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Trastorno de personalidad antisocial

El trastorno de personalidad antisocial ( TPA o TPA ), a veces denominado trastorno de personalidad disocial , es un trastorno de la personalidad caracterizado por una capacidad limitada para la empatía y un patrón a largo plazo de desprecio o violación de los derechos de los demás, que comienza antes de los 15 años. [3] [4] Otros síntomas notables incluyen impulsividad , comportamiento imprudente (incluido el abuso de sustancias ), falta de remordimiento después de lastimar a otros, engaño, irresponsabilidad y comportamiento agresivo . [5] [6]

Los síntomas del TPA deben estar presentes antes de los 15 años para recibir un diagnóstico. [7] En casi el 80% de los casos de TPA, el sujeto desarrollará sus primeros síntomas a los 11 años. El trastorno es más común en varones. [8] [9] La prevalencia del TPA aumenta en personas de 24 a 44 años y disminuye en personas de 45 a 64 años. [9] [10] En los Estados Unidos, se estima que la prevalencia del trastorno de personalidad antisocial en la población general es de entre el 1% y el 4%. [10]

Los trastornos de la personalidad son una clase de trastornos mentales que se caracterizan por patrones desadaptativos duraderos e inflexibles de comportamiento, cognición y experiencia interna, que se manifiestan en muchos contextos y se desvían de los aceptados por cualquier cultura . Estos patrones se desarrollan en la adultez temprana y se asocian con una angustia o deterioro significativos. [11] [12] [13] Los criterios para diagnosticar los trastornos de la personalidad se enumeran en el quinto capítulo de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría .

El trastorno de personalidad disocial (TPD) es otro término para el mismo trastorno general utilizado en la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE). [14] Ambos se han denominado psicopatía o sociopatía ; sin embargo, algunos investigadores han establecido distinciones entre los conceptos de trastorno de personalidad antisocial y psicopatía, y muchos argumentan que la psicopatía se superpone con el TPA, pero es distinguible de él. [15] [16] [17] [18] [19] Además, el TPA a veces se puede confundir con ser asocial . Mientras que su desprecio por otras personas caracteriza el primer signo, el segundo se caracteriza por una falta de interés en las actividades sociales. [20]

Síntomas y comportamientos

Debido a las tendencias a la imprudencia y la impulsividad, [21] [22] los pacientes con TPA tienen un mayor riesgo de abuso de drogas y alcohol. [23] [24] [25] [26] El TPA es el trastorno de personalidad que tiene más probabilidades de estar asociado con la adicción. [27] [28] [29] Las personas con TPA tienen un mayor riesgo de consumo de drogas ilegales, [30] [31] enfermedades transmitidas por la sangre , VIH , [32] períodos más cortos de abstinencia , mal uso de administraciones orales y juego compulsivo [33] [34] [35] como consecuencia de su tendencia a la adicción. [36] Además, los pacientes tienen más probabilidades de abusar de sustancias o desarrollar una adicción a una edad temprana. [37]

Debido a que el TPA se asocia con niveles más altos de impulsividad, [5] [6] [38] tendencia suicida , [39] [40] [41] y comportamiento irresponsable , [42] [43] [44] la condición se correlaciona con niveles elevados de comportamiento agresivo, [5] [45] violencia doméstica , [46] [47] uso de drogas ilegales, ira generalizada y crímenes violentos. [48] [49] Este comportamiento generalmente tiene efectos negativos en su educación, relaciones, [50] [51] y/o empleo. [51] [52] Junto con esto, también son comunes los comportamientos sexuales de riesgo como tener múltiples parejas sexuales en un corto período de tiempo, ver prostitutas , uso inconsistente de condones , intercambiar sexo por drogas y sexo frecuente sin protección . [36] [53] [54]

Se ha documentado que los pacientes con TPA describen emociones con ambivalencia y experimentan estados intensificados de frialdad emocional y desapego. [55] [56] [57] [58] Las personas con TPA, o que muestran un comportamiento antisocial, a menudo pueden experimentar aburrimiento crónico . [59] [60] Pueden experimentar emociones como la felicidad y el miedo con menos claridad que otros. [55] [56] [57] También es posible que puedan experimentar emociones como la ira y la frustración con mayor frecuencia y claridad que otras emociones. [61]

Las personas con TPA pueden tener una capacidad limitada para la empatía y pueden estar más interesadas en beneficiarse a sí mismas que en evitar dañar a los demás. [52] [62] [63] Es posible que no tengan en cuenta la moral , las normas sociales o los derechos de los demás. [5] Las personas con TPA pueden tener dificultades para iniciar o mantener relaciones. [38] Es común que las relaciones interpersonales de alguien con TPA giren en torno a la explotación y el abuso de los demás. [5] [64] Las personas con TPA pueden mostrar arrogancia , pensar de manera inferior y negativa sobre los demás, tener un remordimiento limitado por sus acciones dañinas y tener una actitud insensible hacia aquellos a quienes han dañado. [5] [6]

Las personas con TPA pueden tener dificultades para mentalizar o interpretar el estado mental de los demás. [65] [66] Alternativamente, pueden mostrar una teoría de la mente perfectamente intacta , o la capacidad de comprender el propio estado mental, pero tener una capacidad deteriorada para comprender cómo otra persona puede verse afectada por una acción agresiva. Estos factores pueden contribuir a la conducta agresiva y delictiva , así como a los déficits de empatía. [67] A pesar de esto, pueden ser expertos en cognición social , [68] o la capacidad de procesar y almacenar información sobre otras personas, lo que puede contribuir a una mayor capacidad para manipular a los demás. [69] [70]

El TPA es muy frecuente entre los presos. [47] Las personas con TPA tienden a ser condenadas más, reciben sentencias más largas, [27] y tienen más probabilidades de ser acusadas de casi cualquier delito , [71] [72] [73] siendo la agresión y otros delitos violentos los cargos más comunes. [74] Aquellos que han cometido delitos violentos tienden a tener niveles más altos de testosterona que la persona promedio, [75] lo que también contribuye a la mayor probabilidad de que los hombres sean diagnosticados con TPA. [76] [77] El efecto de la testosterona es contrarrestado por el cortisol , que facilita el control cognitivo de las tendencias impulsivas. [78]

Los incendios provocados y la destrucción de la propiedad de otros también son conductas comúnmente asociadas con el TPA. [79] Además de otros problemas de conducta, muchas personas con TPA tuvieron un trastorno de conducta en su juventud, caracterizado por un patrón generalizado de comportamiento violento, criminal, desafiante y antisocial.

