Este artículo ofrece información general sobre Nepal, con especial atención a las prácticas de maternidad y parto del país. Si bien la medicina occidental moderna se ha difundido en todo el país en distintos grados, en diferentes regiones de Nepal se siguen practicando cuidados obstétricos y neonatales según creencias, actitudes y costumbres tradicionales.
Las teorías indígenas nepalíes sobre la enfermedad difieren de las del mundo occidental moderno. No creen en la teoría de los gérmenes ; en cambio, creen que la enfermedad es causada por poderes malévolos que entran en el cuerpo, alterando el equilibrio normal y creando la enfermedad. Depende del curandero ( dhami-jhankris ) tratar de liberar el poder malévolo que está causando la enfermedad y restablecer el equilibrio en el sistema corporal para que vuelva a funcionar normalmente. [1] Estas creencias indígenas son similares a las tradiciones de curación por fe que todavía se practican hoy en día. La curación por fe se basa en la creencia de que la enfermedad se debe a ataques de diferentes tipos de espíritus. Los curanderos deben identificar el tipo de espíritu y hacer una ofrenda para apaciguar al espíritu o eliminarlo por la fuerza con un hueso espiritual (generalmente un fémur humano ). Estos rituales a menudo incluyen disfraces coloridos, cánticos, cantos, bailes y tambores, así como el sacrificio de un gallo o una cabra negra. Estas ceremonias las realizan dhami-jhankri ( chamanes ), pandit-lama-gubhaju-pujari (sacerdotes de diferentes grupos étnicos y religiosos) y jyotishi ( astrólogos ). [2]
Existen otras dos tradiciones curativas principales en Nepal: la Ayurveda , la medicina tibetana y la curación por la fe. La Ayurveda se basa en la teoría de la enfermedad tridosha, donde los tres doshas o humores son Vata (viento), Pitta (bilis) y Kapha (mucosidad). La alteración del equilibrio de estos humores da lugar a la enfermedad. Los curanderos tradicionales se pueden dividir en curanderos por la fe y proveedores médicos. Los proveedores médicos incluyen a Baidhya-Kabiraj , que utiliza elixires, preparaciones de metales y hierbas para tratar enfermedades, y Jadi-butiwala , que solo utiliza hierbas para el tratamiento. La medicina tibetana ( gso ba rig pa ) se basa en la creencia de que el mundo físico, incluidos nuestros cuerpos, son un producto de nuestra percepción individual, y es la mente la que provoca la enfermedad en el cuerpo. Los médicos tibetanos, Amchis , ayudan a dirigir al paciente hacia una mayor autoconciencia para restablecer el equilibrio y la armonía entre el cuerpo y las fuerzas del universo. [2]
La proporción actual de sexos en la población total de Nepal es de 0,98 hombres/mujeres. La esperanza de vida de las mujeres al nacer es de 68,92 años, en comparación con los 66,18 años de los hombres. La tasa de fertilidad es de 2,24 hijos por mujer y la tasa de natalidad es de 20,64 nacimientos por cada 1.000 personas. La edad media de la madre en el primer parto es de 20,1 años. El 49,7% de la población utiliza métodos anticonceptivos . [3] No está claro cuál es la tasa de abortos en el país, probablemente porque se considera un tabú, por lo que las mujeres tienen menos probabilidades de denunciarlo. [4]
Las tasas de mortalidad materna han disminuido significativamente de 539 por cada 100.000 nacidos vivos en 1996 a 258 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2015. Por este logro, el país ha sido honrado en la Cumbre de Revisión de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de 2010. [4] Las principales causas de mortalidad materna son hemorragia posparto (46%), parto obstruido (16%), complicaciones de hipertensión inducida por el embarazo y eclampsia (14%) y sepsis puerperal (12%) en 2015. El 67% de la mortalidad materna ocurre en el hogar, el 11% ocurre en un centro de salud y el 11% ocurre en el camino a un centro de salud. El 90% de las muertes maternas ocurren en un entorno rural. [5]
Se ha producido un aumento del porcentaje de partos atendidos por personal cualificado (médicos, enfermeras, parteras), del 4% en 1990 al 53% en 2015. [6] La asistencia al parto por personal cualificado (ACP) en el entorno urbano es del 72,7%, en comparación con el 32,3% en el entorno rural. La ACP entre el 20% más pobre de la población es del 10,7%, mientras que entre el 20% más rico de la población es del 81,5%. [7]
La tasa de mortalidad de menores de cinco años ha disminuido de 142 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en 1990 a 42 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en 2012. La mortalidad infantil (menores de un año) es de 39,14 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad neonatal es de 24 por cada 1.000 nacidos vivos. [7]
