La cardioversión es un procedimiento médico mediante el cual una frecuencia cardíaca anormalmente rápida ( taquicardia ) u otra arritmia cardíaca se convierte a un ritmo normal utilizando electricidad o medicamentos . La cardioversión eléctrica sincronizada utiliza una dosis terapéutica de corriente eléctrica al corazón en un momento específico del ciclo cardíaco , restaurando la actividad del sistema de conducción eléctrica del corazón . ( La desfibrilación utiliza una dosis terapéutica de corriente eléctrica al corazón en un momento aleatorio del ciclo cardíaco , y es la medida de reanimación más eficaz para el paro cardíaco asociado con la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso . [1] ) La cardioversión farmacológica , también llamada cardioversión química , utiliza medicamentos antiarrítmicos en lugar de una descarga eléctrica. [2]
Para realizar la cardioversión eléctrica sincronizada se utilizan dos electrodos (o, alternativamente, las tradicionales "paletas" manuales), cada uno de los cuales comprende una placa metálica recubierta de un gel conductor a base de solución salina. Los electrodos se colocan sobre el pecho del paciente, o uno sobre el pecho y otro sobre la espalda. Estos se conectan mediante cables a una máquina que tiene las funciones combinadas de una pantalla de visualización de ECG y la función eléctrica de un desfibrilador . Una función de sincronización (manual o automática) permite al cardioversor administrar una descarga de reversión, a través de los electrodos, de una cantidad seleccionada de corriente eléctrica durante un número predefinido de milisegundos en el momento óptimo del ciclo cardíaco que corresponde a la onda R del complejo QRS en el ECG .
La sincronización de la descarga con la onda R evita la administración de la descarga durante el período vulnerable (o período refractario relativo) del ciclo cardíaco , que podría inducir fibrilación ventricular . Si el paciente está consciente, a menudo se utilizan varios medicamentos para ayudar a sedar al paciente y hacer que el procedimiento sea más tolerable. Sin embargo, si el paciente está hemodinámicamente inestable o inconsciente, la descarga se administra inmediatamente después de la confirmación de la arritmia . Cuando la cardioversión eléctrica sincronizada se realiza como un procedimiento electivo, las descargas se pueden realizar junto con la terapia farmacológica hasta que se alcance el ritmo sinusal . Después del procedimiento, se monitorea al paciente para asegurar la estabilidad del ritmo sinusal.
La cardioversión eléctrica sincronizada se utiliza para tratar taquicardias supraventriculares (o de complejo estrecho) hemodinámicamente inestables , incluidas la fibrilación auricular y el aleteo auricular . También se utiliza en el tratamiento de emergencia de taquicardias de complejo ancho, incluida la taquicardia ventricular , cuando hay pulso. La taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular se tratan con descargas no sincronizadas denominadas desfibrilación . La terapia eléctrica no es adecuada para la taquicardia sinusal , que siempre debe ser parte del diagnóstico diferencial .
Se pueden utilizar varios agentes antiarrítmicos para devolver el corazón al ritmo sinusal normal . [3] La cardioversión farmacológica es una opción especialmente buena en pacientes con fibrilación auricular de inicio reciente. Los medicamentos que son eficaces para mantener el ritmo normal después de la cardioversión eléctrica también se pueden utilizar para la cardioversión farmacológica. Los medicamentos como amiodarona , diltiazem , verapamilo y metoprolol se administran con frecuencia antes de la cardioversión eléctrica para disminuir la frecuencia cardíaca, estabilizar al paciente y aumentar la probabilidad de que la cardioversión sea exitosa. Hay varias clases de agentes que son más eficaces para la cardioversión farmacológica.