Aunque los comportamientos varían según el grado, se sabe que los individuos con este trastorno de personalidad explotan a otros de formas dañinas para su propio beneficio o placer, y con frecuencia manipulan y engañan a otras personas. [80] [81] Mientras que algunos lo hacen con una fachada de encanto superficial , otros lo hacen a través de la intimidación y la violencia. [82] [83] Los individuos con trastorno de personalidad antisocial pueden mostrar deliberadamente irresponsabilidad, tener dificultad para reconocer sus faltas y/o intentar desviar la atención de comportamientos dañinos. [84]

Comorbilidad

El TPA suele coexistir con las siguientes afecciones: [85]

Cuando se combina con el alcoholismo , las personas pueden mostrar déficits en la función cerebral frontal en pruebas neuropsicológicas mayores que los asociados con cada condición. [86] El trastorno por consumo de alcohol probablemente sea causado por la falta de impulsos y control conductual que exhiben los pacientes con trastorno de personalidad antisocial. [87]

Causas

En general, se cree que los trastornos de la personalidad son causados ​​por una combinación e interacción de la genética y las influencias ambientales. [88] [5] Se considera que las personas con un padre antisocial o alcohólico tienen un mayor riesgo de desarrollar TPA. [89] La provocación de incendios y la crueldad hacia los animales durante la infancia también están relacionadas con el desarrollo de un trastorno de personalidad antisocial, [90] además de ser más comunes en los varones y entre las poblaciones encarceladas. [88] [83] Aunque las causas enumeradas se correlacionan con el riesgo de desarrollar TPA, es poco probable que un solo factor sea la única causa asociada con el TPA y la relación con una causa enumerada no significa necesariamente que una persona deba identificarse o ser identificada como que tiene TPA. [91]

Según la profesora Emily Simonoff del Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia , hay muchas variables que están constantemente conectadas con el TPA, como: hiperactividad infantil y trastorno de conducta, criminalidad en la edad adulta, puntuaciones de CI más bajas y problemas de lectura. [92] Además, los niños que crecen con una predisposición al TPA e interactúan con otros niños delincuentes tienen probabilidades de ser diagnosticados más adelante con TPA. [93] [94]

Genético

Las investigaciones sobre las asociaciones genéticas en el trastorno de personalidad antisocial sugieren que el TPA tiene alguna base genética o incluso una fuerte base genética. La prevalencia del TPA es mayor en personas relacionadas con alguien que padece el trastorno. Los estudios con gemelos , que están diseñados para discernir entre los efectos genéticos y ambientales, han informado de influencias genéticas significativas en el comportamiento antisocial y el trastorno de conducta. [95]

Entre los genes específicos que pueden estar implicados, un gen que ha demostrado ser particularmente prometedor en su correlación con el TPA es el gen que codifica la monoaminooxidasa A (MAO-A), una enzima que descompone los neurotransmisores monoamínicos como la serotonina y la noradrenalina . Varios estudios que examinan la relación del gen con el comportamiento han sugerido que las variantes del gen que dan lugar a una menor producción de MAO-A (como los alelos 2R y 3R de la región promotora ) tienen asociaciones con el comportamiento agresivo en los hombres. [96] [97]

Esta asociación también está influenciada por experiencias negativas en etapas tempranas de la vida, ya que los niños que poseen una variante de baja actividad (MAOA-L) que han experimentado circunstancias negativas tienen más probabilidades de desarrollar un comportamiento antisocial que aquellos con la variante de alta actividad (MAOA-H). [98] [99] Incluso cuando se eliminan de la ecuación las interacciones ambientales (por ejemplo, el abuso emocional), sigue existiendo una pequeña asociación entre la MAOA-L y el comportamiento agresivo y antisocial. [100]

El gen que codifica el transportador de serotonina (SLC6A4), un gen que se ha investigado mucho por sus asociaciones con otros trastornos mentales, es otro gen de interés en la conducta antisocial y los rasgos de personalidad. Los estudios de asociación genética han sugerido que el alelo corto "S" está asociado con la conducta antisocial impulsiva y el trastorno antisocial de personalidad en la población reclusa. [101]

Sin embargo, las investigaciones sobre la psicopatía han descubierto que el alelo largo "L" está asociado con los rasgos del Factor 1 de la psicopatía, que describe sus principales trastornos de personalidad afectivos (por ejemplo, falta de empatía, valentía) e interpersonales (por ejemplo, grandiosidad, manipulación). [102] Esto sugiere dos formas diferentes del trastorno, una asociada más con el comportamiento impulsivo y la desregulación emocional, y la otra con la agresión depredadora y el trastorno afectivo. [103]

En un estudio de asociación del genoma completo publicado en 2016 se han identificado otros genes candidatos para el TPA. Varios de estos genes candidatos son comunes al trastorno por déficit de atención con hiperactividad, con el que el TPA suele ser comórbido. El estudio descubrió que quienes portan cuatro mutaciones en el cromosoma 6 tienen un 50 % más de probabilidades de desarrollar un trastorno de personalidad antisocial que quienes no las tienen. [104]

