El tracoma es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Chlamydia trachomatis . [2] La infección provoca una rugosidad de la superficie interna de los párpados . [2] Esta aspereza puede provocar dolor en los ojos, rotura de la superficie exterior o córnea de los ojos y, finalmente, ceguera . [2] Las infecciones repetidas por tracoma que no se tratan pueden provocar una forma de ceguera permanente cuando los párpados se vuelven hacia adentro . [2]
Las bacterias que causan la enfermedad pueden transmitirse por contacto directo e indirecto con los ojos o la nariz de una persona afectada. [2] El contacto indirecto incluye a través de ropa o moscas que han entrado en contacto con los ojos o la nariz de una persona afectada. [2] Los niños transmiten la enfermedad con más frecuencia que los adultos. [2] El saneamiento deficiente, las condiciones de vida hacinadas y la falta de agua potable y sanitarios suficientes también aumentan la propagación. [2]
Los esfuerzos para prevenir la enfermedad incluyen mejorar el acceso al agua potable y el tratamiento con antibióticos para disminuir el número de personas infectadas con la bacteria. [2] Esto puede incluir el tratamiento, todos a la vez, de grupos enteros de personas en quienes se sabe que la enfermedad es común. [3] El lavado, por sí solo, no es suficiente para prevenir enfermedades, pero puede ser útil junto con otras medidas. [5] Las opciones de tratamiento incluyen azitromicina oral y tetraciclina tópica . [3] Se prefiere la azitromicina porque puede usarse como una dosis oral única. [6] Después de que se hayan producido cicatrices en el párpado, es posible que se requiera cirugía para corregir la posición de las pestañas y prevenir la ceguera. [2]
A nivel mundial, alrededor de 80 millones de personas tienen una infección activa. [4] En algunas áreas, las infecciones pueden estar presentes en hasta 60% a 90% de los niños. [2] Entre los adultos, afecta más comúnmente a las mujeres que a los hombres, probablemente debido a su contacto más cercano con los niños. [2] La enfermedad es la causa de la disminución de la visión en 2,2 millones de personas, de las cuales 1,2 millones son completamente ciegas. [2] El tracoma es un problema de salud pública en 42 países de África, Asia, Medio Oriente y América Central y del Sur. [7] Hay 136,9 millones de personas en riesgo. [2] Esto resulta en 8 mil millones de dólares de pérdidas económicas al año. [2] Pertenece a un grupo de enfermedades conocidas como enfermedades tropicales desatendidas . [4]
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La bacteria tiene un período de incubación de 5 a 10 días, después del cual el individuo afectado experimenta síntomas de conjuntivitis , o irritación similar a la " conjuntivitis ". [8] El tracoma endémico que causa ceguera es el resultado de múltiples episodios de reinfección que mantienen la intensa inflamación en la conjuntiva. Sin reinfección, la inflamación cede gradualmente. [9]
La inflamación conjuntival se llama "tracoma activo" y generalmente se observa en niños, especialmente en preescolar. Se caracteriza por bultos blancos en la superficie inferior del párpado superior (folículos conjuntivales o centros germinales linfoides) y por inflamación y engrosamiento inespecíficos, a menudo asociados con papilas. Los folículos también pueden aparecer en la unión de la córnea y la esclerótica (folículos limbales). El tracoma activo a menudo puede ser irritante y producir una secreción acuosa. Puede ocurrir una infección secundaria bacteriana que cause una secreción de pus . [10]
Los cambios estructurales posteriores del tracoma se denominan "tracoma cicatricial". Estos incluyen cicatrices debajo del párpado (conjuntiva tarsal) que conducen a la distorsión del párpado con pandeo del párpado (tarso), de modo que las pestañas rozan el ojo (triquiasis). Esto puede provocar opacidades corneales y cicatrices y luego ceguera. Las cicatrices lineales presentes en el surco subtarsal [11] se denominan líneas de Arlt (llamadas así en honor a Carl Ferdinand von Arlt ). Además, los vasos sanguíneos y el tejido cicatricial pueden invadir la córnea superior (pannus). Los folículos limbales resueltos pueden dejar pequeños espacios en el pannus (fosas de Herbert). [12]
Lo más común es que los niños con tracoma activo no presenten síntomas, ya que la irritación leve y la secreción ocular simplemente se aceptan como normales, pero otros síntomas pueden incluir: [ cita necesaria ]
La complicación más importante a tener en cuenta es la úlcera corneal , que se produce por el roce intenso del ojo afectado, o la triquiasis con una infección bacteriana superpuesta.