Los agentes de clase I son bloqueadores de los canales de sodio (Na) (que retardan la conducción al bloquear el canal de Na+) y se dividen en 3 subclases a, b y c. La clase Ia retarda la despolarización de fase 0 en los ventrículos y aumenta el período refractario absoluto. La procainamida , la quinidina y la disopiramida son agentes de clase Ia. Los fármacos de clase 1b alargan la repolarización de fase 3. Incluyen lidocaína , mexiletina y fenitoína . La clase Ic retarda en gran medida la despolarización de fase 0 en los ventrículos (sin embargo, a diferencia de la 1a, no tiene efecto sobre el período refractario). La flecainida , la moricizina y la propafenona son agentes de clase Ic. [4]
Los agentes de clase II son betabloqueantes que inhiben la despolarización de los nódulos SA y AV y reducen la frecuencia cardíaca. También disminuyen la demanda cardíaca de oxígeno y pueden prevenir la remodelación cardíaca. No todos los betabloqueantes son iguales; algunos son cardioselectivos (afectan solo a los receptores beta 1) mientras que otros no son selectivos (afectan a los receptores beta 1 y 2). Los betabloqueantes que se dirigen al receptor beta-1 se denominan cardioselectivos porque el beta-1 es responsable de aumentar la frecuencia cardíaca; por lo tanto, un betabloqueante reducirá la frecuencia cardíaca.
Agentes de clase III (prolongan la repolarización al bloquear la corriente de K+ saliente): la amiodarona y el sotalol son agentes de clase III eficaces. La ibutilida es otro agente de clase III, pero tiene un mecanismo de acción diferente (actúa para promover la entrada de sodio a través de los canales de sodio lentos). Se ha demostrado que es eficaz en la cardioversión aguda de la fibrilación auricular y el aleteo auricular de aparición reciente.
Los fármacos de clase IV son bloqueadores de los canales de calcio (Ca). Actúan inhibiendo el potencial de acción de los nódulos SA y AV.
Si el paciente se encuentra estable, se puede utilizar adenosina para restablecer el ritmo sinusal en pacientes con taquicardias supraventriculares macrorreentrantes. Provoca un cese de corta duración de la conducción a través del nódulo auriculoventricular, interrumpiendo el movimiento circular a través del nódulo y la vía macrorreentrante, restableciendo el ritmo sinusal.
La cardioversión para restablecer el ritmo sinusal a partir de un ritmo auricular es en gran medida un procedimiento programado. Además de la cardiología, también suele participar el anestesiólogo para garantizar la comodidad del paciente durante la terapia de choque. La presencia de enfermeras tituladas, médicos adjuntos u otro personal médico también puede ser útil durante el procedimiento.
Antes de comenzar el procedimiento, se preparará el pecho y la espalda del paciente para la colocación de los electrodos. La piel debe estar libre de sustancias oleosas (p. ej., lociones) y cabello que de otra manera podrían interferir con la adhesión de las almohadillas. [5] Una vez que esto se haya completado, el equipo médico adherirá las almohadillas al paciente con un movimiento giratorio para asegurar la ausencia de bolsas de aire. (ver detalles sobre la colocación de las almohadillas a continuación) . Luego, el equipo de anestesiología administrará un anestésico general (p. ej., Propofol ) para garantizar la comodidad del paciente y la amnesia durante el procedimiento. Los analgésicos opioides (p. ej., Fentanyl) se pueden combinar con Propofol, aunque el anestesiólogo debe sopesar los beneficios frente a los efectos adversos, incluida la apnea. [6] Luego se utilizan bloqueos de mordida y restricciones de extremidades para prevenir la autolesión durante la cardioversión. Una vez que se administran estos medicamentos, se puede utilizar el reflejo glabelar o el reflejo de las pestañas para determinar el nivel de conciencia del paciente.
