En medicina , la anastomosis ileal-anal ( IPAA ), también conocida como proctocolectomía restauradora ( RPC ), reservorio ileal-anal ( IAR ), bolsa ileoanal , pullthrough ileal-anal o, a veces, denominada bolsa en J , bolsa en S , bolsa en W o bolsa pélvica , es una anastomosis de una bolsa de reservorio hecha de íleon (intestino delgado) al ano , evitando el sitio anterior del colon en los casos en que se han extirpado el colon y el recto. La bolsa conserva y restaura la funcionalidad del ano, con heces evacuadas bajo control voluntario de la persona, previniendo la incontinencia fecal y sirviendo como una alternativa a una proctocolectomía total con ileostomía .
Durante una proctocolectomía total, un cirujano extirpa el colon, el recto y el ano enfermos de una persona. [ cita requerida ] Para la ileostomía, el extremo del intestino delgado se lleva a la superficie del cuerpo a través de una abertura en la pared abdominal para eliminar los desechos. Las personas con ileostomías usan una bolsa externa, también conocida como sistema de ostomía o dispositivo de estoma, para recolectar los desechos que se pueden vaciar y cambiar según sea necesario.
En el caso de un procedimiento opcional de bolsa ileoanal, el componente de la bolsa es un reservorio intestinal interno construido quirúrgicamente; generalmente situado cerca de donde normalmente estaría el recto . Se forma doblando las asas del intestino delgado (el íleon ) sobre sí mismas y suturándolas o grapándolas. Luego se retiran las paredes internas, formando así un reservorio al que a menudo se denomina "bolsa". Luego, el reservorio se sutura o grapa en el área anal donde estaba la parte inferior del recto. La primera cirugía de anastomosis anal con bolsa del mundo fue realizada por el cirujano británico Sir Alan Parks en 1976 en el Hospital de Londres (llamado Royal London Hospital desde 1990). Después de la primera cirugía, continuó desarrollando el procedimiento en el Hospital St Mark's de Londres junto con su colega John Nicholls . [1]
La cirugía de la bolsa es electiva, lo que significa que es completamente opcional y debe realizarse según la elección de las personas que los médicos consideren aptas para una bolsa después de las evaluaciones médicas. La cirugía de la bolsa se considera reconstructiva y el beneficio es la calidad de vida y no la eliminación de la enfermedad, similar en teoría a una reconstrucción mamaria después de una mastectomía que elimina el tejido mamario enfermo. Antes de crear una bolsa, se extirpan el colon y el recto enfermos de una persona. Después de la eliminación de la enfermedad, los exámenes médicos de detección estándar para los candidatos a la bolsa incluyen, entre otros, biopsias, imágenes radiológicas, pruebas de función del esfínter, consultas de fertilidad para personas en edad fértil que desean quedar embarazadas y apoyo psicológico debido a la intensidad de las operaciones de la bolsa. [2]
Una bolsa ileal similar sin la anastomosis anal es una bolsa de Kock . Una bolsa de Kock también se llama "ileostomía continente" porque, si bien una persona tiene una bolsa construida dentro de su cuerpo, está ubicada cerca de la pared abdominal y se vacía a través de un estoma desde el íleon a conveniencia de la persona. [3] Una bolsa de Kock no restaura la función anal. El procedimiento fue presentado por primera vez por el cirujano finlandés Nils Kock en Suecia durante 1969. Fue una evolución en la cirugía intestinal porque creó una bolsa ileal para el almacenamiento de desechos dentro del cuerpo, eliminando la necesidad de una bolsa externa para la recolección de desechos. Una ileostomía sin una bolsa de Kock funciona constantemente, lo que significa que un paciente con ileostomía por sí solo es incontinente porque los desechos siempre se mueven por el intestino y, por lo tanto, necesita una bolsa de dispositivo externo. La cirugía de bolsa de Kock también es una cirugía electiva que solo brinda un beneficio reconstructivo después de la eliminación de la enfermedad. Debería ser la elección opcional del paciente en función de cómo quiera vivir su vida.
Las bolsas ileoanales están diseñadas para personas a quienes se les ha extirpado quirúrgicamente el colon y el recto debido a una enfermedad, lesión o infección. Varias enfermedades y afecciones pueden desencadenar la necesidad de una extirpación quirúrgica. [4]
Existe un debate sobre si los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis indeterminada son candidatos adecuados para una bolsa ileoanal debido al riesgo de que la enfermedad se presente en la bolsa. La enfermedad de Crohn puede manifestarse en muchas partes diferentes del tracto digestivo, por lo que la extirpación del colon y la creación de una bolsa, si bien alivian los síntomas que se produjeron en el intestino grueso y posiblemente en el recto, no eliminan la enfermedad de Crohn. [6] [7]
Otras contradicciones que pueden impedir que una persona pueda someterse a una cirugía de bolsa incluyen, entre otras, músculos del esfínter débiles, edad avanzada (ancianos) debido al mayor riesgo de incontinencia fecal, radioterapia pélvica y mujeres con antecedentes de complicaciones obstétricas. [8]
La cirugía de la bolsa del íleon (Kock e IPAA) son procedimientos reconstructivos . Los procedimientos reconstructivos no curan enfermedades. Dado que no son curativos , las cirugías reconstructivas no son médicamente necesarias, lo que significa que son operaciones electivas. Se pueden utilizar varias palabras para describir una " cirugía electiva ", incluidas las opcionales y las de elección del paciente. La reconstrucción de la bolsa nunca debe ofrecerse como la única opción a una persona porque es electiva y debe ser una elección voluntaria que se ofrezca junto con otras opciones que sean seguras para las circunstancias individuales de la persona. [9]
Si bien tanto los pacientes con colitis ulcerosa (CU) como los que padecen poliposis adenomatosa familiar (PAF) a veces se consideran curados de los síntomas problemáticos después de la creación de la bolsa debido a la eliminación de la actividad de la enfermedad en el colon y el recto, aún pueden surgir muchas complicaciones. Si bien algunas personas y algunos profesionales médicos consideran que la vida con una bolsa es una mejora significativa en comparación con la vida con una ileostomía, los pacientes que viven con una bolsa aún pueden enfrentar dolores y molestias diarias, incluida la incapacidad de dormir toda la noche, un cambio en la dieta, dolor intenso o frecuente por gases, deficiencias de nutrientes y la incapacidad de digerir ciertos alimentos.