Según UNICEF , el 58,3% de las mujeres tienen al menos una visita de atención prenatal y el 50,1% tienen al menos cuatro visitas. [7] Sin embargo, otros estudios han demostrado que la cobertura en las comunidades rurales es tan solo del 29% y más del 79% en las áreas más urbanas. [8] En promedio, cada sesión dura unos 10 minutos, con énfasis en la educación y el asesoramiento sobre salud. [8] También se realizaron exámenes físicos y mediciones de la presión arterial en el 85-95% de los casos, pero no siempre se realizaron pruebas bioquímicas que incluían análisis de orina y pruebas serológicas para sífilis. [8] Los principales temas discutidos durante la visita variaron desde nutrición, higiene personal y tranquilidad general de que "todo está bien". [8] Afortunadamente, el 76% de las mujeres fueron informadas de los signos de complicaciones del embarazo . [9] De manera similar, tomar la historia de una mujer se centró únicamente en el embarazo actual, en lugar de incluir preguntas sobre posibles experiencias previas. [8] Por ello, nunca se preguntó sobre las complicaciones ni se les hizo un seguimiento constante mediante derivaciones a centros de salud en las comunidades rurales. [8] Las intervenciones preventivas han mejorado enormemente en las últimas dos décadas. Ocho de cada diez mujeres toman ahora suplementos de hierro durante el embarazo. [9] Aunque se pueden hacer mejoras, ya que solo el 55% tomó medicamentos contra los parásitos intestinales . [9]
En las últimas dos décadas, el gobierno y las ONG se han unido para abordar las bajas tasas de atención prenatal en un esfuerzo por mejorar los resultados de morbilidad y mortalidad materna e infantil. Una de esas tácticas, la Iniciativa de Maternidad Segura, consiste en ofrecer incentivos financieros a las madres embarazadas para que acudan a sus controles de atención prenatal. Este tipo de programas pagan entre 500 y 1.500 rupias nepalesas o entre 5 y 10 dólares estadounidenses, según la región. [10] Otros incentivos incluyen la prestación de servicios gratuitos para cuestiones relacionadas con la maternidad y la existencia de un servicio de partos las 24 horas. [10] Gracias al aumento nacional de la financiación de estas cuestiones sanitarias concretas, se han producido grandes mejoras en relación con el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (como se pone de manifiesto en las estadísticas de salud).
Sin embargo, la medicina moderna sigue luchando contra las tradiciones que se han utilizado hasta ahora para la atención prenatal. Además del acceso geográfico, otras razones citadas para la no utilización de los servicios de maternidad incluyen: barreras culturales, percepción de baja calidad de la atención, percepción de discriminación de la población rural y falta de beneficios percibidos para la salud. [8] Muchas mujeres embarazadas se sienten amenazadas, ignorantes o desinformadas sobre los beneficios que podría traer un control prenatal. [8] Para algunas, el riesgo-beneficio de un día de trabajo y un día de controles prenatales es el factor decisivo. Por ejemplo, una mujer que trabaja en los campos agrícolas puede pensar que no vale la pena sacrificar un día entero de trabajo para buscar atención prenatal, especialmente si no percibe que su suegra está preocupada por el embarazo. [8]
Por lo tanto, este sentimiento de "pasarlo sola" es primordial durante toda la experiencia del parto. Incluso si las mujeres están ansiosas por el resultado del nacimiento (supervivencia o muerte), enfatizan que es algo sobre lo que no tienen control, creyendo que el nacimiento está en manos de Dios. [11] Como tal, el embarazo y el nacimiento no necesitaban preparación. Debido a la expectativa social de que las mujeres sean portadoras de hijos y carreras de la familia, la práctica de dar a luz tradicionalmente (es decir, vaginalmente) era segura e incluso empoderadora para las mujeres si se hacía en un goth (pequeño edificio anexo cerca de la casa principal o la sección inferior de la casa principal para los animales). [11] De manera similar, perder un hijo era una parte desafortunada pero esperada del embarazo y el parto continuos en estos pueblos. [11] La infertilidad y la muerte también eran frecuentes y se razonaba que se debían a que los dioses estaban enojados con ellas por cometer un pecado muy grave. [12] Este proceso natural entra en conflicto con el modelo médico y muchos hospitales y centros de salud tienen que negociar con estas creencias culturales y espirituales locales antes de brindar atención a estas mujeres.
