Un nitrovasodilatador es un agente farmacéutico que causa vasodilatación (ensanchamiento de los vasos sanguíneos ) mediante la donación de óxido nítrico (NO), [1] y se utiliza principalmente para el tratamiento y la prevención de la angina de pecho .
Este grupo de medicamentos incluye nitratos ( ésteres de ácido nítrico ), que se reducen a NO en el cuerpo, así como algunas otras sustancias.
A continuación se muestra una lista de ejemplos del tipo nitrato (en orden alfabético): [2]
Los nitrovasodilatadores que no son nitratos incluyen la molsidomina y su metabolito activo linsidomina , así como el nitroprusiato de sodio . Estas sustancias no necesitan ser reducidas para donar NO. [2] [3]
Los nitratos se utilizan para el tratamiento y prevención de la angina y el infarto agudo de miocardio , mientras que la molsidomina actúa demasiado lentamente para ser útil para el tratamiento de la angina aguda. [2] Para una acción rápida en el tratamiento de la angina, el trinitrato de glicerilo se utiliza en forma de aerosol sublingual (spray nitro) o como cápsulas blandas para triturar. [4]
El nitroprusiato se utiliza por vía intravenosa para el tratamiento de crisis hipertensivas , insuficiencia cardíaca y para reducir la presión arterial durante la cirugía. [5] [6]
Los nitrovasodilatadores están contraindicados en circunstancias en las que la reducción de la presión arterial puede ser peligrosa. Esto incluye, con algunas variaciones entre las sustancias individuales, hipotensión grave (presión arterial baja), shock , incluido el shock cardiogénico , y anemia . El que un medicamento específico sea útil o perjudicial en la insuficiencia cardíaca y el infarto de miocardio depende de su velocidad de acción: las sustancias de acción rápida como el trinitrato de glicerilo y el nitroprusiato pueden ser útiles para controlar la presión arterial y, en consecuencia, la cantidad de sangre que el corazón tiene que bombear, si la aplicación se controla de forma continua. Las sustancias de acción lenta conllevarían el peligro de isquemia debido a una presión arterial incontrolablemente baja y, por lo tanto, están contraindicadas. Dependiendo de las circunstancias, incluso las sustancias de acción rápida pueden estar contraindicadas, por ejemplo, el trinitrato de glicerilo en pacientes con insuficiencia cardíaca obstructiva. [2] [4]
Estos medicamentos también están contraindicados en pacientes que hayan tomado recientemente inhibidores de la PDE5 como el sildenafil (Viagra). [4]
La mayoría de los efectos secundarios son consecuencias directas de la vasodilatación y la presión arterial baja resultante. Entre ellos se incluyen dolor de cabeza ("cefalea por nitratos") resultante de la dilatación de los vasos sanguíneos del cerebro, taquicardia refleja (frecuencia cardíaca acelerada), sofocos , mareos, náuseas y vómitos. Estos efectos suelen desaparecer después de unos días si se continúa el tratamiento. [2]
Ocasionalmente, se produce hipotensión grave poco después de comenzar el tratamiento, lo que puede provocar síntomas de angina intensificados o síncope , a veces con bradicardia (frecuencia cardíaca lenta). [4]
Varios fármacos contribuyen a la hipotensión causada por los nitrovasodilatadores: por ejemplo, otros vasodilatadores, antihipertensivos , antidepresivos tricíclicos , antipsicóticos , anestésicos generales y etanol . La combinación con inhibidores de la PDE5, incluido el sildenafil (Viagra), está contraindicada porque puede producir hipotensión potencialmente mortal. [2] [4]
Los nitratos aumentan la biodisponibilidad de la dihidroergotamina (DHE). Los niveles elevados de DHE pueden provocar espasmos coronarios en pacientes con enfermedad coronaria . [4] Esta interacción no se ha descrito para los nitrovasodilatadores sin nitratos.
Los nitrovasodilatadores son profármacos que donan NO mediante diversos mecanismos. Los nitratos sufren una reducción química, probablemente mediada por enzimas. La molsidomina y el nitroprusiato ya contienen nitrógeno en el estado de oxidación adecuado (+2) y liberan NO sin la ayuda de enzimas. [3]
El NO estimula la forma soluble de la enzima guanilato ciclasa en las células musculares lisas de los vasos sanguíneos. La guanilato ciclasa produce guanosina monofosfato cíclico (cGMP) a partir de guanosina trifosfato (GTP). El cGMP a su vez activa la proteína quinasa G dependiente de nucleótidos cíclicos , que fosforila varias proteínas que desempeñan un papel en la disminución de los niveles intracelulares de calcio , lo que conduce a la relajación de las células musculares y, por lo tanto, a la dilatación de los vasos sanguíneos. [3] [7]
El efecto más importante en la angina es el ensanchamiento de las venas , lo que aumenta su capacidad para retener sangre ("acumulación venosa") y reduce la presión de la sangre que regresa al corazón (la precarga ). El ensanchamiento de las grandes arterias también reduce la presión contra la que el corazón tiene que bombear, la poscarga . Una precarga y una poscarga más bajas hacen que el corazón necesite menos energía y, por lo tanto, menos oxígeno. Además, el NO donado por los nitrovasodilatadores puede reducir los espasmos coronarios , aumentando el suministro de oxígeno al corazón. [2]
Los inhibidores de la PDE5 bloquean la desactivación del GMPc por la enzima fosfodiesterasa-5 . En combinación con el aumento de la producción de GMPc causado por los nitrovasodilatadores, esto conduce a altas concentraciones de GMPc, acumulación venosa extensa e hipotensión potencialmente mortal. [8] [9]
Los nitratos presentan un desarrollo de tolerancia, o más específicamente taquifilaxia , lo que significa que la aplicación repetida da como resultado una rápida disminución del efecto, generalmente dentro de las 24 horas. Una pausa de seis a ocho horas restablece la eficacia original. Originalmente se pensó que este fenómeno era una consecuencia del agotamiento de los grupos tiol (–SH) necesarios para la reducción de los nitratos. Si bien esta teoría encajaría con el hecho de que la molsidomina (que no se reduce) no presenta taquifilaxia, mientras tanto ha sido refutada. Las teorías más nuevas incluyen un aumento del estrés oxidativo que resulta en la desactivación del NO a peroxinitrito y la liberación de los vasoconstrictores angiotensina II y endotelina como reacción de los vasos sanguíneos a la vasodilatación mediada por NO. [2]
Los nitratos difieren principalmente en la velocidad y duración de su acción. El trinitrato de glicerilo actúa rápido y durante un período breve (10 a 30 minutos), mientras que la mayoría de los demás nitratos tienen un inicio de acción más lento, pero son eficaces hasta seis horas. La molsidomina, como se ha mencionado, no sólo actúa lentamente, sino que también se diferencia de los nitratos en que no muestra tolerancia. [2] El nitroprusiato, administrado por vía intravenosa, actúa inmediatamente y, tras suspender la infusión, la presión arterial vuelve a su nivel anterior en diez minutos. [6]
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