La manometría anorrectal ( ARM ) es una prueba médica que se utiliza para medir las presiones en el ano y el recto y evaluar su función. [1] [2] La prueba se realiza insertando un catéter , que contiene una sonda incrustada con sensores de presión, a través del ano hasta el recto. [3] A los pacientes se les puede pedir que realicen ciertas maniobras, como toser o intentar defecar , para evaluar los cambios de presión. [3] La manometría anorrectal es un procedimiento seguro [4] y de bajo riesgo [3] .
De 2014 a 2018, el grupo de trabajo internacional de fisiología anorrectal (IAPWG) se reunió varias veces para desarrollar un consenso sobre las indicaciones para la manometría anorrectal. [5] Su evaluación concluyó que la manometría anorrectal estaba indicada cuando se utilizaba en la evaluación de la incontinencia fecal , el estreñimiento , los trastornos de la evacuación (incluida la enfermedad de Hirschsprung [6] ), el dolor anorrectal funcional y en la evaluación de la función anorrectal antes de la operación o después de una lesión obstétrica traumática . [5] Además de las indicaciones descritas por el IAPWG, la manometría anorrectal se ha utilizado como un componente de la biorretroalimentación anorrectal . [6]
Desde su introducción en 2007, la manometría anorrectal de alta resolución (HR-ARM) ha reemplazado cada vez más a la manometría anorrectal convencional como estándar. [7] También ha aumentado el uso de la manometría anorrectal de alta definición (3D) (HD-ARM). [7] Los avances actuales en manometría anorrectal incluyen el desarrollo de tecnología portátil junto a la cama del paciente . [7]
Después de eliminar las causas estructurales de la incontinencia fecal del diagnóstico diferencial , se puede utilizar la manometría anorrectal para evaluar las deficiencias en la función del esfínter o la sensibilidad anorrectal. [4] [7] Una presión de reposo o una presión de compresión anormales pueden indicar problemas con el esfínter anal interno o el esfínter anal externo respectivamente. [4] También se ha detectado una sensibilidad anorrectal aumentada o disminuida en individuos con incontinencia fecal. [6] El uso de HD-ARM puede permitir el reconocimiento de la asimetría de presión dentro del anorrecto. [4] Algunos pacientes con incontinencia fecal se benefician del entrenamiento de fuerza muscular que puede hacer uso de la biorretroalimentación anorrectal. [6]
La manometría anorrectal se puede utilizar en el estudio diagnóstico de individuos con estreñimiento crónico sin una causa conocida [8] o con estreñimiento crónico que no ha mejorado con una prueba de laxantes y/o fibra . [9] Por ejemplo, en un examen rectal digital , un médico puede notar hallazgos específicos que apuntan a una defecación disinérgica , una causa de estreñimiento crónico. [8] En tales casos, el médico puede ordenar un estudio de manometría anorrectal para verificar sus hallazgos. [8] Los resultados anormales, como la presencia de una contracción paradójica de los músculos del esfínter anal durante la defecación (es decir, los músculos se aprietan en lugar de relajarse), también se pueden utilizar para guiar el tratamiento (por ejemplo, biorretroalimentación anorrectal ). [4] [8 ] Otros hallazgos anormales en la manometría consistentes con estreñimiento crónico incluyen una generación insatisfactoria de la fuerza propulsiva necesaria para defecar y una disminución del movimiento de los músculos del suelo pélvico . [4]
La manometría anorrectal, especialmente HR-ARM y HD-ARM, también se ha utilizado para evaluar el estreñimiento debido a causas estructurales como un rectocele , [2] un enterocele o una intususcepción intraanal . [4]
En los bebés y niños, la manometría anorrectal puede utilizarse para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung . [2] La ausencia del reflejo inhibidor rectoanal (RAIR) es casi siempre patognomónica de la enfermedad de Hirschsprung en esta población. [6] La manometría anorrectal no es significativamente menos sensible y específica en comparación con el método de diagnóstico estándar de oro , la biopsia por succión rectal . [6] En los adultos, la ausencia del RAIR es menos probable que se deba a la enfermedad de Hirschsprung y puede indicar la presencia de megarecto . [6] [7]
El dolor anorrectal funcional incluye trastornos como el síndrome del elevador del ano , la proctalgia fugaz y el síndrome anorrectal funcional no especificado. [4] Aunque el diagnóstico de estos trastornos es en gran medida clínico, la manometría anorrectal puede utilizarse para una evaluación diagnóstica adicional. [4] Por ejemplo, se puede determinar el grado de hipertensión del esfínter anal [7], lo que puede ser información útil al tratar el dolor anorrectal funcional con terapia de biorretroalimentación. [4]
El objetivo de la biorretroalimentación anorrectal es ayudar a los pacientes a mejorar sus conductas de defecación proporcionándoles retroalimentación visual y verbal. [10] Las herramientas de retroalimentación visual, como la manometría anorrectal, se utilizan a menudo para ayudar a los pacientes a aprender a modificar sus conductas. [10] Los pacientes pueden trabajar para mejorar la fuerza muscular, la relajación muscular o la sensibilidad durante la defecación. [8]
