La disociación es un concepto que se ha ido desarrollando a lo largo del tiempo y que se refiere a una amplia gama de experiencias, que van desde un leve desapego emocional del entorno inmediato hasta una desconexión más severa de las experiencias físicas y emocionales. La característica principal de todos los fenómenos disociativos implica un desapego de la realidad , más que una percepción falsa de la realidad como en la psicosis . [1] [2] [3] [4]
Los fenómenos se pueden diagnosticar según el DSM-5 como un grupo de trastornos, así como como síntoma de otros trastornos mediante diversas herramientas de diagnóstico. [5] [6] Se cree que su causa está relacionada con mecanismos neurobiológicos, traumas, ansiedad y drogas psicoactivas. Las investigaciones lo han relacionado además con la sugestionabilidad y la hipnosis , y está inversamente relacionado con la atención plena , que es un tratamiento potencial.
Se considera que el filósofo y psicólogo francés Pierre Janet (1859-1947) es el autor del concepto de disociación. [7] Contrariamente a algunas concepciones de la disociación, Janet no creía que la disociación fuera una defensa psicológica. [8] [9]
Janet afirmaba que la disociación se producía sólo en personas que tenían una debilidad constitucional del funcionamiento mental que conducía a la histeria cuando estaban estresadas . Si bien es cierto que muchas de las historias clínicas de Janet describían experiencias traumáticas, él nunca consideró la disociación como una defensa contra esas experiencias. Todo lo contrario: Janet insistía en que la disociación era un déficit mental o cognitivo. En consecuencia, consideraba que el trauma era uno de los muchos factores estresantes que podían empeorar la ya deteriorada "deficiencia mental" de un histérico, generando así una cascada de síntomas histéricos (en el lenguaje actual, "disociativos"). [7] [10] [11] [12]
Aunque hubo un gran interés por la disociación durante las dos últimas décadas del siglo XIX (especialmente en Francia e Inglaterra), este interés decayó rápidamente con la llegada del nuevo siglo. [7] Incluso Janet centró en gran medida su atención en otros asuntos. Hubo un fuerte pico en el interés por la disociación en Estados Unidos entre 1890 y 1910, especialmente en Boston, como se refleja en el trabajo de William James , Boris Sidis , Morton Prince y William McDougall . Sin embargo, incluso en Estados Unidos, el interés por la disociación sucumbió rápidamente al creciente interés académico por el psicoanálisis y el conductismo no científicos.
Durante la mayor parte del siglo XX hubo poco interés en la disociación. A pesar de esto, en 1944 se publicó una revisión de 76 casos publicados anteriormente desde la década de 1790 hasta 1942, que describía fenómenos clínicos consistentes con los observados por Janet y los terapeutas actuales. [13] En 1971, Bowers y sus colegas [14] presentaron un artículo sobre tratamiento detallado y todavía bastante válido. Entre los autores de este artículo se encuentran pensadores destacados de su época: John G. Watkins (que desarrolló la terapia del estado del ego ) y Zygmunt A. Piotrowski (famoso por su trabajo sobre el test de Rorschach ). Un mayor interés en la disociación surgió cuando Ernest Hilgard (1977) publicó su teoría de la neodisociación en los años setenta. Durante las décadas de 1970 y 1980, un número cada vez mayor de médicos e investigadores escribieron sobre la disociación, en particular el trastorno de personalidad múltiple. [15]
La atención a la disociación como característica clínica ha ido creciendo en los últimos años a medida que aumentaba el conocimiento sobre el trastorno de estrés postraumático (TEPT), debido al interés en el trastorno de identidad disociativo (TID), y a medida que la investigación de neuroimagen y los estudios de población muestran su relevancia. [dieciséis]
Históricamente el concepto psicopatológico de disociación tiene también otra raíz diferente: la conceptualización de Eugen Bleuler que analiza la disociación relacionada con la esquizofrenia. [17]
La disociación se muestra comúnmente en un continuo . [18] En casos leves, la disociación puede considerarse como un mecanismo de afrontamiento o de defensa para tratar de dominar, minimizar o tolerar el estrés , incluido el aburrimiento o el conflicto . [19] [20] [21] En el extremo no patológico del continuo, la disociación describe eventos comunes como soñar despierto . Más adelante en el continuo se encuentran los estados alterados de conciencia no patológicos . [18] [22] [23]
La disociación más patológica implica trastornos disociativos , incluida la fuga disociativa y el trastorno de despersonalización con o sin alteraciones en la identidad personal o el sentido de uno mismo. Estas alteraciones pueden incluir: una sensación de que uno mismo o el mundo es irreal o alterado ( despersonalización y desrealización ), pérdida de memoria ( amnesia ), olvido de identidad o asumir un nuevo yo (fuga) y corrientes separadas de conciencia, identidad y yo. ( trastorno de identidad disociativo , anteriormente denominado trastorno de personalidad múltiple) y trastorno de estrés postraumático complejo . [24] [25] Aunque algunas alteraciones disociativas implican amnesia, otros eventos disociativos no. [26] Los trastornos disociativos generalmente se experimentan como intrusiones sorprendentes y autónomas en las formas habituales de respuesta o funcionamiento de la persona. Debido a su naturaleza inesperada y en gran medida inexplicable, tienden a ser bastante inquietantes.