En lo que respecta a la colitis ulcerosa (CU), la enfermedad es una enfermedad inflamatoria sistémica mediada por el sistema inmunitario , también conocida a menudo como una afección autoinmune . [10] El principal riesgo que presenta la CU es típicamente la inflamación que causa úlceras en el revestimiento del colon y el recto. Esta expresión común ocurre en la capa mucosa del intestino que solo está presente en el colon y el recto (no en el intestino delgado), por lo que la enfermedad se denominó "colitis ulcerosa". Por lo tanto, la colitis ulcerosa se considera "curada" de la actividad problemática de la enfermedad en el colon y el recto únicamente, después de que se extirpan tanto el intestino grueso como el recto. Las razones para extirpar esta capa mucosa incluyen un malestar intenso que reduce la calidad de vida, la perforación intestinal por inflamación y el desarrollo de tumores que son cancerosos por la inflamación a largo plazo.
Incluso después de que a una persona le hayan extirpado el colon y el recto, las circunstancias que provocaron la colitis ulcerosa siguen vivas en el cuerpo de esa persona porque es una afección sistémica mediada por el sistema inmunitario . Estas afecciones ocasionalmente se manifiestan de otras maneras, incluidas enfermedades adicionales que se consideran relacionadas con la colitis ulcerosa, como la colangitis esclerosante primaria (CEP) en el hígado, la uveítis , una afección ocular , y ciertas formas de artritis en todo el cuerpo.
Es importante entender que la cirugía de bolsa no cura a un paciente con colitis ulcerosa, la eliminación de la capa mucosa enferma en el colon y el recto cura la enfermedad en el colon y el recto solamente, si se eliminan todo el colon y el recto completo. Por ejemplo, si queda un remanente rectal, la enfermedad de CU puede permanecer en el pequeño remanente. La enfermedad activa se siente similar a la proctosis ulcerosa cuando el recto natural completo estaba en su lugar. También se trata médicamente de la misma manera que la proctosis ulcerosa antes de cualquier cirugía. Incluso si se eliminan todo el colon y el recto para detener la actividad de la enfermedad en esta área, las razones subyacentes para la expresión de la enfermedad en la capa mucosa del intestino grueso y el recto permanecen con la persona. [11]
Nunca se debe ofrecer una bolsa como única opción de tratamiento debido a que es reconstructiva y no curativa . A las personas que necesitan que les extirpen el colon y el recto generalmente se les presentan varias opciones, que incluyen proctocolectomía total con ileostomía terminal (trasero "Barbie" o "Ken"), colectomía con el recto dejado en su lugar, bolsa pélvica (bolsa ileoanal / IPAA), anastomosis ileorrectal (IRA) o ileostomía continente como una bolsa de Kock, por ejemplo, si alguien tiene músculos del esfínter débiles o un ano enfermo. La decisión final siempre debe ser la elección del paciente, en función de si su salud permite la opción de tener un buen resultado. [12] [13]
La cirugía de bolsa conlleva una serie de complicaciones bien conocidas que una persona no podrá imaginar como posibilidades por sí misma, por lo tanto, como parte del proceso de educación y consentimiento informado antes de programar la cirugía de creación de bolsa, se deben comunicar los riesgos, las complicaciones y las alternativas seguras. [14] [15] Si una persona tiene colitis indeterminada , también se le debe informar antes de que se le recomiende y cree una bolsa que su patología es desconocida debido al riesgo aún mayor que enfrentan las personas indeterminadas. [16] [17]
La complicación más común de la cirugía de la bolsa es un término general llamado reservoritis que abarca muchas causas de inflamación de la bolsa. La palabra "reservoritis" simplemente significa "inflamación de la bolsa", similar a "amigdalitis", que significa "inflamación de las amígdalas" o "sinusitis", que significa "inflamación de los senos nasales". Si bien los pacientes con colitis ulcerosa con bolsa pueden experimentar un tipo de inflamación provocada por disbiosis más que las personas que se colocan una bolsa debido a cáncer o FAP, la reservoritis puede ser causada por varios factores en cualquier bolsa. [18] La reservoritis se agrupa en cuatro categorías principales de origen: inflamatoria, mecánica, quirúrgica o funcional. La reservoritis, que significa inflamación de la bolsa por varias causas fundamentales, puede ser un impulsor de la disfunción de la bolsa para algunos. [19]
El procedimiento quirúrgico para formar una anastomosis ileal-anal (IPAA) fue iniciado por Sir Alan Parks en el Hospital de Londres, hoy llamado Royal London Hospital , en 1976.
La cirugía de bolsa de Parks se concibió originalmente como un procedimiento que mejorara la calidad de vida de las personas que necesitaban que les extirparan el colon y el recto. Las personas que optaran por el procedimiento podrían evitar una ileostomía al restablecer la continuidad intestinal con una cirugía de bolsa ileoanal electiva u opcional. Poco después de realizar los primeros procedimientos de bolsa del mundo en 1976, Sir Alan junto con John Nicholls se unieron al St Mark's Hospital también en Londres, donde continuaron desarrollando el procedimiento de bolsa intestinal. La pareja publicó por primera vez los detalles del procedimiento en el British Medical Journal en 1978 con el artículo "Proctocolectomía sin ileostomía para la colitis ulcerosa". [20]
La anastomosis íleo-anal (IPAA) de Sir Alan Parks fue un avance quirúrgico del procedimiento de anastomosis íleo-anal desarrollado en la década de 1940. Con una anastomosis íleo-anal, se extirpaban todo el colon y el recto. A continuación, se utilizaba una unión quirúrgica (anastomosis) para conectar el extremo del intestino delgado (íleon) al ano. Fue descrita por el cirujano alemán Nissen en 1934 y por los cirujanos estadounidenses Ravitch y Sabiston en 1947. Se informó que la anastomosis íleo-anal [ verificar ortografía ] tenía una alta frecuencia de movimientos de líquidos, lo que la hacía incómoda para muchas personas. [21] También fue un avance quirúrgico de la bolsa de Kock realizada por primera vez en Suecia por el cirujano finlandés Nils Kock en 1969 porque la anastomosis íleo-anal (IPAA) de Parks, a diferencia de la "ileostomía continente" de Kock, permitía la restauración de la evacuación anal.