En general, las mujeres no se preparan mucho para el parto. Especialmente si dan a luz solas, no tendrán el tiempo ni los fondos para prepararse adecuadamente para el trabajo de parto y el nacimiento. [10] Sin embargo, trabajarán hasta el comienzo del parto. [10] Esto se debe principalmente a los roles de género profundamente arraigados que obligan a las mujeres a realizar las tareas domésticas. [10] Incluso si los esposos quisieran ayudar a aligerar la carga de trabajo, no pueden hacerlo. [10] Este movimiento constante genera estrés adicional y contribuye al estado nutricional ya deficiente de estas mujeres, lo que aumenta aún más el riesgo de malos resultados en el parto. [13]
En cuanto al lugar de nacimiento, a veces las familias ayudan a limpiar el cobertizo de los animales antes del parto. [11] Generalmente, esto significa trasladar a los animales a otro lugar, barrer el estiércol y la tierra, colocar pasto o heno limpio y seco y cubrirlo con una sábana o manta de plástico. [10]
En cuanto a los profesionales de la salud, algunas parteras tradicionales y profesionales capacitados tendrán listo un kit de embarazo prefabricado. [14] En el interior hay guantes, un pequeño trozo de jabón, cinco cuadrados de gasa, una pequeña cuchilla, tres trozos de cuerda, una pequeña hoja de plástico y una bolsa del tamaño de un sándwich. [14] Sin embargo, esta práctica no es sistemática entre las parteras tradicionales, ya que un estudio encontró que solo el 2% las usaba de manera constante y correcta. [14]
Existen varios factores extrínsecos que afectan la calidad y cantidad de la atención prenatal entre las mujeres nepalesas. El predictor más alto está relacionado con la ubicación y el nivel socioeconómico . [15] Si bien la mayoría de las personas viven en áreas rurales (83,4 %), tienen un mayor riesgo de muerte fetal , desnutrición infantil , deficiencia energética crónica entre las mujeres y, en general, peores resultados maternos y de mortalidad. [8] Esto se debe en parte a la falta de recursos financieros prevalecientes para dedicarlos a la atención materna, pero también en parte a los recursos disponibles dentro de la comunidad para abordar este tema de salud. [8] Por ejemplo, el 40 % del agua proviene de una fuente desprotegida. [13] De manera similar, el 35 % tiene una instalación sanitaria abierta como lugar designado para la eliminación y el 35 % cocina en el área de estar de la vivienda. [13] Estos son factores de riesgo de infección y problemas respiratorios que solo aumentan en las mujeres embarazadas. Además, el 78 % de las mujeres son trabajadoras y el 55 % de las mujeres consideraron que su trabajo era de una carga de trabajo moderada. [16] Estos trabajos aumentan la presión sobre la salud de la madre embarazada al hacer que pierda energía que no se compensa adecuadamente con la ingesta alimentaria, adoptando una postura erguida que puede disminuir el flujo sanguíneo uterino y afectar el suministro de oxígeno y nutrientes al feto, y añadiendo estrés mental relacionado con el trabajo maternal fuera del hogar que puede afectar el crecimiento intrauterino y la duración de la gestación. Junto con el comportamiento personal de un 30% que son fumadores y un 7,6% que consumen alcohol, estas mujeres tienen un riesgo muy alto de complicaciones. [13]
Predominantemente, el parto se lleva a cabo dentro del hogar. Aunque el 90% vive a 5 km de un centro de salud, las mujeres eligen dar a luz donde se guarda el ganado debido a los conceptos sociales de deidades, limpieza y pecado. [8] Básicamente, las tradiciones culturales y espirituales dicen que la deidad del hogar se enojará si tiene lugar en el hogar porque los períodos de menstruación y parto se consideran días contaminados . [12] Si no tiene lugar en el cobertizo de los animales sino en la casa, la mujer debe realizar rituales para pedir perdón a la deidad. [12] De todos modos, pueden surgir problemas de salud por no seguir las reglas de la casa. Las familias también prefieren el cobertizo de los animales porque es más fácil limpiarlo antes y después del parto que cualquier planta baja debido a la falta de suelo artificial. Esto permite a los miembros de la familia excavar y tirar cualquier tierra o barro contaminado con sangre después del procedimiento del parto. [12]
En cuanto a los hospitales y centros de salud, las mujeres sólo acuden en caso de absoluta urgencia. Algunas de las razones más habituales por las que consideran necesario acudir son: parto prolongado, retención de placenta y sangrado excesivo. [12] Últimamente, las mujeres acuden cada vez más a estos centros médicos por el incentivo económico, más que por la atención y el seguimiento que se les proporciona. [10] En general, las embarazadas se sienten incómodas en un hospital porque hace demasiado frío, no conocen bien al personal, no se permite que ningún familiar se quede para el parto y no les resulta cómodo. [8] Además, creen que las parteras tradicionales tienen más experiencia de todos modos. [12] Sin embargo, las que viven en zonas céntricas y urbanas tienen más probabilidades de acudir a un hospital o centro de salud debido a que hay una mayor concienciación y más recursos a su disposición. [8]
Las mujeres nepalesas creen en gran medida que todo el proceso del parto es parte de la vida y del plan de Dios. [12] Por lo tanto, el parto comienza cuando Dios así lo decide. Un dicho común, "Jun Bela Bela Unhi Bela Chela", significa que el parto ocurrirá en su propio momento, por lo que no es necesaria la asistencia. [12] Sin embargo, la duración estimada del parto se determina en gran medida en función de las experiencias previas y las historias de la suegra y otros miembros femeninos cercanos de la familia. [12]
Los factores extrínsecos que determinan cómo y dónde se produce el parto se basan en gran medida en el comportamiento personal (es decir, experiencias previas y creencias personales). Algunas experiencias previas incluyen: parto por cesárea, parto vaginal y satisfacción con una partera tradicional u otro profesional de la salud. [12] En cuanto a las creencias personales, las mujeres de etnia Chhetri o Thakuri y más analfabetas, mayores y con mayor paridad tenían más probabilidades de seguir prácticas de parto de alto riesgo, especialmente si el marido también era analfabeto. [12] Una vez más, la educación, el nivel socioeconómico, el acceso a la atención médica y el transporte fueron otros factores extrínsecos que cambiaron el curso del parto y, posteriormente, el nacimiento. [15] En cuanto al proceso del parto en sí, las mujeres comúnmente comen sopa de semillas de comino y beben agua con glucosa mientras duermen y se mueven a su gusto. [12] No se enfatiza tanto la respiración en particular como ayudar a la mujer a superar las emociones que esté sintiendo. La actividad sexual no es frecuente durante este tiempo.