La eficacia de la biorretroalimentación anorrectal como tratamiento sigue siendo una fuente continua de debate e investigación. Un artículo de revisión sistemática [11] concluyó que, aunque es mejor que el placebo , sigue habiendo evidencia limitada que demuestre la eficacia de la biorretroalimentación anorrectal para el estreñimiento idiopático crónico . [8] En pacientes con trastornos defecatorios , incluida la defecación disinérgica , se ha demostrado que la terapia de biorretroalimentación del suelo pélvico es más eficaz que los laxantes. [6] [9] Un grupo de trabajo estadounidense-europeo de neurogastroenterología y motilidad (ANMS-ESNM) recomendó el uso de biorretroalimentación en el tratamiento a corto y largo plazo del estreñimiento con defecación disinérgica e incontinencia fecal. [10] No recomendaron el tratamiento de biorretroalimentación para el estreñimiento sin defecación disinérgica, ni en niños con estreñimiento. [10]
Los tipos de manometría anorrectal incluyen:
HR-ARM y HD-ARM son métodos más nuevos que utilizan múltiples sensores muy espaciados en el ano y el recto, en comparación con los 3-6 sensores muy espaciados que utilizan los métodos que no son HRM, para generar una vista más refinada. [3] [6] Un beneficio adicional de HR-ARM y HD-ARM es la mayor facilidad para analizar los resultados, ya que las lecturas de presión se muestran tanto en color como en un gráfico de líneas. [3] Junto con los beneficios compartidos por los métodos de alta resolución y alta definición, el método HD-ARM emplea sensores adicionales colocados circunferencialmente alrededor del catéter, lo que permite una interpretación más cercana de las lecturas de presión de los sensores individuales. [3] Sin embargo, en comparación con los métodos que no son HRM, ambos métodos más nuevos utilizan equipos que son más caros y tienen una vida útil de diseño más corta . [3]
Las particularidades del equipo utilizado para el procedimiento dependerán en última instancia del tipo de manometría y del fabricante del dispositivo. No obstante, la mayoría comparte algunas características comunes: [3]
En 2019, el Grupo de Trabajo Internacional de Fisiología Anorrectal (IAPWG) publicó un protocolo de prueba estandarizado para el uso de la manometría anorrectal. [5] Uno de los objetivos de este protocolo era estandarizar las técnicas de procedimiento para facilitar mejor el intercambio significativo de datos. [5] Este protocolo es la guía publicada más reciente para la manometría anorrectal desde la publicada en 2002 [12] que no fue ampliamente adoptada. [7]
El ayuno no es un requisito para este procedimiento. [5] Se informa a los pacientes sobre cómo se realiza el procedimiento, sus beneficios y riesgos. Los riesgos incluyen la posibilidad de desarrollar molestias, dolor, sangrado leve, mareos o una perforación poco común . [3] [13] En la sala de pruebas, el paciente se coloca sobre su lado izquierdo con las rodillas dobladas. [5] Luego se realiza un examen rectal digital antes del procedimiento para evaluar la anatomía y la función iniciales, verificar la presencia de heces y evaluar la comprensión del paciente de las instrucciones verbales empleadas durante el procedimiento. [5]
La manometría anorrectal suele realizarse junto con una prueba sensorial rectal (RST) y una prueba de expulsión del balón (BET). [5] La RST se realiza después de la manometría, mientras que la BET puede realizarse inmediatamente antes de la manometría o después de la RST. [5] El tiempo total para realizar las tres pruebas es de 15 a 20 minutos. [5]
Esta prueba dura aproximadamente 10 minutos. [5] Con el uso de un lubricante, se introduce un catéter de manometría anorrectal en el ano. [5] El catéter se avanza hasta que la base del balón se encuentre por encima del canal anal entre 3 y 5 cm (1,2 y 2,0 pulgadas) y el sensor más distal se encuentre por debajo del borde anal . [5] En orden, se realizan las siguientes maniobras:
Durante la prueba sensorial rectal, se coloca aire en el balón del catéter y se infla lentamente, ya sea de forma continua o gradual. [5] Se le pide al paciente que verbalice cuándo siente por primera vez el balón, cuándo siente por primera vez la necesidad de defecar y cuándo ya no puede tolerar el balón. [5]
Para realizar la prueba de expulsión del balón, se introduce un catéter con un balón en la punta en el anorrecto del paciente. [5] Luego, se distiende el balón hasta 50 ml con agua. [5] Luego, se les indica a los pacientes que pasen de estar acostados de lado a sentarse en un inodoro. [5] A continuación, se les pide a los pacientes que empujen el balón hacia afuera como si estuvieran defecando. [5] Luego, se registra el tiempo que tarda en expulsarse el balón. [5]
