El síndrome post-cuidados intensivos ( SPI ) describe un conjunto de trastornos de salud que son comunes entre los pacientes que sobreviven a una enfermedad crítica y a cuidados intensivos . [1] En general, el SPI se considera distinto de los impedimentos que experimentan quienes sobreviven a una enfermedad crítica y a cuidados intensivos después de una lesión cerebral traumática y un accidente cerebrovascular . La variedad de síntomas que describe el SPI se divide en tres categorías amplias: deterioro físico, deterioro cognitivo y deterioro psiquiátrico . [2] Una persona con SPI puede tener síntomas de una o varias de estas categorías. [3]
Las mejoras en la supervivencia después de una enfermedad crítica han llevado a la investigación centrada en los resultados a largo plazo para estos pacientes. Esta supervivencia mejorada también ha llevado al descubrimiento de discapacidades funcionales significativas que experimentan muchos sobrevivientes de enfermedades críticas. [2] Debido a que la mayoría de la literatura en medicina de cuidados críticos se centra en los resultados a corto plazo (por ejemplo, la supervivencia), la comprensión actual de PICS es relativamente limitada. [4] Investigaciones recientes [ ¿cuándo? ] sugieren que existe una superposición significativa entre las tres amplias categorías de síntomas. Además, la sedación y la inmovilización prolongada parecen ser temas comunes entre los pacientes que tienen PICS.
El término PICS surgió alrededor de 2010, al menos en parte, para generar conciencia sobre las importantes disfunciones a largo plazo que resultan del tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La conciencia de estas discapacidades funcionales a largo plazo está creciendo y se están realizando investigaciones para aclarar aún más el espectro de discapacidades y encontrar formas más efectivas de prevenir estas complicaciones a largo plazo y tratar de manera más efectiva la recuperación funcional. [1] La mayor conciencia en la comunidad médica también ha resaltado la necesidad de más recursos hospitalarios y comunitarios para identificar y tratar de manera más efectiva a los pacientes con PICS después de sobrevivir a una enfermedad crítica. [ cita requerida ]
La agrupación de estas discapacidades en un síndrome se realizó para aumentar la conciencia sobre los problemas posteriores a una enfermedad crítica. [2] Sin embargo, se requirió una definición actualizada para dar cabida a nuevos conocimientos sobre PICS. Una definición actual y holística de PICS es el deterioro nuevo o empeoramiento de los dominios físicos, mentales, cognitivos, laborales y/o sociales de la salud después de una enfermedad crítica. Estas cinco discapacidades son las características definitorias de PICS y se analizarán a continuación.
Antes de que se creara el término PICS, ya se reconocían las ramificaciones de las enfermedades críticas. En 1892, Osler fue el primero en notar la "pérdida rápida de carne", o desgaste muscular, en pacientes con sepsis prolongada (Osler, 1892, citado en Jolley et al., 2016, p. 1129). En 1998, [5] los investigadores descubrieron que los pacientes con enfermedades críticas experimentaban una peor salud mental y más síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) que los pacientes que no estaban en estado crítico. En 1999, se descubrió que muchos sobrevivientes de enfermedades críticas tenían deterioro cognitivo. [6] A medida que se acumulaban las investigaciones sobre el deterioro de la salud física, mental y cognitiva resultante de las enfermedades críticas, se reconoció la importancia y la relación de estos problemas a largo plazo. Esto dio lugar a la conferencia multidisciplinaria de 2010 en la que se creó el término PICS. [2] Los deterioros de la salud física, mental y cognitiva agrupados dentro del PICS aumentaron la conciencia, la investigación y la educación sobre las consecuencias observadas en los sobrevivientes de enfermedades críticas.
Como estaba previsto, la investigación de PICS continuó y se hicieron evidentes discapacidades adicionales. En la década de 2010, los investigadores notaron disfunción social en sobrevivientes de enfermedades críticas. [7] [8] El deterioro del empleo después de una enfermedad crítica ha aparecido en la literatura desde 1995. [9] Sin embargo, el reconocimiento de que el desempleo debido a una enfermedad crítica puede afectar negativamente el bienestar y la calidad de vida, es un hallazgo reciente. [10] [11] A pesar de la evidencia de deterioro del empleo y la salud social después de una enfermedad crítica, ha habido una renuencia a incluir estas discapacidades dentro de la definición de PICS. Esto demuestra que la definición original de PICS está desactualizada y se centra demasiado en el modelo biomédico de salud. Para atender a los PICS, los médicos e investigadores deben reconocer todas las discapacidades experimentadas por los sobrevivientes de una enfermedad crítica. Usando una perspectiva holística, estas discapacidades sociales y laborales pueden reconocerse dentro de PICS y atenderse adecuadamente.