Las bolsas S originales de Sir Alan tenían un poco de intestino en la parte inferior del diseño que a menudo dificultaba su evacuación. Algunos pacientes se sometieron posteriormente a una cirugía de avance para eliminar la punta sobrante del intestino delgado y bajar la bolsa directamente sobre el ano para remediar las dificultades de evacuación. [22]
En 1980, los cirujanos en Japón publicaron el primer estudio sobre la bolsa en forma de J. J. Utunomiya se creó con su creación. [23] El diseño de la bolsa en forma de J eliminó el 'conducto' o trozo de intestino en la parte inferior de la formación de la bolsa en forma de S de Sir Alan Parks, lo que hizo que fuera más fácil para las personas vaciar una bolsa en forma de J. A medida que la cirugía de la bolsa intestinal se hizo más común, la bolsa en forma de J finalmente se convirtió en la forma dominante. Las bolsas en forma de J son más fáciles de construir para los cirujanos que las formaciones en forma de S o W cosidas a mano porque las J provienen de dos asas de íleon y, además, con la invención de la grapadora, las J se pueden grapar, en lugar de coser a mano. Las bolsas en forma de J se consideran más rápidas y fáciles de hacer sobre las S y las W. [24] [25]
El mismo año de la muerte inesperada de Sir Alan Parks en 1982, su colega del St Mark's Hospital, John Nicholls, estrenó la bolsa en W, que era una ampliación de la bolsa en J diseñada para ampliar la capacidad de la bolsa y reducir la frecuencia de las deposiciones de la persona. [26] La bolsa en W de Nicholls se explica como dos bolsas en J colocadas juntas para formar la bolsa en W de mayor capacidad.
La bolsa en W se cosía completamente a mano y requería un cirujano muy experimentado y altamente calificado, además de más tiempo en el quirófano. [27] [28] Una bolsa en J no era tan técnica y, por lo tanto, más cirujanos podían realizar el procedimiento.
En los Estados Unidos, el cirujano colorrectal nacido en Australia, Victor Warren Fazio, fue una fuerza impulsora detrás de la adaptación del procedimiento a las ofertas de cirugía colorrectal estadounidense. Fundó la prestigiosa práctica de la bolsa de la Cleveland Clinic en 1983, cuando la clínica realizó su primera cirugía de bolsa. En 2002, la Cleveland Clinic abrió el primer centro de bolsa del mundo con su "Ileal Pouch Center".
Casi al mismo tiempo que la Clínica Cleveland comenzó a ofrecer el procedimiento de proctocolectomía restauradora (RPC), los cirujanos de la Clínica Mayo en Minnesota también comenzaron a ofrecerlo a pacientes adecuados, incluido Roger R. Dozois, quien publicó varios estudios tempranos sobre la operación de bolsa en los Estados Unidos. [29] [30]
A principios de la década de 1980, el procedimiento de la bolsa ileal se había convertido en parte de las prácticas quirúrgicas colorrectales especializadas no solo en el Reino Unido y los Estados Unidos, sino en todo el mundo. Después de la muerte inesperada de Sir Alan Parks en 1982, su colega John Nicholls, junto con el equipo de cirugía de la bolsa en el Hospital St Marks, colaboró con varios hospitales líderes a nivel mundial para compartir el conocimiento de la cirugía de la bolsa. A Zane Cohen se le atribuye ser un líder en el desarrollo de la cirugía de la bolsa en Canadá. [31] [32] Rolland Parc fue una fuerza detrás de su evolución temprana en Francia. [33] A Gilberto Poggioli se le atribuye estar a la vanguardia del establecimiento de la bolsa como una oferta quirúrgica en Italia. [34] [35] [36]
En general, se considera que la mejor práctica es crear y gestionar las bolsas de íleon en un centro que cuente con médicos especializados y experimentados específicamente para el cuidado de las bolsas intestinales. Los médicos y los centros individuales pueden comunicar su nivel de experiencia en bolsas a los posibles usuarios de bolsas, a las personas que ya viven con una bolsa interesadas en recibir atención continua o a los seres queridos que cuidan a una persona que es elegible para la cirugía de construcción de bolsas, o a los seres queridos que ya tienen una bolsa. Los cirujanos colorrectales , coloproctólogos y/o proctólogos deberían poder comunicar sus tasas de éxito y fracaso de la cirugía de bolsas. Los gastroenterólogos y cirujanos también deberían poder derivar a las personas a especialistas en bolsas para obtener una segunda opinión sobre una recomendación existente o para el cuidado continuo de la bolsa.
Las bolsas intestinales se consideran procedimientos reconstructivos opcionales que se pueden realizar por elección del paciente, ya que la cirugía de bolsas en sí no cura la enfermedad. La cirugía de bolsas solo se puede realizar después de que se haya eliminado la enfermedad. Muchas asociaciones nacionales de gastroenterología, incluidas la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) [37] y la Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO) [38], recomiendan que las bolsas se creen idealmente en instalaciones que tengan centros especializados en bolsas cuando sea posible debido al alto nivel de habilidad técnica requerido para el manejo multidisciplinario de una bolsa. Numerosos estudios también muestran que existe una relación directa entre el éxito de una bolsa y la experiencia que tenga un cirujano con creaciones de bolsas anteriores. [39] [40]
Además de los médicos especializados en cirugía colorrectal, gastroenterología, patología, radiología, ginecología y urología, fertilidad, psicología, nutrición y rehabilitación, incluida la fisioterapia, las instalaciones con centros de bolsas también suelen contar con una enfermera especializada en bolsas o un equipo de enfermería de bolsas. La enfermera de bolsas suele ser una extensión del equipo de enfermería de EII o del equipo de enfermería de estomas. Sin embargo, las enfermeras de bolsas también están capacitadas para bolsas creadas por lesiones, infecciones, FAP, cáncer y otras razones. Las enfermeras de bolsas brindan atención médica, asesoramiento y apoyo específicos para las preocupaciones de los pacientes con bolsas antes y después de la cirugía. [41] [42]
En este procedimiento quirúrgico electivo y reconstructivo, se adhiere al ano una bolsa o reservorio intestinal hecho de íleon (intestino delgado) después de que se han extirpado el colon (intestino grueso) y el recto .
