La ileostomía es un estoma (abertura quirúrgica) que se construye sacando el extremo o asa del intestino delgado ( íleon ) a la superficie de la piel, o el procedimiento quirúrgico que crea esta abertura. [1] Los desechos intestinales salen de la ileostomía y se recogen en un sistema de ostomía externo que se coloca junto a la abertura. Las ileostomías suelen ubicarse por encima de la ingle , en el lado derecho del abdomen .
Las ileostomías son necesarias cuando una lesión o una respuesta quirúrgica a una enfermedad ha provocado que el intestino grueso no pueda procesar los desechos de forma segura, generalmente porque el colon y el recto se han extirpado parcial o totalmente.
Las enfermedades del intestino grueso que pueden requerir extirpación quirúrgica incluyen la enfermedad de Crohn , la colitis ulcerosa , la poliposis adenomatosa familiar y la enfermedad de Hirschsprung colónica total . [2] Una ileostomía también puede ser necesaria en el tratamiento del cáncer colorrectal o el cáncer de ovario . Un ejemplo es una situación en la que el tumor canceroso está causando un bloqueo (obstrucción). [3] En tal caso, la ileostomía puede ser temporal, ya que el procedimiento quirúrgico común para el cáncer colorrectal es reconectar las secciones restantes del colon o el recto después de la extirpación del tumor, siempre que quede intacto suficiente recto para preservar la función del esfínter anal interno / externo .
En una ileostomía terminal , el extremo del íleon se evierte (se da vuelta) para crear un pico y los bordes se suturan debajo de la piel para fijar el íleon en su lugar. Las ileostomías permanentes generalmente se realizan de esta manera. Una ileostomía terminal puede ser temporal, en particular si se extirpó parte del intestino grueso y el intestino o la salud general no se consideran aptos para tolerar una cirugía adicional, como una anastomosis para volver a unir los intestinos delgado y grueso.
En una ileostomía temporal o en asa , se pasa quirúrgicamente un asa del íleon a través de la piel para crear un estoma, pero se conserva la porción inferior del íleon para volver a unirla en el futuro en los casos en que no se extirpan todo el colon y el recto, pero necesitan tiempo para sanar. Las ileostomías temporales también se realizan a menudo como la primera etapa en la construcción quirúrgica de una bolsa ileoanal , de modo que la materia fecal no ingrese a la bolsa recién hecha hasta que se cure y se haya analizado si tiene fugas, lo que generalmente requiere un período de ocho a diez semanas. Cuando la curación está completa, la ileostomía temporal se "desmonta" (o se revierte) reparando quirúrgicamente el asa de intestino que formó el estoma temporal y cerrando la incisión de la piel. [4]
Las personas con ileostomías deben utilizar una bolsa de ostomía para recolectar los desechos intestinales. Las personas con ileostomías suelen utilizar una bolsa de una o dos piezas con extremos abiertos (denominada "drenable") que se asegura en el extremo inferior con un clip a prueba de fugas o un cierre de velcro. La alternativa es la bolsa con extremos cerrados que debe desecharse cuando está llena. Por lo general, la bolsa debe vaciarse de cinco a ocho veces al día. [5] [6] Si la bolsa permanece vacía durante más de cuatro a seis horas, las personas deben comunicarse con su proveedor de atención médica, ya que esto puede indicar una obstrucción intestinal. [6] La bolsa y el reborde (tanto las bolsas de una como de dos piezas) suelen cambiarse cada 2 a 5 días. [7]
Las bolsas de ostomía se ajustan al cuerpo y, por lo general, no son visibles debajo de la ropa normal, a menos que la bolsa se llene demasiado. Es necesario medir el estoma con regularidad, ya que cambia de forma después de la cirugía inicial. La enfermera especialista en estomatología o colorrectal realiza esto inicialmente para el paciente y le aconseja sobre el tamaño exacto necesario para la abertura de la bolsa. Los cambios en el tamaño y la forma pueden indicar un problema y pueden indicar la necesidad de llamar a un proveedor de atención médica. [7]
Algunas personas descubren que deben hacer ajustes en su dieta después de una ileostomía. Es importante que las personas consulten con sus proveedores de atención médica. [6] Los alimentos duros o con alto contenido de fibra (por ejemplo: cáscaras de papa, cáscaras de tomate y verduras crudas) son difíciles de digerir en el intestino delgado y pueden causar bloqueos o molestias al pasar por el estoma. Masticar bien los alimentos puede reducir estos problemas. [6] Algunas personas descubren que ciertos alimentos causan gases molestos o diarrea . [8] Muchos alimentos pueden cambiar el color del excremento intestinal, lo que causa alarma; la remolacha, por ejemplo, produce un excremento rojo que puede parecer sangre. [8] Sin embargo, las personas que se someten a una ileostomía como tratamiento para la enfermedad inflamatoria intestinal generalmente descubren que pueden disfrutar de una dieta más "normal" de la que podían antes de la cirugía. El asesoramiento dietético correcto es esencial en combinación con el gastroenterólogo del paciente y el dietista aprobado por el hospital. Se pueden recetar alimentos complementarios y controlar la ingesta y la eliminación de líquidos para corregir y controlar el excremento. Si el excremento contiene sangre, se recomienda al ileostomizado (paciente) que acuda a un servicio de urgencias. [9]
