La dilatación y extracción intacta ( D&X, IDX o D&E intacta ) es un procedimiento quirúrgico que termina y extrae un feto intacto del útero . El procedimiento se utiliza tanto después de abortos espontáneos como para abortos en el segundo y tercer trimestre del embarazo . En los abortos, una D&X puede ocurrir después de un feticidio ( Feticidio ) o en un feto vivo.
En la legislación federal de los Estados Unidos , una extracción de D&X en un feto vivo se conoce como aborto por nacimiento parcial . [1] [2]
En 2000, solo el 0,17% (2.232 de 1.313.000) de todos los abortos en los Estados Unidos se realizaron utilizando D&E intacto. [3] Su uso se convirtió en un punto focal del debate sobre el aborto en ese país. La D&E intacta de un feto con latido cardíaco fue prohibida en los Estados Unidos en la mayoría de los casos por la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial federal de 2003 , que fue confirmada por la Corte Suprema de los Estados Unidos en el caso de Gonzales v. Carhart . [1] [4] El procedimiento es extremadamente raro en los Estados Unidos y ocurre menos de 3.000 veces al año.
Al igual que con la D&E no intacta o la inducción del parto en el segundo trimestre, el propósito de la D&E es terminar un embarazo mediante la extracción del feto y la placenta. Las pacientes a las que se les diagnosticó un feto con anomalías congénitas graves pueden preferir un procedimiento intacto para poder ver los restos, hacer el duelo y lograr el cierre . [4] [5] Sin embargo, otras razones que no están relacionadas con la necesidad médica o las anomalías fetales pueden ser un factor en estas decisiones. En los casos en los que se solicita una autopsia, un procedimiento intacto permite un examen más completo del cuerpo.
También se utiliza una dilatación y evacuación intactas en los abortos para minimizar el paso de instrumentos al útero, lo que reduce el riesgo de traumatismo. También reduce el riesgo de laceraciones cervicales que pueden ser causadas por la extracción de partes óseas del útero y el riesgo de retención de partes fetales en el útero, como materia y tejido cerebral. [4]
Al igual que con la D&E no intacta, la D&E intacta se puede realizar en clínicas independientes, centros quirúrgicos ambulatorios y en hospitales. El control del dolor intraoperatorio generalmente depende del entorno y las características de la paciente, pero comúnmente implica analgesia local con sedación intravenosa o anestesia general. Se administran antibióticos preoperatorios para reducir el riesgo de infección. [6] En los casos en que la mujer es Rh negativa, se administra inmunoglobulina Rho(D) (RhoGam) para prevenir el riesgo de desarrollar eritroblastosis fetal (enfermedad hemolítica del recién nacido) en embarazos posteriores. [5] La D&E intacta es más factible entre mujeres con mayor paridad, en edades gestacionales más altas y cuando la dilatación cervical es mayor. [4] No existen contraindicaciones absolutas.