Todo el procedimiento se puede realizar en una sola operación, pero generalmente se divide en dos o tres procedimientos según la salud general de la persona en el momento de la cirugía.
Si se planea una colectomía y no se realiza como una emergencia debido a una lesión o enfermedad grave y la persona tiene buena salud, algunos cirujanos recomendarán un procedimiento de dos pasos. Cuando se realiza en dos pasos, la primera operación (paso uno) implica una proctocolectomía (extirpación del intestino grueso y el recto) y la conformación de la bolsa. Al paciente se le realiza una ileostomía desfuncionalizante temporal (también conocida como "ileostomía en asa"). Después de un período de curación determinado por el cirujano en función de cada paciente, se realiza el segundo paso, en el que se revierte la ileostomía. Este paso se conoce como reversión o desmontaje de la ileostomía. El motivo de la ileostomía temporal es permitir que la bolsa recién construida cicatrice por completo sin que pasen desechos a través de ella, evitando así fugas que pueden provocar una infección. [44]
Cuando se realiza una colectomía como una emergencia (que puede surgir de un megacolon tóxico y otras complicaciones, incluida una infección), o cuando el paciente está extremadamente enfermo, la colectomía y la construcción de la bolsa se realizan en etapas separadas, lo que da como resultado una cirugía de tres partes. [45]
Fuera de las enfermedades graves, algunos cirujanos también prefieren realizar primero una colectomía subtotal (extirpación de todo el colon excepto el recto ), ya que la extirpación del recto puede provocar complicaciones con los esfínteres anales . Después de la colectomía subtotal, la segunda operación consiste en la creación de una bolsa con la instalación de una ileostomía doble o en asa para proteger la bolsa mientras cicatriza. Los desechos continúan saliendo a través de una abertura en la pared abdominal. Luego, generalmente de tres a seis meses después, cuando los cirujanos sienten que la bolsa ha cicatrizado, se revierte el estoma en asa y la bolsa se vuelve completamente operativa restaurando la continuidad intestinal. [46]
Así como continúa el debate sobre qué formación de bolsa funciona mejor, también hay un debate en curso sobre el tipo de anastomosis anal de la bolsa, o el método utilizado para unir la bolsa al canal anal. Ambos métodos tienen riesgos y beneficios.
La bolsa también se puede formar como parte de un procedimiento de tres pasos para personas en edad fértil que no hayan completado su planificación familiar. Cuando existe el deseo de quedar embarazada, el proceso se puede pausar después de la colectomía subtotal hasta que se complete la planificación familiar si los médicos consideran que la enfermedad restante en el recto, si la hubiera, se puede controlar de manera segura hasta que se elimine durante la creación de la bolsa.
En un estudio danés de Olsen et al. en 1999 se informó de una disminución de la fertilidad femenina, que después de la cirugía de reservorio se redujo a menos del 50% de la población normal. [51] Existen riesgos para la fertilidad, tanto para hombres como para mujeres, que han sido bien investigados. Los centros de reservorio altamente especializados en todo el mundo suelen ofrecer asesoramiento sobre fertilidad como parte de su proceso de selección de pacientes y de consentimiento informado. [52]
Un riesgo poco frecuente para la fertilidad masculina es el daño a los nervios que afecta o impide la eyaculación. Los riesgos para la fertilidad de las mujeres incluyen la extirpación del recto, que reduce la fertilidad al menos en un 50%, una bolsa disfuncional que genera un ambiente hostil en la pelvis que impide la implantación del embrión en el útero y la formación de tejido cicatricial sobre las trompas de Falopio que bloquea la ovulación, aunque la formación de tejido cicatricial parece ser menos probable con la cirugía laparoscópica que con la abierta. [53]
Las mujeres que eligen la opción de someterse a una cirugía de bolsa antes del parto también deben someterse a una evaluación de fertilidad antes de la cirugía que incluya una consulta sobre preservación de óvulos, especialmente si tienen más de 35 años. Dado que la cirugía de bolsa puede reducir la fertilidad, el tratamiento de fertilización in vitro (FIV) del que puede depender una mujer más joven que sufre infertilidad relacionada con la bolsa para concebir puede no estar legalmente disponible para la mujer mayor si más tarde se entera, después de la edad límite, de que su situación requiere FIV para quedar embarazada. La mayoría de las mujeres no conocen los límites de edad para el tratamiento de FIV con sus propios óvulos, especialmente si viven, estudian o trabajan fuera de su ciudad natal o en el extranjero en el momento de sus operaciones. [54] [55] [56] [57]
La falta de conocimiento generalizado del público sobre las normas de FIV también se aplica a las leyes de adopción de niños. La mayoría de los hombres y mujeres no saben que algunos países imponen restricciones de edad para la adopción de recién nacidos. Por ejemplo, en Alemania está prohibida la adopción de un bebé si uno de los padres tiene más de 40 años. Estas restricciones de edad para la adopción, combinadas con el riesgo de complicaciones de fertilidad relacionadas con la bolsa, además de los posibles límites de edad para la FIV, aumentan la necesidad de que una persona planifique preservar la fertilidad antes de comenzar la cirugía de la bolsa para mejorar las posibilidades de cumplir más tarde un deseo de tener una familia. [58] [59] [60]
Si bien la mayoría de las personas que se someten a una cirugía reconstructiva electiva de la bolsa no tienen problemas o experimentan molestias menores ocasionales, algunas bolsas experimentan complicaciones más graves que requieren tratamiento médico con una variedad de terapias que incluyen medicamentos y/o cirugía adicional. [61] [62] [63]
La reservoritis es un término general que se refiere a un amplio espectro de enfermedades y afecciones que causan inflamación de la bolsa. Es una complicación común después de IPAA/RPC. Las personas informan muchos síntomas que incluyen dolor o calambres abdominales, aumento de la frecuencia intestinal, urgencia de evacuaciones, fuertes deseos de evacuar, incontinencia diurna, supuración nocturna y/o sangrado rectal. Los estudios muestran que la reservoritis ocurre con mayor frecuencia en personas que se colocaron la bolsa debido a colitis ulcerosa en lugar de poliposis adenomatosa familiar (PAF), lo que sugiere que el trasfondo patógeno (microbiano) de la CU puede contribuir al desarrollo de la reservoritis en algunas bolsas. [18]
Diagnóstico de la reservoritis: La reservoritis se diagnostica en función de la presencia de síntomas junto con evidencia endoscópica e histológica de inflamación de la bolsa. Por ejemplo, se pueden tomar biopsias durante una reservoritis (un examen con cámara como una colonoscopia pero de la bolsa) para descartar una infección por Clostridium difficile (C-diff) o citomegalovirus (CMV). El tratamiento de las infecciones suele comenzar con antibióticos y también puede incluir probióticos de múltiples cepas.
