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Dislexia

La dislexia , anteriormente conocida como ceguera verbal , es una discapacidad de aprendizaje ('dificultad de aprendizaje' en el Reino Unido [6] ) que afecta la lectura o la escritura. [1] [7] Afecta a diferentes personas en diferentes grados. [3] Los problemas pueden incluir dificultades para deletrear palabras, leer rápidamente, escribir palabras , "pronunciar" palabras en la cabeza , pronunciar palabras al leer en voz alta y comprender lo que se lee. [3] [8] A menudo, estas dificultades se notan por primera vez en la escuela. [2] Las dificultades son involuntarias y las personas con este trastorno tienen un deseo normal de aprender . [3] Las personas con dislexia tienen tasas más altas de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastornos del desarrollo del lenguaje y dificultades con los números . [2] [9]

Se cree que la dislexia es causada por la interacción de factores genéticos y ambientales. [2] Algunos casos se dan en familias. [3] La dislexia que se desarrolla debido a una lesión cerebral traumática , un accidente cerebrovascular o demencia a veces se denomina "dislexia adquirida" [1] o alexia . [3] Los mecanismos subyacentes de la dislexia son el resultado de diferencias en el procesamiento del lenguaje del cerebro . [3] La dislexia se diagnostica a través de una serie de pruebas de memoria, visión, ortografía y habilidades de lectura. [4] La dislexia es independiente de las dificultades de lectura causadas por problemas de audición o visión o por una enseñanza insuficiente o por oportunidades de aprender. [2]

El tratamiento implica adaptar los métodos de enseñanza para satisfacer las necesidades de la persona. [1] Si bien no cura el problema subyacente, puede disminuir el grado o el impacto de los síntomas. [10] Los tratamientos dirigidos a la visión no son efectivos. [11] La dislexia es la discapacidad de aprendizaje más común y se presenta en todas las áreas del mundo. [12] Afecta a un 3-7% de la población; [2] [5] sin embargo, hasta un 20% de la población general puede tener algún grado de síntomas. [13] Si bien la dislexia se diagnostica con mayor frecuencia en niños, esto se explica en parte por un sesgo de derivación autocumplido entre maestros y profesionales. [2] [14] Incluso se ha sugerido que la condición afecta a hombres y mujeres por igual. [12] Algunos creen que la dislexia se considera mejor como una forma diferente de aprendizaje, con beneficios y desventajas. [15] [16]

Clasificación

La dislexia se divide en formas adquiridas y de desarrollo. [17] La ​​dislexia adquirida se produce después de un daño neurológico, como una lesión cerebral traumática o un accidente cerebrovascular . Las personas con dislexia adquirida presentan algunos de los signos o síntomas del trastorno del desarrollo, pero requieren diferentes estrategias de evaluación y enfoques de tratamiento. [18] La alexia pura , también conocida como alexia agnósica o ceguera pura a las palabras , es una forma de alexia que compone el grupo de "dislexia periférica". [19]

Signos y síntomas

En la primera infancia, los síntomas que se correlacionan con un diagnóstico posterior de dislexia incluyen el inicio tardío del habla y la falta de conciencia fonológica . [11] Un mito común asocia estrechamente la dislexia con la escritura en espejo y la lectura de letras o palabras al revés. [20] Estos comportamientos se observan en muchos niños a medida que aprenden a leer y escribir, y no se consideran características definitorias de la dislexia. [11]

Los niños en edad escolar con dislexia pueden mostrar signos de dificultad para identificar o generar palabras que rimen , o para contar el número de sílabas en las palabras, ambos dependen de la conciencia fonológica. [21] También pueden mostrar dificultad para segmentar palabras en sonidos individuales (como pronunciar los tres sonidos de k , a y t en cat ) o pueden tener dificultades para combinar sonidos, lo que indica una conciencia fonémica reducida . [22]

Las dificultades para recuperar palabras o nombrar cosas también se asocian con la dislexia. [23] : 647  Las personas con dislexia suelen ser malos deletreadores , una característica a veces llamada disortografía o disgrafía , que depende de la habilidad de codificación ortográfica . [11]

