El vuelo 6780 de Loganair era un vuelo nacional programado desde el aeropuerto de Aberdeen al aeropuerto de Sumburgh en las Islas Shetland , Escocia . El 15 de diciembre de 2014, el Saab 2000 que operaba el vuelo fue alcanzado por un rayo durante la aproximación y luego cayó a una velocidad superior a la velocidad máxima de funcionamiento del avión . El avión llegó a 340 m (1100 pies) del Mar del Norte antes de que los pilotos se recuperaran y regresaran a Aberdeen. Los 33 pasajeros y la tripulación resultaron ilesos. [1]
Los datos registrados mostraron que el piloto automático permaneció activado después del impacto del rayo, contrariamente a lo que los pilotos habían creído, y las entradas de cabeceo con el morro arriba a los controles de vuelo hechas por los pilotos fueron contrarrestadas por la función de ajuste de cabeceo del piloto automático, que hizo que el morro abajo entradas para recuperar la altitud seleccionada de 2000 pies (610 m).
En respuesta al accidente, la División de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIB) emitió cinco recomendaciones de seguridad con respecto a cambios en el sistema de piloto automático.
El avión implicado era un Saab 2000 , matrícula G-LGNO, que realizó su primer vuelo en marzo de 1995. [2] Equipado con dos motores turbohélice Rolls-Royce AE 2100A , tenía un total de 26.672 horas de vuelo y 25.357 ciclos de vuelo al momento del accidente. El Saab 2000 es un bimotor turbohélice que puede transportar hasta 53 pasajeros. Fue certificado en 1994 y fabricado hasta 1999 con 63 aviones construidos. El avión tiene una velocidad operativa máxima (V MO ) de 270 nudos (500 km/h) por encima de 11.000 pies (3.400 m) y 250 nudos (460 km/h) por debajo de 9.000 pies (2.700 m). La velocidad máxima alcanzada durante las pruebas de vuelo fue de 318 nudos (589 km/h). [3] : 9
Loganair tenía un acuerdo de franquicia con otra aerolínea regional británica, Flybe, hasta agosto de 2017. [4] Por lo tanto, en el momento del accidente el avión operaba con los colores de Flybe . [3] : 9
El capitán tenía 42 años y trabajaba en Loganair desde 2005. Tenía un total de 5.780 horas de vuelo, incluidas 4.640 horas en el Saab 340 y 143 horas en el Saab 2000. El capitán voló originalmente el Saab 340. pero había hecho la transición al Saab 2000 en agosto de 2014. Cuando el capitán voló el Saab 340, recibió un ejercicio de entrenamiento en el que un rayo provocó una falla en el generador y provocó que el piloto automático se desconectara. [3] : 7–9
La copiloto era una mujer de 35 años que trabajaba en Loganair desde principios de 2014. Tenía un total de 1.054 horas de vuelo, incluidas 260 horas en el Saab 2000. Estaba cualificada para volar el Saab 2000 en mayo de 2014. [ 3] : 7–9
No se reportaron anomalías en la aeronave antes del despegue. El tiempo en Aberdeen era bueno, pero el pronóstico para Sumburgh anunciaba tormentas con lluvia, nieve, granizo y vientos de hasta 60 nudos (110 km/h). [3] : 3
Los dos pilotos completaron una rotación sin incidentes desde Aberdeen a Sumburgh y viceversa, luego se prepararon para la segunda rotación con el capitán como piloto al mando .