Después de los exámenes y pruebas, la reservoritis se divide en dos categorías según los hallazgos: idiopática o secundaria. En la reservoritis idiopática, la causa de la inflamación aún no está clara. En la reservoritis secundaria, existe una asociación con un factor causal o patogénico específico. La reservoritis secundaria se puede clasificar en subgrupos. Es posible tener una o más causas de inflamación de la reservoritis al mismo tiempo. [64] [65]
Tratamiento antibiótico de la reservoritis: el tratamiento estándar de la reservoritis cuando se informa por primera vez (reservoritis aguda) sin ninguna otra causa obvia identificada, como infección o fuga de la articulación anal (fístula), es el uso de antibióticos orales durante dos semanas, generalmente ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas. Las alternativas al ciprofloxacino para el tratamiento inicial incluyen metronidazol 500 mg (dos veces al día) o tinidazol 500 mg (dos veces al día). [65]
En el caso de las bolsas con reservoritis idiopática aguda, la respuesta a la terapia con antibióticos se suele examinar clínicamente preguntando al paciente si ha experimentado una mejoría de sus síntomas y observando endoscópicamente mediante una reservorcopia después de completar la terapia con antibióticos. Si bien la curación endoscópica de la mucosa puede retrasarse con respecto a la mejoría sintomática, la curación de la mucosa es un objetivo del tratamiento para los pacientes con reservoritis. [66]
Cuffitis: La cuffitis es la inflamación del "manguito" rectal retenido, generalmente en una anastomosis de la bolsa intestinal con el ano con grapas o en el lugar donde la bolsa intestinal se unía al ano para restablecer la evacuación anal. Los síntomas son típicamente similares a los de la proctosis ulcerosa en las bolsas de la colitis ulcerosa, incluyendo ardor en el canal anal, un cambio en los movimientos intestinales y, a veces, sangrado rectal. [67]
Diagnóstico de la manguito: la mayoría de los centros de expertos en bolsas y las pautas de la sociedad nacional de gastroenterología en todo el mundo recomiendan que el manguito no tenga más de 2 cm de largo con el objetivo de grapar la bolsa al nivel de la unión anorrectal, [48] [68] dejando alrededor de 1 cm de recto o capa de moco detrás para que la grapa fije la bolsa al ano. [69] [67] [70] Por lo tanto, estos 1 a 2 cm retenidos de recto pueden, a veces, retener colitis ulcerosa en bolsas de CU. Por el contrario, las anastomosis de bolsa y ano cosidas a mano generalmente no retienen ninguna capa de moco, pero a veces también se usa un manguito y puede causar molestias en algunas bolsas cosidas a mano. La manguito se diagnostica clínicamente por los síntomas más endoscópicamente (poucoscopia).
Tratamiento de la cuffitis: La terapia de primera línea para la cuffitis aguda debido a la capa mucosa rectal retenida suele ser similar al tratamiento para la proctosis ulcerosa que los pacientes con colitis ulcerosa probablemente habrían utilizado antes de la cirugía de la bolsa. A veces se prescriben primero supositorios o enemas de mesalazina (las marcas comerciales incluyen Asacol, Canasa y Pentasa). Si estos no brindan suficiente alivio, entonces el tratamiento puede intensificarse a supositorios o enemas de corticosteroides como Budesonida. Se puede prescribir terapia biológica si todas las demás terapias médicas no logran controlar la cuffitis y la persona no es apta o no desea someterse a una operación de revisión para quitar el manguito retenido y coser a mano la bolsa al nivel de la línea dentada (el lugar donde la piel anal cambia a la capa mucosa rectal). [67] [71] [72] [73]
Enfermedad de Crohn del reservorio: Algunas personas que se someten a IPAA/RPC pueden ser diagnosticadas posteriormente con enfermedad de Crohn subyacente debido a que la enfermedad probablemente no se había expresado completamente en el momento de la cirugía. La enfermedad de Crohn del reservorio se asocia con altas tasas de fracaso. Los reservorios pueden experimentar fugas por fístula que causan sepsis pélvica y otras complicaciones. [74]
Tratamiento de la enfermedad de Crohn de la bolsa de Crohn: si una persona a la que posteriormente se le diagnostica enfermedad de Crohn de la bolsa de Crohn desea mantenerla funcional, en algunas circunstancias puede ser posible un tratamiento médico. Por lo general, esto se hace con la prescripción de medicamentos biológicos. Puede ser necesaria más de una prescripción de medicamentos para encontrar un medicamento biológico adecuado que fomente la respuesta antiinflamatoria deseada.
Enfermedad celíaca: La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune que provoca inflamación en el intestino delgado después de ingerir gluten. Puede provocar síntomas de reservoritis y malestar. Algunas reservorios celíacos inicialmente se diagnostican erróneamente como enfermedad de Crohn del reservorio. La enfermedad celíaca se diagnostica típicamente mediante una biopsia del reservorio. [75] [76]
Tratamiento de la enfermedad celíaca: Normalmente, el primer enfoque terapéutico para controlar la enfermedad celíaca en una persona con una bolsa ileal es la modificación de la dieta para reducir y/o eliminar el gluten.