Fisiológico

Hormonas y neurotransmisores

Los eventos traumáticos pueden llevar a una alteración del desarrollo estándar del sistema nervioso central , lo que puede generar una liberación de hormonas que pueden cambiar los patrones normales de desarrollo. [105]

Uno de los neurotransmisores que se ha discutido en individuos con TPA es la serotonina, también conocida como 5HT. [105] Un metaanálisis de 20 estudios encontró niveles significativamente más bajos de 5-HIAA (lo que indica niveles más bajos de serotonina), especialmente en aquellos que son menores de 30 años de edad. [106]

Aunque se ha demostrado que los niveles más bajos de serotonina pueden estar asociados con el TPA, también ha habido evidencia de que la disminución de la función de la serotonina está altamente correlacionada con la impulsividad y la agresión en una serie de paradigmas experimentales diferentes. La impulsividad no solo está vinculada con irregularidades en el metabolismo de la 5HT, sino que puede ser el aspecto psicopatológico más esencial vinculado con dicha disfunción. [107] En consecuencia, el DSM clasifica la "impulsividad o la falta de planificación anticipada" y la "irritabilidad y agresividad" como dos de los siete subcriterios de la categoría A de los criterios diagnósticos del TPA. [108] [83]

Algunos estudios han encontrado una relación entre la monoaminooxidasa A y el comportamiento antisocial, incluido el trastorno de conducta y los síntomas del TPA en adultos, en niños maltratados. [109]

Neurológico

La conducta antisocial puede estar relacionada con una serie de defectos neurológicos, como el traumatismo craneal. [110] La conducta antisocial se asocia con una disminución de la materia gris en el núcleo lenticular derecho, la corteza insular izquierda y la corteza frontopolar . Se han observado mayores volúmenes de materia gris en el giro fusiforme derecho, la corteza parietal inferior, el giro cingulado derecho y la corteza poscentral. [111]

En la población con TPA, la capacidad intelectual y cognitiva suele estar deteriorada o reducida. [112] Contrariamente a los estereotipos de la cultura popular sobre el "genio psicópata", el trastorno de personalidad antisocial se asocia con una inteligencia general reducida y reducciones específicas en aspectos individuales de la capacidad cognitiva. [112] [113] Estos déficits también se dan en muestras de la población general de personas con rasgos antisociales [114] y en niños con los precursores del trastorno de personalidad antisocial. [115]

Las personas que presentan un comportamiento antisocial tienden a mostrar una actividad reducida en la corteza prefrontal, y esto es más evidente en las imágenes neurológicas funcionales que en las imágenes neurológicas estructurales. [116] Algunos investigadores han cuestionado si el volumen reducido en las regiones prefrontales está asociado con el trastorno de personalidad antisocial o si es resultado de trastornos comórbidos, como el trastorno por consumo de sustancias o el maltrato infantil. [117] Todavía se considera una pregunta abierta si la anomalía anatómica causa la anomalía psicológica y conductual, o viceversa. [117]

El cavum septi pellucidi (CSP) es un marcador de mal desarrollo neuronal límbico , y su presencia se ha asociado vagamente con ciertos trastornos mentales, como la esquizofrenia y el trastorno de estrés postraumático . [118] [119] [120] Un estudio encontró que aquellos con CSP tenían niveles significativamente más altos de personalidad antisocial, psicopatía, arrestos y condenas en comparación con los controles. [120]

Ambiental

Entorno familiar

Muchos estudios sugieren que el entorno social y familiar contribuyen al desarrollo del TAP. [105] Los padres de niños con TAP pueden mostrar ellos mismos un comportamiento antisocial, que luego es adoptado por sus hijos. [105] La falta de estimulación y afecto de los padres durante el desarrollo temprano puede conducir a niveles altos de cortisol con la ausencia de hormonas equilibrantes como la oxitocina .

Esto altera y sobrecarga los sistemas de respuesta al estrés del niño, lo que se cree que conduce a un subdesarrollo de la parte del cerebro del niño que se ocupa de la emoción, la empatía y la capacidad de conectarse con otros seres humanos a un nivel emocional. Según el Dr. Bruce Perry en su libro The Boy Who Was Raised as a Dog (El niño que fue criado como un perro), "el cerebro en desarrollo del bebé necesita estímulos repetitivos y pautados para desarrollarse adecuadamente. El alivio espasmódico e impredecible del miedo, la soledad, la incomodidad y el hambre mantiene el sistema de estrés de un bebé en alerta máxima. Un entorno de atención intermitente interrumpido por un abandono total puede ser el peor de los mundos para un niño". [121]

Estilos de crianza

Los estilos de crianza pueden afectar directamente la manera en que los niños experimentan y se desarrollan durante su juventud, y pueden tener un impacto en el diagnóstico de TAP de un niño. Los cuatro estilos de crianza demuestran los principales enfoques para criar a los niños y sus resultados que conducen a la edad adulta. [122] [123]

Autoritario - Los estilos de crianza autoritarios implican reglas más estrictas que cualquier otro estilo de crianza, con mayores consecuencias si se desobedecen las reglas. Los padres autoritarios establecen expectativas altas para sus hijos que pueden hacer que estos desarrollen posteriormente un comportamiento rebelde, baja autoestima, agresión y resentimiento. [124]

Permisivo : los estilos de crianza permisivos implican una actitud más relajada hacia las reglas que se aplican menos que cualquier otro estilo de crianza. Los padres permisivos tienden a permitir más libertad a los niños para tomar sus propias decisiones, lo que puede conducir a la impulsividad, la falta de autocontrol y la falta de reconocimiento de los límites más adelante en la vida. [125]