La cirugía está precedida por una preparación cervical que puede durar varios días. Se colocan dilatadores osmóticos , varillas naturales o sintéticas que absorben la humedad del cuello uterino , en el cuello uterino y lo dilatan mecánicamente en el transcurso de horas a días. Se puede utilizar misoprostol para ablandar aún más el cuello uterino. La D&E intacta solo se puede realizar con 2 a 5 centímetros de dilatación cervical . [5]
Se puede administrar una inyección fetal de digoxina o cloruro de potasio al comienzo del procedimiento para permitir el ablandamiento de los huesos fetales o para cumplir con las leyes pertinentes en la jurisdicción del médico y la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial federal de los EE. UU. [4] La transección del cordón umbilical también se puede utilizar para inducir la muerte fetal antes de su extracción. [7]
Durante la cirugía, el feto se extrae del útero en posición de nalgas . Si la presentación fetal no es de nalgas, se pueden utilizar fórceps o manipulación manual para convertirlo en una presentación de nalgas mientras está en el útero (versión interna). [6] El cráneo fetal suele ser la parte más grande del cuerpo fetal y su extracción puede requerir un colapso mecánico si es demasiado grande para pasar por el canal cervical. [5] La descompresión del cráneo se puede lograr mediante una incisión y succión del cerebro o utilizando fórceps para colapsar el cráneo. [4]
La recuperación de un D&E intacto es similar a la recuperación de un D&E no intacto. El dolor posoperatorio suele ser mínimo y se controla con AINE . En casos de atonía uterina y pérdida de sangre correspondiente, se puede administrar metergina o misoprostol para estimular la contracción uterina y lograr la hemostasia . [5] Las pacientes que se han sometido recientemente a un D&E intacto son monitoreadas para detectar signos de coagulopatía , perforación uterina , atonía uterina, tejido retenido o hemorragia . [4]
Los riesgos de la D&E intacta son similares a los de la D&E no intacta e incluyen infección posoperatoria, hemorragia o lesión uterina. En general, la tasa de complicaciones es baja, con tasas de complicaciones graves (aquellas que requieren transfusión de sangre, cirugía o tratamiento hospitalario) que varían de 0 por 1000 casos a 2,94 por 1000 casos. La tasa de complicaciones menores es de aproximadamente 50 por 1000 (5 %), la misma tasa de complicaciones menores para la D&E no intacta; la tasa de complicaciones graves es más alta en la D&E no intacta. [4]
Los datos que comparan directamente la seguridad de la D&E intacta con la no intacta son limitados. [8] No hay diferencia en la pérdida de sangre posoperatoria o complicaciones mayores en comparación con la D&E no intacta. [8] [9] No hay diferencia en el riesgo de parto prematuro posterior. [10] [9] El riesgo de tejido retenido es menor ya que el feto se extrae intacto. [6]
En algunos casos, el médico puede no ser capaz de extraer el feto intacto debido a limitaciones anatómicas. Esto puede representar un problema psicológico para el paciente que desea ver los restos, o hacer imposible una autopsia completa, impidiendo un diagnóstico post mortem preciso de anomalías fetales. [4]
El término "aborto por nacimiento parcial" se utiliza principalmente en el discurso político, principalmente en relación con la legalidad del aborto en los Estados Unidos . [11] El término no es reconocido como un término médico por la Asociación Médica Estadounidense [12] ni por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos . [13] Este término fue sugerido por primera vez en 1995 por el congresista Charles T. Canady , mientras desarrollaba la propuesta original de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial . [14] [15] Según Keri Folmar, la abogada responsable del lenguaje del proyecto de ley, el término fue desarrollado a principios de 1995 en una reunión entre ella, Charles T. Canady y el cabildero del Comité Nacional por el Derecho a la Vida Douglas Johnson. [16] Canady no pudo encontrar esta práctica de aborto en particular mencionada en ningún libro de texto médico, y por lo tanto él y sus ayudantes la nombraron. [17] "Aborto por nacimiento parcial" se utilizó por primera vez en los medios el 4 de junio de 1995, en un artículo del Washington Times que cubría el proyecto de ley. [ cita requerida ]
En los Estados Unidos, una ley federal define el "aborto por nacimiento parcial" como cualquier aborto en el que se termina la vida del feto después de haber sido extraído del cuerpo de la madre hasta un punto "más allá del ombligo [del feto]" o "en el caso de presentación de cabeza primero, toda la cabeza fetal está fuera del cuerpo de la madre" en el momento en que se termina la vida. La Corte Suprema de los Estados Unidos ha sostenido que los términos "aborto por nacimiento parcial" y "dilatación y extracción intactas" son básicamente sinónimos. [18] Sin embargo, hay casos en los que estos términos superpuestos no coinciden. Por ejemplo, el procedimiento D&E intacto puede usarse para extraer un feto fallecido (por ejemplo, debido a un aborto espontáneo o feticidio ) que está lo suficientemente desarrollado como para requerir la dilatación del cuello uterino para su extracción. [19] La extracción de un feto muerto no cumple con la definición legal federal de "aborto por nacimiento parcial", que especifica que el parto parcial vivo debe preceder al "acto manifiesto, distinto de la finalización del parto, que mata al feto vivo parcialmente extraído". [20]
Además de la prohibición federal, también ha habido una serie de prohibiciones estatales del aborto por nacimiento parcial. En esos casos, los tribunales han determinado que la legislación estatal (en lugar de la legislación federal) destinada a prohibir los "abortos por nacimiento parcial" podría interpretarse como aplicable a algunos procedimientos de dilatación y evacuación (D&E) no intactos. [21] La D&E no intacta, aunque se realiza en edades gestacionales similares, es un procedimiento fundamentalmente diferente.