Durante la primera etapa del parto, la partera puede comenzar a usar un masaje con aceite de mostaza en el abdomen, las manos, los pies y la cabeza de la mujer. Esto no solo ayuda a la madre con el dolor, sino que también ayuda a guiar al niño a través del canal de parto. Durante la segunda etapa del parto, la partera puede ejercer presión sobre el recto de la mujer con su pulgar mientras la mujer puja. [12] El tratamiento médico del dolor rara vez se encuentra en los partos en casa, pero la analgesia (es decir, la epidural ) es frecuente en los hospitales. [8] El tacto, en forma de masaje, es el principal medio de tratamiento del dolor en los entornos más rurales. [12]
Las mujeres suelen dar a luz solas o con la ayuda de parientes femeninas o parteras tradicionales. Un estudio reveló que el 56% de todos los partos en Nepal son asistidos únicamente por parientes y amigos. Sin embargo, es probable que no estén capacitados y utilicen prácticas de parto inseguras, como cortar el cordón umbilical con hojas de afeitar sucias o atarles lazos sucios y untarles estiércol de vaca o ceniza. [14]
Por ello, muchas madres que dan a luz ruegan por un parto sencillo debido a la falta de asistencia profesional de la salud en las cercanías. Algunas de las razones citadas para no contar con asistencia calificada en la atención prenatal y del parto incluyen: problemas de transporte, falta de conocimiento sobre los beneficios del servicio, distancia al centro de atención médica y tarifas de usuario. Algunos factores extrínsecos que influyen en la presencia de asistencia calificada incluyen: estatus sociodemográfico (edad, educación, área residencial) y económico. El 31% de las que tuvieron asistencia no calificada no tuvieron visita o atención prenatal. [15] La falta de personas en la sala de partos significa que hay una atmósfera oscura y tranquila para que nazca el bebé. [10]
Las razones para querer un parto en casa en solitario incluyen: querer un proceso natural, pasar por un período contaminado y aumentar la confianza en sí mismas al hacerlo solas. La idea de la confianza en sí mismas y de no necesitar a nadie más es más predominante entre las mujeres multíparas , que ya lo han hecho anteriormente sin ninguna ayuda. [12]
Anteriormente, los maridos no podían apoyar a las mujeres durante el parto debido a que la tradición cultural consideraba que era responsabilidad exclusiva de la mujer. [17] Sin embargo, la capital de Nepal ha permitido recientemente que los maridos apoyen a sus esposas durante el parto en los hospitales. [17] Esto se puede atribuir a la creciente tendencia hacia una familia nuclear, la migración a la capital, un estilo de vida ajetreado y la exposición a parejas educadas e ideologías extranjeras que han cambiado la dinámica familiar de los parientes a solo la pareja. [17] Especialmente considerando que los maridos tienen la última palabra en las decisiones médicas, esto los equipará mejor para comprender la situación antes de tener que tomar decisiones difíciles sobre la salud de ella y la del bebé. [18]
El comportamiento de apoyo ha sido típicamente muy limitado debido a la creencia común de que su "deidad se enojará si tocan a la mujer contaminada". Dependiendo de la región, este período de contaminación se presenta en diferentes etapas del parto y el nacimiento. Para algunos, comienza justo cuando se rompe la membrana, pero para otros ocurre justo cuando el niño es separado de la madre. [12] Este período de contaminación continúa en el período posparto , donde el aislamiento puede estar presente hasta 6 a 15 días después del nacimiento. [12] Esta creencia cultural en la separación hace que sea muy difícil para muchas mujeres llamar a las parteras tradicionales para que las ayuden. Según una partera tradicional, "llaman a veces [solo] porque nadie quiere tocar a las mujeres durante y después del parto". [12] De manera similar, otra partera tradicional afirmó que una mujer estaba casi en estado de shock después de que no se había expulsado una placenta dos horas después del nacimiento porque nadie estaba dispuesto a tocarla para ayudarla. [12] Sin embargo, en muchas aldeas rurales otras mujeres vienen a apoyar proporcionándoles comida, agua y masajes. [12] Esto difiere mucho de la práctica médica que se da en los hospitales, donde el comportamiento de apoyo es más una intervención médica. En este caso, las creencias culturales aún prevalecen y deben negociarse en cada familia. [11]
El 36% de los partos son asistidos por un proveedor calificado (médico, enfermera o partera). [15] Otro 11% son asistidos por una partera tradicional . [15] La primera opción es mucho más común en las zonas urbanas (73%) que en las rurales (32%). [15] Los servicios de salud que involucraban a trabajadores de salud de primer nivel eran más comunes en los partos hospitalarios en comparación con los partos en el hogar. [15]