Negligencia : los estilos de crianza negligentes tienden a tener pocas o ninguna regla que los niños deban seguir, e incluso pueden negarles necesidades básicas requeridas para el desarrollo infantil . Los padres que muestran un comportamiento negligente se involucran menos que cualquier otro estilo de crianza y pueden hacer que los niños desarrollen problemas de salud mental, retraimiento emocional y comportamiento delictivo. [126]

Autoritario - Los estilos de crianza autoritarios implican pautas y expectativas, así como apoyo y comprensión. Los padres autoritarios tienden a tener un mayor equilibrio en su estilo de crianza en comparación con los otros estilos de crianza, y educan de una manera que permite a los niños comprender no solo cuáles son las reglas, sino también por qué son importantes. Las personas que fueron criadas por padres autoritarios tienden a tener más confianza en sí mismas, ser más responsables, tener éxito y tienen una mayor probabilidad de desarrollar habilidades de afrontamiento positivas. [127]

Tener un estilo de crianza saludable, seguro, estable/coherente, comprensivo y atento en un entorno con modelos a seguir e influencias positivas en el hogar, así como en la comunidad, ayuda a garantizar un comportamiento más positivo para los niños y una disminución general de los síntomas del TAP. [128] [129]

Trauma infantil

El TPA es altamente comórbido con el abuso emocional y físico en la infancia. La negligencia física también tiene una correlación significativa con el TPA. La forma en que un niño se vincula con sus padres en los primeros años de vida es importante. El vínculo deficiente entre los padres debido al abuso o la negligencia pone a los niños en mayor riesgo de desarrollar un trastorno de personalidad antisocial. [130] También existe una correlación significativa entre la sobreprotección parental y las personas que desarrollan el TPA. [131] Los estudios han demostrado que las personas que no han sufrido abuso (especialmente en la infancia) tienen menos probabilidades de desarrollar el TPA.

Las personas con TPA pueden haber experimentado cualquiera de las siguientes formas de trauma o abuso infantil : abuso físico o sexual, negligencia, coerción, abandono o separación de los cuidadores, violencia en una comunidad, actos de terrorismo, acoso o incidentes potencialmente mortales. [132] [133] Algunos síntomas pueden imitar otras formas de enfermedad mental, como:

La tasa de comorbilidad de los trastornos enumerados anteriormente con el TPA tiende a ser mucho más alta. [136]

Influencias culturales

La perspectiva sociocultural de la psicología clínica considera que los trastornos están influenciados por aspectos culturales; dado que las normas culturales difieren significativamente, los trastornos mentales (como el TPA) se ven de manera diferente. [137] Robert D. Hare sugirió que el aumento del TPA que se ha informado en los Estados Unidos puede estar vinculado a cambios en las normas culturales, lo que sirve para validar las tendencias conductuales de muchos individuos con TPA. [138] : 136  Si bien el aumento informado puede ser en parte un subproducto del uso (y abuso) cada vez mayor de técnicas de diagnóstico, [139] dada la división de Eric Berne entre individuos con TPA activo y latente (estos últimos se mantienen bajo control mediante el apego a una fuente externa de control como la ley, los estándares tradicionales o la religión [140] ), se ha sugerido que la erosión de los estándares colectivos puede servir para liberar al individuo con TPA latente de su comportamiento prosocial anterior. [138] : 136–7 

También existe un debate continuo sobre hasta qué punto el sistema legal debería participar en la identificación y admisión de pacientes con síntomas preliminares de TPA. [141] El controvertido psiquiatra clínico Pierre-Édouard Carbonneau sugirió que el problema con la admisión forzosa legal es la tasa de fracaso al diagnosticar TPA. Sostiene que la posibilidad de diagnosticar y obligar a un paciente a recetar medicamentos a alguien sin TPA, pero a quien se le diagnostica TPA, podría ser potencialmente desastrosa. Pero la posibilidad de no diagnosticar TPA y ver a un paciente sin tratamiento debido a la falta de evidencia suficiente de influencias culturales o ambientales es algo que un psiquiatra debe ignorar; y en sus palabras, "jugar a lo seguro". [142]

Trastorno de conducta

Si bien el trastorno de personalidad antisocial es un trastorno mental que se diagnostica en la edad adulta, tiene su precedente en la infancia. [143] Los criterios del DSM-5 para el TPA requieren que el individuo tenga problemas de conducta evidentes a la edad de 15 años. [83] La conducta antisocial persistente, así como la falta de consideración por los demás en la infancia y la adolescencia, se conoce como trastorno de conducta y es el precursor del TPA. [144] Alrededor del 25 al 40 % de los jóvenes con trastorno de conducta serán diagnosticados con TPA en la edad adulta. [145]

El trastorno de conducta (TC) es un trastorno que se diagnostica en la infancia y que tiene características similares a las del TPA. Se caracteriza por un patrón de comportamiento repetitivo y persistente en el que el niño viola los derechos básicos de los demás o las normas más importantes propias de su edad. Los niños con este trastorno suelen mostrar un comportamiento impulsivo y agresivo, pueden ser insensibles y mentirosos, pueden cometer delitos menores de forma repetida (como robar o cometer vandalismo) o meterse en peleas con otros niños y adultos. [146]

Este comportamiento es típicamente persistente y puede ser difícil de disuadir con amenazas o castigos. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es común en esta población, y los niños que lo padecen también pueden consumir sustancias. [147] [148] El trastorno por déficit de atención se diferencia del trastorno negativista desafiante (TND) en que los niños con TND no cometen actos agresivos o antisociales contra otras personas, animales o propiedades, aunque muchos niños diagnosticados con TND son posteriormente re-diagnosticados con TND. [149]

