Un casi accidente , casi muerte , casi impacto , casi llamada de atención es un evento no planificado que tiene el potencial de causar, pero en realidad no resulta en lesiones humanas, daños ambientales o al equipo, o una interrupción del funcionamiento normal. [ cita requerida ]
OSHA define un cuasi accidente como un incidente en el que no se dañaron bienes ni se produjeron lesiones personales, pero en el que, dado un ligero cambio en el tiempo o la posición, fácilmente podrían haberse producido daños o lesiones. Los cuasi accidentes también pueden denominarse cuasi accidentes, precursores de accidentes, eventos sin lesiones y, en el caso de objetos en movimiento, cuasi colisiones. [1] Un cuasi accidente es a menudo un error, en el que otras consideraciones y circunstancias evitan el daño. [2]
Existen factores que pueden provocar un accidente de tráfico relacionados con el operador y factores relacionados con el contexto. La fatiga es un ejemplo del primero. Se ha observado que el riesgo de accidente de tráfico tras un turno de más de 24 horas para los médicos aumenta un 168% y el riesgo de accidente de tráfico un 460%. [3] Los factores relacionados con el contexto incluyen las presiones de tiempo, los entornos desconocidos y, en el caso de la atención sanitaria, la diversidad de pacientes y la elevada proporción de pacientes por enfermera. [4]
La mayoría de las actividades de seguridad son reactivas y no proactivas. Muchas organizaciones esperan a que se produzcan pérdidas antes de tomar medidas para evitar que vuelvan a ocurrir. Los incidentes de cuasi accidentes suelen preceder a los eventos que producen pérdidas, pero en gran medida se ignoran porque no ha sucedido nada (ni lesiones, ni daños ni pérdidas). Los empleados no están informados de cómo informar sobre estos incidentes de cuasi accidentes, ya que no ha habido interrupciones ni pérdidas en forma de lesiones o daños a la propiedad. Por lo tanto, se pierden muchas oportunidades de prevenir los accidentes que la organización aún no ha tenido. Reconocer e informar sobre los incidentes de cuasi accidentes puede marcar una gran diferencia en la seguridad de los trabajadores dentro de las organizaciones. En la industria de la construcción pesada, el software de informes de cuasi accidentes permite a las cuadrillas encontrar y documentar oportunidades que ayudan a reducir los riesgos de seguridad, ya que el software rastrea, analiza y llama la atención sobre los cuasi accidentes en el lugar de trabajo para ayudar a prevenir incidentes futuros. [5] La historia ha demostrado repetidamente que la mayoría de los eventos que producen pérdidas (accidentes) fueron precedidos por advertencias o cuasi accidentes, a veces también llamados cuasi accidentes, escapes por poco o casi impactos. [6]
En términos de vidas humanas y daños a la propiedad, los accidentes casi fatales son oportunidades de aprendizaje más económicas y sin costo (en comparación con el aprendizaje a partir de eventos reales de muerte, lesiones o pérdidas de propiedad).
El objetivo es conseguir que se notifiquen un número muy elevado de cuasi accidentes, siempre que ese número esté dentro de la capacidad de la organización para responder e investigar; de lo contrario, es simplemente un ejercicio burocrático y una pérdida de tiempo; es posible lograr una proporción de 100 cuasi accidentes notificados por cada evento de pérdida. [7]
Al lograr e investigar un alto índice de informes de cuasi accidentes se encontrarán los factores causales y las causas fundamentales de posibles accidentes futuros, lo que resultará en una reducción de aproximadamente el 95% en las pérdidas reales. [7]
Un sistema ideal de notificación de incidentes de cuasi accidentes incluye tanto la notificación obligatoria (para incidentes con alto potencial de pérdidas) como la notificación voluntaria, no punitiva, por parte de los testigos. Una clave para cualquier notificación de incidentes de cuasi accidentes es la "lección aprendida". Los informantes de incidentes de cuasi accidentes pueden describir lo que observaron al comienzo del incidente y los factores que evitaron que se produjera la pérdida.