Los servicios de maternidad en las unidades de primera línea (atención prenatal y atención del parto) fueron proporcionados por enfermeras de plantilla que tenían tres años de capacitación y enfermeras parteras auxiliares que habían tenido capacitación durante 18 meses. En los centros de salud primaria, había enfermeras parteras auxiliares y en los puestos de salud y subpuestos de salud hay trabajadores de salud maternoinfantil con 10 semanas de capacitación. [8] Para las parteras tradicionales, la capacitación varía ampliamente y se puede categorizar mejor en capacitadas y no capacitadas. [11] El 18% de las parteras tradicionales en Nepal no están capacitadas y el resto sí lo estaban. [11] Las diferencias entre las parteras tradicionales surgieron en las prácticas de parto limpias (es decir, prácticas de lavado de manos ) e identificadores estandarizados para complicaciones maternas como sangrado excesivo, parto prolongado y retención de placenta. [12]
En las comunidades rurales, el poder de decisión recae principalmente en el marido. Si el marido no está presente, recae en el siguiente representante masculino presente (suegro, padre, hermano, etc.). Como se mencionó anteriormente, esto es difícil porque muchas veces el marido no observa el parto y no tiene educación sobre la salud materna. [17] Por lo tanto, están en gran medida desinformados a la hora de tomar decisiones sobre el transporte, el acceso y los procedimientos para la madre y el bebé.
Sin embargo, hasta dos tercios de las mujeres en las zonas urbanas informan que tienen poder de decisión exclusivo o conjunto sobre su propia atención sanitaria. Las mujeres de mayor edad y las de las familias más ricas son las que tienen más probabilidades de participar en estas decisiones, especialmente en las zonas de Central Hill, Mid-western Hill y Eastern Terai . Algunos factores que influyen en la capacidad de una mujer para tomar sus propias decisiones en materia de atención sanitaria incluyen: mayor educación, mayor poder de decisión en el hogar e ingresos más altos. [19]
Un poco más de un tercio (35%) de los nacimientos en Nepal ocurren en centros de salud. [20] Ocurren más comúnmente en las regiones de Terai Oriental (50%) y Terai Occidental (48%). [20] Uno puede ir a un hospital o clínica privada o pública, pero los costos son generalmente más altos en los privados. [14] Los dos tercios restantes de los nacimientos ocurren en casa debido a la creencia antes mencionada en el proceso natural y la falta de necesidad percibida de un servicio de un centro de salud. Los partos en casa están sesgados en áreas de regiones rurales (67%) en comparación con áreas urbanas (28%) debido a varios factores que incluyen el acceso, el costo y el conocimiento de la atención del parto. [20] Por otro lado, los centros de maternidad están comenzando a aumentar, pero todavía rara vez se utilizan actualmente. UNICEF ha apoyado el establecimiento de 12 centros de maternidad en Humla como uno de los muchos planes para aumentar el acceso a las mujeres en más aldeas rurales y remotas en Nepal. [21]
Si bien no existe una posición específica preferida para la primera etapa del parto, la mujer suele alternar entre estar sentada, de pie, caminando y durmiendo. En cuanto a la segunda etapa del parto, la mujer se encuentra en decúbito prono sobre las manos y las rodillas. Esto permite que la partera tradicional ejerza presión sobre el recto de la mujer con el pulgar mientras la mujer puja. Además, facilita el parto y evita el desgarro perineal. A las madres que dan a luz solas también les gusta porque es fácil y no requiere la ayuda de otras personas. [12]
Los instrumentos más utilizados para cortar el cordón umbilical son la hoz, el cuchillo, la vara de bambú y la navaja. Estos instrumentos rara vez se lavan a fondo antes y después de su uso. Si no se produce la expulsión de la placenta, algunos métodos utilizados para extraerla incluyen procedimientos que requieren manipulación interna. Esto puede ser desde tirar del cordón umbilical hasta inducir el atragantamiento o el vómito en la madre. Una vez extraída y cortada la placenta, a menudo se utilizan aceite de mostaza y cúrcuma para curar el cordón. [12] Según los orígenes étnicos, se aplican diferentes costumbres para la eliminación de la placenta. Algunos creen que si la placenta toca el suelo o si un animal se la come, el niño enfermará. Por eso, muchos tienden a enterrar la placenta o a arrojarla en espesos arbustos de bambú. [22]