Después de una ileostomía, las personas pueden seguir bañándose y duchándose y tener un estilo de vida activo. [6] [10] Es importante hablar sobre estos y otros temas con los proveedores de atención médica. [11]
Las complicaciones pueden incluir cálculos renales , cálculos biliares y adherencias posquirúrgicas . [12]
En algunos pacientes con enfermedad de Crohn, se realiza un procedimiento llamado anastomosis ileoanal si la enfermedad afecta todo el colon y el recto, pero deja intacto el ano. En este procedimiento, se extirpa quirúrgicamente todo el intestino grueso y el recto, y luego se cose el íleon al ano para permitir que la materia fecal pase a través del íleon tal como lo hacía cuando el paciente tenía intestino grueso. Este procedimiento requiere una ileostomía temporal en asa para permitir que la anastomosis sane. Con ajustes en el estilo de vida, quienes se han sometido a este procedimiento para su enfermedad de Crohn pueden reanudar los movimientos intestinales normales sin dispositivos artificiales. Sin embargo, siempre existe la posibilidad de una recaída de la enfermedad, ya que la enfermedad de Crohn puede afectar desde la boca hasta el ano. [13]
Desde finales de los años 70, una alternativa cada vez más popular a la ileostomía ha sido el reservorio intestinal continente de Barnett (o BCIR). La formación de esta bolsa (que se hizo posible gracias a un procedimiento iniciado por Nils Kock en 1969) implica la creación de un reservorio interno que se forma utilizando el íleon y conectándolo a través de la pared abdominal de una manera muy similar a una ileostomía "Brooke" estándar. [14] El procedimiento BCIR no debe confundirse con una bolsa en J , que también es un reservorio ileal, pero se conecta directamente al ano (después de la extirpación del colon y el recto ), lo que evita la necesidad del uso posterior de dispositivos externos. [13] Debido a que las ileostomías continentes pueden causar problemas y pueden necesitar ser rehechas, no se realizan con frecuencia. [1] Sin embargo, las ileostomías continentes pueden considerarse dependiendo de la experiencia del cirujano, las características del paciente y otros factores. [15]
El reservorio intestinal continente de Barnett (BCIR) es un tipo de ostomía intestinal sin dispositivo . El BCIR fue un procedimiento de bolsa de Kock modificado iniciado por William O. Barnett. Es una bolsa o reservorio creado quirúrgicamente en el interior del abdomen , hecho a partir de la última parte del intestino delgado (el íleon ), [16] y se utiliza para el almacenamiento de desechos intestinales . La bolsa es interna, por lo que el BCIR no requiere el uso de un dispositivo o una bolsa de ostomía .
La bolsa funciona almacenando los desechos líquidos, que se drenan varias veces al día mediante un pequeño tubo de silicona llamado catéter . El catéter se inserta a través de la abertura creada quirúrgicamente en el abdomen hasta la bolsa llamada estoma . La capacidad de la bolsa interna aumenta de manera constante después de la cirugía: de 50 cm 3 , cuando se construyó por primera vez, a 600–1000 cm 3 durante un período de meses, cuando la bolsa madura por completo.
La abertura por la que se introduce el catéter en la bolsa se llama estoma . Es una abertura pequeña y plana en el abdomen en forma de ojal. La mayoría de los pacientes cubren el sitio del estoma con una pequeña almohadilla o venda para absorber la mucosidad que se acumula en la abertura. [17] [Nota 1] Esta formación de mucosidad es natural y facilita la inserción del catéter. El BCIR no requiere ningún dispositivo externo y se puede drenar cuando sea conveniente. La mayoría de las personas informan que drenan la bolsa de 2 a 4 veces al día y la mayoría de las veces duermen toda la noche. Esto puede variar según los tipos y cantidades de alimentos ingeridos. El proceso de drenar la bolsa es simple y se domina rápidamente. El estoma no tiene terminaciones nerviosas e insertar el catéter no es doloroso. El proceso de insertar el catéter y drenar la bolsa se llama intubación y toma solo unos minutos.
El cirujano finlandés Nils Kock desarrolló la primera ileostomía continente intraabdominal en 1969. Este fue el primer reservorio intestinal continente. A principios de la década de 1970, varios centros médicos importantes en los Estados Unidos realizaban ileostomías con bolsa de Kock en pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar. Un problema con estas primeras bolsas de Kock era el deslizamiento de la válvula, [18] que a menudo resultaba en dificultad para la intubación y una bolsa incontinente . Como resultado, muchas de estas bolsas tuvieron que ser revisadas o eliminadas para permitir una mejor calidad de vida .