Se han identificado dos cursos de desarrollo para el trastorno de conducta según la edad en la que se presentan los síntomas. El primer curso se conoce como el "tipo de inicio en la infancia" y ocurre cuando los síntomas del trastorno de conducta están presentes antes de los 10 años. Este curso a menudo está vinculado a un curso de vida más persistente y conductas más generalizadas, y los niños de este grupo expresan mayores niveles de síntomas de TDAH, déficits neuropsicológicos, más problemas académicos, mayor disfunción familiar y mayor probabilidad de agresión y violencia. [150]

El segundo tipo se conoce como "tipo de inicio en la adolescencia" y se produce cuando el trastorno de conducta se desarrolla después de los 10 años de edad. En comparación con el tipo de inicio en la infancia, se observa un menor deterioro de diversas funciones cognitivas y emocionales, y la variedad de inicio en la adolescencia puede remitir en la edad adulta. [151] Además de esta diferenciación, el DSM-5 proporciona un especificador para un estilo interpersonal insensible y sin emociones, que refleja características observadas en la psicopatía y se cree que es un precursor infantil de este trastorno. En comparación con el subtipo de inicio en la adolescencia, el subtipo de inicio en la infancia tiende a tener un peor resultado del tratamiento, especialmente si están presentes rasgos insensibles y sin emociones. [152]

Diagnóstico

DSM-5

Sección II

El texto principal de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) define el trastorno de personalidad antisocial como caracterizado por al menos tres de los rasgos siguientes:

Para que se diagnostique un trastorno de personalidad antisocial según el DSM-5, uno debe tener al menos 18 años, mostrar evidencia de aparición de trastorno de conducta antes de los 15 años y la conducta antisocial no puede explicarse por la esquizofrenia o el trastorno bipolar . [146]

Sección III (Modelo alternativo de los trastornos de la personalidad)

En respuesta a las críticas a los criterios existentes (Sección II/DSM-IV) para los trastornos de la personalidad, incluyendo su discordancia con los modelos actuales en la literatura científica, la alta tasa de comorbilidad, el uso excesivo de algunas categorías, el uso insuficiente de otras y el uso abrumador del diagnóstico de trastorno de personalidad no especificado (TP-NOS), [153] el Grupo de Trabajo del DSM-5 sobre trastornos de la personalidad diseñó un modelo dimensional, en el que los diagnósticos de personalidad categóricos reflejan variaciones extremas de los rasgos de personalidad normales.

En respuesta a las críticas a los criterios actuales de la Sección II/DSM-IV para el TPA, a saber, su incapacidad para captar las características interpersonales y afectivas de la psicopatía, se propusieron nuevos criterios. [154]

Además de los nuevos criterios, el individuo debe tener al menos 18 años, los rasgos deben causar disfunción o angustia y no deben explicarse mejor por otro trastorno mental, los efectos fisiopatológicos de una sustancia o el contexto cultural o social de una persona. También se incluye como un especificador "con rasgos psicopáticos" modelado según la escala de Dominación sin miedo del Inventario de personalidad psicopática , definido por baja ansiedad y retraimiento y alta búsqueda de atención. Los investigadores también han propuesto la inclusión de grandiosidad y afectividad restringida para capturar mejor la psicopatía. [155] [156] [157]

Psicopatía

La psicopatía se define comúnmente como un trastorno de la personalidad caracterizado en parte por un comportamiento antisocial, una capacidad disminuida para la empatía y el remordimiento y un control deficiente de la conducta. [19] [158] [159] [160] Los rasgos psicopáticos se evalúan utilizando varias herramientas de medición, incluida la Lista de verificación de psicopatía revisada ( PCL-R ) del investigador canadiense Robert D. Hare. [161] "Psicopatía" no es el título oficial de ningún diagnóstico en el DSM o el CIE; ni es un título oficial utilizado por ninguna otra organización psiquiátrica importante. Sin embargo, el DSM y el CIE establecen que sus diagnósticos antisociales a veces se denominan (o incluyen lo que se denomina) psicopatía o sociopatía. [19] [162] [160] [163] [164]

El trabajo del psiquiatra estadounidense Hervey Cleckley [165] sobre la psicopatía formó la base de los criterios de diagnóstico del TPA, y el DSM afirma que el TPA se suele denominar psicopatía. [15] [19] Sin embargo, los críticos argumentan que el TPA no es sinónimo de psicopatía, ya que los criterios de diagnóstico no son los mismos, ya que los criterios relacionados con los rasgos de personalidad se enfatizan relativamente menos en el primero. Estas diferencias existen en parte porque se creía que tales rasgos eran difíciles de medir de manera confiable y era "más fácil ponerse de acuerdo sobre los comportamientos que tipifican un trastorno que sobre las razones por las que ocurren". [15] [16] [17] [18] [19]

Aunque el diagnóstico de TPA cubre dos o tres veces más prisioneros que el diagnóstico de psicopatía, Robert Hare cree que el PCL-R es más capaz de predecir la criminalidad, la violencia y la reincidencia futuras que un diagnóstico de TPA. [15] [16] Sugiere que existen diferencias entre los psicópatas diagnosticados con PCL-R y los no psicópatas en "el procesamiento y uso de la información lingüística y emocional", mientras que dichas diferencias son potencialmente menores entre los diagnosticados con TPA y los que no. [16] [17] Además, Hare argumentó que la confusión sobre cómo diagnosticar el TPA, la confusión sobre la diferencia entre el TPA y la psicopatía, así como los diferentes pronósticos futuros sobre la reincidencia y la tratabilidad, pueden tener graves consecuencias en entornos como los casos judiciales donde la psicopatía a menudo se considera como agravante del delito. [16] [17]

No obstante, se ha propuesto la psicopatía como un especificador bajo un modelo alternativo para el TPA. En el DSM-5 , bajo el "Modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad", el TPA con características psicopáticas se describe como caracterizado por "una falta de ansiedad o miedo y por un estilo interpersonal audaz que puede enmascarar conductas desadaptativas (p. ej., fraude)". Los niveles bajos de retraimiento y los niveles altos de búsqueda de atención combinados con baja ansiedad se asocian con "potencia social" e "inmunidad al estrés" en la psicopatía. [146] : 765  Bajo el especificador, las características afectivas e interpersonales se enfatizan comparativamente sobre los componentes conductuales. [166] La investigación sugiere que, incluso sin el especificador "con rasgos psicopáticos", estos criterios de la Sección III capturan con precisión las características afectivas e interpersonales de la psicopatía, aunque el especificador aumenta la cobertura de las facetas interpersonales y de estilo de vida del PCL-R. [155]

Subtipos de Millon

Theodore Millon sugirió cinco subtipos de TPA. [167] [168] Sin embargo, estos constructos no están reconocidos en el DSM ni en el CIE.