Algunas personas creen que el procedimiento D&E ilustra que el aborto, y especialmente el aborto tardío , es la privación de una vida humana y, por lo tanto, debería ser ilegal. Las personas que creen esto consideran que el procedimiento es un infanticidio , [22] una posición que muchos en el movimiento antiabortista extienden para cubrir todos los abortos. [23] Algunos defensores, tanto a favor como en contra del derecho al aborto, ven la cuestión del D&E intacto como un campo de batalla central en el debate más amplio sobre el aborto , intentando sentar un precedente legal para reducir o aumentar gradualmente el acceso a todos los métodos de aborto. [24]
El Dr. Martin Haskell ha calificado el procedimiento D&E intacto como "un método quirúrgico ambulatorio rápido" para abortos a fines del segundo trimestre y a principios del tercer trimestre. [25] La Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial de 2003 lo describe como "un procedimiento horrendo e inhumano que nunca es médicamente necesario". [26]
Según un informe de la BBC sobre la decisión de la Corte Suprema de Estados Unidos en el caso Gonzales v. Carhart , "los abogados del gobierno y otros que están a favor de la prohibición han dicho que hay procedimientos alternativos y más utilizados que todavía son legales, que implican desmembrar el feto en el útero". [27] Un artículo en la revista Harper's afirmó que "Defender la prohibición del aborto por nacimiento parcial... requiere argumentar ante los jueces que extraer un feto del cuerpo de una mujer en pedazos desmembrados es legal, médicamente aceptable y seguro; pero que extraer un feto intacto, de modo que si la mujer lo desea, el feto pueda ser envuelto en una manta y entregárselo, es apropiadamente castigado con una multa, o hasta dos años de prisión, o ambas cosas". [16] Alternativamente, los opositores al derecho al aborto enmarcan la cuestión como una en la que la vida de un bebé parcialmente nacido es desechable, mientras que empujar al bebé sólo unos pocos centímetros más hacia abajo en el canal de parto lo transforma automáticamente en "una persona viva, que posee derechos y merece protección". [28] La Corte Suprema de los Estados Unidos ha declarado que la D&E intacta sigue siendo legal siempre que haya primero una inyección feticida mientras el feto todavía está completamente dentro del cuerpo de la madre. [19]
También existe controversia sobre por qué se utiliza este procedimiento. Aunque destacados defensores del método afirmaron durante 1995 y 1996 que se utilizaba sólo o principalmente en circunstancias médicas agudas, el cabildero Ron Fitzsimmons, director ejecutivo de la Coalición Nacional de Proveedores de Abortos (una asociación comercial de proveedores de abortos), dijo al New York Times (26 de febrero de 1997): "En la gran mayoría de los casos, el procedimiento se realiza en una madre sana con un feto sano de 20 semanas o más de embarazo". [29] Algunos destacados opositores al derecho al aborto defendieron rápidamente la exactitud de las declaraciones de Fitzsimmons, [30] mientras que otros condenaron a Fitzsimmons por interesarse en sus propios intereses. [31]
En apoyo de la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial, una enfermera que presenció tres procedimientos D&E intactos los encontró profundamente perturbadores y describió uno realizado en un feto de 26½ semanas con síndrome de Down en su testimonio ante un subcomité judicial de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos . [32]
Una periodista observó tres procedimientos de dilatación y evacuación intactos y dos no intactos en fetos de entre 19 y 23 semanas. "Estuvo atenta a cualquier signo de sufrimiento fetal, pero... no vio ninguna respuesta, ningún espasmo reflejo, nada. Ya fuera resultado de la anestesia o de un sistema fetal no desarrollado para la sensibilidad al dolor, una cosa estaba clara: no hubo ninguna respuesta perceptible por parte del feto". [33]
