La discinesia tardía ( DT ) es un trastorno que provoca movimientos corporales repetitivos involuntarios, que pueden incluir muecas, sacar la lengua o chasquear los labios. [1] Además, puede haber corea o atetosis . [1] En aproximadamente el 20% de las personas con DT, el trastorno interfiere con el funcionamiento diario. [3] Si la DT está presente en el contexto de una terapia farmacológica a largo plazo, la reversibilidad se puede determinar principalmente por la gravedad de los síntomas y el tiempo que han estado presentes los síntomas antes de que se haya suspendido el medicamento a largo plazo.
La discinesia tardía se produce en algunas personas como resultado del uso prolongado de medicamentos que bloquean los receptores de dopamina, como los antipsicóticos y la metoclopramida . [1] [2] Estos medicamentos se utilizan generalmente para enfermedades mentales , pero también se pueden administrar para problemas gastrointestinales o neurológicos. [1] La afección generalmente se desarrolla solo después de meses o años de uso. [1] [3] El diagnóstico se basa en los síntomas después de descartar otras posibles causas. [1]
Los esfuerzos para prevenir la afección incluyen usar la dosis más baja posible o suspender el uso de neurolépticos . [3] El tratamiento incluye suspender la medicación neuroléptica si es posible o cambiar a clozapina . [1] Se pueden usar otros medicamentos como valbenazina , tetrabenazina o toxina botulínica para aliviar los síntomas. [1] [4] Con el tratamiento, algunas personas ven una resolución de los síntomas, mientras que otras no. [1]
Las tasas en los pacientes que toman antipsicóticos atípicos son de alrededor del 20%, mientras que en los que toman antipsicóticos típicos las tasas son de alrededor del 30%. [5] El riesgo de contraer la enfermedad es mayor en las personas mayores, [3] en las mujeres, así como en los pacientes con trastornos del estado de ánimo y/o diagnósticos médicos que reciben medicación antipsicótica. [6] El término "discinesia tardía" empezó a utilizarse en 1964. [3]
La discinesia tardía se caracteriza por movimientos involuntarios repetitivos. Algunos ejemplos de este tipo de movimientos involuntarios son: [7]
En algunos casos, las piernas de una persona pueden verse tan afectadas que caminar se vuelve difícil o imposible. [9] Estos síntomas son opuestos a los de las personas a las que se les diagnostica la enfermedad de Parkinson . Las personas con Parkinson tienen dificultad para moverse, mientras que las personas con discinesia tardía tienen dificultad para no moverse. [10]
La irregularidad respiratoria, como gruñidos y dificultad para respirar, es otro síntoma asociado con la discinesia tardía, aunque los estudios han demostrado que la tasa de personas afectadas es relativamente baja. [11]
La discinesia tardía a menudo se diagnostica erróneamente como una enfermedad mental en lugar de un trastorno neurológico [ 12] y, como resultado, a las personas se les prescriben medicamentos neurolépticos , que aumentan la probabilidad de que la persona desarrolle un caso grave e incapacitante y acortan el período típico de supervivencia. [13]
Otros trastornos neurológicos estrechamente relacionados han sido reconocidos como variantes de la discinesia tardía. La distonía tardía es similar a la distonía estándar pero permanente. La acatisia tardía implica sentimientos dolorosos de tensión interna y ansiedad y un impulso compulsivo de mover el cuerpo. En algunos casos extremos, los individuos afectados experimentan tanta tensión interna que pierden su capacidad de permanecer sentados. El tourettismo tardío es un trastorno de tics que presenta los mismos síntomas que el síndrome de Tourette . Los dos trastornos son extremadamente similares en naturaleza y a menudo solo se pueden diferenciar por los detalles de sus respectivos inicios. El mioclono tardío , un trastorno poco común, se presenta como breves sacudidas de los músculos de la cara, el cuello, el tronco y las extremidades. [10]
"Examen AIMS": esta prueba se utiliza cuando se han prescrito medicamentos psicotrópicos porque las personas a veces desarrollan discinesia tardía debido al uso prolongado de medicamentos antipsicóticos. El examen de la Escala de Movimientos Involuntarios Anormales (AIMS) es una prueba que se utiliza para identificar los síntomas de la discinesia tardía (DT). La prueba no está destinada a determinar si hay ausencia o presencia de discinesia tardía. Simplemente se ajusta al nivel de síntomas indicados por las acciones observadas. Los niveles varían de ninguno a severo. El examen AIMS se diseñó en la década de 1970 para medir los movimientos involuntarios de la cara, el tronco y las extremidades. Es mejor realizar esta prueba antes y después de la administración de los medicamentos psicotrópicos. Realizar la AIMS de manera constante puede ayudar a realizar un seguimiento de la gravedad de la DT a lo largo del tiempo. [14] [15]