La forma más reconocida del síndrome es la disfunción física comúnmente conocida como debilidad adquirida en la UCI. Los demás deterioros físicos, cognitivos y de salud mental son menos reconocidos y se necesitan más investigaciones para comprenderlos mejor. [ cita requerida ]
La debilidad adquirida en la UCI (UAC-AW), a veces llamada polineuropatía por enfermedad crítica , es la forma más común de deterioro físico y se estima que ocurre en el 25 por ciento o más de los sobrevivientes de la UCI. [12] [13] Se cree que es un efecto de la inmovilidad a largo plazo y la sedación profunda que muchos pacientes con enfermedades críticas experimentan mientras están en la UCI. [4] Además, las infecciones graves y la inflamación son factores de riesgo significativos para desarrollar UAC-AW. [14]
La W-UCI suele manifestarse como dificultad para realizar actividades de la vida diaria (por ejemplo, moverse por el entorno, usar el baño, preparar comidas o lavar la ropa). La incapacidad para realizar estas tareas de manera efectiva puede ser particularmente angustiante para los pacientes. Los déficits asociados con la W-UCI tienen un efecto directo y negativo en la independencia de una persona. El curso natural de la W-UCI es variable, pero algunos pacientes se recuperan en un año. [15]
Otras discapacidades físicas incluyen contracturas articulares debido a largos períodos de inmovilidad durante la hospitalización. El codo y el tobillo son las articulaciones más comúnmente afectadas, seguidas de la cadera y la rodilla. [16] Alguna debilidad física puede ser resultado de la desnutrición durante una enfermedad crítica. [17] Aunque la nutrición puede proporcionarse mediante alimentación por sonda o nutrición parenteral , el inicio de la nutrición parenteral puede retrasarse y las interrupciones en la alimentación a menudo ocurren debido a la intolerancia gastrointestinal o la realización de procedimientos que requieren el estómago vacío. [17] En las personas que experimentan síndrome de dificultad respiratoria aguda y son tratadas con ventilación mecánica , la función pulmonar a menudo se ve comprometida durante meses o años. La función pulmonar más comúnmente alterada es la capacidad de difusión de monóxido de carbono, así como los volúmenes pulmonares y la espirometría reducidos . [18]
Los deterioros cognitivos incluyen déficits en la memoria, la atención, la velocidad de procesamiento mental y la resolución de problemas. Estos deterioros afectan hasta al 80% de las personas que sobreviven a una enfermedad crítica. [19] Los deterioros en la memoria y la función ejecutiva tienen el efecto más profundo en términos de prohibir a las personas participar en las tareas y comportamientos necesarios para funcionar eficazmente en la vida diaria y llevar a cabo cogniciones complejas. [20] El efecto de la disfunción cognitiva es significativo: el desempleo no es infrecuente debido a dificultades con las tareas de la función ejecutiva (por ejemplo, completar tareas regulares como equilibrar una chequera y recordar hechos o eventos). Entre las personas con deterioros cognitivos asociados con PICS, la mayoría de los pacientes mejoran o se resuelven por completo durante el primer año.
Los principales factores de riesgo de deterioro cognitivo tras el ingreso en la UCI debido a una enfermedad grave incluyen delirio , déficit cognitivo previo, sepsis y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Actualmente se cree que muchos factores pueden desempeñar un papel en la causa del deterioro cognitivo después de una enfermedad crítica. Algunos mecanismos posibles incluyen un suministro deficiente de sangre al cerebro debido a la presión arterial baja por sepsis , un suministro deficiente de oxígeno al cerebro debido a la dificultad y el deterioro respiratorios, inflamación del cerebro y alteración de la barrera hematoencefálica en las áreas del cerebro que están involucradas en la función ejecutiva y la memoria. [21] [22] [23]
La depresión y la ansiedad son los dos trastornos de salud mental más comunes que se observan en personas con PICS. [24] [25] Sin embargo, la gama de posibles problemas de salud mental es mucho más amplia. La demencia , el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el comportamiento delirante persistente también son manifestaciones del síndrome. [24] Aunque no se comprenden por completo, la ansiedad y los delirios observados en pacientes con PICS probablemente estén relacionados con recuerdos delirantes que algunas personas adquieren durante su estadía en la UCI, en lugar de recordar recuerdos factuales. [26] [27] Se cree que la sedación inducida médicamente puede contribuir a la formación de recuerdos delirantes al aumentar el riesgo de delirio y alucinaciones.