El tracoma es causado por Chlamydia trachomatis , serotipos (serovares) A, B y C. [13] Se transmite por contacto directo con secreciones de ojos, nariz y garganta de personas afectadas, o por contacto con fómites [14] (objetos inanimados que portan agentes infecciosos), como toallas y/o paños para lavarse, que hayan tenido contacto similar con estas secreciones. Las moscas también pueden ser una vía de transmisión mecánica. [14] Las infecciones repetidas por tracoma que no se tratan provocan entropión (el giro de los párpados hacia adentro), lo que puede provocar ceguera debido al daño a la córnea. Los niños son los más susceptibles a las infecciones debido a su tendencia a ensuciarse fácilmente, pero los efectos cegadores o los síntomas más graves a menudo no se sienten hasta la edad adulta. [15]
El tracoma endémico que causa ceguera ocurre en áreas con mala higiene personal y familiar. Muchos factores están indirectamente relacionados con la presencia de tracoma, incluida la falta de agua, la ausencia de letrinas o retretes, la pobreza en general, las moscas, la proximidad al ganado y el hacinamiento. [9] [16] Sin embargo, la última vía común parece ser la presencia de caras sucias en los niños, lo que facilita el intercambio frecuente de secreción ocular infectada de la cara de un niño a otro. La mayor parte de la transmisión del tracoma ocurre dentro de la familia. [9]
McCallan en 1908 dividió el curso clínico del tracoma en cuatro etapas:
La Organización Mundial de la Salud recomienda un sistema de clasificación simplificado para el tracoma. [17] El sistema de clasificación simplificado de la OMS se resume a continuación:
Inflamación tracomatosa, folicular (TF): cinco o más folículos de >0,5 mm en la conjuntiva tarsal superior
Inflamación tracomatosa intensa (TI): hipertrofia papilar y engrosamiento inflamatorio de la conjuntiva tarsal superior que oscurece más de la mitad de los vasos tarsianos profundos.
Cicatrización tracomatosa (TS): presencia de cicatrización en la conjuntiva tarsal.
Triquiasis tracomatosa (TT): al menos una pestaña encarnada tocando el globo o evidencia de depilación (eliminación de pestañas)
Opacidad corneal (CO): opacidad corneal que borra parte del margen pupilar.
Aunque el tracoma fue eliminado de gran parte del mundo desarrollado en el siglo XX (siendo Australia una excepción notable), esta enfermedad persiste en muchas partes del mundo en desarrollo , particularmente en comunidades sin acceso adecuado al agua y al saneamiento. [18] Se clasifica como una enfermedad tropical desatendida que es un objetivo de la quimioterapia preventiva. [19]
Mejora ambiental: Se han propuesto modificaciones en el uso del agua, el control de moscas, el uso de letrinas, la educación sanitaria y la proximidad a los animales domesticados para reducir la transmisión de C. trachomatis . [20] [ se necesitan citas adicionales ] Estos cambios plantean numerosos desafíos para la implementación. Es probable que estos cambios ambientales afecten en última instancia a la transmisión de infecciones oculares por falta de limpieza facial. [9] Se requiere especial atención a los factores ambientales que limitan la limpieza de las caras.
Una revisión sistemática que examinó la efectividad de las medidas sanitarias ambientales sobre la prevalencia del tracoma activo en áreas endémicas mostró que el uso de insecticidas en aerosol resultó en reducciones significativas del tracoma y la densidad de moscas en algunos estudios. [21] La educación sanitaria también dio lugar a reducciones del tracoma activo cuando se implementó. [21] La mejora del suministro de agua no resultó en una reducción de la incidencia del tracoma. [21]
Las directrices de la OMS recomiendan que una región reciba tratamiento antibiótico masivo en la comunidad cuando la prevalencia del tracoma activo entre niños de uno a nueve años sea superior al 10%. El tratamiento anual posterior debe administrarse durante tres años, momento en el cual se debe reevaluar la prevalencia. El tratamiento anual debe continuar hasta que la prevalencia caiga por debajo del 5%. [22] En prevalencias más bajas, el tratamiento con antibióticos debe ser de base familiar. [ cita necesaria ]