La discinesia tardía se describió por primera vez en la década de 1950, poco después de la introducción de la clorpromazina y otros fármacos antipsicóticos . [16] Sin embargo, el mecanismo exacto del trastorno sigue siendo en gran medida incierto. La línea de evidencia más convincente sugiere que la discinesia tardía puede ser resultado principalmente de la hipersensibilidad a la dopamina inducida por neurolépticos en la vía nigroestriatal , siendo el receptor de dopamina D2 el más afectado. Los neurolépticos actúan principalmente en este sistema de dopamina, y los neurolépticos más antiguos, que tienen mayor afinidad por el sitio de unión D2, están asociados con un alto riesgo de discinesia tardía. [17] La hipótesis de la hipersensibilidad D2 también está respaldada por evidencia de una relación dosis-respuesta , efectos de abstinencia, estudios sobre agonistas y antagonistas D2, estudios en animales e investigación de polimorfismo genético. [17]
En el caso de dosis similares del mismo neuroléptico, existen diferencias entre individuos en cuanto a la probabilidad de desarrollar discinesia tardía. Estas diferencias individuales pueden deberse a polimorfismos genéticos, que codifican la afinidad del sitio de unión del receptor D2, o a la exposición previa a toxinas ambientales. También se ha demostrado que la disminución de la reserva funcional o la disfunción cognitiva, asociadas con el envejecimiento, la discapacidad intelectual, el consumo de alcohol y drogas o las lesiones traumáticas en la cabeza, aumentan el riesgo de desarrollar el trastorno entre las personas tratadas con neurolépticos. [17] Los fármacos antipsicóticos a veces pueden camuflar los signos de discinesia tardía para que no se presenten en las primeras etapas; esto puede suceder si el individuo recibe una dosis mayor de un fármaco antipsicótico. A menudo, los síntomas de discinesia tardía no son evidentes hasta que el individuo deja de tomar los fármacos antipsicóticos; sin embargo, cuando la discinesia tardía empeora, los signos se vuelven visibles. [18]
Otros antagonistas de la dopamina y antieméticos pueden causar discinesia tardía, como la metoclopramida y la prometazina , utilizadas para tratar trastornos gastrointestinales . Los antipsicóticos atípicos se consideran de menor riesgo de causar TD que sus contrapartes típicas, con tasas de incidencia de 13,1% y 32,4% respectivamente en ensayos a corto plazo que utilizan principalmente haloperidol como antipsicótico típico. [19] La quetiapina y la clozapina se consideran los agentes de menor riesgo para precipitar TD. [19] Desde 2008, se han notificado casos del medicamento antipsicótico aripiprazol , un agonista parcial de los receptores D2, que conduce a discinesia tardía. [20] A partir de 2013, los informes de discinesia tardía en aripiprazol han aumentado en número. [21] La investigación disponible parece sugerir que el uso profiláctico concurrente de un neuroléptico y un fármaco antiparkinsoniano es inútil para evitar los efectos secundarios extrapiramidales tempranos y puede hacer que la persona sea más sensible a la discinesia tardía. Desde 1973 se ha descubierto que el uso de estos fármacos está asociado con el desarrollo de discinesia tardía. [22] [23]
En algunos estudios se ha asociado un mayor riesgo de discinesia tardía con el tabaquismo, [24] [25] aunque existe un estudio negativo. [26] Parece haber un riesgo dependiente de la exposición al humo del cigarrillo para TD en personas que reciben tratamiento con antipsicóticos. [27] Las personas mayores también tienen un mayor riesgo de desarrollar TD, [7] al igual que las mujeres y las personas con lesiones cerebrales orgánicas o diabetes mellitus y las personas con los síntomas negativos de la esquizofrenia. [19] La TD también es más común en aquellos que experimentan efectos secundarios neurológicos agudos del tratamiento con fármacos antipsicóticos. [19] También existen discrepancias raciales en la tasa de TD, ya que los africanos y los afroamericanos tienen tasas más altas de TD después de la exposición a antipsicóticos. [7] Se han identificado ciertos factores de riesgo genéticos para la TD, incluidos polimorfismos en los genes que codifican los receptores D3 , 5-HT2A y 5 -HT2C . [ 28]
El diagnóstico se realiza habitualmente observando el rostro del paciente. Los criterios para realizar el diagnóstico suelen seguirse paso a paso.