Los problemas persisten hasta la adolescencia y la edad adulta y pueden incluir dificultades para resumir historias, memorizar, leer en voz alta o aprender idiomas extranjeros. Los adultos con dislexia a menudo pueden leer con buena comprensión, aunque tienden a leer más lentamente que otros sin dificultades de aprendizaje y obtienen peores resultados en pruebas de ortografía o al leer palabras sin sentido, una medida de la conciencia fonológica. [24]

Condiciones asociadas

La dislexia a menudo coexiste con otros trastornos del aprendizaje, pero las razones de esta comorbilidad no se han identificado claramente. [25] Estas discapacidades asociadas incluyen:

Disgrafía
Trastorno que implica dificultades para escribir o mecanografiar , a veces debido a problemas con la coordinación ojo-mano ; también puede impedir procesos orientados a la dirección o secuencia, como hacer nudos o realizar tareas repetitivas. [26] En la dislexia, la disgrafía es a menudo multifactorial, debido a una alteración de la automaticidad en la escritura de letras , dificultades organizativas y de elaboración y una alteración en la formación visual de palabras, lo que hace más difícil recuperar la imagen visual de las palabras necesarias para deletrear. [26]
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
Un trastorno caracterizado por problemas para mantener la atención, hiperactividad o actuar de manera impulsiva. [27] La ​​dislexia y el TDAH suelen presentarse juntos. [5] [28] [29] Aproximadamente el 15 % [11] o el 12-24 % de las personas con dislexia tienen TDAH; [30] y hasta el 35 % de las personas con TDAH tienen dislexia. [11]
Trastorno del procesamiento auditivo
Trastorno de la audición que afecta la capacidad de procesar información auditiva. [31] [32] Esto puede provocar problemas con la memoria auditiva y la secuenciación auditiva . Muchas personas con dislexia tienen problemas de procesamiento auditivo y pueden desarrollar sus propias señales logográficas para compensar este tipo de déficit. Algunas investigaciones sugieren que las habilidades de procesamiento auditivo podrían ser la principal deficiencia en la dislexia. [33] [34]
Trastorno del desarrollo de la coordinación
Una afección neurológica caracterizada por dificultad para realizar tareas rutinarias que involucran equilibrio, control motor fino y coordinación cinestésica ; dificultad en el uso de sonidos del habla; y problemas con la memoria y organización a corto plazo . [35]

Causas

Animación de la vista superior del lóbulo parietal inferior

Los investigadores han estado tratando de encontrar la base neurobiológica de la dislexia desde que la condición fue identificada por primera vez en 1881. [36] [37] Por ejemplo, algunos han tratado de asociar el problema común entre las personas con dislexia de no poder ver las letras claramente con el desarrollo anormal de sus células nerviosas visuales. [38]

Neuroanatomía

Las técnicas de neuroimagen , como la resonancia magnética funcional ( fMRI ) y la tomografía por emisión de positrones (PET), han demostrado una correlación entre las diferencias funcionales y estructurales en los cerebros de los niños con dificultades de lectura. [39] Algunas personas con dislexia muestran una menor activación en partes del hemisferio izquierdo del cerebro involucradas con la lectura, como el giro frontal inferior , el lóbulo parietal inferior y la corteza temporal media y ventral . [33] Durante la última década, los estudios de activación cerebral utilizando PET para estudiar el lenguaje han producido un gran avance en la comprensión de la base neuronal del lenguaje. Se han propuesto bases neuronales para el léxico visual y para los componentes de la memoria verbal auditiva a corto plazo , [40] con alguna implicación de que la manifestación neuronal observada de la dislexia del desarrollo es específica de la tarea (es decir, funcional en lugar de estructural). Las fMRI de personas con dislexia indican un papel interactivo del cerebelo y la corteza cerebral, así como otras estructuras cerebrales en la lectura. [41] [42]

La teoría cerebelosa de la dislexia propone que el deterioro del movimiento muscular controlado por el cerebelo afecta la formación de palabras por parte de la lengua y los músculos faciales, lo que da lugar a los problemas de fluidez que experimentan algunas personas con dislexia. El cerebelo también está involucrado en la automatización de algunas tareas, como la lectura. [43] El hecho de que algunos niños con dislexia tengan alteraciones de las tareas motoras y del equilibrio podría ser coherente con un papel del cerebelo en sus dificultades de lectura. Sin embargo, la teoría cerebelosa no ha sido apoyada por estudios de investigación controlados. [44]