Los electrodos están conectados a una máquina que puede interpretar la frecuencia y el ritmo cardíacos del paciente y administrar una descarga en el momento adecuado. La máquina debe sincronizarse ("sincronizar") con la onda R de la tira de ritmo. Aunque es poco común, a veces la máquina se sincronizará involuntariamente con ondas T de alta amplitud, por lo que es importante asegurarse de que la máquina esté sincronizada adecuadamente con las ondas R. [7] La interpretación del ritmo del paciente es imperativa cuando se utiliza la cardioversión para restablecer el ritmo sinusal de arritmias menos emergentes donde hay pulso (p. ej., aleteo auricular , fibrilación auricular ). Sin embargo, si se confirma que un paciente tiene taquicardia ventricular sin pulso "taquicardia ventricular" o fibrilación ventricular "fib-ventricular", se administra una descarga inmediatamente después de conectar los electrodos. En esta aplicación, la cardioversión eléctrica se denomina más apropiadamente desfibrilación . [7]
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Una vez que la máquina está sincronizada con el ritmo cardíaco del paciente, se debe cargar. Para determinar la cantidad de energía (medida en julios "J") que requiere el paciente, se consideran muchos factores. Como regla general, las arritmias auriculares de inicio reciente requieren menos energía en comparación con las arritmias auriculares persistentes. Si el cardiólogo sospecha que el paciente puede responder menos a la cardioversión, se puede utilizar una energía más alta. Una vez que la máquina está sincronizada y cargada, se puede administrar una descarga al paciente. [8]
Después de la cardioversión eléctrica, el cardiólogo determinará si se ha restablecido el ritmo sinusal. Para confirmarlo, se debe observar una onda P distinta antes de cada complejo QRS. Además, cada intervalo RR debe estar espaciado de manera uniforme. Si se restablece el ritmo sinusal, se pueden desconectar los electrodos y se puede retirar cualquier otro equipo médico del paciente (por ejemplo, bloques de mordida, sujeciones, etc.). El paciente recuperará la conciencia poco después (los efectos del Propofol generalmente duran solo de 3 a 8 minutos). Sin embargo, si la arritmia persiste, se puede recargar la máquina a un nivel de energía más alto y se puede repetir el intento de cardioversión. Se recomienda esperar 60 segundos entre los intentos de cardioversión posteriores, pero este tiempo se puede ajustar según el paciente y/o el proveedor.
La colocación de los electrodos para la cardioversión eléctrica en una arritmia cardíaca puede ser anteroposterior o anterolateral. En una configuración anteroposterior, un electrodo se coloca en el pecho y el otro en la espalda. En una configuración anterolateral, un electrodo se coloca en el pecho y el otro a lo largo de la línea axilar media izquierda. Elegir la colocación correcta de los electrodos puede ser un aspecto importante a la hora de medir el éxito de la cardioversión eléctrica. Por ejemplo, la colocación anteroposterior de los electrodos se utiliza habitualmente cuando se intenta restaurar una arritmia auricular, ya que el vector entre los electrodos pasa predominantemente por las aurículas. La colocación anterolateral de los electrodos se puede utilizar cuando se intenta restaurar una taquicardia ventricular sin pulso o una fibrilación ventricular, ya que puede no haber suficiente tiempo o fuerza para aplicar un electrodo en la espalda del paciente.
La almohadilla anterior debe colocarse por debajo de la clavícula derecha y, al mismo tiempo, debe estar centrada verticalmente a nivel del cuarto espacio intercostal derecho. La almohadilla posterior debe colocarse justo al lado izquierdo de la columna y debe estar centrada verticalmente a nivel de T7. [12] [13] El ángulo inferior de la escápula se puede utilizar como referencia para el nivel de T7.
La almohadilla anterior debe colocarse inferior a la clavícula derecha y, al mismo tiempo, centrada verticalmente sobre el nivel del cuarto espacio intercostal derecho. La almohadilla lateral debe colocarse a lo largo de la línea axilar media izquierda al nivel del quinto espacio intercostal izquierdo. [12] [13] El pezón izquierdo se puede utilizar como referencia para el nivel del cuarto espacio intercostal izquierdo. Desde aquí, el quinto espacio intercostal medio axilar se identifica moviéndose inferiormente un espacio intercostal y lateralmente hacia la línea axilar media.
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