Aunque el vuelo de una hora hasta Sumburgh requirió 1.826 kilogramos de combustible, los pilotos optaron por llenar los tanques en Aberdeen para aprovechar los precios más bajos. Esto resultó en una carga de combustible de 3.000 kilogramos. [3] : 3
El vuelo 6780 fue dirigido para una aproximación del sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) a la pista 27 en el aeropuerto de Sumburgh. El avión descendió a 610 m (2000 pies) y capturó el localizador a 9 millas náuticas al este del aeropuerto. Durante la aproximación, el capitán decidió dar la vuelta debido a una fuerte tormenta que aparecía en el radar meteorológico. [5] Cuando el avión giró hacia el sur, fue alcanzado por un rayo , que entró en la estructura del avión en el radomo directamente en frente de la cabina y salió por el escape de la unidad de potencia auxiliar (APU) en la cola. Un rayo en forma de bola apareció brevemente en la cabina justo antes del impacto. [6] El capitán, en medio de un intercambio de radio, cesó su transmisión e inmediatamente tomó el control de la aeronave, donde comenzó a hacer movimientos bruscos en los controles de vuelo. Durante este tiempo, el copiloto declaró socorro y el controlador aéreo ofreció a la tripulación todas las opciones para una aproximación o un desvío. [3] : 3–4 [7]
El piloto automático, al detectar que la aeronave estaba por encima de la altitud seleccionada de 2.000 pies sobre el nivel del mar, comenzó a aplicar inclinación de morro hacia abajo para alcanzar la altitud seleccionada. Debido a que el piloto automático todavía estaba activado, las fuerzas de control que experimentó el comandante (en oposición a sus acciones) fueron mayores de lo habitual para un desplazamiento de columna determinado, e identificó que la aeronave no se sentía normal. El copiloto también aplicó movimientos de morro arriba, pero también percibió que la aeronave no respondía como se esperaba. La pantalla de vuelo principal (PFD) mostró advertencias de ajuste de cabeceo y balanceo, sobre las cuales no se actuó. Estos iban acompañados de campanillas audibles y subtítulos en el EICAS, ninguno de los cuales el comandante recordaba haber notado. El capitán ordenó al copiloto que activara el interruptor de compensación de emergencia del elevador , pero como el sistema de control del elevador no había fallado, la función de compensación de emergencia no se activó cuando se encendió el interruptor. [3] : 4
El vuelo 6780 había ascendido a unos 4.000 pies (1.200 m) cuando la actitud giró con el morro hacia abajo y el avión comenzó a descender. La aeronave comenzó a descender a una velocidad máxima de descenso de 9.500 pies (2.900 m) por minuto, tiempo durante el cual datos no válidos de una de las computadoras de datos aéreos (ADC) hicieron que el piloto automático se desconectara mientras el ajuste de cabeceo estaba casi completamente hacia abajo. . El ángulo de cabeceo alcanzó los 19° con el morro hacia abajo y la velocidad alcanzó los 330 nudos (610 km/h), 80 nudos (150 km/h) por encima del V MO . Durante este tiempo, el controlador continuó informando ocasionalmente a los pilotos sobre su altitud. [3] : 4–5
Los pilotos mantuvieron los movimientos de cabeceo con el morro hacia arriba y el avión comenzó a cabecear. El sistema de advertencia de proximidad al suelo (EGPWS) generó alarmas de "SINK RATE" y "PULL UP" cerca de la altura mínima alcanzada de 1,100 pies (340 m). [8] El capitán aplicó toda su potencia y el avión comenzó a ascender. [9] El vuelo 6780 continuó ascendiendo a 24.000 pies (7.300 m) y se desvió al aeropuerto de Aberdeen , donde aterrizó de forma segura. [3] : 5 [10] [11]
La Subdivisión de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIB) abrió una investigación sobre el incidente.
Se llevó a cabo una inspección detallada de la aeronave. Se observaron algunas pequeñas marcas de hollín y daños en la superficie del radomo y, aunque hubo daños por calor en el interior, no había agujeros. El escape de la APU resultó dañado con secciones de metal fundido, pero no se revelaron más daños en la aeronave. Las pruebas e inspecciones de los sistemas de control del ascensor y del piloto automático no revelaron ninguna anomalía. [3] : 20
El examen de la información meteorológica reveló que el avión había sido alcanzado por un rayo, un fenómeno en el que un avión que acumula una carga negativa durante el vuelo provoca un impacto cuando se acerca a una región cargada positivamente en una célula de tormenta. [12] El sistema de detección de rayos de la Met Office observó un rayo en la posición registrada de la aeronave a las 19:10:20. [3] : 21-22