Las pruebas de diagnóstico rápido aún no están disponibles para el público, pero se han iniciado ensayos en algunas partes de Venezuela donde un médico puede tomar una muestra de orina y confirmar con una precisión del 88,57%. [ cita requerida ]
La prevención de la discinesia tardía se logra utilizando la dosis efectiva más baja de un neuroléptico durante el menor tiempo posible. Sin embargo, en el caso de enfermedades de psicosis crónica como la esquizofrenia, esta estrategia debe equilibrarse con el hecho de que las dosis mayores de neurolépticos son más beneficiosas para prevenir la recurrencia de la psicosis. Si se diagnostica discinesia tardía, se debe suspender el medicamento causante. La discinesia tardía puede persistir después de la suspensión del medicamento durante meses, años o incluso de forma permanente. [29] [30] Algunos estudios sugieren que los médicos deberían considerar el uso de antipsicóticos atípicos como sustituto de los antipsicóticos típicos para las personas que requieren medicación. Estos agentes se asocian con menos efectos secundarios neuromotores y un menor riesgo de desarrollar discinesia tardía. [31]
Los estudios han probado el uso de melatonina , vitaminas en dosis altas y diferentes antioxidantes junto con fármacos antipsicóticos (que suelen utilizarse para tratar la esquizofrenia ) como una forma de prevenir y tratar la discinesia tardía. Aunque se necesita más investigación, los estudios informaron un porcentaje mucho menor de personas que desarrollan discinesia tardía que la tasa actual de personas que toman fármacos antipsicóticos. [32] La evidencia provisional respalda el uso de vitamina E para la prevención. [33]
La valbenazina fue aprobada por la FDA para la discinesia tardía en abril de 2017. [34] La tetrabenazina , que es un fármaco que agota la dopamina, a veces se usa para tratar la discinesia tardía y otros trastornos del movimiento (p. ej., la corea de Huntington). [8] La deutetrabenazina , un isómero isotópico de la tetrabenazina, fue aprobada por la FDA para la discinesia tardía en agosto de 2017. [35] Se ha informado que la vitamina B 6 es un tratamiento eficaz para la TD en dos ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, [36] [37] pero la evidencia general de su efectividad se considera "débil". [38] La clonidina también puede ser útil en el tratamiento de la TD, aunque la hipotensión limitante de la dosis y la sedación pueden obstaculizar su uso. [39] Las inyecciones de bótox se utilizan para la distonía focal menor, pero no en la discinesia tardía más avanzada. [7] A partir de 2018, la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de benzodiazepinas , baclofeno , progabida , valproato de sodio , gaboxadol o bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, diltiazem ). [40] [41] [42]
La discinesia tardía se presenta con mayor frecuencia en personas con trastornos psiquiátricos que reciben tratamiento con medicamentos antipsicóticos durante muchos años. Se ha estimado que la tasa promedio de personas afectadas es de alrededor del 30% en el caso de las personas que toman medicamentos antipsicóticos, como los que se utilizan para tratar la esquizofrenia. [43] Un estudio que se está llevando a cabo en la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale ha estimado que "el 32% de las personas desarrollan tics persistentes después de 5 años tomando tranquilizantes importantes, el 57% a los 15 años y el 68% a los 25 años". [44] Se encontraron datos más drásticos durante un estudio longitudinal realizado en personas de 45 años o más que tomaban medicamentos antipsicóticos. Según este estudio de investigación, el 26% de las personas desarrollaron discinesia tardía después de solo un año de tomar la medicación. Otro 60% de este grupo de riesgo desarrolló el trastorno después de 3 años y el 23% desarrolló casos graves de discinesia tardía en un plazo de 3 años. [45] Según estas estimaciones, la mayoría de las personas acabarán desarrollando el trastorno si continúan tomando los medicamentos durante el tiempo suficiente. [46]
Las personas mayores son más propensas a desarrollar discinesia tardía, y las mujeres mayores tienen más riesgo que los hombres mayores. El riesgo es mucho menor para los hombres y mujeres más jóvenes, y también es más igualitario entre los sexos. [47] Recientemente se han realizado varios estudios que comparan el número de personas afectadas por discinesia tardía con fármacos antipsicóticos de segunda generación o más modernos con el de los fármacos de primera generación. Los antipsicóticos más nuevos parecen tener un potencial sustancialmente reducido de causar discinesia tardía. Sin embargo, algunos estudios expresan preocupación por el hecho de que el número de personas afectadas ha disminuido mucho menos de lo esperado, lo que advierte contra la sobreestimación de la seguridad de los antipsicóticos modernos. [32] [48]
Un médico puede evaluar y diagnosticar a una persona con discinesia tardía mediante un examen sistemático. El médico debe pedirle a la persona que se relaje y buscar síntomas como muecas faciales, movimientos de los ojos o los labios, tics, irregularidades respiratorias y movimientos de la lengua. En algunos casos, las personas experimentan problemas nutricionales, por lo que el médico también puede buscar un aumento o pérdida de peso. [31]
Además del trastorno psiquiátrico subyacente, la discinesia tardía puede provocar el aislamiento social de las personas que la padecen. También aumenta el riesgo de trastorno dismórfico corporal (TDC) e incluso puede conducir al suicidio. El estrés emocional o físico puede aumentar la gravedad de los movimientos discinéticos, mientras que la relajación y la sedación tienen el efecto contrario. [49]
En la serie de televisión The Good Wife y The Good Fight , Michael J. Fox , que padece la enfermedad de Parkinson , interpreta al abogado Louis Canning , que tiene discinesia tardía.