Los factores de riesgo son similares a los del deterioro cognitivo después de una enfermedad crítica e incluyen sepsis grave , [28] síndrome de dificultad respiratoria aguda , [29] insuficiencia respiratoria , traumatismo , [30] hipoglucemia , [31] e hipoxemia . Al igual que la debilidad adquirida en la UCI, se sabe que la inmovilidad a largo plazo y la sedación profunda desempeñan un papel importante en el desarrollo de los problemas de salud mental observados en el PICS. [4] [26] La alteración del patrón de sueño , un problema común en la UCI, también es un posible culpable. Un nivel educativo más bajo, una discapacidad preexistente, el trastorno por consumo de alcohol, la ansiedad preexistente, la depresión y el TEPT también son factores de riesgo para los trastornos de salud mental relacionados con el PICS. [32] Contrariamente a las creencias anteriores, ni la edad ni el sexo han demostrado ser factores de riesgo para los estados depresivos o la ansiedad. [33] [34] La prevalencia estimada de los trastornos mentales después de los cuidados intensivos varía. Los metanálisis han mostrado una prevalencia de síntomas depresivos después de cuidados intensivos de entre el 4% y el 64% [34] , y entre el 5% y el 73% para la ansiedad. [33] El hecho de que los artículos a menudo utilicen métodos diferentes para estimar la prevalencia de los trastornos mentales después de cuidados intensivos, es decir, diferentes tipos de formularios de autoinforme, códigos de diagnóstico y diferentes puntos temporales en la recopilación de datos, es un gran contribuyente a la gran variedad en la estimación de la prevalencia.
La historia natural de los trastornos de salud mental después de una enfermedad crítica no se conoce bien, probablemente debido a la falta de reconocimiento de que estos síntomas psiquiátricos pueden estar relacionados con un ingreso remoto en la UCI. Con la ayuda psicológica y psiquiátrica adecuada, la enfermedad mental relacionada con PICS se puede controlar con éxito, pero la investigación favorece las estrategias preventivas como el tratamiento más eficaz. Si bien hay estudios en curso centrados en determinar la mejor manera de tratar y prevenir los problemas psiquiátricos después de una enfermedad crítica, los diarios diarios, los llamados "diarios de la UCI", parecen ser los más prometedores. Estos diarios de la UCI parecen ser eficaces para tratar los recuerdos delirantes y falsos que desarrollan algunos de estos individuos. [35] Los proveedores de atención médica, especialmente los trabajadores sociales clínicos que se especializan en atención médica, pueden ser muy útiles para promover estas prácticas y facilitarlas para los pacientes y las familias.
El deterioro social en el PICS es un cambio negativo en la salud social del paciente. [36] Esto se manifiesta en las personas que viven con PICS como una evitación de la socialización, pérdida de roles sociales previos, reducción de la confianza social o percepción de sí mismos como una carga social. [7] [36] A pesar del reconocimiento de este deterioro en la investigación, muchos autores omiten el deterioro social de la definición de PICS. Sin el reconocimiento de estos deterioros, los sobrevivientes de cuidados críticos pueden no recibir educación, recursos y apoyo con respecto a las nuevas disfunciones sociales de PICS.
El impedimento laboral en PICS es la incapacidad del paciente para regresar a su puesto de trabajo anterior como resultado de una enfermedad grave. Se trata de un impedimento bien documentado que no se había incluido anteriormente en la definición de PICS. [2] [10] El empleo es fundamental para la salud y el bienestar, ya que proporciona una estructura diaria, seguridad financiera, identidad, autonomía, oportunidades de desarrollo y compromiso social regular. [9] Al considerar PICS de manera holística, se puede reconocer que el impedimento laboral es significativo en la vida de una persona y debe considerarse dentro de la definición de PICS.