Los eventos que causaron el casi accidente se someten a un análisis de causa raíz para identificar el defecto en el sistema que resultó en el error y los factores que pueden amplificar o mejorar el resultado. [ cita requerida ]
Para evitar que vuelva a ocurrir un incidente similar, la organización debe implementar capacitación en trabajo en equipo, retroalimentación sobre el desempeño y un compromiso con la recolección y análisis continuo de datos, un proceso llamado mejora continua . [ cita requerida ]
Los cuasi accidentes son de menor escala, relativamente más sencillos de analizar y más fáciles de resolver. Por lo tanto, la captura de cuasi accidentes no solo proporciona un medio económico de aprendizaje, sino que también tiene algunas consecuencias igualmente beneficiosas: [ cita requerida ]
En caso de un accidente inminente, todas las partes implicadas están vivas y pueden proporcionar información detallada. En los incidentes fatales, es posible que se pierda gran parte de la información crítica. En algunos casos, los supervivientes pueden proporcionar información útil sobre cómo se evitó una fatalidad. [ cita requerida ]
La notificación de cuasi accidentes por parte de los observadores es una técnica de reducción de errores establecida en muchas industrias y organizaciones:
En los Estados Unidos, el Sistema de Notificación de Seguridad de la Aviación (ASRS, por sus siglas en inglés) ha estado recopilando informes voluntarios confidenciales de situaciones de riesgo de pilotos, asistentes de vuelo y controladores de tráfico aéreo desde 1976. El sistema se estableció después de que el vuelo 514 de TWA se estrellara al acercarse al Aeropuerto Internacional Dulles cerca de Washington, DC, matando a los 85 pasajeros y siete tripulantes en 1974. La investigación que siguió encontró que el piloto malinterpretó una respuesta ambigua de los controladores de tráfico aéreo de Dulles , y que anteriormente otra aerolínea había informado a sus pilotos, pero no a otras aerolíneas, sobre un accidente similar. El ASRS identifica deficiencias y proporciona datos para planificar mejoras a las partes interesadas sin acción regulatoria. Algunas reglas de seguridad conocidas, como apagar los dispositivos electrónicos que pueden interferir con el equipo de navegación, son resultado de este programa. Gracias a las observaciones de situaciones de riesgo y a otras mejoras tecnológicas, la tasa de accidentes mortales ha disminuido en un 65 por ciento, pasando de uno por casi 2 millones en 1997 a un accidente mortal por cada 4,5 millones de despegues. [10] Además, según un informe publicado en The New York Times el miércoles 15 de noviembre de 2023, en respuesta a una serie de situaciones de riesgo, la Administración Federal de Aviación solicitó la opinión de expertos externos. Los expertos recomendaron abordar la escasez de controladores de tráfico aéreo y actualizar la tecnología obsoleta. [11]
En el Reino Unido, la Autoridad de Aviación Civil denomina a los informes de accidentes aéreos casi fatales "airmiss" [12] o "airprox", un peligro de proximidad aérea [13] . Desde que se empezaron a notificar, los accidentes aéreos casi fatales siguen disminuyendo [14] .
La tasa de muertes y lesiones de bomberos en los Estados Unidos no ha cambiado en los últimos 15 años a pesar de las mejoras en los equipos y aparatos de protección personal y la disminución de los incendios estructurales. [15] En 2005, se estableció el Sistema Nacional de Informes de Incidentes de Bomberos , financiado por subvenciones de la Administración de Bomberos de los Estados Unidos y la Fireman's Fund Insurance Company, y respaldado por las Asociaciones Internacionales de Jefes de Bomberos y Bomberos. Se alienta a cualquier miembro de la comunidad de bomberos a presentar un informe cuando esté involucrado, sea testigo o se le informe de un evento de casi accidente. El informe puede ser anónimo y no se envía a ninguna agencia reguladora. [16]
Un total de 1.439 agentes de las fuerzas del orden de Estados Unidos murieron en el cumplimiento de su deber durante los últimos 10 años, un promedio de una muerte cada 61 horas o 144 por año. Hubo 123 agentes de las fuerzas del orden muertos en el cumplimiento de su deber en 2015. [17] En 2014, se estableció el Sistema de Informes de Casi Accidentes de Agentes de las Fuerzas del Orden (LEO), con el apoyo financiero de la Oficina de Servicios Policiales Orientados a la Comunidad (Oficina COPS) del Departamento de Justicia de Estados Unidos. [18] Desde su lanzamiento, el sistema LEO Near Miss ha establecido respaldos y asociaciones con el Fondo Conmemorativo de los Agentes de las Fuerzas del Orden Nacional (NLEOMF), la Asociación Internacional de Jefes de Policía (IACP), la Asociación Internacional de Directores de Normas y Capacitación de las Fuerzas del Orden (IADLEST), la Página Conmemorativa de Oficiales Caídos (ODMP) y la organización Below 100. [18] La Police Foundation , una organización nacional independiente sin fines de lucro, opera el sistema y ha recibido apoyo adicional de la Fundación Motorola Solutions. [19] Los miembros de las fuerzas del orden deben presentar informes voluntarios cuando participen en un incidente que casi provocó un accidente, hayan sido testigos de él o sepan de él. Los informes de incidentes que casi provocan un accidente se presentan en minutos, pueden presentarse de forma anónima y no se envían a agencias reguladoras o de investigación, sino que se utilizan para proporcionar análisis, políticas y recomendaciones de capacitación a la comunidad de las fuerzas del orden.