Genética

La investigación sobre las posibles causas genéticas de la dislexia tiene sus raíces en el examen posterior a la autopsia de los cerebros de las personas con dislexia. [38] Las diferencias anatómicas observadas en los centros del lenguaje de dichos cerebros incluyen malformaciones corticales microscópicas conocidas como ectopias y, más raramente, micromalformaciones vasculares y microgiro , un tamaño más pequeño de lo habitual para el giro. [45] Los estudios citados anteriormente y otros [46] sugieren que el desarrollo cortical anormal, que se presume que ocurre antes o durante el sexto mes de desarrollo cerebral fetal , puede haber causado las anomalías. También se han informado formaciones celulares anormales en personas con dislexia en estructuras cerebrales y subcorticales no relacionadas con el lenguaje. [47] Varios genes se han asociado con la dislexia, incluidos DCDC2 [48] y KIAA0319 [49] en el cromosoma 6 , y DYX1C1 en el cromosoma 15. [ 50]

Interacción gen-ambiente

La contribución de la interacción entre genes y ambiente a la discapacidad lectora ha sido estudiada intensamente mediante estudios con gemelos , que estiman la proporción de varianza asociada con el ambiente de una persona y la proporción asociada con sus genes. Tanto los factores ambientales como los genéticos parecen contribuir al desarrollo de la lectura. Los estudios que examinan la influencia de factores ambientales como la educación de los padres [51] y la calidad de la enseñanza [52] han determinado que la genética tiene mayor influencia en entornos favorables, en lugar de entornos menos óptimos. [53] Sin embargo, las condiciones más óptimas pueden permitir que esos factores de riesgo genéticos expliquen una mayor parte de la varianza en el resultado porque se han minimizado los factores de riesgo ambientales. [53]

Como el entorno desempeña un papel importante en el aprendizaje y la memoria, es probable que las modificaciones epigenéticas desempeñen un papel importante en la capacidad de lectura. Las medidas de expresión genética , modificaciones de histonas y metilación en la periferia humana se utilizan para estudiar los procesos epigenéticos; sin embargo, todas ellas tienen limitaciones en la extrapolación de resultados para su aplicación al cerebro humano. [54] [55]

Idioma

La complejidad ortográfica de una lengua afecta directamente la dificultad de aprender a leerla. [56] : 266  El inglés y el francés tienen ortografías fonémicas comparativamente "profundas" dentro del sistema de escritura del alfabeto latino , con estructuras complejas que emplean patrones ortográficos en varios niveles: correspondencia letra-sonido, sílabas y morfemas . [57] : 421  Lenguas como el español, el italiano y el finlandés emplean principalmente la correspondencia letra-sonido (las llamadas ortografías "superficiales"), lo que las hace más fáciles de aprender para las personas con dislexia. [56] : 266  Los sistemas de escritura logográficos , como los caracteres chinos , tienen un uso extenso de símbolos; y estos también plantean problemas para los estudiantes disléxicos. [58]

Fisiopatología

Vista del cuerpo calloso, parte frontal en la parte superior de la imagen

En la mayoría de las personas que tienen la mano derecha dominante, el hemisferio izquierdo del cerebro está más especializado en el procesamiento del lenguaje . En lo que respecta al mecanismo de la dislexia, los estudios de fMRI sugieren que esta especialización es menos pronunciada o ausente en las personas con dislexia. En otros estudios, la dislexia se correlaciona con diferencias anatómicas en el cuerpo calloso , el haz de fibras nerviosas que conecta los hemisferios izquierdo y derecho. [59]

Los datos obtenidos mediante resonancia magnética con tensor de difusión indican cambios en la conectividad o en la densidad de la materia gris en áreas relacionadas con la lectura y el lenguaje. Por último, el giro frontal inferior izquierdo ha mostrado diferencias en el procesamiento fonológico en personas con dislexia. [59] Se están utilizando procedimientos neurofisiológicos y de imagen para determinar las características fenotípicas en personas con dislexia, identificando así los efectos de los genes relacionados con la dislexia. [60]