Los trastornos disociativos a veces son desencadenados por un trauma, pero pueden estar precedidos sólo por estrés, sustancias psicoactivas o ningún desencadenante identificable. [27] La CIE-10 clasifica el trastorno de conversión como un trastorno disociativo. [18] El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales agrupa todos los trastornos disociativos en una sola categoría y reconoce la disociación como un síntoma del trastorno de estrés agudo , el trastorno de estrés postraumático y el trastorno límite de la personalidad . [28]
El diagnóstico erróneo es común entre las personas que presentan síntomas de trastornos disociativos, con un promedio de siete años para recibir un diagnóstico y tratamiento adecuados. Se están realizando investigaciones sobre etiologías, sintomatología y herramientas de diagnóstico válidas y confiables. [6] En la población general, las experiencias disociativas que no son clínicamente significativas son altamente prevalentes: entre el 60% y el 65% de los encuestados indican que han tenido algunas experiencias disociativas. [29]
Los diagnósticos enumerados en el DSM-5 son trastorno de identidad disociativo, amnesia disociativa, trastorno de despersonalización/desrealización, otro trastorno disociativo especificado y trastorno disociativo no especificado. La lista de trastornos disociativos disponibles enumerados en el DSM-5 cambió con respecto al DSM-IV-TR , ya que los autores eliminaron el diagnóstico de fuga disociativa y la clasificaron como un subtipo de amnesia disociativa. Además, los autores reconocieron la desrealización en el mismo nivel diagnóstico de despersonalización con la oportunidad de diferenciar entre ambas. [5] [28]
El DSM-IV-TR considera síntomas como la despersonalización , la desrealización y la amnesia psicógena como características centrales de los trastornos disociativos . [5] El DSM-5 transfirió estos síntomas y los describió como positivos y negativos. Los síntomas positivos incluyen intrusiones no deseadas que alteran la continuidad de las experiencias subjetivas, lo que explica los dos primeros síntomas enumerados anteriormente, además de la fragmentación de la identidad. Los síntomas negativos incluyen la pérdida de acceso a la información y a funciones mentales que normalmente son fácilmente accesibles, lo que describe la amnesia. [5] [28]
Se considera disociación peritraumática aquella que se experimenta durante e inmediatamente después de un evento traumático. Algunos de los síntomas incluyen, entre otros, despersonalización, desrealización, amnesia disociativa, experiencias extracorporales , entumecimiento emocional y percepción alterada del tiempo. Este trastorno específico se ha relacionado con la autoconservación y el instinto natural del cuerpo de protegerse. [30] [31] [32] Se están realizando investigaciones relacionadas con su desarrollo, su importancia y su relación con el trauma, los trastornos disociativos y la predicción del desarrollo del trastorno de estrés postraumático. [30] [31] [33] [32]
Dos de las herramientas de detección más utilizadas en la comunidad son la Escala de Experiencias Disociativas y el Inventario de Disociación Multiescala . [34] [35] [6] Mientras tanto, la entrevista clínica estructurada para el DSM-IV – Trastornos disociativos ( SCID-D ) y su segunda versión, la SCID-DR, son entrevistas semiestructuradas y se consideran herramientas de diagnóstico psicométricamente sólidas. . [36] [6]
Otras herramientas incluyen el Examen del Estado Mental en la Oficina (OMSE), [37] que se utiliza clínicamente debido a la subjetividad inherente y la falta de uso cuantitativo. [6] También existe el Programa de entrevistas para trastornos disociativos (DDIS), que carece de claridad sustancial para el diagnóstico diferencial. [6]
La disociación peritraumática se mide mediante la Escala Disociativa Peritraumática. [38] [31]
La investigación preliminar sugiere que los eventos que inducen la disociación, las drogas como la ketamina y las convulsiones generan una actividad rítmica lenta (1 a 3 Hz) en las neuronas de la capa 5 de la corteza posteromedial en humanos (corteza retroesplenial en ratones). Estas oscilaciones lentas desconectan otras regiones del cerebro para que no interactúen con la corteza posteromedial, lo que puede explicar la experiencia general de disociación. [39]
La disociación ha sido descrita como uno más de una constelación de síntomas que experimentan algunas víctimas de múltiples formas de trauma infantil , incluido el abuso físico , psicológico y sexual . [40] [41] Esto está respaldado por estudios que sugieren que la disociación se correlaciona con una historia de trauma. [42]
