclan formando una lámina confluente antes de su inserción en las tuberosidades humerales (es decir, tubérculos mayor y menor). [3] El infraespinoso y el redondo menor se fusionan cerca de sus uniones musculotendinosas , mientras que los tendones del supraespinoso y del subescapular se unen formando una vaina que rodea el tendón del bíceps en la entrada del surco bicipital . [3] El supraespinoso se ve afectado con mayor frecuencia en un desgarro del manguito rotador .
Los músculos del manguito rotador son importantes en los movimientos del hombro y en el mantenimiento de la estabilidad de la articulación glenohumeral (articulación del hombro). [4] Estos músculos surgen de la escápula y se conectan a la cabeza del húmero , formando un manguito en la articulación del hombro. Sostienen la cabeza del húmero en la pequeña y poco profunda fosa glenoidea de la escápula. La articulación glenohumeral se ha descrito de manera análoga a una pelota de golf (cabeza del húmero) colocada sobre un tee de golf (fosa glenoidea). [5]
Durante la abducción del brazo, moviéndolo hacia afuera y alejándolo del tronco (torso), el manguito rotador comprime la articulación glenohumeral, una acción conocida como compresión de la concavidad, para permitir que el músculo deltoides grande eleve aún más el brazo. En otras palabras, sin el manguito rotador, la cabeza humeral ascendería parcialmente fuera de la fosa glenoidea, disminuyendo la eficiencia del músculo deltoides. Las direcciones anterior y posterior de la fosa glenoidea son más susceptibles a las perturbaciones de la fuerza de corte ya que la fosa glenoidea no es tan profunda en relación con las direcciones superior e inferior. Las contribuciones del manguito rotador a la compresión y la estabilidad de la concavidad varían según su rigidez y la dirección de la fuerza que aplican sobre la articulación.
Además de estabilizar la articulación glenohumeral y controlar la traslación de la cabeza humeral, los músculos del manguito rotador también realizan múltiples funciones, incluidas la abducción, la rotación interna y la rotación externa del hombro. El infraespinoso y el subescapular desempeñan funciones importantes en la abducción del hombro en el plano escapular ( escapión ), generando fuerzas que son dos o tres veces mayores que la fuerza producida por el músculo supraespinoso. [6] Sin embargo, el supraespinoso es más eficaz para la abducción general del hombro debido a su brazo de momento. [7] La porción anterior del tendón del supraespinoso está sometida a una carga y estrés significativamente mayores y desempeña su principal función funcional. [8]
Los tendones en los extremos de los músculos del manguito rotador pueden desgarrarse, provocando dolor y restricción del movimiento del brazo. Un desgarro del manguito rotador puede ocurrir después de un traumatismo en el hombro o puede ocurrir debido al "desgaste" de los tendones, más comúnmente el tendón supraespinoso que se encuentra debajo del acromion .
Las lesiones del manguito rotador se asocian comúnmente con movimientos que requieren movimientos repetidos por encima de la cabeza o movimientos de tracción contundentes. Este tipo de lesiones las sufren con frecuencia atletas cuyas acciones incluyen realizar lanzamientos repetitivos, atletas como lanzadores de béisbol , lanzadores de softbol , jugadores de fútbol americano (especialmente quarterbacks ), bomberos , porristas , levantadores de pesas (especialmente levantadores de pesas debido a los pesos extremos utilizados en el press de banca ), jugadores de rugby , jugadores de voleibol (debido a sus movimientos de balanceo), [ cita requerida ] jugadores de waterpolo , lazadores de equipos de rodeo , lanzadores de peso , nadadores , boxeadores , kayakistas , artistas marciales , lanzadores rápidos de cricket, tenistas (debido a su servicio movimiento) [ cita necesaria ] y jugadores de bolos debido al movimiento repetitivo de balanceo del brazo con el peso de una bola de boliche . Este tipo de lesión también afecta comúnmente a directores de orquesta , directores de coro y bateristas (debido, nuevamente, a movimientos de balanceo).