En 2003, el proveedor de abortos Warren Hern afirmó que "nunca se han publicado artículos revisados por pares ni informes de casos que describan algo como aborto por 'nacimiento parcial', 'dilatación y extracción intactas' (para 'dilatación y extracción') o cualquiera de sus sinónimos". [34] Por lo tanto, Hern expresó incertidumbre sobre el significado de todos estos términos. La Corte Suprema de los Estados Unidos sostuvo en Gonzales v. Carhart que estos términos de la ley federal no son vagos porque la ley detalla específicamente el procedimiento que se prohíbe: especifica puntos de referencia anatómicos más allá de los cuales el feto no debe ser entregado, y penaliza dicho procedimiento solo si se realiza un acto fatal "manifiesto" en el feto después de un "parto parcial". [18]
Desde 1995, la Cámara de Representantes y el Senado de Estados Unidos , encabezados por los republicanos en el Congreso , han intentado varias veces aprobar medidas que prohíban el procedimiento. El Congreso aprobó dos de esas medidas por amplio margen durante la presidencia de Bill Clinton , pero Clinton las vetó en abril de 1996 y octubre de 1997 con el argumento de que no incluían excepciones sanitarias. Los intentos posteriores del Congreso de anular el veto no tuvieron éxito.
Una parte importante de la batalla legal sobre la prohibición del procedimiento se relaciona con las excepciones de salud, que permitirían el procedimiento en circunstancias especiales. La decisión de la Corte Suprema de 1973 Roe v. Wade , que declaró inconstitucionales muchas restricciones al aborto a nivel estatal, permitió a los estados prohibir los abortos de fetos post-viables a menos que un aborto fuera "necesario para preservar la vida o la salud de la madre". La sentencia complementaria, Doe v. Bolton , confirmó contra una impugnación por vaguedad una ley estatal que definía la salud para incluir la salud mental además de la física. La Corte nunca ha sostenido explícitamente, como una cuestión de derecho constitucional, que los estados tienen que permitir los abortos de fetos post-viables si hacerlo es necesario para la salud mental de la mujer, pero muchos interpretan que Doe lo implica. La preocupación de que la excepción de salud pueda interpretarse de manera tan liberal explica en parte por qué los partidarios de la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial no quisieron incluirla.
En 2003, se convirtió en ley la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial (HR 760, S. 3); la Cámara de Representantes la aprobó el 2 de octubre con una votación de 281 a 142, el Senado la aprobó el 21 de octubre con una votación de 64 a 34, y el presidente George W. Bush la convirtió en ley el 5 de noviembre.
A principios de 2004, la Planned Parenthood Federation of America , la National Abortion Federation y los médicos que practican abortos en Nebraska impugnaron la prohibición en los tribunales federales de distrito del Distrito Norte de California , el Distrito Sur de Nueva York y el Distrito de Nebraska . Los tres tribunales de distrito declararon inconstitucional la prohibición ese mismo año. Sus respectivos tribunales federales de apelaciones (el Noveno Circuito , el Segundo Circuito y el Octavo Circuito , respectivamente) confirmaron estos fallos en apelación.
Los tres casos fueron apelados ante la Corte Suprema de los Estados Unidos y se consolidaron en el caso Gonzales v. Carhart . El 18 de abril de 2007, la Corte Suprema votó para confirmar la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial por una decisión de 5 a 4. [35] El juez Kennedy escribió para la mayoría y se le unieron los jueces Thomas , Scalia , Alito y el presidente del Tribunal Supremo Roberts . La jueza Ginsburg escribió una opinión disidente a la que se unieron los jueces Stevens , Souter y Breyer .
Muchos estados tienen prohibiciones sobre los abortos tardíos que se aplican a la D&E intacta si se realiza después de la viabilidad fetal .