En otro lugar, Millon diferencia diez subtipos (que se superponen parcialmente con los anteriores): codicioso, arriesgado, malévolo, tiránico, maligno, hipócrita, explosivo y abrasivo, pero subraya específicamente que "el número 10 no es de ninguna manera especial... Se pueden proponer taxonomías en niveles más burdos o más detallados". [138] : 223 

Tratamiento

El TPA se considera uno de los trastornos de personalidad más difíciles de tratar. [169] [170] [171] [172] Brindar un tratamiento efectivo para el TPA se complica aún más debido a la incapacidad de analizar estudios comparativos entre la psicopatía y el TPA debido a los diferentes criterios de diagnóstico, las diferencias en la definición y medición de los resultados y un enfoque en el tratamiento de pacientes encarcelados en lugar de aquellos en la comunidad. [173] Debido a su capacidad muy baja o nula para el remordimiento, las personas con TPA a menudo carecen de suficiente motivación y no ven los costos asociados con los actos antisociales. [169] Es posible que solo simulen remordimiento en lugar de comprometerse verdaderamente con el cambio: pueden ser encantadores y deshonestos, y pueden manipular al personal y a los demás pacientes durante el tratamiento. [174] Los estudios han demostrado que es poco probable que la terapia ambulatoria tenga éxito, pero es posible que se haya exagerado el grado en que las personas con TPA no responden en absoluto al tratamiento. [175]

La mayoría de los tratamientos que se realizan son para aquellas personas que se encuentran en el sistema de justicia penal y a quienes se les dan regímenes de tratamiento como parte de su encarcelamiento. [176] Las personas con TPA pueden permanecer en tratamiento solo si lo requiere una fuente externa, como las condiciones de libertad condicional. [172] Se han recomendado programas residenciales que brindan un entorno cuidadosamente controlado de estructura y supervisión junto con confrontación entre pares. [169] Se han realizado algunas investigaciones sobre el tratamiento del TPA que indicaron resultados positivos para las intervenciones terapéuticas. [177]

Se ha descubierto que la psicoterapia, también conocida como terapia de "conversación", ayuda a tratar a los pacientes con TPA. [178] También se está investigando la terapia de esquemas como tratamiento para el TPA. [179] Una revisión de Charles M. Borduin destaca la fuerte influencia de la terapia multisistémica (MST) que podría mejorar potencialmente este problema. Sin embargo, este tratamiento requiere la cooperación y participación completa de todos los miembros de la familia. [180] Algunos estudios han encontrado que la presencia del TPA no interfiere significativamente con el tratamiento de otros trastornos, como el consumo de sustancias, [181] aunque otros han informado hallazgos contradictorios. [182]

Los terapeutas que trabajan con personas con TPA pueden tener sentimientos negativos considerables hacia pacientes con antecedentes extensos de conductas agresivas, explotadoras [183] ​​y abusivas. [169] [184] En lugar de intentar desarrollar un sentido de conciencia en estas personas, lo cual es extremadamente difícil considerando la naturaleza del trastorno, las técnicas terapéuticas se centran en argumentos racionales y utilitaristas contra la repetición de errores pasados. Estos enfoques se centrarían en el valor tangible y material de la conducta prosocial y la abstención de la conducta antisocial. Sin embargo, la naturaleza impulsiva y agresiva de quienes padecen este trastorno puede limitar la eficacia de esta forma de terapia. [185]

El uso de medicamentos para tratar el trastorno de personalidad antisocial aún no se ha explorado bien y la FDA no ha aprobado ningún medicamento para tratar específicamente el TPA. [186] Una revisión Cochrane de 2020 de estudios que exploraron el uso de productos farmacéuticos en pacientes con TPA, de los cuales ocho estudios cumplieron con los criterios de selección para la revisión, concluyó que el conjunto actual de evidencia no era concluyente para las recomendaciones sobre el uso de productos farmacéuticos para tratar los diversos problemas del TPA. [187] No obstante, los medicamentos psiquiátricos como los antipsicóticos , los antidepresivos y los estabilizadores del estado de ánimo se pueden utilizar para controlar síntomas como la agresión y la impulsividad, así como para tratar trastornos que pueden coexistir con el TPA para los que están indicados los medicamentos. [188] [189] [190] [191]

Pronóstico

Los niños tienen casi el doble de probabilidades de cumplir con todos los criterios de diagnóstico del TPA que las niñas (40% frente a 25%) y, a menudo, comienzan a mostrar síntomas del trastorno mucho antes en la vida. [192] Los niños que no muestran síntomas de la enfermedad hasta los 15 años casi nunca desarrollarán TPA más adelante en la vida. [192] Si los adultos presentan síntomas más leves de TPA, es probable que nunca cumplieran los criterios para el trastorno en su infancia y, en consecuencia, nunca se les diagnosticara. En general, los síntomas del TPA tienden a alcanzar su punto máximo al final de la adolescencia y al principio de los veinte años, pero a menudo pueden reducirse o mejorar hasta los 40 años. [6]