Los episodios de enfermedad crítica también afectan a las familias y a los cuidadores , lo que a su vez puede afectar a quienes se recuperan de su enfermedad crítica. La creciente conciencia de los PICS también ha sacado a la luz un conjunto de síntomas psicológicos que los familiares de pacientes con enfermedades graves suelen experimentar. El reconocimiento de este conjunto de síntomas ha dado lugar al término PICS-Familia (PICS-F). [37] [38] Hasta el 30% de los familiares y cuidadores experimentan estrés , ansiedad y síntomas de depresión que entran en la categoría de PICS-F. [39]
Los síntomas observados en el PICS-F son en gran medida el mismo conjunto de síntomas de salud mental que tienen los pacientes con PICS y pueden tener alguna base en la ansiedad y los falsos recuerdos que estos miembros de la familia desarrollan durante el curso de la enfermedad crítica. [40] Estos síntomas pueden hacer que los cuidadores dejen de cuidar su propia salud. Los miembros de la familia también pueden sentirse abrumados cuando se les pide que tomen decisiones inesperadas de vida o muerte sobre el cuidado de sus seres queridos. Después del alta de la UCI, la persistencia de los síntomas de depresión, ansiedad y TEPT es la regla más que la excepción para el PICS-F. Pero al igual que los problemas de salud mental en el PICS, los síntomas del PICS-F se pueden controlar con éxito con el reconocimiento y el tratamiento adecuados. Al igual que en el PICS, el autocuidado es un componente importante de la prevención del PICS-F. Las familias de los pacientes a menudo experimentan algunas de las tensiones similares a las de los propios pacientes de la UCI, incluida la falta de sueño y tensiones psicológicas graves en un entorno desconocido e incómodo. La atención particular de los trabajadores de la salud, especialmente los trabajadores sociales clínicos con formación médica y las enfermeras de cuidados críticos, puede ser útil para identificar a las familias que están en riesgo y proporcionar asesoramiento y recursos siempre que sea posible. [ cita requerida ]
Aunque existen métodos prometedores para tratar el síndrome de PICS, la prevención debe ser el objetivo principal. Cuando las estrategias de prevención primaria han fallado, reconocer el síndrome y sus efectos a largo plazo ha sido un paso importante para tratar eficazmente el síndrome de PICS.
La limitación de la sedación profunda y la inmovilidad y el reposo en cama han tenido el mayor impacto en la prevención de los déficits funcionales a largo plazo observados en el síndrome de postoperatorio agudo. [4] La atención a la higiene del sueño durante la estancia en la UCI también parece ser una parte importante de la prevención. El reconocimiento y el tratamiento tempranos del delirio parecen reducir la incidencia del síndrome de postoperatorio agudo. La fisioterapia y la terapia ocupacional tempranas y agresivas han tenido un efecto positivo. [41] Además, un esfuerzo centrado por parte del equipo de atención médica de la UCI debería reforzar la importancia para la familia y los pacientes de mantener el autocuidado, incluida la higiene, el sueño adecuado y la nutrición durante y después de la estancia en la UCI.