Otras enfermedades inflamatorias, incluidas las IgG e IgG4: las enfermedades relacionadas con las inmunoglobulinas también pueden causar problemas en la bolsa. Las dos más comunes que se biopsian son las IgG y las IgG4. Las moléculas de IgG pueden iniciar reacciones inflamatorias, tanto buenas como malas. Cuando la reacción autoinmune es inapropiada, la bolsa puede tener problemas con la IgG. La IgG4 es una subclase de la IgG. La enfermedad por IgG4 es un trastorno fibroinflamatorio crónico mediado por el sistema inmunitario que puede manifestarse con un agrandamiento indoloro de los órganos o masas similares a tumores. [77] [78] [79] [80]
Las biopsias de la bolsa deben confirmar si una infección es la causa principal de la inflamación de la bolsa. Si se encuentra una infección por Clostridium difficile (C-diff) o citomegalovirus (CMV), el tratamiento inicial suele consistir en antibióticos. [81] [82] Ciertas infecciones, como la causada por Clostridium difficile (C-diff), también pueden tratarse con probióticos, al igual que una infección por C-diff en una persona que aún tiene colon. Los probióticos que se recetan para la reservoritis (específicamente, la reservoritis diagnosticada como causada por disbiosis) a menudo también se recetan para la infección por C-diff. [83]
La cirugía de la bolsa en sí misma puede ser la causa de algunas complicaciones. [63]
Fugas anastomóticas: Las fugas anastomóticas se producen en las líneas donde se suturó o grapó la bolsa. Por lo general, ocurren cerca del momento de la cirugía, pero pueden aparecer meses o años después. Cuando se produce una fuga anastomótica, puede formar una fístula o un trayecto de líquido.
Fístulas: la mayoría de las fístulas se conectarán desde una fuga anastomótica a otra área del cuerpo, como una fístula de vagina-bolsa, una fístula perianal o una fístula presacra con acumulación pélvica. En algunas circunstancias, las fístulas se desarrollan años después de la creación de la bolsa debido al desarrollo de la enfermedad de Crohn. Las fístulas causadas por la enfermedad de Crohn a menudo se tratan con terapia biológica, mientras que una fístula de una fuga anastomótica requiere terapias diferentes, ya que los productos biológicos rara vez ayudan a cerrar una fuga en una sutura quirúrgica o una línea de grapas de la bolsa. Las diferentes opciones de tratamiento potenciales para una fístula anastomótica dependen de la ubicación de la fuga e incluyen, entre otras, la esponja ENDO-Vac, la terapia con bisturí de aguja, el setón de drenaje o el setón de corte. [84] [85] [86] [87] [88]
Acumulación pélvica/seno: una acumulación pélvica o una acumulación de líquido en cualquier parte de una fuga se denomina seno. Cuando una fuga anastomótica no se trata de inmediato o no se cura, puede causar sepsis pélvica.
Sepsis pélvica: La sepsis pélvica, también llamada sepsis peri-bolsa, es una de las principales causas de falla de la bolsa y crea condiciones que dificultan la cirugía de revisión mayor.
Bolsa grande o pequeña: las pautas estándar para la construcción de una bolsa en J son utilizar dos asas de íleon de 15 a 20 cm. Si la bolsa es demasiado pequeña, tendrá un volumen pequeño. Esto aumentará la frecuencia de los momentos y también podría ser una causa de falla de la bolsa. [63]
Prolapso de la bolsa: la bolsa puede inclinarse o torcerse cuando se grapa al ano, lo que provoca un prolapso. El prolapso de la bolsa también se conoce como bolsa flácida. [90] El prolapso de la bolsa debido a una inclinación o torsión de la misma también puede provocar el desarrollo de fístulas de la bolsa, especialmente fístulas entre la bolsa y la vagina. El prolapso también puede ocurrir después de que la bolsa ya esté en uso. Los síntomas del prolapso de la bolsa incluyen dificultades para evacuar, supuración, dolor, náuseas, dolor abdominal o prolapso externo evidente de tejido. [91]
Estenosis o estrecheces El estrechamiento del canal anal debajo de la bolsa puede causar dificultades para evacuar. La estrechez anal puede ser una causa de falla de la bolsa si no se maneja adecuadamente. La estrechez anal es una complicación común de la cirugía de la bolsa. Se trata con dilatación o estiramiento bajo anestesia. A algunas personas también se les prescribe una rutina de dilatación en el hogar utilizando un dilatador de Hegar para controlar la estenosis crónica que sigue reapareciendo después de la dilatación. [92]
Dobladura en "U": esto ocurre cuando el cirujano dispara la grapadora lineal y esta deja de funcionar. Generalmente, la falla no se detecta hasta que se completa la cirugía durante la primera reservorioscopia. La bolsa se denomina dobladura en "U" porque en lugar de grapar las dos secciones completas del íleon para formar una "J", la grapadora no crea la "J", sino que conserva la forma de una "U".
Disfunción del suelo pélvico y dificultades para evacuar La disfunción del suelo pélvico es una complicación frecuente de la cirugía pélvica. La Clínica Mayo cree que es una complicación poco informada de la cirugía IPAA/RPC, ya que hasta el 75 % de los pacientes con bolsa presentan disfunción del suelo pélvico no relajante. La terapia de biorretroalimentación es el principal tratamiento para la disfunción del suelo pélvico. [93]
El cáncer es un evento poco frecuente después de la creación de una bolsa. Sin embargo, la mucosa rectal retenida puede desarrollar displasia con el tiempo, especialmente si la cuffitis es una complicación continua. El cáncer también puede desarrollarse en la bolsa cuando ha habido una reservoritis prolongada (inflamación de la bolsa por cualquier motivo). Las personas que se formaron la bolsa como resultado de un cáncer de intestino también pueden sufrir cáncer de la bolsa. [94]
La extirpación de todo el intestino grueso (colon) y de parte del íleon terminal al final del intestino delgado provoca problemas de absorción de líquidos y nutrientes en todas las bolsas. El colon absorbe agua, sales y algunos nutrientes clave. Si una persona no ingiere suficientes líquidos, puede sufrir deshidratación.
La importancia del íleon es que absorbe vitaminas y minerales clave, como la vitamina B12 , el potasio y el magnesio . En términos médicos, el potasio bajo se denomina hipocalemia . Cuando se construye una bolsa, se pierden pequeñas cantidades de íleon en los estomas y en cualquier revisión del estoma. La bolsa en sí también está hecha de íleon. Si una bolsa deja de funcionar (también se explica como desconexión y/o falla de la bolsa), la persona también pierde esta cantidad adicional de íleon cuando la bolsa se desconecta del tracto digestivo.