A medida que la progresión aumenta después de 4 a 6 semanas, ahora se implementan ejercicios activos en el proceso de rehabilitación. Los ejercicios activos permiten un aumento de la fuerza y una mayor amplitud de movimiento al permitir el movimiento de la articulación del hombro sin el apoyo de un fisioterapeuta. [9] Los ejercicios activos incluyen el ejercicio de péndulo, que se utiliza para fortalecer el supraespinoso, el infraespinoso y el subescapular. [9] La rotación externa del hombro con el brazo en un ángulo de 90 grados es un ejercicio adicional que se realiza para aumentar el control y el rango de movimiento de los músculos infraespinoso y redondo menor. Se realizan varios ejercicios activos durante 3 a 6 semanas adicionales, ya que el progreso se basa en cada caso individual. [9] Entre las 8 y 12 semanas, la intensidad del entrenamiento de fuerza aumentará a medida que se implementen pesas libres y bandas de resistencia dentro de la prescripción de ejercicio. [6]
La precisión del examen físico es baja. [10] La prueba de Hawkins-Kennedy [11] [12] tiene una sensibilidad de aproximadamente 80% a 90% para detectar choque. Las pruebas del infraespinoso y supraespinoso [13] tienen una especificidad del 80% al 90%. [10]
Una causa común de dolor de hombro en el síndrome de pinzamiento del manguito rotador es la tendinosis , que es una afección relacionada con la edad y, en la mayoría de los casos, autolimitada . [14]
Los estudios muestran que existe evidencia moderada de que la hipotermia (terapia de frío) y la terapia con ejercicios utilizados juntos son más efectivos que simplemente esperar a la cirugía y sugieren el mejor resultado para el tratamiento no quirúrgico del síndrome de pinzamiento subacromial. Se encontró que el grupo de pacientes que participó en el grupo de ejercicio usó cantidades significativamente menores de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y analgésicos que el grupo de control sin intervención. [15]
El intervalo rotador es un espacio triangular en el hombro que está funcionalmente reforzado externamente por el ligamento coracohumeral e internamente por el ligamento glenohumeral superior , y atravesado por el tendón intraarticular del bíceps . En las imágenes, se define por la apófisis coracoides en su base, el tendón del supraespinoso en la parte superior y el tendón del subescapular en la parte inferior. Los cambios de la capsulitis adhesiva se pueden observar en este intervalo como edema y fibrosis . La patología en el intervalo también se asocia con inestabilidad glenohumeral y del bíceps. [16] La capsulitis adhesiva u "hombro congelado" a menudo es secundaria a una lesión del manguito rotador debido a la inmovilización posquirúrgica. Las opciones de tratamiento disponibles incluyen inyecciones de corticosteroides intraarticulares para aliviar el dolor a corto plazo y electroterapia, movilizaciones y programas de ejercicios en el hogar para aliviar el dolor a largo plazo. [17]
El tratamiento para un desgarro del manguito rotador puede incluir reposo, hielo, fisioterapia y/o cirugía. [18] Una revisión de los tratamientos de terapia manual y ejercicio encontró evidencia no concluyente sobre si estos tratamientos eran mejores que el placebo; sin embargo, "la evidencia de alta calidad de un ensayo sugirió que la terapia manual y el ejercicio mejoraron la función solo un poco más que el placebo a las 22 semanas, fue poco o nada diferente al placebo en términos de otros resultados importantes para el paciente (por ejemplo, dolor general) y se asoció con eventos adversos relativamente más frecuentes pero leves". [19]
El manguito rotador incluye músculos como el músculo supraespinoso, el músculo infraespinoso , el músculo redondo menor y el músculo subescapular . La parte superior del brazo está formada por los deltoides , el bíceps y el tríceps . Se deben tomar medidas y precauciones para que los manguitos rotadores sanen adecuadamente después de la cirugía y al mismo tiempo mantengan su función para evitar cualquier efecto de deterioro en los músculos. En el postoperatorio inmediato (dentro de la semana siguiente a la cirugía), el dolor se puede tratar con una envoltura de hielo estándar. También hay dispositivos comerciales disponibles que no sólo enfrían el hombro sino que también ejercen presión sobre él ("crioterapia compresiva"). Sin embargo, un estudio no ha mostrado diferencias significativas en el dolor posoperatorio al comparar estos dispositivos con una envoltura de hielo estándar. [20]