Teoría de la ruta dual

La teoría de la doble ruta de lectura en voz alta fue descrita por primera vez a principios de la década de 1970. [61] Esta teoría sugiere que dos mecanismos mentales separados, o rutas cognitivas, están involucrados en la lectura en voz alta. [62] Un mecanismo es la ruta léxica, que es el proceso por el cual los lectores expertos pueden reconocer palabras conocidas solo a simple vista, a través de un procedimiento de búsqueda de "diccionario". [63] El otro mecanismo es la ruta no léxica o subléxica, que es el proceso por el cual el lector puede "pronunciar" una palabra escrita. [63] [64] Esto se hace identificando las partes constituyentes de la palabra (letras, fonemas , grafemas ) y aplicando el conocimiento de cómo estas partes se asocian entre sí, por ejemplo, cómo suenan juntas una cadena de letras vecinas. [61] El sistema de doble ruta podría explicar las diferentes tasas de aparición de dislexia entre diferentes idiomas (por ejemplo, la consistencia de las reglas fonológicas en el idioma español podría explicar el hecho de que los niños hispanohablantes muestran un mayor nivel de desempeño en la lectura de no palabras, en comparación con los angloparlantes). [56] [65]

Diagnóstico

La dislexia es un trastorno de aprendizaje heterogéneo y dimensional que afecta la lectura y la ortografía precisas y fluidas de palabras. [66] [67] Las características típicas, pero no universales, incluyen dificultades con la conciencia fonológica; procesamiento ineficiente y a menudo inexacto de los sonidos en el lenguaje oral ( procesamiento fonológico ); y déficits en la memoria de trabajo verbal. [68] [69]

La dislexia es un trastorno del desarrollo neurológico , subcategorizado en las guías diagnósticas como un trastorno del aprendizaje con deterioro en la lectura (el CIE-11 antepone "trastorno del desarrollo" a "trastorno del aprendizaje"; el DSM-5 utiliza "específico"). [70] [71] [72] La dislexia no es un problema de inteligencia . Los problemas emocionales a menudo surgen de forma secundaria a dificultades de aprendizaje. [73] El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares describe la dislexia como "dificultad con el procesamiento fonológico (la manipulación de sonidos), la ortografía y/o la respuesta visual-verbal rápida". [1]

La Asociación Británica de Dislexia define la dislexia como "una dificultad de aprendizaje que afecta principalmente a las habilidades implicadas en la lectura y la ortografía precisas y fluidas de palabras" y se caracteriza por "dificultades en la conciencia fonológica, la memoria verbal y la velocidad de procesamiento verbal". [74] La conciencia fonológica permite identificar, discriminar, recordar ( memoria de trabajo ) y manipular mentalmente las estructuras sonoras del lenguaje: fonemas , segmentos de rima in situ, sílabas y palabras. [75] [76]

Evaluación

Para evaluar la dislexia se puede hacer lo siguiente:

Aplicar un enfoque de equipo multidisciplinario que involucre a los padres y maestros del niño, al psicólogo escolar, al pediatra y, según corresponda, al terapeuta del habla y del lenguaje (terapeuta del habla) y al terapeuta ocupacional . [77]

Familiarizarse con las edades típicas en las que los niños alcanzan diversos hitos generales del desarrollo y hitos específicos del dominio, como la conciencia fonológica (reconocer palabras que riman; identificar los sonidos iniciales en las palabras). [78]

No confíe exclusivamente en las pruebas. La observación cuidadosa del niño en el entorno escolar y familiar y las entrevistas sensibles y exhaustivas con los padres son tan importantes como las pruebas. [79] [80]

Consideremos el enfoque de respuesta a la intervención (RTI) con respaldo empírico [81] , que "... implica monitorear el progreso de un grupo de niños a través de un programa de intervención en lugar de realizar una evaluación estática de sus habilidades actuales. Los niños con mayores necesidades son aquellos que no responden a una enseñanza eficaz, y se los identifica fácilmente utilizando este enfoque". [82]

Pruebas de evaluación

Existe una amplia gama de pruebas que se utilizan en entornos clínicos y educativos para evaluar la posibilidad de dislexia. [83] Si las pruebas iniciales sugieren que una persona podría tener dislexia, dichas pruebas suelen ir seguidas de una evaluación diagnóstica completa para determinar el alcance y la naturaleza del trastorno. [84] Algunas pruebas pueden ser administradas por un profesor o una computadora; otras requieren una formación especializada y son realizadas por psicólogos. [85] Algunos resultados de las pruebas indican cómo llevar a cabo estrategias de enseñanza. [85] [86] Debido a que una variedad de diferentes factores cognitivos, conductuales, emocionales y ambientales podrían contribuir a la dificultad para aprender a leer, una evaluación integral debe considerar estas diferentes posibilidades. Estas pruebas y observaciones pueden incluir: [87]