Inmediatamente después del impacto del rayo, los pilotos realizaron movimientos con el morro hacia arriba en los controles de vuelo para continuar con el vuelo y al aire, lo que, junto con pequeños aumentos en la potencia del motor, provocó que la aeronave ascendiera. Por otro lado, el piloto automático comenzó a mover el trimado de cabeceo a la posición de morro hacia abajo para mantener la altitud seleccionada de 2000 pies (610 m), lo que requirió que los pilotos tiraran de la columna de control con una fuerza de 24 libras (11 kg). Durante dos minutos y medio después del impacto del rayo, los pilotos y el piloto automático continuaron haciendo comentarios contradictorios. El avión continuó ascendiendo en etapas hasta 4.000 pies (1.200 m). [3] : 23
Para mantener la altitud, los pilotos tiraban de la columna de control completamente hacia atrás con una fuerza de 80 libras (36 kg). El vuelo 6780 mantuvo 4.000 pies (1.200 m) durante unos 10 segundos, pero el morro bajó gradualmente a medida que el piloto automático continuaba moviendo el trim de cabeceo a la posición de morro hacia abajo (el trim de cabeceo tiene más autoridad de elevación que la columna de control a altas velocidades). [3] : 24
Finalmente, el ajuste del cabeceo se detuvo cerca de los 9° (de un máximo de 10°) y el vuelo 6780 comenzó a descender a una velocidad de 1.500 pies por minuto. La aeronave continuó descendiendo y acelerando mientras la potencia del motor se reducía gradualmente y se movía al ralentí. Seis segundos más tarde, el piloto automático se desconectó cuando el vuelo 6780 pasaba 3600 pies (1100 m) a una velocidad de descenso de 4250 pies (1300 m) por minuto y aumentaba. [3] : 24 Al desconectarse el piloto automático, dejó la aeronave con un trimado de cabeceo casi totalmente morro abajo y que hizo ineficaz la columna de control. Así la aeronave continuó su descenso. [13] Los pilotos mantuvieron entradas de cabeceo con el morro hacia arriba y aplicaron toda la potencia, y el avión comenzó a cabecear justo cuando el EGPWS emitió una alarma de "TASA DE DESINFORMACIÓN". Esto fue seguido por una alarma "PULL UP" cuando la aeronave alcanzó su velocidad máxima de descenso de 9.500 pies (2.900 m) por minuto a 1.600 pies (490 m). [3] : 27 Los pilotos lograron recuperar la aeronave 7 segundos antes de tocar tierra. [14]
El piloto automático detectó que el avión estaba ascendiendo por encima de la altitud seleccionada de 2000 pies (610 m) y comenzó a aplicar un ajuste con el morro hacia abajo para recuperar esa altitud. Incluso si el capitán tiraba de la columna de control con fuerzas excesivas y accionaba el interruptor de compensación de cabeceo, el piloto automático estaba diseñado para no desconectarse. El capitán consideró que la fuerza requerida sobre la columna de control era mayor de lo habitual, debido a que el piloto automático se oponía a sus acciones. Es posible que lo haya atribuido erróneamente a un mal funcionamiento del control de vuelo causado por el impacto del rayo. [3] : 43 Después de eso, el piloto automático se desconectó mientras la aeronave estaba en una actitud de morro hacia abajo de 10°, debido a un mal funcionamiento del ADC. Si esto no hubiera sucedido, el piloto automático se habría desconectado cuando la aeronave alcanzó su límite de inclinación de morro hacia abajo de 17°. [3] : 41
El análisis del registrador de datos de vuelo (FDR) reveló que una de las computadoras de control de vuelo (FCC) no recibió datos o recibió datos no válidos del ADC durante al menos 99 milisegundos. Esto desactivó el piloto automático a las 19:13. El ADC no fue retirado para una mayor investigación porque no se observó ningún mal funcionamiento del ADC después del accidente. [3] : 41
En septiembre de 2016, la AAIB emitió su informe final, afirmando: [3] : 51
Las acciones del comandante después del impacto del rayo fueron realizar entradas manuales en los controles de vuelo, que parecen haber sido instintivas y pueden haberse basado en su suposición de que el piloto automático se desconectaría cuando cayera un rayo. Sin embargo, el piloto automático no se desconectó e intentaba mantener una altitud objetivo de 2.000 pies AMSL ajustando el morro hacia abajo mientras el comandante realizaba entradas de cabeceo con el morro hacia arriba. Las fuerzas de control que sintió el comandante fueron mayores de lo normal porque el piloto automático se oponía a sus acciones y pudo haber atribuido esto a un mal funcionamiento del control de vuelo causado por el impacto del rayo. No recordaba haber visto ni oído ninguna de las advertencias auditivas o visuales que indicaban que el piloto automático todavía estaba activado. Probablemente esto fue el resultado de un túnel cognitivo .