Azitromicina (dosis oral única de 20 mg/kg) o tetraciclina tópica (pomada para ojos al 1% dos veces al día durante seis semanas). Se prefiere la azitromicina porque se utiliza como dosis oral única. Aunque es costoso, generalmente se utiliza como parte del programa de donación internacional organizado por Pfizer . [6] La azitromicina se puede utilizar en niños a partir de los seis meses de edad y durante el embarazo. [9] Como tratamiento antibiótico comunitario, alguna evidencia sugiere que la azitromicina oral fue más efectiva que la tetraciclina tópica, pero no hay evidencia consistente que respalde que los antibióticos orales o tópicos sean más efectivos. [3] El tratamiento con antibióticos reduce el riesgo de tracoma activo en personas infectadas con clamidia tracomatis. [3]
Para las personas con triquiasis, se justifica un procedimiento de rotación tarsal bilamelar para alejar las pestañas del globo. [23] La evidencia sugiere que el uso de una pinza palpebral y suturas absorbibles daría como resultado una reducción de las anomalías del contorno del párpado y de la formulación de granulomas después de la cirugía. [24] La intervención temprana es beneficiosa ya que la tasa de recurrencia es mayor en la enfermedad más avanzada. [25]
La estrategia SAFE recomendada por la OMS incluye:
Los niños con secreción nasal visible, secreción de los ojos o moscas en la cara tienen al menos el doble de probabilidades de tener tracoma activo que los niños con la cara limpia. [9] Los programas intensivos de educación sanitaria comunitarios para promover el lavado de cara pueden reducir las tasas de tracoma activo, especialmente el tracoma intenso. Si una persona ya está infectada, se recomienda lavarse la cara, especialmente en un niño, para prevenir la reinfección. [26] Alguna evidencia muestra que lavarse la cara combinado con tetraciclina tópica podría ser más efectivo para reducir el tracoma grave en comparación con la tetraciclina tópica sola. [5] El mismo ensayo no encontró ningún beneficio estadístico del lavado de ojos solo o en combinación con gotas oftálmicas de tetraciclina para reducir el tracoma folicular entre los niños. [5]
Si no se trata adecuadamente con antibióticos orales , los síntomas pueden intensificarse y causar ceguera, que es el resultado de la ulceración y la consiguiente cicatrización de la córnea . También puede ser necesaria una cirugía para corregir las deformidades de los párpados.
Sin intervención, el tracoma mantiene a las familias en un ciclo de pobreza , ya que la enfermedad y sus efectos a largo plazo se transmiten de una generación a la siguiente.
En 2011, alrededor de 21 millones de personas estaban afectadas activamente por el tracoma, y alrededor de 2,2 millones de personas quedaban permanentemente ciegas o tenían una discapacidad visual grave a causa del tracoma. [ necesita actualización ] Se informa que otros 7,3 millones de personas padecen triquiasis . [27] En junio de 2022, 125 millones de personas viven en áreas endémicas de tracoma y corren riesgo de ceguera relacionada con el tracoma, y la enfermedad es un problema de salud pública en 42 países. [7] De ellas, África se considera la zona más afectada, con más del 85% de todos los casos activos conocidos de tracoma. [28] Dentro del continente, Sudán del Sur y Etiopía tienen la mayor prevalencia. [28] En muchas de estas comunidades, las mujeres tienen tres veces más probabilidades que los hombres de quedar ciegas por la enfermedad [ cita necesaria ] , probablemente debido a sus funciones como cuidadoras en la familia. [29] Australia es el único país desarrollado que tiene tracoma. [30] En 2008, se encontró tracoma en la mitad de las comunidades más remotas de Australia. [30]
En 1996, la OMS lanzó su Alianza para la Eliminación Mundial del Tracoma para 2020, [31] y en 2006, la OMS fijó oficialmente el año 2020 como objetivo para eliminar el tracoma como problema de salud pública. [32] La Coalición Internacional para el Control del Tracoma ha elaborado mapas y un plan estratégico llamado 2020 INSight que establece acciones e hitos para lograr la eliminación global del tracoma que causa ceguera para 2020. [33] El programa recomienda el protocolo SAFE para la prevención de la ceguera: Cirugía para triquiasis, antibióticos para eliminar la infección, limpieza facial y mejora ambiental para reducir la transmisión. [31] Esto incluye infraestructura sanitaria para reducir la presencia abierta de heces humanas que pueden criar moscas. [34]
En 2018, se certificó que Camboya, Ghana, Irán, Laos, México, Nepal, Marruecos y Omán habían eliminado el tracoma como problema de salud pública; China, Gambia, Irán, Irak y Myanmar hacen esa afirmación, pero no han solicitado la certificación. [34] La erradicación de la bacteria que causa la enfermedad se considera poco práctica; La definición de la OMS de "eliminado como problema de salud pública" significa que menos del 5% de los niños presentan algún síntoma y menos del 0,1% de los adultos tienen pérdida de visión. [34] Después de haber donado más dosis (alrededor de 700 millones desde 2002) del medicamento de las que vendió durante el mismo período, la compañía farmacéutica Pfizer acordó donar azitromicina hasta 2025, si es necesario, para eliminar la enfermedad. [34] La campaña descubrió inesperadamente que la distribución de azitromicina a niños muy pobres reducía su tasa de muerte prematura hasta en un 25%. [34]