La presión anal en reposo es la presión registrada dentro del ano durante la relajación muscular. [6] Después de la inserción del catéter, se deja un breve período de tiempo para que los músculos se relajen. Luego, se registran las presiones durante 60 segundos. [5] La presión máxima en reposo es la presión más alta alcanzada durante este período de tiempo, mientras que la presión media en reposo es la presión promedio durante este período de tiempo. En individuos sanos, las mujeres, especialmente las mujeres mayores, tienen una presión anal en reposo promedio más baja que los hombres. [6]
La presión de compresión anal es la presión registrada dentro del ano durante una contracción voluntaria del esfínter anal externo . [6] De manera similar a las presiones en reposo, las presiones de compresión en mujeres sanas son más bajas que en hombres sanos. [6] Si se utiliza manometría anorrectal de alta definición, también se puede medir la asimetría en las presiones de compresión. [6]
Durante la defecación , la presión en el anorrecto debe aumentar mientras que el esfínter anal externo debe relajarse. Si la diferencia de presión durante la defecación no aumenta lo suficiente, puede indicar una fuerza de propulsión deficiente. [6] [14] Además, la relajación inadecuada del esfínter durante la defecación es otro hallazgo anormal. [6] Otro método para evaluar los cambios durante la defecación es calcular un gradiente anorrectal (o índice de defecación) de una de dos maneras. [14] El gradiente anorrectal se calcula como una diferencia (presión rectal - presión anal) o como una relación (presión rectal / presión anal). [14] Una diferencia positiva o una relación mayor a 1 indica hallazgos normales. [14] Los hallazgos anormales en la manometría no indican definitivamente enfermedad ya que se ha encontrado que un número significativo de individuos sanos tienen resultados anormales. [6] [14] Los valores registrados durante una prueba de defecación están influenciados por una serie de factores, incluido el grado de participación del paciente en los esfuerzos de defecación. [6]
En individuos sanos, durante el proceso de defecación, el esfínter anal interno se relaja de manera refleja . La falta de un reflejo inhibidor rectoanal puede indicar la ausencia o la falta de funcionalidad de ciertas estructuras musculares o nerviosas involucradas en la defecación adecuada. [3] [6]
Se evalúa la percepción sensorial anorrectal de los pacientes mediante el inflado de un balón. A medida que se infla el balón, se registra su volumen en determinados momentos: [5] sensación inicial del equipo, inicio de la urgencia sensorial de defecar y punto de máxima incomodidad. [6] [3] Se ha observado un aumento del nivel de sensibilidad en trastornos como la incontinencia fecal , mientras que se ha observado una disminución del nivel de sensibilidad en individuos con defecación disinérgica . [3]
Como parte del manuscrito de consenso del IAPWG de 2020, el grupo publicó la recientemente creada Clasificación de Londres para los Trastornos de la Función Anorrectal, cuyo objetivo era estandarizar la interpretación de los hallazgos de la manometría anorrectal. [5] [7] La Clasificación de Londres dividió los trastornos en cuatro partes:
En cada parte, hay una lista de diagnósticos que se realizan en función de los hallazgos de la manometría. Por ejemplo, en la parte 2 (Trastornos del tono y la contractilidad anal), los diagnósticos manométricos enumerados incluyen: hipotensión anal, hipertensión anal, hipercontractilidad anal y combinación de hipertensión e hipercontractilidad anal. [7] Los hallazgos también se dividen en: hallazgos mayores, hallazgos menores y hallazgos no concluyentes. [7] Los hallazgos mayores son hallazgos que no están presentes en pacientes sanos, como la arreflexia rectoanal, [7] Los hallazgos menores son hallazgos que se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad anorrectal en comparación con pacientes sanos, mientras que los hallazgos no concluyentes son hallazgos que pueden estar presentes en ambos grupos. [7]
Los centros dependen de conjuntos de datos publicados de voluntarios sanos para evaluar los hallazgos de las pruebas. [4] Sin embargo, la falta de estandarización en el uso del equipo y el protocolo de procedimiento, puede en ciertos casos, afectar la capacidad de determinar qué puede considerarse valores normales o anormales. [4] Esto se complica aún más por la cantidad limitada de datos sobre el impacto de diferentes características epidemiológicas (como la edad o el género) en dichos valores. [4] Para un paciente individual, los hallazgos en la manometría anorrectal, por sí solos, no dictan el manejo. [7] Además de correlacionar los hallazgos de la manometría con los hallazgos clínicos, como parte de un estudio diagnóstico o evaluativo, el uso de la manometría anorrectal puede complementarse con otras pruebas diagnósticas como la ecografía endoanal , la defecografía o los estudios de tránsito intestinal. [7] La manometría anorrectal de alta resolución también experimenta una deriva de presión, cambios lineales variables en las lecturas de presión a lo largo del tiempo, que podrían afectar el valor clínico de los hallazgos de la manometría en algunas situaciones específicas. [6]