Cribado

Los procedimientos de detección buscan identificar a los niños que muestran signos de posible dislexia. En los años preescolares, una historia familiar de dislexia, particularmente en los padres biológicos y hermanos, predice un eventual diagnóstico de dislexia mejor que cualquier prueba. [96] En la escuela primaria (edades 5-7), el procedimiento de detección ideal consiste en capacitar a los maestros de escuela primaria para que observen y registren cuidadosamente el progreso de sus alumnos a través del currículo de fonética, y de ese modo identifiquen a los niños que progresan lentamente. [97] [98] Cuando los maestros identifican a estos estudiantes, pueden complementar sus observaciones con pruebas de detección como la prueba de detección de fonética [99] utilizada por las escuelas del Reino Unido durante el primer año .

En el ámbito médico, el psiquiatra de niños y adolescentes MS Thambirajah destaca que "dada la alta prevalencia de trastornos del desarrollo en niños en edad escolar, todos los niños atendidos en clínicas deben ser examinados sistemáticamente para detectar trastornos del desarrollo, independientemente del problema o problemas que presenten". Thambirajah recomienda la detección de trastornos del desarrollo, incluida la dislexia, mediante la realización de una breve historia clínica, un examen psicosocial preliminar del desarrollo y la obtención de un informe escolar sobre el funcionamiento académico y social. [100]

Gestión

Mediante el uso de estrategias de compensación, terapia y apoyo educativo, las personas con dislexia pueden aprender a leer y escribir. [101] Existen técnicas y ayudas técnicas que ayudan a controlar u ocultar los síntomas del trastorno. [102] Reducir el estrés y la ansiedad a veces puede mejorar la comprensión escrita. [103] En la intervención de la dislexia con sistemas de escritura alfabética, el objetivo fundamental es aumentar la conciencia del niño de las correspondencias entre grafemas (letras) y fonemas (sonidos), y relacionarlos con la lectura y la ortografía enseñándole cómo los sonidos se combinan para formar palabras. El entrenamiento colateral reforzado centrado en la lectura y la ortografía puede producir ganancias más duraderas que el entrenamiento fonológico oral solo. [104] La intervención temprana puede tener éxito en la reducción del fracaso en la lectura. [105]

Las investigaciones no sugieren que las fuentes especialmente diseñadas (como Dyslexie y OpenDyslexic ) ayuden con la lectura. [106] Los niños con dislexia leen texto escrito en una fuente regular como Times New Roman y Arial con la misma rapidez, y muestran una preferencia por las fuentes regulares sobre las fuentes especialmente diseñadas. [106] Algunas investigaciones han señalado que un mayor espaciado entre letras es beneficioso. [106]

Actualmente no hay evidencia que demuestre que la educación musical mejore significativamente las habilidades de lectura de los adolescentes con dislexia. [107]

Existe cierta evidencia proveniente de un ECA de que la atomoxetina podría ser útil para disléxicos con o sin TDAH. [108]

Pronóstico

Los niños disléxicos requieren una enseñanza especial para el análisis de palabras y la ortografía desde una edad temprana. [109] El pronóstico, en términos generales, es positivo para los individuos que son identificados en la infancia y reciben apoyo de amigos y familiares. [1] El sistema educativo de Nueva York (NYED) indica "un bloque diario ininterrumpido de 90 minutos de instrucción en lectura" e "instrucción en conciencia fonémica, fonética, desarrollo del vocabulario, fluidez lectora" con el fin de mejorar la capacidad lectora del individuo. [110]

Epidemiología

Se desconoce la prevalencia de la dislexia, pero se ha estimado que puede ser tan baja como el 5% y tan alta como el 17% de la población. [111] La dislexia se diagnostica con mayor frecuencia en varones. [2]