Las personas con bolsa corren un riesgo adicional para la salud si sufren una pérdida excesiva de potasio debido a vómitos, diarrea y medicamentos recetados que aumentan la micción. Esto se debe a que el potasio es un electrolito clave que ayuda a regular el corazón y, si los niveles son demasiado bajos, una persona puede enfermarse rápidamente y poner en peligro su vida. Cuando los niveles son peligrosamente bajos, se hace necesaria una intervención médica con suplementos, ya sea por vía oral o intravenosa. [96]
La obstrucción intestinal después de la cirugía de anastomosis ileal-anal (IPAA) puede ocurrir debido a varias razones, como adherencias (tejido cicatricial), estenosis (estrechamiento en el sitio de la anastomosis) y reservoritis (inflamación de la bolsa ileal). [97] La perforación en el sitio de unión del íleon al recto, o cerca de la bolsa en J, es una complicación grave. [98] [99] Puede ocurrir debido a varias razones. Pero a veces, cuando la reservoritis no se trata bien, debilita gradualmente la pared intestinal, que eventualmente puede perforarse.
Cuando falla una bolsa, los pacientes adecuados pueden optar por someterse a una cirugía para reparar la bolsa o rehacer completamente la anastomosis anal de una bolsa o rehacer toda la bolsa (si queda suficiente íleon terminal para producir una segunda bolsa). [100] [101] La causa del problema que desencadenó la necesidad de una persona de una cirugía de salvamento de la bolsa determinará qué método recomienda un cirujano de revisión experimentado como el enfoque quirúrgico con más probabilidades de producir el mejor resultado posible. Las cirugías de revisión se consideran altamente especializadas. [102] Requieren un cirujano experto con experiencia en revisiones complejas para tener la mejor posibilidad de un buen resultado. Muchos cirujanos de bolsa expertos abogan por derivaciones tempranas a especialistas para obtener mejores resultados. [103]
A veces, la causa principal de la disfunción de la bolsa puede tratarse con métodos más conservadores, como el uso de una esponja ENDO-Vac para un defecto anastomótico que supura, la terapia con bisturí de aguja para fístulas y senos nasales, o el corte del sedal para una fístula perianal baja que no afecta la anastomosis anal de la bolsa (y muchas ni siquiera están relacionadas con la bolsa en sí). Cuando un método más conservador no funciona o un intento falla, se recomiendan procedimientos quirúrgicos de rescate más grandes, si la operación tiene la posibilidad de tener éxito y restaurar la calidad de vida. [104] [105]
Si una bolsa tiene una anastomosis anal problemática que filtra y causa sepsis o si una persona retuvo más de la cantidad recomendada de recto (un manguito rectal de no más de 2 cm sigue las recomendaciones globales de cirugía colorrectal para una persona con colitis ulcerosa), entonces un cirujano experimentado puede ser capaz de "rehacer" la anastomosis anal eliminando el exceso de recto. De manera similar, si se utilizó un manguito estándar de 1 a 2 cm, un cirujano de revisión aún podría quitarlo y bajar la bolsa hasta el ano. En este escenario, el cirujano generalmente intenta salvar y reutilizar la bolsa existente, pero esto no siempre es posible si la bolsa también está dañada por complicaciones o tiene fallas técnicas. Puede que no sea posible para un cirujano de salvamento experimentado rehacer una anastomosis anal que ya se ha suturado a mano o tiene una complicación como una fístula o daño por sepsis demasiado cerca del ano porque esto presenta una situación quirúrgica que tiene un alto riesgo de no sanar correctamente y causar más complicaciones. [106] [104] [107] [108] [109] [105]
Si el cuerpo de la bolsa de una persona tiene problemas, un cirujano de bolsa experimentado puede ser capaz de hacer una segunda bolsa si las cirugías anteriores de la persona conservaron suficiente íleon como para crear una segunda bolsa de manera segura. Los cirujanos de revisión experimentados no crearán una segunda bolsa si corre el riesgo de poner a la persona en dificultades nutricionales (incluido el síndrome del intestino corto ) porque se perdería demasiado intestino delgado. [106] [104] [107] [108] [109] [105]
Ocasionalmente, un cirujano de revisión experimentado puede necesitar alterar la forma de la bolsa original que está intentando rescatar. Por ejemplo, cuando no hay suficiente íleon para crear una segunda bolsa o si la anatomía de la persona (mesenterio y/o suministro vascular) no permite que la bolsa llegue hasta el ano. Esto significa que la forma de una bolsa en J puede transformarse en una S, W o incluso una H para reutilizar el íleon funcional de la cirugía primaria o de la primera bolsa, cuando conservar la forma original no sería exitoso pero alterarla podría rescatar la situación de la bolsa. [110] [111] [112]
Las personas también pueden optar por convertir su anastomosis ileoanal-bolsa (IPAA) fallida en una ileostomía continente, como una bolsa de Kock, en algunas circunstancias. [113]
Si no se puede realizar una reparación o una nueva operación debido a factores como una enfermedad grave, si una segunda cirugía falla o si el paciente desea que le extraigan la bolsa sin someterse a otra cirugía, se puede realizar una operación de escisión de la bolsa para extraerla. La extracción de una bolsa es una operación importante que conlleva riesgos de complicaciones. [114]
La cirugía de anastomosis íleo-anal (IPAA) también llamada Proctocolectomía Reconstructiva (RPC) fue diseñada y estrenada originalmente para mejorar la calidad de vida de las personas que necesitaban que les extirparan el colon y el recto porque evitaba la necesidad de recolectar heces en una bolsa externa y restablecía la vía de evacuación anal.
La evolución quirúrgica de la bolsa anal también permitió a las personas que se vieron obligadas a perder su colon y recto debido a una enfermedad elegir: podían decidir vivir su vida con una ileostomía o someterse a una cirugía reconstructiva para restaurar la evacuación anal.
En general, se considera que la cirugía de anastomosis ileoanal con bolsa (IPAA) ofrece beneficios en comparación con vivir con una ileostomía después de una proctocolectomía total. Sin embargo, no todas las personas consideran que la cirugía adicional es un "beneficio" y, por lo tanto, algunas personas optan por renunciar a la opción de la bolsa y seguir viviendo con una ileostomía después de la eliminación de la enfermedad. Las bolsas son una elección individual en función de cómo quiera vivir su vida.