La disociación parece tener una alta especificidad y una baja sensibilidad a tener una historia de trauma autoinformada, lo que significa que la disociación es mucho más común entre aquellos que están traumatizados, pero al mismo tiempo hay muchas personas que han sufrido un trauma pero que no muestran síntomas disociativos. [43]
Se ha demostrado que la disociación adulta, cuando se combina con antecedentes de abuso infantil y trastorno de estrés postraumático relacionado con la violencia interpersonal, contribuye a alteraciones en el comportamiento de los padres, como la exposición de los niños pequeños a medios violentos. Este comportamiento puede contribuir a ciclos de violencia y trauma familiar. [44]
Los síntomas de disociación resultantes de un trauma pueden incluir despersonalización , entumecimiento psicológico , desvinculación o amnesia con respecto a los acontecimientos del abuso. Se ha planteado la hipótesis de que la disociación puede proporcionar un mecanismo de defensa temporalmente eficaz en casos de traumatismo grave; sin embargo, a largo plazo, la disociación se asocia con una disminución del funcionamiento y ajuste psicológico. [41]
Otros síntomas que a veces se encuentran junto con la disociación en víctimas de abuso traumático (a menudo denominados "secuelas del abuso") incluyen ansiedad, trastorno de estrés postraumático, baja autoestima , somatización, depresión, dolor crónico, disfunción interpersonal, abuso de sustancias, autolesión y Ideas o acciones suicidas. [40] [41] [45] Estos síntomas pueden llevar a la víctima a presentar los síntomas como la fuente del problema. [40]
El abuso infantil, especialmente el abuso crónico que comienza a edades tempranas, se ha relacionado con altos niveles de síntomas disociativos en una muestra clínica, [46] incluida la amnesia de los recuerdos de abuso. [47] También se ha visto que las niñas que sufrieron abuso durante su infancia tuvieron puntuaciones de disociación más altas que los niños que informaron disociación durante su infancia. [48] Una muestra no clínica de mujeres adultas relacionó mayores niveles de disociación con el abuso sexual por parte de una persona significativamente mayor antes de los 15 años, [49] y la disociación también se ha correlacionado con una historia de abuso físico y sexual en la niñez. [50] Cuando se examina el abuso sexual, se encontró que los niveles de disociación aumentan junto con la gravedad del abuso. [51]
Las drogas psicoactivas a menudo pueden inducir un estado de disociación temporal. Las sustancias con propiedades disociativas incluyen ketamina , óxido nitroso , alcohol , tiletamina , anfetamina , dextrometorfano , MK-801 , PCP , metoxetamina , salvia , muscimol , atropina , ibogaína y minociclina . [52]
Las sustancias psicoactivas que provocan una disociación temporal suelen ser antagonistas de los receptores NMDA o agonistas de los receptores opioides Κ . [53] Sin embargo, este no es necesariamente siempre el caso y la disociación puede ocurrir con drogas no alucinógenas. [54]
Hay evidencia que sugiere que la disociación se correlaciona con la sugestionabilidad hipnótica , específicamente con síntomas disociativos relacionados con el trauma. Sin embargo, la relación entre disociación y sugestionabilidad hipnótica parece ser compleja e indica que es necesaria más investigación. [55] [56]
Los aspectos de la hipnosis incluyen absorción, disociación, sugestionabilidad y voluntad de recibir instrucciones conductuales de otros. [57] Tanto la sugestionabilidad hipnótica como la disociación tienden a ser menos conscientes, y la hipnosis se utiliza como modalidad de tratamiento para la disociación, la ansiedad, el dolor crónico, el trauma y más. [57] [58] Diferencia entre hipnosis y disociación: una es sugerida, impuesta por uno mismo o por otros, lo que significa que la disociación es generalmente una alteración más espontánea de la conciencia. [59]
La atención plena y la meditación han demostrado una relación inversa específicamente con la disociación relacionada con volver a experimentar un trauma debido a la falta de conciencia presente inherente a la disociación. [30] [32] Los episodios de reexperimentación pueden incluir cualquier cosa entre ilusiones, distorsiones en la realidad percibida y desconexión del momento presente. [30] [32] Se cree que la naturaleza de la disociación como mecanismo de evitación o defensa relacionado con el trauma inhibe la resolución y la integración. [32]
La atención plena y la meditación también pueden alterar el estado de conciencia del momento presente; sin embargo, a diferencia de la disociación, se utiliza clínicamente para generar una mayor conciencia del estado actual de un individuo. Lo logra a través de mayores capacidades para autorregular la atención, las emociones y la excitación fisiológica, mantener la continuidad de la conciencia y adoptar un enfoque de la experiencia presente que sea abierto y curioso. [32] En la práctica, la conciencia sin prejuicios ha mostrado una relación positiva con síntomas más bajos de evitación del PTSD, lo que puede relacionarse con mayores oportunidades de éxito con la terapia de exposición y la reducción de los síntomas del PTSD de hipervigilancia, reexperimentación y generalización excesiva de los miedos. [60] [32]
Cuando se utiliza la atención plena y la meditación con personas que expresan síntomas de trauma, es fundamental ser consciente de los posibles desencadenantes del trauma, como la concentración en la respiración. A menudo, una sesión de meditación comenzará con una atención enfocada y pasará a un seguimiento abierto. En caso de síntomas de trauma severo, puede ser importante comenzar el entrenamiento de meditación y una sesión individual en la conciencia periférica, como las extremidades. [32] Además, los sobrevivientes de traumas a menudo informan que se sienten entumecidos como protección contra los desencadenantes y recordatorios del trauma, que a menudo son dolorosos, por lo que es una buena práctica comenzar todos los entrenamientos en las extremidades como una exposición gradual a las sensaciones corporales. Hacerlo también aumentará el apego físico al momento presente y la sensación de conexión a tierra, aumentando así la tolerancia a los recordatorios del trauma y disminuyendo la necesidad y el uso de la disociación. [32]
Al recibir tratamiento , se evalúa a los pacientes para descubrir su nivel de funcionamiento. Algunos pacientes pueden tener un mejor funcionamiento que otros. Esto se tiene en cuenta al crear los posibles objetivos de tratamiento de un paciente. Para iniciar el tratamiento, se dedica tiempo a aumentar el nivel mental y las acciones adaptativas del paciente para lograr un equilibrio tanto en su acción mental como conductual. Una vez conseguido esto, el siguiente objetivo es trabajar en eliminar o minimizar la fobia generada por los recuerdos traumáticos, que está provocando que el paciente se disocia. El paso final del tratamiento incluye ayudar a los pacientes a superar su dolor para poder seguir adelante y poder participar en sus propias vidas. Esto se logra mediante el uso de nuevas habilidades de afrontamiento obtenidas mediante el tratamiento. [61] Una habilidad de afrontamiento que puede mejorar la disociación es la atención plena debido a la introducción de permanecer en la conciencia presente mientras se observa sin juzgar y se aumenta la capacidad de regular las emociones. [62] Específicamente en adolescentes, se ha demostrado que la atención plena reduce la disociación después de practicar la atención plena durante tres semanas. [63]
Los mecanismos de defensa psicoanalíticos pertenecen a la teoría del psicoanálisis de Sigmund Freud . La teoría del psicoanálisis de Sigmund Freud está asociada con el concepto de mecanismos de defensa psicoanalíticos. Según la teoría freudiana, los mecanismos de defensa son estrategias psicológicas que se utilizan inconscientemente para proteger a una persona de la ansiedad que surge de pensamientos o sentimientos inaceptables. Freud y su hija Anna Freud desarrollaron y elaboraron estas ideas. [64] [65]
Un artículo de revisión de 2012 respalda la hipótesis de que el trauma actual o reciente puede afectar la evaluación que hace un individuo del pasado más distante, cambiando la experiencia del pasado y resultando en estados disociativos. [66]
Carl Jung describió las manifestaciones patológicas de la disociación como casos especiales o extremos del funcionamiento normal de la psique. Esta disociación estructural, tensión opuesta y jerarquía de actitudes y funciones básicas en la conciencia individual normal es la base de los Tipos psicológicos de Jung . [67] Teorizó que la disociación también es una necesidad natural para la conciencia; sugirió que la disociación, el proceso en el que la mente se desconecta de ciertos pensamientos o recuerdos, es una parte natural de cómo funciona la conciencia. La teoría de Carl Jung sugiere que la disociación, que a menudo se considera un proceso patológico o anormal, es en realidad un aspecto natural y necesario de la conciencia. Esta capacidad de disociar permite que la mente se desarrolle y evolucione creando partes distintas del yo. Este concepto es una parte clave de los Tipos psicológicos de Jung. [68] [69] [70]
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: DOI inactivo a partir de marzo de 2024 ( enlace )