La fisioterapia puede ayudar a controlar el dolor, pero utilizar un programa que implique movimiento pasivo continuo reducirá el dolor aún más. El movimiento pasivo asistido a baja intensidad permite que los tejidos se estiren ligeramente sin dañarlos [21] El movimiento pasivo continuo mejora el rango del hombro y permite al sujeto ampliar su rango de movimiento sin experimentar dolor adicional. Facilitar los movimientos permitirá a la persona continuar trabajando esos músculos para evitar que se atrofien y, al mismo tiempo, mantener ese nivel mínimo de función donde se permite la función diaria. Hacer estos ejercicios también evitará desgarros en los músculos que perjudicarán aún más el funcionamiento diario. [21]
Una revisión sistemática y un estudio de metanálisis muestran que la terapia manual puede ayudar a reducir el dolor en pacientes con tendiopatía del manguito rotador , según evidencia de calidad baja a moderada. Sin embargo, no existe evidencia sólida de que también mejore la función. [22]
Los enfoques quirúrgicos incluyen acromioplastia (se extirpa una parte del hueso para disminuir la presión ejercida sobre los tendones del manguito rotador), extirpación de una bolsa que está inflamada o hinchada y descompresión subacromial (la extirpación de tejido o hueso dañado para permitir más espacio para los tendones). [23]
Se puede recomendar la cirugía para pacientes con un desgarro traumático agudo del manguito rotador que produce debilidad sustancial. [ cita necesaria ] La cirugía se puede realizar de forma abierta o artroscópica, aunque el abordaje artroscópico se ha vuelto mucho más popular. [23] Si se selecciona una opción quirúrgica, la rehabilitación del manguito rotador es necesaria para recuperar la máxima fuerza y rango de movimiento dentro de la articulación del hombro. [24] La fisioterapia progresa a través de cuatro etapas, aumentando el movimiento a lo largo de cada fase. El ritmo y la intensidad de las etapas dependen únicamente del alcance de la lesión y de las necesidades de actividad del paciente. [25] La primera etapa requiere la inmovilización de la articulación del hombro . El hombro lesionado se coloca en un cabestrillo y se evita la flexión o abducción del brazo durante 4 a 6 semanas después de la cirugía (Brewster, 1993). Evitar el movimiento de la articulación del hombro permite que el tendón desgarrado sane por completo. [24] Una vez que el tendón se haya recuperado por completo, se pueden implementar ejercicios pasivos. Los ejercicios pasivos del hombro son movimientos en los que un fisioterapeuta mantiene el brazo en una posición determinada, manipulando el manguito rotador sin ningún esfuerzo por parte del paciente. [26] Estos ejercicios se utilizan para aumentar la estabilidad, la fuerza y el rango de movimiento de los músculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor dentro del manguito rotador. [26] Los ejercicios pasivos incluyen la rotación interna y externa de la articulación del hombro, así como la flexión y extensión del hombro. [26]
Una revisión sistemática Cochrane de 2019 encontró con un alto grado de certeza que la cirugía de descompresión subacromial no mejora el dolor, la función o la calidad de vida en comparación con una cirugía con placebo. [23]
Los pacientes que sufren de dolor en el manguito rotador pueden considerar la posibilidad de utilizar la ortoterapia en su vida diaria. La ortoterapia es un programa de ejercicios que tiene como objetivo restaurar el movimiento y la fuerza de los músculos del hombro. [27] Los pacientes pueden pasar por las tres fases de la ortoterapia para ayudar a controlar el dolor y también recuperar su rango completo de movimiento en el manguito rotador. La primera fase implica estiramientos suaves y movimientos pasivos en todos los sentidos, y se recomienda a las personas que no superen los 70 grados de elevación para evitar cualquier tipo de dolor adicional. [27] La segunda fase de este régimen requiere que los pacientes implementen ejercicios para fortalecer los músculos que rodean los músculos del manguito rotador, combinados con los ejercicios pasivos realizados en la primera fase para seguir estirando los tejidos sin esforzarlos demasiado. Los ejercicios incluyen flexiones y encogimiento de hombros, y después de un par de semanas de esto, las actividades diarias se agregan gradualmente a la rutina del paciente. Este programa no requiere ningún tipo de medicación ni cirugía y puede servir como una buena alternativa. El manguito rotador y los músculos superiores son responsables de muchas tareas diarias que realizan las personas en sus vidas. Es necesario mantener y lograr una recuperación adecuada para evitar la limitación del movimiento, y se puede lograr mediante movimientos simples.