El TPA es, en última instancia, un trastorno de por vida que tiene consecuencias crónicas, aunque algunas de ellas pueden moderarse con el tiempo. [192] Puede haber una alta variabilidad en las perspectivas a largo plazo del trastorno de personalidad antisocial. El tratamiento de este trastorno puede ser exitoso, pero conlleva dificultades únicas. Es poco probable que se observe un cambio rápido, especialmente cuando la afección es grave. De hecho, estudios anteriores revelaron que las tasas de remisión eran pequeñas, con un 27-31% de los pacientes con TPA que experimentaban una mejoría "con la remisión de los rasgos más violentos y peligrosos". [192] Como resultado de las características del TPA (p. ej., mostrar encanto en el esfuerzo de beneficio personal, manipulación), los pacientes que buscan tratamiento (obligatorio o no) pueden parecer "curados" para poder evitar el tratamiento. Según las definiciones que se encuentran en el DSM-5 , las personas con TPA pueden ser engañosas e intimidantes en sus relaciones. [193] Cuando se les descubre haciendo algo mal, a menudo parecen no verse afectados ni sentirse emocionalmente afectados por las consecuencias. [193] Con el tiempo, un comportamiento continuo que carece de empatía y preocupación puede llevar a que una persona con TPA se aproveche de la amabilidad de los demás, incluido su terapeuta. [193]

Sin el tratamiento adecuado, las personas con TPA pueden llevar una vida que les cause daño a ellos mismos o a los demás. Esto puede ser perjudicial para sus familias y carreras. Las personas con TPA carecen de habilidades interpersonales (p. ej., falta de remordimiento, falta de empatía, falta de habilidades de procesamiento emocional). [194] [195] Como resultado de la incapacidad de crear y mantener relaciones saludables debido a la falta de habilidades interpersonales, las personas con TPA pueden encontrarse en predicamentos como divorcio, desempleo, falta de vivienda e incluso muerte prematura por suicidio. [196] [197] También ven tasas más altas de delitos cometidos, alcanzando picos en la adolescencia tardía y, a menudo, cometiendo delitos de mayor gravedad en sus edades más jóvenes de diagnóstico. [192] La comorbilidad de otras enfermedades mentales como la depresión o el trastorno por consumo de sustancias es frecuente entre los pacientes con TPA. Las personas con TPA también son más propensas a cometer homicidios y otros delitos. [192] Aquellos que están encarcelados por más tiempo a menudo ven mayores tasas de mejoría en los síntomas del TPA que otros que han estado encarcelados por un período de tiempo más corto. [192]

Según un estudio, las tendencias agresivas se muestran en aproximadamente el 72% de todos los pacientes varones diagnosticados con TPA. Alrededor del 29% de los hombres estudiados con TPA también mostraron una prevalencia de agresión premeditada. [198] Con base en la evidencia del estudio, los investigadores concluyeron que la agresión en pacientes con TPA es principalmente impulsiva, aunque existen algunas evidencias a largo plazo de agresiones premeditadas. [198] A menudo ocurre que aquellos con rasgos psicopáticos más elevados exhibirán agresiones premeditadas hacia quienes los rodean. [198] A lo largo de la vida de un paciente con TPA, él o ella puede exhibir este comportamiento agresivo y dañar a quienes lo rodean.

Además, muchas personas (especialmente adultos) a quienes se les ha diagnosticado TPA se convierten en una carga para sus familiares cercanos, compañeros y cuidadores. La Facultad de Medicina de Harvard recomienda que se dedique tiempo y recursos al tratamiento de las víctimas que han sido afectadas por alguien con TPA, porque el paciente con TPA puede no responder a las terapias administradas. [193] De hecho, un paciente con TPA solo puede aceptar el tratamiento cuando lo ordena un tribunal, lo que hará que su curso de tratamiento sea difícil y severo. Debido a los desafíos del tratamiento, la familia del paciente y los amigos cercanos deben asumir un papel activo en las decisiones sobre las terapias que se le ofrecen al paciente. En última instancia, debe haber un esfuerzo grupal para ayudar a aliviar los efectos a largo plazo del trastorno. [199]

Epidemiología

La prevalencia estimada de por vida del TPA entre la población general se encuentra entre el 1% y el 4%, [200] con un sesgo hacia el 6% en hombres y el 2% en mujeres. [8] La prevalencia del TPA es incluso mayor en poblaciones seleccionadas, como las prisiones, donde hay una preponderancia de delincuentes violentos. Se ha descubierto que la prevalencia del TPA entre los presos es de poco menos del 50%. [201] Según un estudio (n=23000), la prevalencia del TPA en presos es del 47% en hombres y del 21% en mujeres. [202] Por lo tanto, con solo el 27-31% de los pacientes con TPA que ven una mejoría de los síntomas con el tiempo, estadísticamente alrededor de un tercio (33%) de los presos varones no verán ninguna mejoría en sus síntomas y, por lo tanto, están esencialmente desesperados desde el punto de vista del pronóstico. [192] El porcentaje correspondiente de presas sin posibilidad estadísticamente de mejora de los síntomas es de alrededor del 15% o aproximadamente una de cada seis. [192] De manera similar, la prevalencia del TPA es mayor entre los pacientes en programas de tratamiento por consumo de alcohol u otras drogas (AOD) que en la población general, lo que sugiere un vínculo entre el TPA y el consumo y dependencia de AOD. [201] [196] Como parte del estudio del Área de Captación Epidemiológica (ECA), se encontró que los hombres con TPA tenían entre tres y cinco veces más probabilidades de consumir alcohol y sustancias ilícitas en exceso que los hombres sin TPA. Se encontró que había una mayor gravedad del consumo de esta sustancia en las mujeres con TPA. En un estudio realizado con hombres y mujeres con TPA, las mujeres tenían más probabilidades de abusar de sustancias en comparación con sus contrapartes masculinas. [203] [8]