Debido a que el síndrome PICS representa una variedad de trastornos, no es probable que un único tratamiento aborde adecuadamente todos los síntomas asociados con el síndrome. Se puede buscar atención de una variedad de profesionales, incluidos médicos de atención primaria , enfermeras especializadas , fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, dietistas, trabajadores sociales clínicos capacitados en trabajo social médico, psiquiatras y psicólogos . Además, existe una tendencia creciente de clínicas de seguimiento dedicadas a pacientes de la UCI que muestran cierta promesa para reconocer y clasificar a los pacientes. A menudo ofrecen grupos de apoyo para pacientes y familias afectados por PICS y PICS-F. [ cita requerida ]
Los pacientes y los cuidadores deben estar atentos a los signos y síntomas asociados con PICS o PICS-F, como debilidad muscular, fatiga, problemas con las actividades diarias, problemas de memoria o pensamiento, ansiedad y depresión, o pesadillas y recuerdos no deseados después de salir de la UCI. Si se reconocen estos síntomas, puede resultar útil consultar a un médico de atención primaria u otro cuidador. Se puede recurrir a muchos otros especialistas para ayudar a los pacientes a recuperarse, como terapeutas ocupacionales o físicos, dietistas, trabajadores sociales clínicos con formación médica, psiquiatras o psicólogos y logopedas . Los pacientes y las familias que tengan preguntas o inquietudes con respecto a PICS o PICS-F deben consultar con su hospital local y la UCI para obtener los recursos disponibles. [ cita requerida ]
La definición original de PICS, que incluye el deterioro de la salud física, mental y cognitiva, se centra en la salud física y biológica. Sin embargo, los deterioros que enfrentan los sobrevivientes de una enfermedad crítica se extienden más allá de la salud biomédica, como lo demuestra el deterioro de la salud social y el empleo. Las condiciones sociales y económicas de un paciente se consideran determinantes sociales de la salud y pueden afectar su vida diaria, su bienestar y su salud. [42] Por ejemplo, una persona con PICS puede encontrarse físicamente recuperada con déficits duraderos en la memoria y la concentración (deterioro cognitivo), una incapacidad para volver al trabajo (deterioro laboral) y una incapacidad para participar en situaciones sociales (deterioro social). Su deterioro social puede dañar su sistema de apoyo social. El desempleo puede provocar estrés, problemas financieros y mala salud mental. [43] El deterioro social y laboral puede alterar significativamente su vida. Al definir PICS de manera holística, para incluir los cinco deterioros descritos anteriormente, la investigación y la educación pueden orientarse a prevenir, mitigar o resolver estos problemas.
Una comprensión holística de las PICS puede ayudar a educar a los pacientes y a las familias sobre la vida después de una enfermedad crítica. Por ejemplo, el aislamiento social y la vulnerabilidad que sienten muchos sobrevivientes de una enfermedad crítica [36] se podrían mitigar educando a los pacientes sobre el deterioro social de las PICS y brindándoles los recursos adecuados. La educación puede empoderar a los pacientes y a las familias [44] . Al brindar una educación integral sobre los deterioros de las PICS, los pacientes de la UCI y sus familias estarán al tanto de los síntomas que deben controlar después del alta y comprenderán que hay recursos disponibles según sea necesario. En un estudio del Reino Unido, los pacientes de PICS informaron que no accedían a los recursos de salud mental que necesitaban debido a la falta de educación [10] . Si bien esto puede reflejar el estigma de la salud mental, también demuestra el importante papel que puede desempeñar la educación en la recuperación de un paciente de PICS. Los pacientes y las familias informados tienen una mejor oportunidad de defenderse, acceder a los recursos adecuados y participar en su atención.
La evaluación básica de enfermería requiere una perspectiva holística y centrada en el paciente. [45] Esta es una de las razones por las que las enfermeras son aptas para evaluar de forma holística a los pacientes en busca de PICS y crear planes de atención individualizados. El PICS no es un diagnóstico médico, sino más bien un síndrome. [2] Como tal, las enfermeras pueden evaluar a los pacientes en busca de discapacidades PICS, identificar sus objetivos de recuperación y proporcionar recursos o derivaciones adecuados. Estas acciones de enfermería pueden tener lugar en cualquier momento de la recuperación del paciente. Por ejemplo, la enfermera de la UCI puede derivar a un paciente con discapacidad a largo plazo que probablemente sobreviva a la UCI con nuevos déficits físicos. Además, una enfermera de atención domiciliaria podría sugerir un grupo de apoyo de pares para un paciente con PICS con nuevas disfunciones sociales. Las enfermeras están en una posición oportuna para ayudar a los pacientes con PICS con sus necesidades holísticas y ayudarlos a navegar por el sistema de atención médica.
La PICS abarca el deterioro de la salud física, mental, cognitiva, laboral y social que se produce tras una enfermedad grave. La comprensión de la PICS ha evolucionado a partir de su definición biomédica original. Se requiere una perspectiva holística para la PICS a fin de reconocer la gama completa de deterioros que se experimentan tras una enfermedad grave. Las enfermeras están equipadas con una perspectiva holística y centrada en el paciente que resulta útil en la atención, la educación y la investigación en relación con la PICS. La definición integral, holística y moderna de la PICS puede mejorar la atención de los supervivientes de enfermedades graves a partir de ahora.