Además, el informe señala: [3] : 51
El comandante aplicó y mantuvo la entrada total de la columna de control de popa (elevador de morro hacia arriba); sin embargo, la autoridad de ajuste del elevador con el morro hacia abajo del piloto automático excedió la autoridad del elevador con el morro hacia arriba del comandante y la aeronave se inclinó con el morro hacia abajo y descendió, alcanzando una velocidad máxima de descenso de 9,500 pies/min. Luego, el piloto automático se desactivó debido a una falla del ADC y esto permitió que las entradas de ajuste de cabeceo con el morro arriba del comandante se hicieran efectivas. La aeronave comenzó a cabecear justo antes de alcanzar una altura mínima de 1.100 pies sobre el nivel del mar.
De los 22 tipos de aviones encuestados, sólo el Saab 2000 tenía un piloto automático con los tres atributos siguientes: [3] : 51–52
Anteriormente, los pilotos automáticos del Airbus A300 , Fokker 70 y Fokker 100 tenían características similares, pero, a raíz de múltiples accidentes e incidentes graves, el piloto automático fue rediseñado. [3] : 52 Además, el Saab 340 tenía las mismas características que el Saab 2000 en el sentido de que el piloto automático no se desactivaba incluso si el piloto accionaba la columna de control, sino que estaba diseñado para desactivarse cuando el piloto accionaba el trimado de cabeceo. [3] : 33
La AAIB también concluyó que la mayor autoridad del trimado de cabeceo que la columna de control durante el vuelo a alta velocidad contribuyó al accidente. Incluso cuando la columna de control se llevó al límite, los pilotos no pudieron evitar que el morro cayera. El piloto automático fue diseñado para desconectarse automáticamente cuando el cabeceo o alabeo excede un cierto ángulo, pero no está diseñado para evitar el exceso de velocidad, incluso si la velocidad excede V MO (durante el incidente, el piloto automático continuó trimando el morro hacia abajo a pesar de que el V MO había sido superado). [3] : 46
La Agencia de Seguridad Aérea de la Unión Europea (EASA) dijo en un informe de 2018 sobre el efecto de sobresalto que "este es un caso interesante en el que la gravedad del accidente no estuvo definida por la causa del sobresalto (en este caso, el rayo) sino en la secuencia de eventos posteriores a esto." La EASA describió además el accidente de la siguiente manera: [15]
De hecho, después del impacto del rayo, el avión estaba en pleno funcionamiento y una simple desconexión del piloto automático habría sido suficiente para que los pilotos maniobraran el avión como quisieran. Sin embargo, los efectos del sobresalto, probablemente junto con el estrés previo al sobresalto, redujeron el estado mental cognitivo del PIC para realizar entradas manuales inmediatas, ignorando otros modos de control. Por supuesto, la hipótesis alternativa es que el piloto al mando (pensando que el piloto automático se había desconectado debido al impacto del rayo) pudo haber asumido que su sistema de control manual estaba dañado e instigado a hacer un túnel en esa dirección. Desafortunadamente, si los pilotos se hubieran abstenido de una reacción manual instantánea, podría haber sido posible que el problema secundario de luchar contra el piloto automático se hubiera evitado por completo y conducido a un vuelo mucho más seguro.
La AAIB emitió cinco recomendaciones de seguridad a la EASA y la Administración Federal de Aviación (FAA) para evitar una pérdida de control debida al piloto automático. [1] El aviso de seguridad recomienda revisar el diseño del piloto automático de las aeronaves certificadas según las reglas de la Parte 25 y regulaciones equivalentes, incluido el Saab 2000, y requerir modificaciones si es necesario para garantizar que los pilotos no representen un peligro potencial al aplicar fuerzas que entren en conflicto con las piloto automático. [3] : 52–53 [16] [17]
Otras acciones de seguridad a tomar, como se menciona en el informe de la AAIB , incluyen la publicación del Operations Newsletter No.6 por parte del fabricante de la aeronave, que informa a los operadores del Saab 2000 sobre las circunstancias de este grave incidente y aclara el funcionamiento del piloto automático; [3] : 54 poner en vigor el "Aviso a la tripulación aérea (NOTAC 123/14)"; [3] : 55 y revisión de los procedimientos operativos estándar del piloto automático. [3] : 56
El accidente aparece en el primer episodio de la temporada 21 de Mayday , también conocido como Air Crash Investigation. El episodio se titula "Pesadilla del Mar del Norte". [18]