Muchos estados también han aprobado prohibiciones específicas sobre la dilatación y extracción intactas. El primero fue Ohio, que en 1995 promulgó una ley que se refería al procedimiento como dilatación y extracción . En 1997, el Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Sexto Circuito declaró que la ley era inconstitucional porque ponía un obstáculo sustancial e inconstitucional en el camino de las mujeres que buscaban abortos previos a la viabilidad en el segundo trimestre .
Entre 1995 y 2000, 28 estados más aprobaron prohibiciones del aborto por nacimiento parcial, todas similares a las prohibiciones federales propuestas y todas carecían de una exención por la salud de la mujer. Muchas de estas leyes estatales enfrentaron desafíos legales, siendo la de Nebraska la primera en llegar a una decisión en Stenberg v. Carhart . El Tribunal de Distrito Federal declaró que la ley de Nebraska era inconstitucional por dos motivos. Uno de ellos era que el lenguaje del proyecto de ley era demasiado amplio, lo que potencialmente hacía ilegal una variedad de procedimientos de aborto y, por lo tanto, creaba una carga indebida sobre la capacidad de una mujer para elegir. El otro motivo era que el proyecto de ley no preveía una excepción necesaria para la salud de la mujer. La decisión fue apelada y confirmada tanto por el Octavo Circuito como por la Corte Suprema en junio de 2000, resolviendo así los desafíos legales a prohibiciones estatales similares en todo el país.
Desde la decisión de Stenberg v. Carhart , Virginia, Michigan y Utah han adoptado leyes muy similares a la ley de Nebraska que fue revocada por inconstitucional. La ley de Michigan fue revocada de manera similar por su amplitud y por no incluir una exención por motivos de salud. La ley de Utah sigue vigente, pendiente de juicio, pero no se puede hacer cumplir en virtud de una orden judicial preliminar. La ley de Virginia fue declarada inválida inicialmente, pero fue revocada y remitida al Tribunal de Distrito a raíz de la decisión de Gonzales v. Carhart , donde se confirmó su constitucionalidad. Esto a pesar del hecho de que la ley de Virginia penaliza los abortos por dilatación y evacuación intactas accidentales o intencionales.
En 2000, Ohio introdujo otra prohibición del "aborto por nacimiento parcial". La ley se diferenciaba de los intentos anteriores de prohibirlo en que excluía específicamente los procedimientos de dilatación y evacuación, al tiempo que establecía una excepción limitada por razones de salud. Esta ley fue confirmada en apelación ante el Sexto Circuito en 2003 con el argumento de que "permitía el procedimiento de nacimiento parcial cuando fuera necesario para prevenir riesgos significativos para la salud".
En 2003, el Senado de Michigan presentó el Proyecto de Ley N° 395, que habría cambiado la definición de nacimiento y, por lo tanto, prohibiría efectivamente la D&E intacta. La definición de nacimiento según el proyecto de ley era que una vez que cualquier parte del cuerpo había pasado más allá del introito, se consideraba un nacimiento. El proyecto de ley incluía una exención para la salud de la madre. El proyecto de ley fue aprobado tanto por el Senado como por la Cámara de Representantes, pero fue vetado por la gobernadora Jennifer Granholm . [36]
Desde la aprobación de la Ley de Prohibición del Aborto por Nacimiento Parcial en los Estados Unidos y leyes estatales similares, los proveedores de abortos tardíos suelen inducir y documentar la muerte fetal antes de comenzar cualquier procedimiento de aborto posterior. Dado que las prohibiciones solo se aplican a los abortos de fetos vivos, esto protege a los proveedores de abortos de ser procesados. El método más común para inducir la muerte fetal es inyectar digoxina intrafetalmente o cloruro de potasio intratorácicamente. [5] [37]
Cuando se le preguntó sobre la política del gobierno del Reino Unido sobre el tema en el Parlamento , la baronesa Andrews afirmó que:
No tenemos conocimiento de que en Gran Bretaña se utilice el procedimiento denominado "aborto por nacimiento parcial". El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) considera que este método de aborto nunca se utiliza como técnica primaria o proactiva y que solo es probable que se lleve a cabo en circunstancias imprevistas para reducir la mortalidad materna o la morbilidad grave . [38]