Como se mencionó anteriormente, durante el parto se proporciona comida y bebida con sopa o agua con glucosa. Se dan masajes con aceite como apoyo psicológico/emocional mientras se relajan los músculos. El comportamiento personal difiere en lo que respecta a la posición y el manejo del dolor, aunque en gran medida está influenciado por los miembros de la familia y la ubicación/tipo de servicios proporcionados. [12]
La tasa de cesáreas basada en la población es de alrededor del 4,6%, pero varía mucho según la región. Las tasas de cesáreas más altas prevalecen en las poblaciones más urbanas, debido a la proximidad de los servicios de salud y los hospitales, mientras que las tasas más bajas se encuentran en las tasas más rurales. [7] Las complicaciones más comunes son los partos prolongados u obstruidos , la retención de placenta y la hemorragia posparto inmediata . El parto prolongado u obstruido está más allá de las habilidades de las madres y las parteras tradicionales, aunque muchas intentan intentar la manipulación interna sin una limpieza adecuada y sin usar un guante. Las madres pueden solicitar un masaje abdominal, aceite en la cabeza, sopa para beber o realizar rituales de adoración para acelerar el proceso. En la retención de placenta, la mayoría de los asistentes esperarán hasta 1-2 horas antes de que se implementen varias medidas. Algunas medidas incluyen masaje abdominal, inducción del vómito, presión del fondo uterino, tracción del cordón y extracción manual. Para inducir el vómito, alguien le introduce el cabello o un dedo en la garganta. A veces, se le da a la madre agua o sopa de hierbas amargas para beber. En el caso de una hemorragia posparto inmediata, las parteras tradicionales describen una masa dura en el abdomen inferior después del parto que masajean y aprietan. Otras derivan el caso sin demora debido al riesgo. Sin embargo, en ambos casos, se mezclan alimentos como puwa de mijo (harina de mijo, semillas de comino, pimienta, clavo, canela y cilantro) y aceite de mostaza con cúrcuma. [12]
Como se mencionó anteriormente, la tasa de cesáreas es del 4,6% en 2012. [7] Según un estudio, el hospital zonal estaba equipado con el 75% del equipo y los medicamentos esenciales según una lista de referencia de 22 elementos. [8] En un parto en casa, el equipo y los instrumentos de la partera/enfermera son la única tecnología que se utiliza normalmente (que son los que se encuentran en los kits de parto seguro). [14]
El período posparto comienza inmediatamente después del nacimiento del bebé y puede durar hasta 6 meses, tiempo durante el cual el cuerpo de la madre sufre cambios significativos para volver a su estado previo al embarazo. Se puede dividir en 3 fases: período agudo (primeras 6 a 12 horas después del parto), período subagudo (2 a 6 semanas) y período posparto tardío (que dura hasta 6 meses). Esta delimitación del período posparto se basa en la medicina occidental moderna y no es específica de Nepal. [23]
En Nepal, más de dos tercios de los partos se producen en casa y también pasan por el período de posparto en casa. Sin embargo, cuando estos partos "en casa" se producen a menudo en el goth, o establo de vacas, porque creen que la madre es impura durante el parto y el posparto y puede contaminar a las personas y los objetos de la casa. También puede molestar a las deidades del hogar, lo que puede manifestarse en forma de enfermedad o complicaciones para la madre o el bebé. Algunas mujeres pueden permanecer sobre la paja en el suelo del cobertizo durante 20 días o más después del parto, después de lo cual se les permite entrar en la casa. En el caso de las que dan a luz en centros de salud, no está claro cuánto tiempo después del parto regresan a casa. [24]
Durante los primeros días después del nacimiento, a la madre no se le permite recibir a ningún invitado. Después de este período, la familia organiza una ceremonia ( machu bu benkyu ) entre el cuarto y el duodécimo día después del nacimiento, durante la cual el bebé es presentado al padre y al resto de la familia extendida. Se aceptan felicitaciones y regalos y al bebé se le da un masaje ceremonioso con aceite de mostaza y se le delinean los ojos con gajal (hollín de una lámpara de aceite y mantequilla) para protegerlos. [25]
Toda la comida es preparada por otros miembros femeninos de la familia o por la criada; a la madre no se le permite cocinar durante el período de posparto. Las madres nepalesas comen una dieta muy específica de jhol (caldo de pollo con mantequilla de sabor amargo) y carne y verduras cocinadas específicamente, que ayudan a la recuperación y la producción de leche materna nutritiva. También beben remedios ayurvédicos reconstituyentes y alimentos bajos en sal para ayudar a eliminar el exceso de agua en los tejidos. Las madres se adhieren estrictamente a esta dieta durante al menos dos meses. [26]