La falta de vivienda también es común entre las personas con TPA. [204] Un estudio sobre 31 jóvenes de San Francisco y 56 jóvenes de Chicago encontró que el 84% y el 48% de las personas sin hogar cumplían los criterios de diagnóstico para el TPA respectivamente. [205] Otro estudio sobre personas sin hogar encontró que el 25% de los participantes tenían TPA. [206]

Las personas con TPA tienen un riesgo elevado de suicidio. [197] Algunos estudios sugieren que este aumento de la tendencia suicida se debe en parte a la asociación entre el suicidio y los síntomas o tendencias dentro del TPA, como la criminalidad y el consumo de sustancias. [207] Los hijos de personas con TPA también corren riesgo. [208] Algunas investigaciones sugieren que las experiencias negativas o traumáticas en la infancia, tal vez como resultado de las decisiones que pueda tomar un padre con TPA, pueden ser un predictor de delincuencia más adelante en la vida del niño. [94] Además, con la variabilidad entre situaciones, los hijos de un padre con TPA pueden enfrentar las consecuencias de la delincuencia si se crían en un entorno en el que el crimen y la violencia son comunes. [93] El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los jóvenes que muestran un comportamiento antisocial, especialmente cuando se mezcla con la delincuencia. El encarcelamiento, que podría venir como consecuencia de las acciones de una persona con TPA, es un predictor de la ideación suicida en los jóvenes. [208] [209]

Historia

La primera versión del DSM en 1952 incluyó el trastorno sociopático de la personalidad . Esta categoría era para individuos que eran considerados "... enfermos principalmente en términos de la sociedad y de conformidad con el medio prevaleciente, y no solo en términos de malestar personal y relaciones con otros individuos". [210] Había cuatro subtipos, denominados "reacciones": antisocial, disocial, sexual y adicción. Se decía que la reacción antisocial incluía a personas que "siempre estaban en problemas" y no aprendían de ellos, que no mantenían "ninguna lealtad", que con frecuencia eran insensibles y carecían de responsabilidad, con una capacidad para "racionalizar" su comportamiento. La categoría se describió como más específica y limitada que los conceptos existentes de "estado psicopático constitucional" o "personalidad psicopática", que tenían un significado muy amplio; la definición más estrecha estaba en línea con los criterios propuestos por Hervey M. Cleckley a partir de 1941, mientras que el término sociopático había sido propuesto por George Partridge en 1928 al estudiar la influencia ambiental temprana en los psicópatas. Partridge descubrió la correlación entre el trastorno psicopático antisocial y el rechazo parental experimentado en la primera infancia. [211]

En 1968, el DSM-II reorganizó las categorías y la "personalidad antisocial" pasó a figurar como uno de los diez trastornos de la personalidad, pero seguía describiéndose de forma similar, para ser aplicado a individuos que son: "básicamente no socializados", en conflictos repetidos con la sociedad, incapaces de una lealtad significativa, egoístas, irresponsables, incapaces de sentirse culpables o aprender de experiencias anteriores y que tienden a culpar a los demás y racionalizar. [212] El prefacio del manual contiene "instrucciones especiales", entre ellas " La personalidad antisocial siempre debe especificarse como leve, moderada o grave". El DSM-II advirtió que una historia de delitos legales o sociales no era suficiente por sí sola para justificar el diagnóstico, y que primero se debía descartar una "reacción delictiva grupal" de la infancia o la adolescencia o un "desajuste social sin trastorno psiquiátrico manifiesto". El tipo de personalidad disocial fue relegado en el DSM-II a "comportamiento disocial" para individuos que son depredadores y siguen actividades más o menos criminales, como mafiosos, jugadores deshonestos, prostitutas y traficantes de drogas (el DSM-I clasificó esta condición como trastorno de personalidad sociopática, tipo disocial ). Más tarde resurgiría como el nombre de un diagnóstico en el manual de la CIE producido por la OMS, más tarde escrito trastorno de personalidad disocial y considerado aproximadamente equivalente al diagnóstico de TPA. [213]

El DSM-III de 1980 incluyó el término completo de trastorno de personalidad antisocial y, como con otros trastornos, ahora había una lista completa de síntomas enfocada en conductas observables para mejorar la coherencia en el diagnóstico entre diferentes psiquiatras ("fiabilidad entre evaluadores"). La lista de síntomas del TPA se basó en los Criterios de diagnóstico de investigación desarrollados a partir de los llamados Criterios de Feighner de 1972, y a su vez en gran parte atribuidos a la influyente investigación del sociólogo Lee Robins publicada en 1966 como "Niños desviados crecidos". [214] Sin embargo, Robins ha aclarado previamente que si bien los nuevos criterios de problemas de conducta infantiles previos provenían de su trabajo, ella y la psiquiatra coinvestigadora Patricia O'Neal obtuvieron los criterios de diagnóstico que usaron del esposo de Lee, el psiquiatra Eli Robins , uno de los autores de los criterios de Feighner que los había estado usando como parte de las entrevistas de diagnóstico. [215]

El DSM-IV mantuvo la tendencia de los síntomas antisociales conductuales, pero señaló que "este patrón también se ha denominado psicopatía, sociopatía o trastorno de personalidad disocial" y volvió a incluir en el resumen de texto de "Características asociadas" algunos de los rasgos de personalidad subyacentes de los diagnósticos anteriores. El DSM-5 tiene el mismo diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial . La Guía de bolsillo para el examen diagnóstico del DSM-5 sugiere que una persona con TPA puede presentar "características psicopáticas" si muestra "falta de ansiedad o miedo y un estilo interpersonal audaz y eficaz". [166]

Véase también

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Further reading

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