La enfermedad es una de las primeras afecciones oculares conocidas y se identificó en Egipto ya en el año 15 a.C. [9]
Su presencia también fue registrada en la antigua China y Mesopotamia. El tracoma se convirtió en un problema a medida que la gente se trasladaba a asentamientos superpoblados o a ciudades donde la higiene era deficiente. Se convirtió en un problema particular en Europa en el siglo XIX. Después de la campaña egipcia (1798-1802) y las guerras napoleónicas (1798-1815), el tracoma se extendió en los cuarteles del ejército de Europa y se propagó a quienes vivían en las ciudades cuando las tropas regresaban a casa. Se introdujeron medidas de control estrictas y, a principios del siglo XX, el tracoma estaba esencialmente controlado en Europa, aunque se informaron casos hasta la década de 1950. [9] Hoy en día, la mayoría de las víctimas del tracoma viven en países subdesarrollados y afectados por la pobreza en África , Medio Oriente y Asia . [ cita necesaria ]
En los Estados Unidos, los Centros para el Control de Enfermedades dicen: "No existe vigilancia nacional o internacional [para el tracoma]. La ceguera debida al tracoma ha sido eliminada de los Estados Unidos. Los últimos casos se encontraron entre las poblaciones nativas americanas y en los Apalaches, y aquellos en las industrias del boxeo, la lucha libre y los aserraderos (la exposición prolongada a combinaciones de sudor y aserrín a menudo conducía a la enfermedad). A finales del siglo XIX y principios del XX, el tracoma era la razón principal por la que un inmigrante que pasaba por la isla Ellis era deportado. ". [35] [36]
En 1913, el presidente Woodrow Wilson firmó una ley que designaba fondos para la erradicación de la enfermedad. [37] [38] Los inmigrantes que intentaron ingresar a los EE. UU. a través de Ellis Island , Nueva York, tuvieron que ser examinados para detectar tracoma. [35] Durante este tiempo, el tratamiento de la enfermedad era mediante la aplicación tópica de sulfato de cobre . A finales de la década de 1930, varios oftalmólogos informaron de éxitos en el tratamiento del tracoma con antibióticos de sulfonamida . [39] En 1948, a Vincent Tabone (que más tarde se convertiría en presidente de Malta ) se le confió la supervisión de una campaña en Malta para tratar el tracoma utilizando tabletas y gotas de sulfonamida. [40]
Debido a la mejora del saneamiento y de las condiciones de vida en general, el tracoma prácticamente desapareció del mundo industrializado en la década de 1950, aunque continúa afectando al mundo en desarrollo hasta el día de hoy. Entre 1956 y 1963, el Proyecto Piloto de Control del Tracoma en la India llevó a cabo estudios epidemiológicos en el marco del Consejo Indio de Investigaciones Médicas. [41] Esta enfermedad potencialmente cegadora sigue siendo endémica en las regiones más pobres de África, Asia y Medio Oriente y en algunas partes de América Latina y Australia. Actualmente, [ ¿cuándo? ] 8 millones de personas tienen discapacidad visual como resultado del tracoma y 41 millones tienen una infección activa.
De los 54 países que, según la OMS, todavía padecen tracoma que causa ceguera, Australia es el único país desarrollado: los aborígenes australianos que viven en comunidades remotas con condiciones sanitarias inadecuadas todavía están cegados por esta enfermedad ocular infecciosa. [42] [43]
El Ministro de Salud y Bienestar Familiar de la India, JP Nadda, declaró a la India libre de tracoma infeccioso en 2017. [44]
El término se deriva del neolatino trāchōma , del griego τράχωμα trākhōma , de τραχύς trākhus "áspero". [45]
La carga económica del tracoma es enorme, particularmente en lo que respecta a cubrir los costos del tratamiento y las pérdidas de productividad como resultado del aumento de la discapacidad visual y, en algunos casos, de la ceguera permanente. [2] El costo mundial estimado del tracoma se estima entre 2,9 y 5,3 mil millones de dólares cada año. [2] Al incluir el costo del tratamiento de la triquiasis, el costo total estimado de la enfermedad aumenta a aproximadamente 8 mil millones de dólares. [2]
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