Las madres nepalesas se recluyen con sus bebés inmediatamente después del parto porque se los considera contaminados. Este período se denomina sutkeri y dura entre tres y once días. Se cree que este aislamiento es necesario porque la madre y el bebé son vulnerables a los malos espíritus y las enfermedades. Esto también proporciona tiempo para que la madre y el bebé establezcan un vínculo. [27] Después de este período de aislamiento, el padre del bebé y la suegra suelen tomar decisiones sobre la movilidad de la mujer. [28]
Durante el período posparto, se le da masajes a la madre para estimular la contracción del útero y la producción y el flujo de leche materna. En un principio, esto lo realiza la partera y luego se lo pasa a un miembro de la familia. [28]
Entre las culturas indígenas newar, las madres primerizas se van de vacaciones posnatales dos semanas después del nacimiento. Salen de casa de sus suegros por primera vez y disfrutan de dos o más meses de descanso y de los mimos de otras mujeres. No se les permite trabajar en casa ni en las tierras de cultivo durante este tiempo. En cambio, disfrutan de masajes diarios y de baños de sol. Este período de descanso permite a la madre recuperarse completamente física y mentalmente, adaptarse a los cambios hormonales y a su nuevo papel de madre. [26]
En un estudio, se encontró que menos del 20% de las mujeres en el posparto iniciaron el uso de anticonceptivos dentro de los 6 meses posteriores al retorno de la fecundidad, y el porcentaje aumentó lentamente al 34% en el mes 12. Los métodos anticonceptivos utilizados incluyen inyectables (40%), condones (16%), métodos tradicionales (16%), píldoras anticonceptivas orales (15%), esterilización femenina (10%), DIU (3%) e implantes (2%). Los factores que aumentaron la probabilidad de iniciar el uso de anticonceptivos después del parto incluyeron mujeres que informaron autonomía en la toma de decisiones en el hogar, uso de anticonceptivos antes del embarazo, edad de 25 a 34 años (en comparación con edad de 15 a 24 años) y alto nivel de riqueza y educación. [29]
Otro estudio encontró que las mujeres que recibieron asesoramiento posparto inmediatamente después del nacimiento tenían más probabilidades de usar anticonceptivos que aquellas que recibieron asesoramiento 3 meses después del nacimiento o que no recibieron asesoramiento en absoluto. [30]
La atención posnatal es una parte vital de la atención materna y neonatal, ya que pueden ocurrir complicaciones potencialmente mortales después del parto. Solo el 30,1% de las mujeres reciben un control posnatal dentro de los dos días posteriores al parto, y el 45% de las madres y el 32% de sus bebés reciben algún tipo de atención posnatal dentro de la primera semana posterior al parto. Esta atención suele estar a cargo de una enfermera o partera. Los factores que aumentan la probabilidad de que las mujeres reciban atención posnatal son el parto en un centro de salud, vivir en una zona urbana, vivir en la región de Terai, un nivel socioeconómico más alto y un nivel de educación más alto. [31]
En un estudio realizado en 2015 con mujeres nepalesas, se detectaron síntomas depresivos posparto en el 30% de las mujeres. Las madres de entre 20 y 29 años que no tenían antecedentes de problemas de salud inducidos por el embarazo o sentimientos subjetivos de estrés tenían menos probabilidades de presentar síntomas depresivos que las madres mayores o que no tenían esos problemas o sentimientos de estrés. [32] Otros factores significativos asociados con la depresión posparto incluyen el alcoholismo del marido, la poligamia, la depresión previa, la multiparidad, el tabaquismo y la depresión durante el embarazo. [33]
El período neonatal comienza cuando nace el bebé. No se especifica cuándo termina este período. La madre es la principal cuidadora del bebé. En algunos hogares, contratan a una didi (criada). [34]
En los partos en casa, el cordón umbilical se corta con una cuchilla de afeitar que se incluye en los kits de parto limpio en casa que se distribuyen en Nepal, o con un cuchillo de cocina o una hoz de uso doméstico, que normalmente no se esterilizan. El muñón umbilical se deja sin cubrir o, a veces, se cubre con aceite. Luego se envuelve al bebé en un paño viejo pero limpio. La mayoría de los bebés son bañados (92%) y envueltos (94%) en la hora siguiente al nacimiento. [35] El 59% de los bebés nacidos fuera de los centros de salud fueron limpiados antes de que se expulsara la placenta. [9]
Debido al rico trasfondo histórico, cultural y religioso de Nepal, existen muchas tradiciones y rituales que su gente practica.