William O. Barnett comenzó a modificar la bolsa Kock en 1979. Creía en el concepto del reservorio continente, pero estaba decepcionado con la tasa relativamente alta de fallas de la válvula. Barnett estaba decidido a resolver el problema. [18] [Nota 2] Su primer cambio fue en la construcción de la válvula de pezón. Cambió la dirección del flujo dentro de este segmento del intestino para mantener la válvula en su lugar. Esto mejoró enormemente la tasa de éxito. [17] [Nota 3] Además, utilizó un material plástico llamado Marlex para formar un collar alrededor de la válvula. [18] Esto estabilizó y sostuvo aún más la válvula, disminuyendo el deslizamiento de la misma. Esta técnica funcionó bien, pero después de varios años, el intestino reaccionó al Marlex formando fístulas (conexiones anormales) en la válvula. El Dr. Barnett continuó su investigación en un esfuerzo por mejorar estos resultados. Después de mucho esfuerzo, se le ocurrió la idea: un "collar vivo" construido a partir del propio intestino delgado. Esta técnica hizo que la válvula fuera más estable y eliminó los problemas que presentaban los collares de Marlex. [18]
Después de una serie de pruebas con más de 300 pacientes, Barnett se mudó a San Petersburgo, Florida , donde se unió al personal del Palms of Pasadena Hospital , donde capacitó a otros cirujanos para realizar su procedimiento de reservorio intestinal continente. Con la ayuda de James Pollack, se estableció el primer Programa BCIR. Ambos cirujanos mejoraron aún más el procedimiento para llevarlo a donde está hoy. Estas modificaciones incluyeron la reconfiguración de la bolsa para disminuir el número de líneas de sutura de tres a una (esto permitió que la bolsa sanara más rápido y redujo la posibilidad de desarrollar fístulas); y la creación de un parche serosal sobre las líneas de sutura que impidió las fugas. [17] [Nota 4] El resultado final de estos desarrollos ha sido un reservorio intestinal continente con complicaciones mínimas y una función satisfactoria. [19]
La colitis ulcerosa [20] y la poliposis adenomatosa familiar [21] son las dos principales afecciones de salud que conducen a la extirpación de todo el colon (intestino grueso) y el recto , lo que genera la necesidad de una ileostomía. [22] [23] [Nota 5]
Los candidatos para BCIR incluyen: personas que no están satisfechas con los resultados de un procedimiento alternativo (ya sea una ileostomía de Brooke convencional u otro procedimiento); pacientes con una bolsa Kock o una IPAA/bolsa en J que funcionan mal o que fallan ; e individuos con un control deficiente del esfínter anal interno / externo que eligen no tener la bolsa en J (IPAA) o no son buenos candidatos para la IPAA. [24]
Sin embargo, existen algunas contraindicaciones para la cirugía BCIR. La BCIR no está indicada para personas que tienen o necesitan una colostomía , personas con enfermedad de Crohn [activa] , desmoides mesentéricos , obesidad , edad avanzada o poca motivación. [25]
Cuando la enfermedad de Crohn sólo afecta al colon, puede ser adecuado, en algunos casos, realizar una BCIR como alternativa a una ileostomía convencional. Sin embargo, si el intestino delgado está afectado, no es seguro realizar la BCIR (porque la bolsa interna se crea a partir del intestino delgado, que debe estar sano).
Un paciente debe tener una longitud adecuada de intestino delgado para ser considerado un candidato potencial.
Un estudio de 1995 realizado por la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto incluyó a 510 pacientes que se sometieron al procedimiento BCIR entre enero de 1988 y diciembre de 1991. Todos los pacientes tenían entre 1 y 5 años de posoperatorio y un diagnóstico de ingreso de colitis ulcerosa o poliposis familiar. El estudio se publicó en Diseases of the Colon and Rectum en junio de 1995. [24] El estudio encontró que:
El estudio concluyó: “BCIR representa una alternativa exitosa para pacientes con una ileostomía de Brooke convencional o aquellos que no son candidatos para la IPAA ”. [24]
En 1999, la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto publicó un estudio único sobre 42 pacientes con una bolsa IPAA/J fallida que se convirtieron a la modificación de Barnett de la bolsa Kock (BCIR). Los autores observaron que su estudio fue significativo en un número muy grande de pacientes, [26] aproximadamente 6 veces más que los estudiados por cualquier autor anterior. [27] El estudio se publicó en Diseases of the Colon and Rectum en abril de 1999. [27] El estudio encontró:
El estudio concluyó: “La ileostomía continente ofrece una alternativa con un alto grado de satisfacción del paciente, a aquellos pacientes que se enfrentan a la pérdida de una IPAA ”. [27]
Un estudio de 5 años [this] de pacientes que se sometieron a una cirugía de ileostomía en 1997 encontró que el riesgo de readmisión hospitalaria relacionada con adherencias era del 11%.