Existen diferentes definiciones de dislexia que se utilizan en todo el mundo. Además, las diferencias en los sistemas de escritura pueden afectar el desarrollo de la capacidad de lenguaje escrito debido a la interacción entre las representaciones auditivas y escritas de los fonemas. [112] La dislexia no se limita a la dificultad para convertir letras en sonidos, y las personas chinas con dislexia pueden tener dificultades para convertir los caracteres chinos en sus significados. [113] [114] El vocabulario chino utiliza escritura logográfica, monográfica y no alfabética donde un carácter puede representar un fonema individual. [115]

La hipótesis del procesamiento fonológico intenta explicar por qué la dislexia se da en una amplia variedad de idiomas. Además, la relación entre la capacidad fonológica y la lectura parece estar influida por la ortografía. [116]

Historia

La dislexia fue descrita clínicamente por Oswald Berkhan en 1881, [36] pero el término dislexia fue acuñado en 1883 por Rudolf Berlin , un oftalmólogo en Stuttgart . [117] [118] [119] Utilizó el término para referirse al caso de un niño que tenía graves dificultades para aprender a leer y escribir, a pesar de mostrar una inteligencia y habilidades físicas típicas en todos los demás aspectos. [120] En 1896, W. Pringle Morgan, un médico británico de Seaford, East Sussex , publicó una descripción de un trastorno de aprendizaje específico de la lectura en un informe para el British Medical Journal titulado "Ceguera congénita a las palabras". [121] La distinción entre los tipos fonológicos y superficiales de dislexia es solo descriptiva y sin ninguna suposición etiológica en cuanto a los mecanismos cerebrales subyacentes. Sin embargo, los estudios han aludido a posibles diferencias debido a la variación en el rendimiento. [122] Con el tiempo, hemos pasado del modelo basado en la inteligencia al modelo basado en la edad, en lo que respecta a las personas con dislexia. [123] [86]

Sociedad y cultura

Como sucede con cualquier trastorno, la sociedad a menudo hace una evaluación basada en información incompleta. Antes de la década de 1980, se pensaba que la dislexia era una consecuencia de la educación, en lugar de una discapacidad neurológica. Como resultado, la sociedad a menudo juzga mal a quienes padecen el trastorno. [103] También existe a veces un estigma en el lugar de trabajo y una actitud negativa hacia las personas con dislexia. [124] Si los instructores de una persona con dislexia carecen de la capacitación necesaria para apoyar a un niño con la afección, a menudo se produce un efecto negativo en la participación del estudiante en el aprendizaje. [125]

Desde al menos la década de 1960 en el Reino Unido, los niños diagnosticados con dislexia del desarrollo han provenido consistentemente de familias privilegiadas. [126] Aunque la mitad de los prisioneros en el Reino Unido tienen dificultades significativas de lectura, muy pocos han sido evaluados alguna vez para la dislexia. [126] El acceso a algunos recursos educativos especiales y financiación depende de tener un diagnóstico de dislexia. [126] Como resultado, cuando Staffordshire y Warwickshire propusieron en 2018 enseñar a leer a todos los niños con dificultades de lectura, utilizando técnicas que han demostrado ser exitosas para la mayoría de los niños con un diagnóstico de dislexia, sin requerir primero que las familias obtuvieran un diagnóstico oficial, los defensores de la dislexia y los padres de niños con dislexia temieron estar perdiendo un estatus privilegiado. [126]

Estigma y éxito

Debido a los diversos procesos cognitivos que afecta la dislexia y al abrumador estigma social en torno a la discapacidad, las personas con dislexia a menudo emplean comportamientos de autoestigma y autopresentación perfeccionista para hacer frente a su discapacidad. [127] La ​​autopresentación perfeccionista es cuando un individuo intenta presentarse como la imagen ideal perfecta y oculta cualquier imperfección. [127] Este comportamiento presenta un riesgo grave, ya que a menudo da lugar a problemas de salud mental y a la negativa a buscar ayuda para su discapacidad. [127]

Investigación

Sistemas de escritura

La mayor parte de las investigaciones sobre la dislexia se relacionan con los sistemas de escritura alfabética , y especialmente con los idiomas europeos . [128] Sin embargo, también hay investigaciones sustanciales disponibles sobre personas con dislexia que hablan árabe, chino, hebreo u otros idiomas. [129] La expresión externa de las personas con discapacidad lectora y los lectores deficientes habituales es la misma en algunos aspectos. [130]

Véase también

Referencias

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