En el valle de Katmandú, el pueblo indígena Newar practica rituales del ciclo de vida como ritos de paso tanto para la madre como para el recién nacido. Inmediatamente después del nacimiento, la madre se recluye en una habitación oscura con su bebé. No puede bañarse, peinarse ni mirarse al espejo. Se le lleva comida sin sal a la madre. La aji (partera) viene no solo para proporcionar atención posparto, sino también para realizar machu bu benkyu , el primer rito del ciclo de vida del bebé para recibir las bendiciones de Chwaasa Ajima, la diosa del parto. Sin las bendiciones de la diosa, el bebé puede sufrir ataques de llanto interminables y retraso en el crecimiento. Este ritual se lleva a cabo entre cuatro y doce días después del nacimiento, y es una forma de presentar formalmente al recién nacido a su padre y al resto de la familia. También marca el final del período de confinamiento de la madre. Durante esta ceremonia, se baña al bebé con agua corriente y se le da un masaje con aceite de mostaza. Luego se lo envuelve en un trozo limpio de sari de algodón. Al final del ritual, se le da un masaje al bebé con aceite, se le delinean los ojos con gajal (hollín de una lámpara de aceite y mantequilla) y se le marca la frente con una tika negra. Se cree que el gajal embellece y limpia los ojos del bebé. De esta manera, se acepta formalmente al bebé como miembro de la familia. [25]
Otra ceremonia común en la cultura nepalí es el nuwaran , que consiste en ponerle nombre al niño. Un astrólogo proporciona una letra basada en la hora de nacimiento del bebé, y su nombre debe comenzar con esa letra. El astrólogo también determina el número de sílabas del nombre. Esto suele ocurrir el octavo día después del nacimiento en el caso de una niña y el noveno día en el caso de un niño. [36]
La lactancia materna es la norma en Nepal, donde el 98% de los niños han sido amamantados alguna vez. [35] El 44,5% de las madres iniciaron la lactancia materna dentro de la hora posterior al parto. La tasa de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses es del 69,6% y la tasa de lactancia materna a los 2 años es del 92,6%. [7] La duración media de la lactancia materna exclusiva es de 4,2 meses, mientras que la de cualquier lactancia materna, además de alimentos complementarios, es de 33,6 meses. [9]
Pashni es la ceremonia de alimentación con arroz que se lleva a cabo el quinto mes después del nacimiento de una niña y el sexto mes de un niño. Los miembros de la familia alimentan al niño con arroz con leche en un cuenco de plata y con una cuchara de plata. Con esta ceremonia, el niño ya no es amamantado exclusivamente y puede comer alimentos triturados. El momento propicio específico para esta ceremonia lo determina un astrólogo. [36]
Después de que nace el bebé, se lo mantiene en una habitación oscura y tranquila con su madre durante varios días. Se le dan masajes desde el primer día para recrear un ambiente similar al del útero. El masaje se realiza dos veces al día, ya que se cree que tiene efectos curativos en el bebé y reduce las molestias típicas de los bebés, como los cólicos. [26]
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), menos del 20% de los varones nepaleses están circuncidados. [37]
La tasa de mortalidad de menores de 5 años ha disminuido de 142 por cada 1.000 nacidos vivos en 1990 a 42 muertes en 2012. La mortalidad infantil (menores de 1 año) es de 39,14 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad neonatal es de 24 por cada 1.000 nacidos vivos. [7]
Las tasas de mortalidad son mucho más altas en las zonas rurales (55 muertes por cada 1.000 nacidos vivos) que en las urbanas (38 muertes por cada 1.000 nacidos vivos). También son más altas en las regiones montañosas del norte y en la región del extremo occidental. El intervalo intergenésico medio en Nepal es de 36 meses, lo que reduce el riesgo de muerte infantil. Sin embargo, el 21% de los bebés nacen menos de 2 años después del nacimiento anterior, lo que aumenta el riesgo de mortalidad de menores de 5 años. [9]
El estado nutricional de los niños ha mejorado con los años en Nepal, pero las tasas de desnutrición siguen siendo altas. En 2011, el 41% de los niños menores de 5 años sufrían retraso del crecimiento como resultado de la desnutrición, con mayores concentraciones en las zonas rurales (42%) que en las zonas urbanas (27%) y en las montañas occidentales (60%) que en las montañas centrales y el terai oriental (31%). El porcentaje de retraso del crecimiento ha disminuido desde 2001, cuando el 57% de los niños menores de 5 años eran demasiado bajos para su edad. El 29% de los niños menores de 5 años tenían bajo peso en 2011, en comparación con el 43% en 2001. [9]
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