La AORN , una organización profesional de enfermeras registradas perioperatorias con sede en los EE. UU., ha puesto en marcha un sistema voluntario de notificación de incidentes, denominado SafetyNet, que cubre reacciones a medicamentos o transfusiones, problemas de comunicación o consentimiento, pacientes o procedimientos incorrectos, fallas en la comunicación o fallas tecnológicas. Un análisis de los incidentes permite emitir alertas de seguridad a los miembros de la AORN. [20]
El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos (VA) y la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA) desarrollaron el Sistema de Informes de Seguridad del Paciente inspirado en el Sistema de Informes de Seguridad de la Aviación para monitorear la seguridad del paciente a través de informes voluntarios y confidenciales. [21]
CIRAS (Confidencial Incident Reporting and Analysis System) es un sistema de notificación confidencial basado en el ASRS y desarrollado originalmente por la Universidad de Strathclyde para su uso en la industria ferroviaria escocesa. Sin embargo, después del accidente ferroviario de Ladbroke Grove , John Prescott ordenó su uso en toda la industria ferroviaria del Reino Unido. Desde 2006, CIRAS ha sido administrado por una fundación benéfica autónoma. [22]
Existe una diferencia significativa entre el buceo profesional y el recreativo. El buceo profesional cuenta desde hace mucho tiempo con sistemas establecidos de evaluación de riesgos, mitigación de incidentes, códigos de práctica y regulación industrial, que lo han convertido en una ocupación aceptablemente segura, pero con un coste considerable. [23] La industria del buceo profesional ofrece materiales como IMCA Safety flashes , que son informes anónimos de accidentes y cuasi accidentes de la industria del buceo en alta mar publicados por la Asociación Internacional de Contratistas Marinos que informan a la industria y fomentan la evaluación independiente de los incidentes. [24]
Los buceadores recreativos son personalmente responsables de sus propias acciones y en gran medida no están regulados. La conciencia de los riesgos y las actitudes personales y de los grupos de pares son factores determinantes en el desencadenamiento de accidentes de buceo. Las operaciones de buceo recreativo están expuestas a riesgos que pueden derivar en incidentes, lesiones o muerte de los participantes, con el riesgo asociado de responsabilidad para el operador y los participantes. [23] Las agencias de certificación y seguridad recopilan datos de riesgo informados en la industria del buceo recreativo, pero no hay investigaciones publicadas específicamente sobre las actitudes y percepciones de seguridad de los buceadores recreativos y los centros de buceo. [23] Los accidentes evitables continúan ocurriendo en el buceo recreativo a pesar de la educación establecida desde hace mucho tiempo por las agencias de capacitación, que se centra principalmente en las habilidades esenciales especificadas por las normas de capacitación. Una mayor conciencia de los riesgos y un cambio de actitud hacia la seguridad ayudarían a reducir el número de tales incidentes. [23]
Existe una combinación de factores que dificultan la notificación de cuasi accidentes en la industria del buceo recreativo. Hay una falta de mecanismos de notificación estructurados, una falta de claridad sobre lo que constituiría un cuasi accidente o incidente denunciable, ya que la mayoría de los buceadores recreativos tienen muy pocos antecedentes personales y ninguna formación en salud y seguridad en el trabajo, y no mucho más por parte de los proveedores de servicios. La naturaleza competitiva de la industria y, en algunos países, la naturaleza litigiosa de la población, tienden a desalentar el intercambio de información que los asesores legales pueden considerar riesgosa, y las limitaciones de recursos contribuyen a la falta de notificación de cuasi accidentes en el buceo recreativo. [25] Los requisitos de seguridad generalmente son impuestos por agencias de certificación y, en menor medida, por autoridades de salud y seguridad ocupacional a nivel comercial. El proveedor de servicios en su mayoría no se involucra más allá del cumplimiento básico de las reglas. Cambiar estas actitudes requeriría un cambio cultural hacia la priorización de la seguridad y la colaboración de los principales interesados en la comunidad del buceo, o una clara amenaza a las ganancias. [25] Hay algunas organizaciones sin fines de lucro involucradas en la seguridad del buceo recreativo, como Divers Alert Network , British Sub-Aqua Club , Rebreather Education and Safety Association , National Speleological Society , Cave Diving Group y algunas de las organizaciones de buceo técnico orientadas a los miembros, que realizan la mayor parte de la investigación sobre seguridad del buceo recreativo y analizan qué información sobre cuasi accidentes está disponible. Parte del problema para lograr que los buceadores denuncien los cuasi accidentes es el estigma asociado a lo que algunos perciben como violaciones de las reglas de seguridad, sin un análisis debido de por qué se violaron las reglas, o incluso si eran estrictamente aplicables, ya que existe una tendencia entre las agencias de capacitación a prescribir un comportamiento como apropiado, correcto y necesario sin entrar en las razones de las reglas y, como consecuencia, la mayoría de los buceadores no están en posición de hacer un juicio justo e informado, o incluso de saber que puede haber una alternativa o un alcance específico a las reglas recibidas.
Los investigadores reconocen que más información sobre los accidentes casi fatales facilitaría el análisis de la seguridad del buceo.
En 2021 se publicó un libro que ofrece recuerdos personales de accidentes casi fatales por parte de varios buceadores técnicos conocidos e influyentes para contrarrestar esta actitud y demostrar que incluso los buceadores más respetados a veces son desatentos, tienen mala suerte o cometen errores, y han sobrevivido por suerte, habilidad o una combinación de ambas. [26]