Después de que se extirpa el colon, una persona no tiene la capacidad de formar heces sólidas. Debido a que los desechos siempre serán líquidos, las personas experimentan varias deposiciones por día cuando la capacidad de su bolsa está llena. El objetivo de la cirugía de la bolsa es de 4 a 8 deposiciones por día, aunque algunas personas experimentan muchas más. La cantidad de deposiciones por día puede parecer similar a cuando alguien estaba en un brote de colitis ulcerosa (CU), para las personas a las que se les colocó la bolsa como resultado de CU. Las personas con una bolsa de pequeño volumen probablemente experimentarán más deposiciones. [115]
Además, las heces líquidas que salen directamente del íleon ya no se benefician de la eliminación de enzimas digestivas por parte del colon antes de la evacuación intestinal. Esto significa que las heces líquidas producidas por el íleon pueden ser agresivas para la piel que rodea el ano. Las molestias, que incluyen picazón y/o ardor alrededor de la abertura del ano, se pueden tratar con cremas, utilizando una botella con chorro de agua o un bidé de mano después de cada evacuación para eliminar las enzimas o colocando un trozo de gasa entre las nalgas para evitar que la filtración irrite la piel que rodea el ano. [116]
La experiencia de aprender a usar una bolsa anal que recién funciona puede ser angustiosa para algunas personas. Dolores agudos, momentos explosivos y supuración anal son sensaciones iniciales comunes. Los centros especializados en bolsas anales suelen contar con una enfermera que enseña a la persona a vaciar la bolsa de forma segura sin causar complicaciones evitables como hernias incisionales después de una cirugía de reversión o de extracción. [117]
El proceso de adaptación a la vida con una bolsa anal puede llevar muchos meses. Las investigaciones de Mayo Clinic estiman que hasta el 75 % de las personas con una bolsa anal pueden experimentar algún nivel de disfunción del suelo pélvico después de la cirugía de la bolsa anal. [118] En el caso de bolsas que son difíciles de evacuar o que presentan filtraciones anales, se puede prescribir una terapia de biorretroalimentación. [119]
El agua y las sales se reabsorben normalmente en el cuerpo a través del colon o el intestino grueso . Sin embargo, las personas con una bolsa de íleon han perdido todo el colon y al menos pequeñas cantidades de íleon . Experiencias como tener diarrea repentina , vómitos por náuseas, sudoración en climas cálidos, sudoración por ejercicio físico o por no beber suficientes líquidos pueden causar deshidratación. Tener un episodio de reservoritis o inflamación de la bolsa también puede causar deshidratación en algunas personas si el episodio provoca un aumento de las deposiciones.
Estas experiencias significan que las personas con bolsas, al igual que las personas con ileostomías, necesitarán beber más líquidos y comer más sal para no deshidratarse. La deshidratación puede causar sensación de mareo , debilidad física y/o fatiga . Las personas también pueden notar que la orina ha cambiado de color amarillo claro a más oscura y concentrada. [120]
Es importante que las personas con bolsas mantengan niveles saludables de líquidos y sal , ya que la deshidratación crónica aumenta el riesgo de cálculos renales e incluso de insuficiencia renal . Si una persona se deshidrata gravemente, puede ser necesario el ingreso hospitalario para la administración intravenosa de líquidos para restablecer la hidratación de forma segura. [116] [121]
Muchas personas con bolsa ingieren su dieta habitual después de la cirugía, mientras que otras deben modificar su dieta debido a las molestias que les produce la digestión de determinados alimentos. Otras experimentan una mayor producción de líquido tras ingerir determinados alimentos, como aperitivos procesados y azucarados, lo que puede obligar a algunas personas con bolsa a recurrir a intervenciones dietéticas o médicas, como productos de fibra o comprimidos recetados por el médico, para controlar las heces líquidas y prevenir la deshidratación. [122]
Las personas con bolsa pueden seguir la dieta que elijan mientras controlan su estado nutricional general debido a que la pérdida de intestino causa problemas de absorción. A las personas a las que se les diagnostica deficiencias de vitaminas o minerales se les pueden recetar inyecciones o comprimidos. A otras se las puede derivar a un nutricionista para que diseñe comidas que proporcionen cantidades adicionales de las vitaminas y minerales necesarios. Los estudios muestran que algunos alimentos también pueden contribuir a la inflamación de la bolsa. [123]
A veces, cuando se recomienda la cirugía de bolsa intestinal, se les dice a las personas que se van a "curar". [124] Esto es engañoso en varios niveles, incluso cuando se trata de obtener varias pólizas de seguro. Una persona creerá razonablemente que ya no hay ningún problema del que preocuparse. Sin embargo, una vez que una persona tiene una bolsa intestinal, puede ser más difícil comprar un seguro de vida , un seguro de viaje y algunos seguros de salud , incluidas las actualizaciones de seguros privados en un país con un sistema de salud nacional .
También es importante que las personas con bolsas de los ojos sepan, antes de optar por someterse a una cirugía de bolsas de los ojos, que no todos los países ofrecen cobertura de seguro médico de manera constante o sin interrupciones. Por ejemplo, los ciudadanos de países con servicios de salud nacionalizados pierden el acceso si establecen su residencia en el extranjero. Además, en los Estados Unidos, los ciudadanos y residentes de los 12 estados que aún no han aceptado la prórroga del Obamacare no serán elegibles para Medicaid si se enferman gravemente en determinadas circunstancias, como si no están casados y no tienen hijos. [125] [126]
El hospital que realiza el tratamiento en el momento de la cirugía de la bolsa debe informar a los posibles candidatos a la misma sobre las posibles restricciones, ya que estas pueden estar relacionadas con aseguradoras específicas, normas locales, regulaciones nacionales y/o regulaciones universales. En la mayoría de los casos, si se puede obtener un seguro después de la cirugía de la bolsa, el costo de la prima podría ser potencialmente más alto que si la persona no tuviera una bolsa debido al mayor costo de la atención relacionada con tener una bolsa. Si bien los precios más altos solo pueden aplicarse en ciertas circunstancias para el seguro de salud, casi siempre es el caso de los seguros de vida y de viaje. [127] [128] [129] [130] [131] [132] [ cita irrelevante ]
Tener una bolsa intestinal se considera una afección poco frecuente. Algunas organizaciones nacionales y organizaciones benéficas especializadas que suelen estar asociadas con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o las ostomías brindan información a las personas que están considerando o que han optado por someterse a una cirugía electiva de bolsa intestinal. Algunas de las organizaciones nacionales más importantes a nivel mundial incluyen: